Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 24 marca 2015r.

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia X Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych we Wrocławiu

w składzie:

Przewodniczący: SSR Anna Garncarz

Protokolant: Dominika Gorząd

po rozpoznaniu na posiedzeniu jawnym w dniu 24 marca 2015 r. we Wrocławiu

sprawy z odwołania T. M.

od decyzji Z. U. S. Oddział we W.

z dnia 08 maja 2014r. znak: (...)

w sprawie T. M.

przeciwko Z. U. S. Oddział we W.

o świadczenie zdrowotne z zakresu stomatologii

zmienia zaskarżoną decyzję Z. U. S. Oddział we W.
i przyznaje wnioskodawcy T. M. prawo do świadczenia zdrowotnego z zakresu stomatologii w formie pokrycia kosztów leczenia nierefundowanych na podstawie odrębnych przepisów, z tytułu wypadku przy pracy w dniu 21 lutego 2014r. w kwocie 1.000 zł (jeden tysiąc złotych).

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 8 maja 2014r. Z. U. S. Oddział we W. odmówił wnioskodawcy T. M. prawa do świadczenia zdrowotnego z zakresu stomatologii w formie pokrycia kosztów leczenia, nierefundowanego na podstawie odrębnych przepisów, z tytułu wypadku przy pracy jakiemu uległ w dniu 21 lutego 2014r.

Jako podstawę wydania zaskarżonej decyzji strona pozwana wskazała art. 83 ust.1 ustawy z dnia 13.10.1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych – Dz.U. z 2013r., poz. 1442 oraz art.23 ust.1 ustawy z 30.10.2002r.o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych – Dz. U. z 2009r. Nr 167, poz.1322 ze zm.

Wnioskodawca we wniesionym od tej decyzji odwołaniu wniósł o jej zmianę i przyznania świadczeń.

W uzasadnieniu swego stanowiska wnioskodawca wskazał, iż z uwagi na doznane w czasie wypadku przy pracy obrażenia natychmiast zgłosił się do szpitala, a następnie do prywatnej Poradni Stomatologicznej i rozpoczął leczenie z uwagi na uszkodzenie górnych zębów. Od nikogo nie uzyskał informacji o obowiązującej procedurze w zakresie zgłaszania żądania w zakresie udzielania świadczeń z zakresu stomatologii, tj. ani od inspektora BHP, któremu zgłosił fakt wypadku jak również od nikogo ze strony pozwanej. Wnioskodawca nie wiedział, że należy zwrócić się do strony pozwanej z wnioskiem o wskazanie placówki medycznej celem przeprowadzenia leczenia przez jego rozpoczęciem.

Strona pozwana w udzielonej odpowiedzi na odwołanie wniosła o jego oddalenie jako niezasadne, z uwagi na brak podstaw prawnych do jego uwzględnienia, gdyż wnioskodawca wniosek o skierowanie na świadczenie zdrowotne z zakresu stomatologii złożył u strony pozwanej po zakończonym leczeniu w gabinecie stomatologicznym. W dniu 07 maja 2014r., lekarz orzecznik ZUS odmówił skierowania wnioskodawcy na świadczenie zdrowotne z zakresu stomatologii, gdyż usługa została wykonana bez skierowania od lekarza orzecznika.

Wyrokiem z dnia 9 września 2014 r. Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia X Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych zmienił zaskarżoną decyzję Z. U. S. Oddział we W. i przyznał wnioskodawcy T. M. prawo do świadczenia zdrowotnego z zakresu stomatologii w formie pokrycia kosztów leczenia nierefundowanych na podstawie odrębnych przepisów, z tytułu wypadku przy pracy w dniu 21 lutego 2014r. w kwocie 1.000 zł.

Od powyższego wyroku apelację wniósł organ rentowy.

Wyrokiem z dnia 20 listopada 2014r. Sąd Okręgowy we Wrocławiu, IX Wydział Ubezpieczeń Społecznych uchylił zaskarżony wyrok Sądu Rejonowego dla Wrocławia Śródmieścia X Wydziałowi Pracy i Ubezpieczeń Społecznych we Wrocławiu i przekazał sprawę Sadowi Rejonowemu do ponownego rozpoznania.

We wskazaniach Sad II instancji określił, że rozpoznając ponownie sprawę Sąd I instancji winien przeprowadzić należyte postępowanie dowodowe pod kątem ewentualnego spełnienia przesłanek do świadczenia, a następnie dokonać oceny prawnej żądania wnioskodawcy i wydać stosowne orzeczenie. W ocenie Sądu II instancji, Sąd Rejonowy powinien przede wszystkim przeprowadzić dowód ze szczegółowego przesłuchania wnioskodawcy na okoliczność faktycznie doznanych urazów wymagających leczenia stomatologicznego w związku z wypadkiem przy pracy, przebiegu tego leczenia i okresu odbycia leczenia, wszystkich składanych w organie rentowym wniosków i dokumentów dotyczących świadczeń wypadkowych oraz udzielonych mu pouczeń ustnych czy pisemnych w tym zakresie, a także winien zwróci się do podmiotu, u którego odbywało się leczenie stomatologiczne o pełną dokumentację z przebiegu leczenia wraz z oświadczeniem o przebiegu tego leczenia i terminach, jak również, czy wykonane świadczenie z zakresu stomatologii na rzecz wnioskodawcy nie jest refundowane na podstawie odrębnych przepisów i czy zostało udzielone świadczeniodawcy z którym dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ zawarł umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej.

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

Wnioskodawca T. M. z zawodu kierowca autobusu będąc zatrudniony w M. P. K. uległ wypadkowi przy pracy w dniu 21 lutego 2014r.

Zdarzenie uznane za wypadek przy pracy polegało na tym, że wnioskodawca, podczas wykonywania obowiązków pracowniczych jako kierowca w dniu 21 lutego 2014 r. około godziny 1.00, na przystanku autobusowym nr (...) przy ul (...) we W., został popchnięty przez pasażera podczas opuszczania platformy dla osoby niepełnosprawnej, poruszającej się na wózku inwalidzkim.

W wyniku popchnięcia wnioskodawca wypadł na zewnątrz autobusu uderzając twarzą o stojący wózek inwalidzki.

Na skutek tego uderzenia wnioskodawca doznał urazu barku (skręcenia barku) i zębów górnych, tj. „ruszały się” wnioskodawcy dwie przednie górne zęby „1”, a także wnioskodawcy złamał się ząb „2” górny.

Zęby bardzo bolały wnioskodawcę. Bolał go także bark.

W/w zdarzenie wnioskodawca zgłosił pracodawcy w tym samym dniu około godziny 1.20.

O godzinie 1.50 na polecenie dyspozytora Centrali Ruchu zespół komisji wypadkowej Centrali Ruchu przybyli na pętlę autobusową, gdzie był wnioskodawca.

W celu ustalenia przyczyn i okoliczności wypadku w tym samym dniu, około godziny 2.00, sporządzono zdjęcia, w tym m. in. sporządzono zdjęcie fragmentu zęba „2” wnioskodawcy, który został przez niego utracony w wyniku wypadku.

Po zdarzeniu wnioskodawca udał się do C. M. R. we W., gdzie udzielono mu pierwszej pomocy medycznej i zalecono dalsze leczenie w przychodni. W szczególności lekarz na pogotowiu zalecił powodowi udać się do lekarza stomatologa.

W rozpoznaniu choroby stwierdzono zwichnięcie, skręcenie i naderwanie stawów i wiązadeł obręczy barkowej S43, a także utratę zęba „2” górnego prawego.

Zakład pracy sporządził na okoliczność tego wypadku protokół Nr (...).

W protokole ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, pracodawca wnioskodawcy uznał zdarzenie za wypadek przy pracy.

Dowód: - akta rentowe strony pozwanej

- protokół okoliczności i przyczyn wypadku Nr (...) (w aktach rentowych strony pozwanej)

- załącznik do protokołu wypadku – zdjęcia (w aktach rentowych strony pozwanej)

- karta informacyjna z Centrum Medycyny Ratunkowej (w aktach rentowych strony pozwanej)

- przesłuchanie wnioskodawcy - k.10 (płyta CD), k. 59 (płyta CD), uzupełniające przesłuchanie wnioskodawcy k. 77 (płyta CD)

Wnioskodawca udał się do lekarza stomatologa rano następnego dnia tj. w dniu 22.02.14 r.

Lekarz stomatolog przepisał wnioskodawcy antybiotyk pod dziąsła, gdyż powód był bardzo spuchnięty i rozpoczął leczenie zębów wnioskodawcy.

Wnioskodawca leczył się w przychodni stomatologicznej N. S.s.c. u lekarz J. M. –. S., która to przychodnia zawarła umowę na świadczenie usług opinie zdrowotnej z Dyrektorem Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego N. F. Z..

Leczenie wnioskodawcy nie było refundowane na podstawie odrębnych przepisów, wnioskodawca zapłacił osobiście za leczenie w wysokości 1.000 zł.

Wnioskodawca chodził na wizyty do stomatologa co 2-3 dni w celu wzmacniania zębów przednich tzw. „1”.

Po okresie działania antybiotyku i wzmacniania leczenia zębów „1” wnioskodawca rozpoczął leczenie połamanego zęba „2”.

Po wypadku wnioskodawca nie mógł spokojnie jeść, pił jedynie napoje z butelki. Nie miał możliwości zjedzenia mięsa. Wnioskodawca dopiero po około 1,5-2 miesiącach zaczął jeść mięso.

Cały czas wnioskodawcę bolał ząb „2”.

Dowód: - akta rentowe strony pozwanej

- oświadczenie lekarza stomatologa l J. S. k. 50

- odpis dokumentacji lekarskiej wnioskodawcy z N. S. s.c. k. 51-52

- przesłuchanie wnioskodawcy - k.10 (płyta CD), k. 59 (płyta CD), uzupełniające przesłuchanie wnioskodawcy k. 77 (płyta CD)

Wnioskodawca kilkakrotnie był wzywany do strony pozwanej do lekarza orzecznika w szczególności z przeprowadzaną przez stronę pozwaną kontrolą zasadności wystawienia wnioskodawcy zwolnień lekarskich.

Wnioskodawca o tym, że może się ubiegać o refundację leczenia dowiedział się od lekarza ZUS w czasie jednej z wizyt u lekarza.

Wnioskodawca wcześniej o tym, że może ubiegać się o refundację świadczeń zdrowotnych, stomatologicznych nie został przez nikogo poinformowany.

W dniu 11 kwietnia 2014 r. wnioskodawca był w Oddziale strony pozwanej we W. na ul. (...), gdzie został poinformowany przez lekarza orzecznika ZUS, że ma prawo do refundacji leczenia stomatologicznego i w tym celu może złożyć u strony pozwanej stosowny wniosek.

Wnioskodawca tego dnia podszedł do okienka na terenie placówki strony pozwanej przy ul. (...) we W. i pobrał stosowny druk w celu złożenia wniosku o refundację leczenia stomatologicznego. Pracownik strony pozwanej, który pracował w tym okienku był bardzo zdziwiony prośbą wnioskodawcy o stosowny druk do złożenia wniosku o refundację, ale po tym, jak dowiedziała się od innych pracowników strony pozwanej, że faktycznie istnieje taka możliwość złożenia wniosku ,wydała wnioskodawcy stosowny druk. Tego samego dnia wnioskodawca złożył wniosek o refundację leczenia stomatologicznego.

Nikt wnioskodawcy nie udzielił informacji, że powinien wniosek złożyć przed podjęciem leczenia stomatologicznego.

Po zakończeniu leczenia stomatologicznego wnioskodawca złożył rachunek w kwocie 1.000 zł za leczenie stomatologiczne w N. S. s.c.

Wnioskodawca nie uiszczał opłaty za wizyty u lekarza stomatologa. Rachunek obejmował jedynie samo wykonanie korony zęba.

W dniu 11 kwietnia 2014r. wnioskodawca wystąpił do strony pozwanej z wnioskiem o przyznanie prawa do świadczenia zdrowotnego z zakresu stomatologii, w formie pokrycia kosztów leczenia, nierefundowanych na podstawie odrębnych przepisów. Wnioskodawca został skierowany do Lekarza Orzecznika ZUS celem dokonania oceny czy istnieje celowość skierowania na świadczenie zdrowotne z zakresu stomatologii.

Dowód: - akta rentowe strony pozwanej

- przesłuchanie wnioskodawcy - k.10 (płyta CD), k. 59 (płyta CD), uzupełniające przesłuchanie wnioskodawcy k. 77 (płyta CD)

Lekarz Orzecznik w dniu 07 maja 2014r. wydał opinię, że wnioskodawca aktualnie nie wymaga zaopatrzenia protetyczno – stomatologicznego, gdyż nową pracę protetyczną wykonał we własnym zakresie, bez skierowania na świadczenia zdrowotne, a leczenie w tym zakresie zostało zakończone poza procedurami ZUS w placówce wybranej przez ubezpieczonego przed wydaniem orzeczenia.

Decyzją z dnia 08 maja 2014r. strona pozwana odmówiła wnioskodawcy prawa do świadczenia zdrowotnego z zakresu stomatologii.

Dowód: - akta rentowe strony pozwanej

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie wnioskodawcy zasługuje na uwzględnienie.

W art. 1 ustawy z dnia 30.10.2002r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych zostało wskazane, że ustawa określa rodzaje świadczeń z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych oraz warunki nabywania prawa do tych świadczeń oraz zasady i tryb przyznawanie świadczeń, ustalenie ich wysokości oraz zasady ich wypłaty.

W art. 6 w/w ustawy z tytułu wypadków przy pracy lub chorób zawodowych przysługują świadczenia wymienione w tym przepisie, w tym m. in. w ust. 1 pkt 11 wskazano, że przysługują świadczenia w postaci pokrycia kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą.

Zgodnie z art. 23 ust. 1 w /w ustawy, ze środków funduszu wypadkowego są pokrywane koszty skutków wypadków przy pracy lub chorób zawodowych związane ze świadczeniami zdrowotnymi z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych , na które ubezpieczony został skierowany przez lekarza orzecznika na wniosek lekarza prowadzącego nierefundowane na podstawie odrębnych przepisów. Zgodnie natomiast z ust 3 w/w art. 23, świadczenia zdrowotne z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych , o których mowa w ust. 1 udzielają świadczeniodawcy, z którymi dyrektor oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zawarł umowę o udzielenie świadczeń z opieki zdrowotnej.

Jak wynika z zebranego materiału dowodowego, wnioskodawca w dniu 21 lutego 2014r. uległ wypadkowi przy pracy i doznał urazu wskutek którego doszło do uszkodzenia zębów górnych tzw. „1” oraz złamania i uszkodzenia zęba górnego „2”.

Okoliczność ta została potwierdzona w toku postępowania przeprowadzonego przez pracodawcę tj. w toku ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, przy czym strona pozwana nie kwestionowała tego faktu. Jak wynika wprost z załączonego do protokołu załącznika zawierającego zdjęcia z miejsca wypadku, wnioskodawca wskazał na ułamany ząb nr „2”, który stracił w wyniku wypadku. Jednoznacznie również wynika z zeznań wnioskodawcy, konsekwentnie potwierdzanych zarówno w toku postępowania przed pracodawcą, jak i w toku postępowania przed sądem, że w wyniku wypadku doznał urazu zębów przednich górnych, tj. „ruszały” mu się zęby „1” i doznał ułamania zęba „2” górnego. Jednoznacznie też to wynika z przedłożonej do akt sprawy dokumentacji lekarskiej powoda z leczenia w N. S.s.c. u lekarz J. M. –. S., która wzmacniała wnioskodawcy w trakcie leczenia zęby przednie oraz wykonała wstawienie tzw. korony w miejsce ułamanego zęba „2”. Również uraz zębów przednich został potwierdzony w dokumentacji lekarskiej z Pogotowia Ratunkowego z dnia 21 lutego 2014 r. gdzie wprawdzie w głównej mierze zwracano uwagę na uraz barku wnioskodawcy, natomiast zostało wyraźnie wskazane, że wnioskodawca zgłasza utratę zęba „2” górnego prawego.

W ocenie Sądu, uszkodzenie to wymagało natychmiastowej porady stomatologicznej i wykonania nowej pracy protetycznej. Wnioskodawca już w dniu 22 lutego 2014r. podjął próbę leczenia doznanych urazów i w tym celu zgłosił się do gabinetu stomatologicznego N. S. s.c., który wykonał nową pracę protetyczną i zakończył leczenie z dniem 1 kwietnia 2014 r.

W ocenie Sądu, wnioskodawca, przy tego rodzaju urazie, musiał podjąć decyzje o leczeniu zębów i wykonaniu nowej pracy protetycznej w sposób szybki, gdyż utrata zęba przedniego górnego była dla niego w życiu codziennym bardzo uciążliwa. Jak zeznał wnioskodawca, w czym Sąd w pełni dał mu wiarę, początkowo głównie uraz zębów przednich „1” bardzo utrudniał mu prawidłowe spożywanie posiłków, ale również utrata zęba przedniego górnego „2” jest związana z utrudnieniem jedzenia, a nie tylko kwestią estetyczną.

Sąd również w pełni dał wiarę zeznaniom wnioskodawcy, że nikt wcześniej nie poinformował go o możliwości ubiegania się o świadczenia związane z wypadkiem w zakresie stomatologii. Nie poinformował go o tym ani pracownik BHP, który w imieniu pracodawcy sporządzał protokół ustalenia wypadku przy pracy, ani tez nikt wcześniej ze strony pozwanej. Twierdzenia wnioskodawcy w tym zakresie są jasne, konsekwentne, ale także zgodne z doświadczeniem życiowym. Jak wynika z zeznań wnioskodawcy, dowiedział się on o takiej możliwości dopiero w kwietniu 2014 r. od lekarz ZUS, ale również osoby pracujące u strony pozwanej nie wiedziały o jaki druk refundacji wnioskodawcy chodzi, gdy poprosił o stosowny druk w oddziale strony pozwanej na ul. (...). W tym zakresie Sąd dał wiarę zeznaniom wnioskodawcy, że wiedza o takiej możliwości jest bardzo mało rozpowszechniona i nie jest znana nawet wśród pracowników strony pozwanej, a tym bardziej u osób nie mających wiedzy w zakresie przepisów dotyczących ubezpieczeń społecznych.

Należy również wskazać, ze zgodne z doświadczeniem życiowym jest, że jeśli wnioskodawca wiedziałby, że jest możliwość skorzystania z refundacji świadczeń stomatologicznych, to przed podjęciem się leczenia, z pewnością złożyłby stosowny wniosek do strony pozwanej.

Ciężar dowodu, zgodnie z art. 6 kc, że wnioskodawca wiedział i został prawidłowo poinformowany o możliwości skorzystania z refundacji spoczywał na stronie pozwanej, lecz strona pozwana tego nie wykazała.

Jak wynika z zebranego materiału dowodowego, w szczególności z oświadczenia lekarza stomatologa J. M. –. S., wskazuje, że N. S.s.c. jest podmiotem, który ma zawartą z Dyrektorem Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego N. F. Z.zawarł umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, a także, że za usługę wnioskodawca zapłacił kwotę 1.000 zł.

Jak wynika również z zeznań wnioskodawcy, wizyty u lekarza stomatologa były dla niego nieodpłatne, odpłatne było jedynie wykonanie usługi protetycznej, za ktorą to usługę wniósł do strony pozwanej o refundację.

W ocenie Sądu, mając na uwadze powyższy materiał dowodowy, należy wskazać, że wprawdzie faktycznie wnioskodawca podjął leczenie bez skierowania przez lekarza orzecznika, gdyż nie miał wiedzy że taka procedura jest wymagana, lecz spełnił wszystkie pozostałe warunki uzyskania refundacji, tj. świadczenie było wykonane przez podmiot, który ma zawartą z Dyrektorem Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego N. F. Z. umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, a także, że za usługę wnioskodawca zapłacił kwotę 1.000 zł, a zatem świadczenie to nie było refundowane na podstawie odrębnych przepisów

Zdaniem Sądu rodzaj doznanych urazów wymagał podjęcia przez wnioskodawcę natychmiastowego leczenia, a taka możliwość istniała w wybranej przez wnioskodawcę placówce, która spełniała wymogi stawiane art. 23 ustawy wypadkowej.

Brak złożenia stosownego wniosku do strony pozwanej przed podjęciem się leczenia wynikał jedynie z faktu, że nie został prawidłowo wnioskodawca pouczony o takiej możliwości, a z uwagi na rodzaj urazu, leczenie powinno było być podjęte w sposób szybki, zatem należy uznać, że tego rodzaju uchybienia nie mogą stać się podstawą do oddalenia odwołania wnioskodawcy i braku refundacji leczenia stomatologicznego.

Dlatego też na podstawie powołanych wyżej przepisów prawa i w związku z art. 477 ¹⁴ § 2 kpc, Sąd orzekł jak w sentencji.