Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 30 stycznia 2015 r. Sąd Rejonowy dla Łodzi Śródmieścia w Łodzi, XI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych zmienił zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w Ł. z dnia 26 września 2014 r. i przyznał J. I. prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 26 lipca 2014 roku do 8 sierpnia 2014 roku.

Powyższe orzeczenie zapadło w oparciu o następujące ustalenia faktyczne.

Wnioskodawca podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej.

Organ rentowy wypłacił wnioskodawcy zasiłek chorobowy za okres od 3 grudnia 2013 r do 25 lipca 2014 r.

W dniu 22 lipca 2014 r. organ rentowy przeprowadził kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego wnioskodawcy. Osoby kontrolujące nie zastały wnioskodawcy w miejscu wskazanym w zaświadczeniu lekarskim – w Ł., przy ul. (...).

Wnioskodawca przesłał oświadczenie, w którym podał, że w dniu 22 lipca 2014 r był o godzinie 9.45 w Szpitalu im. (...) w Ł. pożegnać się z ciężko chorym kolegą J. S., który zmarł następnego dnia, a został pochowany w dniu 28 lipca 2014 r.

W dniu 6 sierpnia 2014 r organ rentowy przeprowadził kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego wnioskodawcy. Osoby kontrolujące nie zastały wnioskodawcy w miejscu wskazanym w zaświadczeniu lekarskim.

Organ rentowy wysyłał do wnioskodawcy dwukrotnie pisma o złożenie wyjaśnień w tym zakresie.

Wnioskodawca ma zarejestrowaną firmę na ul. (...) w Ł., mieszka przy ul. (...) w Ł.. W dniu 6 sierpnia 2014 r. wnioskodawca był w domu przy ul. (...), nie wiedział o kontroli w tym dniu. Na zwolnieniu lekarskim mógł chodzić.

W oparciu o tak ustalony stan faktyczny Sąd Rejonowy uznał, iż wniesione odwołanie jest zasadne.

Sąd podniósł, iż zgodnie z art. 68 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity Dz.U.2014, poz. 159) Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek, o których mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1, są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby polega na ustaleniu, czy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy nie wykonuje pracy zarobkowej lub nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy w sposób niezgodny z jego celem.

Kontrola ma sens, jeśli kontrolujący może zastosować sankcję za stwierdzone nieprawidłowości, by badać zachowanie ubezpieczonego z perspektywy pojęcia "wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem". Tylko to zachowanie jest bowiem zagrożone sankcją w postaci utraty prawa do zasiłku chorobowego (art. 17 ustawy zasiłkowej).

Zgodnie z art. 17 tej ustawy ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Wykorzystywanie zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia - określić można takiego typu postępowanie, które w powszechnym odczuciu jest nieodpowiednie dla osoby chorej i może nasuwać wątpliwości co do rzeczywistego stanu zdrowia ubezpieczonego . Wykorzystywaniem zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia jest zawsze wykonywanie czynności mogących przedłużyć okres niezdolności do pracy. Celem zwolnienia od pracy jest zaś odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy, stąd w jego osiągnięciu przeszkodą mogą być wszelkie zachowania ubezpieczonego utrudniające proces leczenia i rekonwalescencję.

Zgodnie natomiast z art. 80 ustawy z dnia 13 października 1998 r o systemie ubezpieczeń społecznych/Dz.U. 2013/1442/ w celu ustalenia prawa do świadczeń oraz ich wysokości ubezpieczeni zobowiązani są do:

1) przedstawiania stanów faktycznych mających wpływ na prawo lub wysokość świadczeń;

2) informowania o wszelkich zmianach mających wpływ na świadczenie;

3) przedkładania na żądanie środków dowodowych;

4) osobistego stawiennictwa, jeżeli okoliczności sprawy tego wymagają;

5) poddania się badaniom lekarskim, a także leczeniu lub rehabilitacji, jeżeli oczekuje się, że leczenie lub rehabilitacja przywróci zdolność do pracy lub spowoduje, że zdolność do pracy zostanie zachowana.

Organ rentowy w rozpoznawanej sprawie pozbawił wnioskodawcę prawa do zasiłku chorobowego w związku z tym, że wnioskodawca był nieobecny w trakcie kontroli zwolnienia lekarskiego, nadto nie złożył wyjaśnień w tym zakresie.

Zdaniem Sądu strona pozwana nie wskazuje żadnej podstawy prawnej pozbawienia wnioskodawcy prawa do zasiłku, posługując się wyłącznie ogólnymi przepisami art. 68 ustawy zasiłkowej i art. 80 ustawy systemowej, trudno zatem zbadać rzeczywiste przesłanki pozbawienia wnioskodawcy prawa do zasiłku chorobowego.

Odnosząc się bezpośrednio do argumentacji wskazanej w treści decyzji i w odpowiedzi na odwołanie Sąd wskazał, że strona pozwana nie wykazała, by wnioskodawca odebrał wezwania organu rentowego do złożenia wyjaśnień, zatem brak ewentualnej odpowiedzi na nie - nie może stanowić przyczyny odmowy prawa do świadczenia.

Wnioskodawca był nieobecny w miejscu wskazanym w zaświadczeniu lekarskim, co nie oznacza, że istnieje wątpliwość co do prawidłowości wykorzystania tego zwolnienia (choć organ rentowy nie powołuje się na art. 17 ustawy zasiłkowej), skoro na zwolnieniu mógł chodzić, nadto przebywał w tym czasie w miejscu faktycznego zamieszkania. Organ rentowy nie wykazał okoliczności przeciwnych.

Zdaniem Sądu okoliczność w postaci tego, że wnioskodawca złożył w odwołaniu tożsame wyjaśnienie przyczyn nieobecności również nie ma wpływu na treść rozstrzygnięcia bowiem, jak wynika z ustaleń, wnioskodawca nie wiedział o kontroli w dniu 6 sierpnia 2014r, organ rentowy nie wykazał, by wnioskodawca został skutecznie wezwany do złożenia wyjaśnień, a z treści samego odwołania wynika, że wnioskodawca odnosi je do wcześniejszego oświadczenia, które już składał.

Adres, gdzie odbyła się kontrola zwolnienia lekarskiego jest miejscem zarejestrowania działalności gospodarczej wnioskodawcy. W decyzji nie wskazano, by wnioskodawca został pozbawiony prawa do zasiłku z uwagi na to, że nie podał innego adresu zamieszkania.

Z tych też względów Sąd na podstawie art. 477 ¹⁴§ 2 kpc zmienił zaskarżoną decyzję i przyznał wnioskodawcy prawo do zasiłku chorobowego za sporny okres.

Apelację od powyższego orzeczenia wniósł organ rentowy.

Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił naruszenie prawa procesowego tj. art. 233 k.p.c. polegające na wydaniu wyroku bez wyjaśnienia wszystkich okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, naruszenie prawa materialnego tj. art. 68 ustawy z dnia 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t. jedn. Dz. U. z 2014r., poz. 159 ze zm. t.j.) w związku z art. 80 pkt 1 ustawy z dnia 13.10.1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych ( Dz. U. z 202013r. poz, 1442 z p.zm. tj.j.), poprzez niewłaściwe jego zastosowanie i ustalenie, że wnioskodawcy przysługuje prawo do zasiłku chorobowego za sporny okres.

Z uwagi na powyższe skarżący wniósł o zmianę przedmiotowego wyroku i oddalenie odwołania od decyzji z dnia 20.09.2014r. ewentualnie, o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy sądowi I instancji do ponownego rozpoznania.

Sąd Okręgowy w Łodzi zważył co następuje.

Apelacja nie zasługuje na uwzględnienie.

W ocenie Sądu Okręgowego, Sąd pierwszej instancji wydał trafne orzeczenie, znajdujące oparcie w zebranym w sprawie materiale dowodowym i obowiązujących przepisach prawa.

Spór w niniejszej sprawie dotyczył prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 26 lipca 2014 roku do 8 sierpnia 2014 roku. Istota sporu sprowadzała się do rozstrzygnięcia zagadnienia, czy z uwagi na treść art. 68 ustawy z dnia 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t. jedn. Dz. U. z 2014r., poz. 159 ze zm. t.j.) w związku z art. 80 pkt 1 ustawy z dnia 13.10.1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych ( Dz. U. z 202013r. poz, 1442 z p.zm. tj.j.), zachodziły podstawy do pozbawienia wnioskodawcy prawa do zasiłku chorobowego za wskazany okres sporny.

Celem wyjaśnienia spornej kwestii, Sąd I instancji przeprowadził właściwe postępowanie dowodowe. Dokonał prawidłowych ustaleń faktycznych, w oparciu o które wysnuł trafne wnioski.

Zgodnie z treścią art.17 ust. l ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa z dnia 25 czerwca 1999 roku (tekst jednolity Dz.U. z 2010 roku nr 77, poz. 512 ze zm.) - ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

W myśl z art. 68 ustawy z dnia 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2014r., poz. 159), Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek, o których mowa w art.. 61 ust. 1 pkt 1, są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

Z kolei z art. 80 pkt 1 ustawy z dnia 13.10.1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych wynika, iż w celu ustalenia prawa do świadczeń oraz ich wysokości ubezpieczeni zobowiązani są między innymi do przedstawiania stanów faktycznych mających wpływ na prawo lub wysokość świadczeń.

Art. 233 § 1 kpc stanowi, iż Sąd ocenia wiarygodność i moc dowodów, według własnego przekonania na podstawie wszechstronnego rozważenia zebranego materiału.

Oznacza to, że wszystkie ustalone w toku postępowania fakty powinny być brane pod uwagę przy ocenie dowodów, a tok rozumowania sądu powinien znaleźć odzwierciedlenie w pisemnych motywach wyroku. W ocenie Sądu Okręgowego skuteczny zarzut przekroczenia granic swobody w ocenie dowodów może mieć miejsce tylko w okolicznościach szczególnych. Dzieje się tak w razie pogwałcenia reguł logicznego rozumowania bądź sprzeniewierzenia się zasadom doświadczenia życiowego (por. wyrok SN z 6.11.2003 r. II CK 177/02 niepubl.). Dla skuteczności zarzutu naruszenia swobodnej oceny dowodów nie wystarcza zatem stwierdzenie o wadliwości dokonanych ustaleń faktycznych, odwołujące się do stanu faktycznego, który w przekonaniu skarżącego odpowiada rzeczywistości. Konieczne jest bowiem wskazanie przyczyn dyskwalifikujących postępowanie Sądu w tym zakresie. W szczególności skarżący powinien wskazać jakie kryteria oceny dowodów naruszył Sąd przy ocenie konkretnych dowodów uznając brak ich wiarygodności i mocy dowodowej lub niesłusznie im je przyznając. Ponadto jeżeli z określonego materiału dowodowego sąd wyprowadza wnioski logicznie poprawne i zgodne z doświadczeniem życiowym, to dokonana ocena nie narusza reguł swobodnej oceny dowodów i musi się ostać, choćby w równym stopniu, na podstawie tego materiału dowodowego można było wysnuć wnioski odmienne (post SN z 23.01.2001 r. IV CKN 970/00, niepubl. wyrok SN z 27.09.2002 r. II CKN 817/00).

W ocenie Sądu Okręgowego skarżący przedstawiając swój pogląd na sprawę, tj. twierdząc, iż zachodziły podstawy do pozbawienia wnioskodawcy prawa do zasiłku chorobowego za sporny okres z uwagi na fakt niewskazania przez niego aktualnego miejsca zamieszkania czym de facto uniemożliwił ZUS dokonanie kontroli legalności zwolnienia lekarskiego całkowicie pomija, iż w świetle zaskarżonej decyzji podstawą odmowy przyznania świadczenia była nieobecność wnioskodawcy w trakcie kontroli zwolnienia lekarskiego i brak wyjaśnień w tym zakresie.

Podkreślić należy, że sąd odwoławczy rozpoznając sprawy z zakresu ubezpieczeń społecznych, w tym, w przedmiocie prawa do zasiłku chorobowego związany jest zakresem rozstrzygnięcia zaskarżonej decyzji. Oznacza to, że treść decyzji wyznacza zakres i przedmiot rozpoznania sądowego, w którym sąd rozstrzyga o zasadności wniosku w granicach przedmiotu zaskarżonej decyzji. Sąd nie działa w zastępstwie organów orzekających, w związku z czym nie ustala ab initio prawa do świadczeń czy określonych uprawnień i choć samodzielnie oraz we własnym zakresie rozstrzyga wszelkie kwestie związane z prawem lub wysokością świadczenia objętego decyzją, to jego rozstrzygnięcie odnosi się do zaskarżonej decyzji. Przed sądem wnioskodawca może żądać jedynie korekty stanowiska zajętego przez organ orzekający i wykazywać swoją rację, odnosząc się do przedmiotu sporu objętego zaskarżoną decyzją oraz okoliczności faktycznych, występujących na dzień orzekania. Natomiast nie może żądać zmiany wydanej decyzji w oparciu o fakty czy zdarzenia, które zaistniały później. Także organ rentowy może bronić zasadności wydanej w sprawie decyzji jedynie w oparciu o kryteria, które były przedmiotem jego analizy w chwili wydania kwestionowanego rozstrzygnięcia. Z tych też względów powołanie się przez organ rentowy w apelacji na okoliczności które, w świetle wydanej decyzji nie stanowiły podstawy orzekania o prawie wnioskodawcy do zasiłku chorobowego tj. braku wskazania przez wnioskodawcę innego miejsca zamieszkania niż to ujawnione w zwolnieniu lekarskim - nie mogło przynieść spodziewanego przez niego skutku procesowego. Wskazanie zaś w treści zaskarżonej decyzji jako podstawy jej wydania art. art. 68 ustawy zasiłkowej oraz art. 80 pkt 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych nie może być stricte z taką konkretnie okolicznością utożsamiane.

W ocenie Sądu Okręgowego skarżący nie wskazał również, jakie to kryteria oceny (reguły rozumowania czy doświadczenia życiowego) naruszył Sąd Rejonowy dochodząc do przekonania, iż sam fakt nieobecności wnioskodawcy w trakcie kontroli zwolnienia lekarskiego, nadto brak złożenia przez niego wyjaśnień w tym zakresie nie może wpłynąć na jego prawo do zasiłku chorobowego.

Sąd Rejonowy słusznie podniósł, iż kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy ma sens, jeśli kontrolujący może zastosować sankcję w postaci utraty prawa do zasiłku chorobowego za stwierdzone nieprawidłowości tj. „wykonywanie w okresie orzeczonej niezdolności pracy zarobkowej” i "wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem", określone cytowanym art. 17 ustawy zasiłkowej. Skarżący, sugerując w apelacji, iż samo powzięcie wątpliwości co do wykorzystania zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z jego celem z powodu niezastania ubezpieczonego w miejscu zamieszkania, było wystarczającą przesłanką do wydania zaskarżonej decyzji, zupełnie pomija, iż okoliczność ta, podobnie jak brak wskazania innego adresu zamieszkania, nie została wskazana jako podstawa wydania zaskarżonej decyzji.

Bezsprzecznie też sam fakt nieobecności wnioskodawcy w czasie kontroli w miejscu wskazanym w zaświadczeniu lekarskim nie oznacza natomiast, że istnieje jakakolwiek wątpliwość co do prawidłowości wykorzystania tego zwolnienia. Wnioskodawca mógł chodzić, nadto co wynika bezpośrednio z jego zeznań nie podważonych w procesie przez stronę skarżącą, w czasie kontroli przebywał w miejscu faktycznego zamieszkania.

Zgodnie z treścią art. 217 § 1 kpc strona może aż do zamknięcia rozprawy przytaczać okoliczności faktyczne i dowody na uzasadnienie swoich wniosków lub dla odparcia wniosków i twierdzeń strony przeciwnej. W rozpoznawanej sprawie organ rentowy podczas całego postępowania nie był ograniczony co do możliwości przedstawienia swych twierdzeń i dowodów na ich poparcie. Z tej możliwości jednak skutecznie nie skorzystał. Podczas całego procesu nie wykazał jakichkolwiek faktów, wskazujących choćby na podejrzenie wykorzystywania przez wnioskodawcę zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem w związku z jego nieobecnością w miejscu wskazanym na zwolnieniu lekarskim w dniu kontroli. Z tych też względów zarzutów wywiedzionych w tej materii nie sposób było uznać za uzasadnione.

Bezwzględnie także brak odpowiedzi wnioskodawcy na wezwania w przedmiocie złożenia wyjaśnień co do jego nieobecności w dniu kontroli (6.08.2014 r.) w miejscu wskazanym w zwolnieniu lekarskim nie może powodować dla niego ujemnych skutków w postaci utraty prawa do zasiłku za sporny okres. W sprawie nie wykazano by powyższe wezwania zostały mu doręczone, wobec tego brak reakcji na nie, nie może być poczytywany jako uchybienie.

W ocenie Sądu Okręgowego także wskazanie przez wnioskodawcę w odwołaniu od zaskarżonej decyzji, iż w czasie kontroli był w szpitalu u umierającego kolegi nie może stanowić okoliczności wskazującej na to, iż nie potrafi wyjaśnić co wówczas robił, a tym bardziej, że wykorzystywał zwolnienie lekarskie niezgodnie z przeznaczeniem. Materiał dowodowy jest bowiem spójny w tym zakresie i jednoznacznie potwierdza, iż wskazane wyjaśnienia wnioskodawca bezpośrednio odnosił do pierwszej kontroli z dnia 22 lipca 2014 r. i nie wiązał ich z kontrolą, która legła u podstaw zaskarżonej decyzji, bezpośrednio bowiem o niej nie wiedział. Powielenie wyjaśnień w tej materii nie może być zatem poczytywane na niekorzyść wnioskodawcy.

Reasumując - w kontekście powyższych rozważań - Sąd Okręgowy przyjął, iż prezentowana w apelacji argumentacja jest chybiona i jako taka nie może się ostać. Sąd Rejonowy w sposób prawidłowy przeprowadził postępowanie. Trafnie wywiódł na podstawie zebranego w sprawie materiału dowodowego, iż w sprawie brak jest uzasadnionych podstaw do odmowy wnioskodawcy prawa do zasiłku chorobowego za sporny okres.

Zaskarżony wyrok w pełni zatem odpowiada prawu.

Biorąc powyższe pod uwagę Sąd Okręgowy na podstawie art. 385 k.p.c. oddalił apelację organu rentowego jako bezzasadną.