Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt II CSK 264/06
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 12 grudnia 2006 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Helena Ciepła (przewodniczący)
SSN Maria Grzelka (sprawozdawca)
SSN Grzegorz Misiurek
w sprawie z powództwa Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
[…]
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia
o zapłatę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym
w Izbie Cywilnej w dniu 12 grudnia 2006 r.,
skargi kasacyjnej strony pozwanej
od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]
z dnia 21 lutego 2006 r.,
oddala skargę kasacyjną.
Uzasadnienie
2
Powód Wojewódzki Szpital Specjalistyczny […] wniósł o zasądzenie od
Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia kwoty 4.796.240 zł wraz
z odsetkami i kosztami procesu z tytułu niesfinansowanych świadczeń medycznych
udzielonych osobom ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia
zdrowotnego za rok 2004. Pozwany wniósł o oddalenie powództwa. Podniósł, że po
negocjacjach strony zawarły umowę, w której wyznaczono odpowiednią do
poziomu bezpieczeństwa zdrowotnego pulę świadczeń i strona pozwana
obowiązana jest jedynie do zapłaty za świadczenia przewidziane w umowie,
podczas gdy strona powodowa domaga się zapłaty za świadczenia nie
uwzględnione w umowie tzw. świadczenia ponadlimitowe.
Wyrokiem z dnia 11 lipca 2005 r. Sąd Okręgowy zasądził kwotę główną
dochodzoną pozwem, oddalił natomiast żądanie w zakresie odsetek. Sąd ustalił, że
strony zawarły ze sobą dwie umowy, pierwszą o udzielenie świadczeń zdrowotnych
nr 051/110013/03/010/04 oraz drugą o udzielenie świadczeń odrębnych
kontraktowych nr 051/110013/11/000/04. W okresie od 1 stycznia 2004 r. do 31
grudnia 2004 r. powodowy Szpital świadczył usługi medyczne w zakresie
hospitalizacji i specjalistycznych świadczeń odrębnych kontraktowych. W dniu
31 stycznia 2005 r. strona powodowa wystawiła stronie pozwanej faktury na łączną
kwotę 5.375.390 zł. Kwota ta stanowiła równowartość kosztów procedur
ponadlimitowych, które wynikały z świadczenia przez powodowy Szpital na rzecz
ubezpieczonych świadczeń medycznych w warunkach zagrożenia życia i zdrowia.
Pozwany Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił zapłaty
kwot określonych w fakturach. Stwierdził, że nie może wykraczać poza pulę
przyznanych świadczeń, a podstawą udzielenia środków na pokrycie ich kosztów
jest wyłącznie umowa. Pozwany powołał się również na dyscyplinę finansową
obowiązującą Narodowy Fundusz Zdrowia jako podmiot działający w sektorze
finansów publicznych. W toku postępowania pozwany uznał cześć należności
z tytuły świadczeń medycznych wykonywanych przez powoda w ramach lecznictwa
szpitalnego-neurochirurgii i wypłacił powodowi z tego tytułu kwotę 579.150 zł.
Uznając powództwo z uzasadnione, Sąd Okręgowy stwierdził, że choć ani
łącząca strony umowa, ani stanowiące do niej załącznik ogólne warunki udzielania
3
świadczeń opieki zdrowotnej, nie określają kto ponosi ryzyko pokrycia kosztów
związanych z udzieleniem ponadlimitowych świadczeń zdrowotnych, to z uwagi na
funkcję w systemie ochrony zdrowia i życia, wykonywane przez powodowy szpital
oraz fakt, że przekroczenie ustalonych w umowie limitów nastąpiło w wyniku
przyjmowania pacjentów w warunkach zagrożenia życia i zdrowia, należy przyjąć,
że strona pozwana, jako podmiot ustawowo powołany do finansowania świadczeń
w publicznej służbie zdrowia, obowiązany jest do pokrycia kosztów świadczeń
ponadlimitowych udzielanych przez powoda. Obowiązek ten wynika z przepisów
ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych, ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.
o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ustawy z dnia 31 sierpnia 1991 r.
o zakładach opieki zdrowotnej, a także z treści art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP. Sąd
podkreślił, że przekroczenie przez powoda limitu wynikającego z umowy
z Narodowym Funduszem Zdrowia nastąpiło w stanach nagłego zagrożenia życia
i zdrowia pacjentów, co nie było kwestionowane przez stronę pozwaną.
W apelacji od powyższego wyroku pozwany zarzucił naruszenie przepisów
prawa materialnego: art. 8 ust. 2 i 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP; art. 14, 15 ust. 1,19
ust. 1, 114 ust. 1, 132 ust. 1 i 5 ustawy 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; art. 7 ustawy z dnia 31 sierpnia
1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej; art. 6 kodeksu cywilnego oraz naruszenie
prawa przepisów prawa procesowego: art. 328 § 2 k.p.c. poprzez niewskazanie
podstawy prawnej roszczenia; art. 217 §1, 227, 232 k.p.c. poprzez niezastosowanie
tych przepisów i przyjęcie, że powód udowodnił, iż świadczenia zdrowotne
wykonywane były w stanie zagrożenia życia i zdrowia i braku udowodnienia
wysokości dochodzonego roszczenia. Wniósł o zmianę wyroku i oddalenie
powództwa, bądź o uchylenie wyroku i przekazanie sprawy do ponownego
rozpoznania.
W toku procesu przed Sądem Apelacyjnym strony zawarły ugodę w zakresie
dochodzonych przez powodowy szpital roszczeń z tytułu wykonanych w 2004 r.
świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo szpitalne, z wyłączeniem kwoty
2.086.590 zł., na którą składały się świadczenia „Hemodializy bez podania
erytropoetyny - punkt rozliczeniowy" wykonane na kwotę 1.557.590 zł. oraz
4
„Leczenie raka tarczycy na oddziale medycyny nuklearnej" wykonane na łączną
kwotę 529.000 zł.
Sąd Apelacyjny uznał apelację za niezasadną. Stwierdził, że z poczynionych
ustaleń wynika, iż świadczenia, za które dochodzi zapłaty powód były udzielane w
warunkach nagłego zagrożenia życia i zdrowia. Po wyczerpaniu limitów świadczeń
przewidzianych w umowie, powodowy Szpital nie miał możliwości odesłania
pacjentów do innej jednostki mającej realne możliwości przeprowadzenia
wysokospecjalistycznych procedur medycznych, z niewyczerpanym limitem tego
typu świadczeń. Powodowy Szpital pełnił bowiem obowiązkowe dyżury dla całej
aglomeracji województwa łódzkiego. Zdecydowana większość ponadlimitowych
świadczeń medycznych powstała w następstwie przyjmowania pacjentów w czasie
tzw. „ostrych" dyżurów. Pacjenci ci byli przywożeni do powodowego Szpitala przez
karetki transportu ratownictwa medycznego. Mimo więc wyczerpania umówionych
limitów Szpital przyjmował tych pacjentów, ponieważ brak było specjalistycznych
jednostek służby zdrowia, do których mogli by oni zostać odesłani, a przede
wszystkim dalsze ich przewożenie groziło utratą ich życia.
Sąd Apelacyjny stwierdził, że w tego rodzaju sytuacjach ma zastosowanie
art. 7 ustawy z dnia 31 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej nakładający
na zakład opieki zdrowotnej bezwzględny obowiązek udzielenia świadczenia
medycznego oraz art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza
i dentysty, z którego wynika obowiązek lekarza udzielenia pomocy lekarskiej
w każdym przypadku, gdy zwłoka mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty
życia. Zdaniem Sądu z powołanych przepisów wynika, że pozwany Narodowy
Fundusz Zdrowia ma zasadniczy obowiązek organizacji opieki zdrowotnej
zapewniającej wszystkim ubezpieczonym dostęp do świadczeń zdrowotnych. O ile
wiec umowa przewiduje limity świadczeń, to obowiązkiem NFZ jest stworzenie
zabezpieczeń organizacyjnych, tak aby każdy pacjent miał zapewniony dostęp do
odpowiednich świadczeń zdrowotnych, w sytuacjach nie cierpiących zwłoki z uwagi
na zagrożenie życia i zdrowia. Określenie w umowie między NFZ a zakładem opieki
zdrowotnej ilościowego limitu świadczeń zdrowotnych, bez ustalenia niezbędnych
procedur na wypadek wyczerpania limitu, stanowi nadużycie, wynikającego z art.
53 ust. 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu
5
zdrowotnym, obowiązku określenia w umowie zakresu udzielonych świadczeń
i kwoty maksymalnej świadczeń NFZ wobec świadczeniodawcy. Sąd Apelacyjny
uznał, że klauzulę umowy ograniczającą się jedynie do wskazania ilościowego
limitu świadczeń, należy uznać za niedopuszczalną i dotkniętą nieważnością na
podstawie art. 58 § 3 k.c., w zakresie dotyczącym świadczeń zdrowotnych, nie
cierpiących zwłoki ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Z tego powodu
stronie powodowej przysługuje umowne wynagrodzenie za ponadlimitowe
świadczenia udzielone w takich warunkach.
W skardze kasacyjnej pozwany Narodowy Fundusz Zdrowia - Odział
Wojewódzki wniósł o uchylenie i zmianę wyroku Sądu drugiej instancji oraz
uwzględnienie jego apelacji. Skarga została oparta na podstawie naruszeń
przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania tj.:
1. art. 58 § 3 k.c. poprzez błędną wykładnie i niewłaściwe zastosowanie
przez przyjęcie, że Narodowy Fundusz Zdrowia zobowiązany jest do zapłaty za
świadczenia zdrowotne także wówczas, gdy na te świadczenia nie została zawarta
umowa o udzielenie świadczeń zdrowotnych.
2. art. 3531
k.c. poprzez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie
w wyniku przyjęcia, że Narodowy Fundusz Zdrowia zobowiązany jest do zapłaty za
świadczenia zdrowotne także wówczas, gdy na te świadczenia nie została zawarta
umowa o udzielenie świadczeń zdrowotnych.
3. art. 233 k.p.c. przez jego błędną wykładnię i niewłaściwe
zastosowanie.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Istota sporu w rozpoznawanej sprawie sprowadza się do kwestii, czy
pozwany ma obowiązek zapłaty za udzielone przez powoda w 2004 roku
świadczenia zdrowotne, które przekroczyły limit takich świadczeń określonych
umową zawartą pomiędzy powodem a Narodowym Funduszem Zdrowia. Właściwą
ustawą, obowiązującą w czasie gdy były wykonywane umowy nr
051/110013/03/010/04 i nr 051/110013/11/000/04, była ustawa z dnia 6 lutego
1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze
zm.). Na gruncie tej ustawy jedyną podstawą sfinansowania przez Narodowy
6
Fundusz Zdrowia kosztów udzielonych przez powoda świadczeń zdrowotnych były
wymienione umowy. Przepisy art. 4 i 53 wskazanej ustawy określają wyraźnie, że
Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje świadczenia zdrowotne w ramach
posiadanych środków na podstawie umowy zawartej z zakładem opieki zdrowotnej,
która określa między innymi rodzaj i zakres udzielanych świadczeń oraz
maksymalną kwotę zobowiązań funduszu wobec świadczeniodawcy.
Podstawowe znaczenie dla rozstrzygnięcia postawionego wyżej problemu
ma okoliczność, że treść stosunku prawnego pomiędzy stronami, którego źródłem
jest umowa o świadczenie usług zdrowotnych, wyznacza nie tylko sama umowa,
ale także w niektórych sytuacjach, wprost przepis ustawy. Zgodnie bowiem z art. 56
k.c. czynność prawna wywołuje nie tylko skutki w niej wyrażone ale również
wynikające z ustawy, zasad współżycia społecznego i z ustalonych zwyczajów.
Przepisem, z którego wyprowadzić należy obowiązek Narodowego
Funduszu Zdrowia do sfinansowania udzielonych świadczeń zdrowotnych
w warunkach nie cierpiących zwłoki jest art. 7 ustawy z dnia 31 sierpnia 1991 r.
o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91 z 1991 r. poz. 408 ze zm.). Przewiduje
on, że żadna okoliczność nie może stanowić podstawy do odmowy udzielenia
świadczenia zdrowotnego, jeżeli dla osoby zgłaszająca się do zakładu opieki
zdrowotnej natychmiastowe jego udzielenie jest niezbędne ze względu na nagłe
zagrożenie życia lub zdrowia. Nie ulega więc wątpliwości, że jeżeli do zakładu
opieki zdrowotnej zgłosi się osoba, której świadczenie zdrowotne, zgodnie z art. 7
wspomnianej ustawy, musi być udzielone natychmiast zakład nie może odmówić
jego udzielenia. Obowiązek wyrażony w art. 7 znajduje potwierdzenie w art. 30
ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (jedn. tekst
Dz. U. z 2005 r. Nr 226 poz. 1943 ze zm.). W zakresie dotyczącym wynagrodzenia
za świadczenia zdrowotne spełnione w przypadkach objętych przepisami art. 7 i art.
30 wymienionych ustaw treść stosunku zobowiązaniowego powstałego
w następstwie zawarcia umowy, określały więc z mocy art. 56 k.c. także te
przepisy, a nie tylko postanowienia umowy zawartej między stronami (por. wyroki
Sądu Najwyższego z dnia 15 grudnia 2005 r., II CSK 21/05, OSNC 2006, nr 9, poz.
157, z dnia 4 marca 2005 r. III CK 397/04, z dnia 16 czerwca 2004 r. III CK 143/03
z dnia 5 sierpnia 2004, III CK 365/03, z dnia 5 listopada 2003 r., IV CK 189/02,
7
niepublikowane, wyrok SN z dnia 13 lipca 2005 r. I CK 18/05 – OSP 2006, nr 6,
poz. 70, wyrok SN z dnia 3 XI 2004 r. III CK 546/03 – nie publ., wyrok SN z dnia
5 XI 2003 r. IV CK 189/02 – nie publ.).
Skoro istnieje ustawowy obowiązek natychmiastowego udzielenia świadczeń
opieki zdrowotnej, a obowiązek sfinansowania udzielonych ubezpieczonym przez
zakłady opieki zdrowotnej świadczeń spoczywa na Narodowym Funduszu Zdrowia,
to należy uznać, że zakładowi opieki zdrowotnej przysługuje roszczenie o zapłatę
za udzielone świadczenie, jeżeli tylko wykaże, że nastąpiło to w sytuacji określonej
w art. 7 u.z.o.z.
Na tle powyższych rozważań za chybione należy uznać przedstawione przez
powoda w skardze kasacyjnej zarzuty naruszenia art. 58 § 3 k.c. i art. 3531
k.c.
Skarżący oparł bowiem konstrukcję skargi na założeniu, że na będące źródeł sporu
ponadlimitowe świadczenia zdrowotne, pomiędzy Wojewódzkim Szpitalem
Specjalistycznym […] a Narodowym Funduszem Zdrowia, nie została zawarta
umowa. Założenie to jest błędne, ponieważ w rozpatrywanej sprawie Sądy obu
instancji ustaliły, a nastąpiło to m.in. na podstawie przyznania tej okoliczności przez
pozwanego, że strony związane były umowami nr 051/110013/03/010/04 i nr
051/110013/11/000/04 o świadczenie usług zdrowotnych.
Nawet pomijając ten fakt, podniesione przez skarżącego zarzuty zawierają
w sobie wewnętrzną sprzeczność. Gdyby bowiem uznać, tak jak chce tego
skarżący, że Sąd Apelacyjny przyjął, iż Narodowy Fundusz zdrowia zobowiązany
jest do zapłaty za świadczenia zdrowotne mimo niezawarcia na te świadczenia
przez strony umowy, to wtedy przepisy art. 58 § 3 k.c. i art. 3531
k.c. nie miałyby
w sprawie zastosowania. Nie można by bowiem mówić o naruszeniu tych
przepisów w sytuacji, gdyby umowa nie została zawarta.
Zauważyć można, że nasuwającą się w sprawie wątpliwością była kwestia,
czy wszystkie wykonane przez powoda świadczenia zdrowotne, za które domagał
się zapłaty, były wykonane w warunkach określonych w art. 7 z dnia 31 sierpnia
1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej. Kwestia nie została jednak podniesiona
przez skarżącego w ramach zarzucanej podstawy naruszenia prawa materialnego,
a zarzut naruszenia art. 233 k.p.c. nie podlegał uwzględnieniu.
8
Zaskarżony wyrok został wydany w dniu 21 lutego 2006 r., a zatem do skargi
kasacyjnej miał zastosowanie kodeks postępowania cywilnego w brzmieniu
nadanym ustawą z dnia 22 grudnia 2004 r. o zmianie ustawy kodeks postępowania
cywilnego oraz ustawy – prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. z 2005 r. Nr
13, poz. 98), w tym art. 3983
§ 3 k.p.c., według którego podstawą skargi kasacyjnej
nie mogą być zarzuty dotyczące ustalenia faktów lub oceny dowodów.
Z tych względów skarga kasacyjna podlega oddaleniu (art. 39814
k.p.c.).
jc