Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 16 września 2015 r.

Sąd Apelacyjny w Białymstoku I Wydział Cywilny

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 16 września 2015 r. w Białymstoku

na rozprawie

sprawy z powództwa L. K.

przeciwko (...) w B.

o zapłatę

na skutek apelacji powoda

od wyroku Sądu Okręgowego w Białymstoku

z dnia 7 października 2014 r. sygn. akt I C 19/13

I.  zmienia zaskarżony wyrok w punktach II, III, IV, V i VI:

a)  w punkcie II i III o tyle, że zasądza kwotę 200.000 (dwieście tysięcy) zł;

b)  uchyla punkt IV;

c)  w punkcie V w ten sposób, że nakazuje ściągnąć na rzecz Skarbu Państwa - Sądu Okręgowego w Białymstoku od pozwanego kwotę 12.421,12 zł, zaś od powoda z zasądzonego na jego rzecz roszczenia kwotę 1.595 zł tytułem brakujących kosztów sądowych;

d)  w punkcie VI w ten sposób, że zasądza od pozwanego na rzecz powoda 7.200 zł tytułem zwrotu kosztów procesu;

II.  zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 6.400 zł tytułem zwrotu kosztów instancji odwoławczej;

III.  nakazuje ściągnąć od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa - Sądu Okręgowego w Białymstoku 7.750 zł tytułem zwrotu kosztów instancji odwoławczej.

(...)

UZASADNIENIE

Powód domagał się zasądzenia od pozwanego na swoją rzecz kwoty: 9.000 zł odszkodowania, 200.000 zł zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, 10.000 złotych tytułem zadośćuczynienia za zawinione naruszenie praw pacjenta. Żądał także zasądzenia renty w kwocie 1.000 zł miesięcznie oraz ustalenia odpowiedzialności pozwanego za przyszłe skutki niewłaściwego leczenia.

Sąd Okręgowy ustalił, że u powoda rozpoznano raka prostaty – pT 2b. Guz ograniczony był do gruczołu krokowego. Chory został zakwalifikowany do zabiegu prostatektomii, to jest usunięcia gruczołu krokowego. 18 lutego 2011 r. w szpitalu pozwanego dokonano wycięcia stercza. W czasie operacji, wobec znacznego krwawienia, zespół operujący podjął decyzję o konwersji do metody klasycznej. Po zabiegu stan powoda określono jako stabilny. 20 lutego 2011 r., podczas obserwacji, stwierdzono w drenie treść jelitową. Przez kolejną dobę pacjent był obserwowany. 22 lutego 2011 r. przeprowadzono badanie ultrasonograficzne. Rozpoznano podrażnienia otrzewnej po stronie prawej. Powód został zakwalifikowany do rewizji jamy otrzewnej. 23 lutego 2011 r. przeprowadzono relaparotemię, podczas której stwierdzono perforację jelita biodrowego, założono dwulufową przetokę jelita cienkiego. Po zabiegu 16 marca 2011r. został wypisany do domu, z zaleceniem zgłoszenia się do Oddziału (...), celem zamknięcia przetoki jelitowej. Po raz kolejny trafił na oddział w pozwanym szpitalu 6 grudnia 2011 r. Poddał się zabiegowi odtworzenia przewodu pokarmowego. 10 stycznia 2012 roku przeprowadzono zabieg zamknięcia ileostomii oraz odtworzono ciągłość przewodu pokarmowego. 13 stycznia 2012 r. zaobserwowano pojawienie się gazu oraz treści jelitowej w ranie. W związku z powyższym został zakwalifikowany do przeprowadzenia ponownego zabiegu operacyjnego. W jego trakcie stwierdzono nieszczelność zespolenia jelitowego z rozlanym zapaleniem otrzewnej oraz ropniami międzypętlowymi. Powód ponownie trafił na oddział chirurgii pozwanego szpitala 13 maja 2012 r. i przebywał tam do 30 maja 2012 r. Wówczas rozpoznano zwężenie ileostomii, naciek zapalny oraz ropień okołostomijny. 14 maja 2012 r. powoda poddano piątej operacji, podczas której przeprowadzono częściowe wycięcie zwężonego sztucznego odbytu oraz drenaż dwóch przetok i ropnia okołosotmijnego. 19 marca 2013 r. został przyjęty do Kliniki (...) w Ł., gdzie poddano go kolejnej operacji odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. Ta operacja zakończyła się powodzeniem.

Okoliczności powyższe Sąd Okręgowy ustalił na podstawie dokumentacji medycznej powoda (k. 17 - 109, 207 - 212, 219 - 279) oraz zeznań przesłuchanych w sprawie świadków w osobach lekarzy przeprowadzających operację: R. K. (k. 215), J. S. (k.215), M. W. (k. 215), I. N.. Świadkowie zbieżnie z treścią dokumentacji medycznej wskazali na przebieg leczenia powoda i w tym zakresie Sąd uznał ich zeznania za wiarygodne.

Sąd dopuścił w sprawie dowody z opinii biegłych ze specjalizacji chirurgicznej oraz urologicznej. Ocenili oni jako trafny, wybór leczenia polegającego na przeprowadzeniu totalnej prostatektomiii podczas operacji z dnia 18 lutego 2011 r. Stwierdzili, że w trakcie zabiegu nastąpiła konwersacja do metody klasycznej, co było zasadne i wskazane wobec zagrożenia życia pacjenta. W trakcie operacji doszło do nierozpoznanego śródoperacyjnie uszkodzenia jelita cienkiego. Zdarzenie to biegli ocenili jako powikłanie. Zaznaczyli jednak, że nie może być traktowane jako błąd. Biegły urolog uznał, że uchybieniem w postępowaniu lekarzy było nienależyte prowadzenie dokumentacji medycznej pacjenta. Nie wynika z niej uzasadnienie postępowania personelu medycznego po zaobserwowaniu treści jelitowej w drenach pacjenta w dniu 20 lutego 2011 r. (k. 429). Stwierdził, że pooperacyjne zapalenie otrzewnej było wynikiem nierozpoznania uszkodzenia tkanek w czasie operacji z dnia 18 lutego 2011 r. Powstałe w ten sposób następstwa znacznie utrudniały operacje naprawcze. Biegły chirurg uznał, że ostatecznie udało się usunąć u powoda wszystkie przetoki, ropnie międzyjelitowe oraz zlikwidować sztuczny odbyt i odtworzyć ciągłość przewodu pokarmowego. Biegły urolog potwierdził, że leczenie urologiczne zostało zakończone, a stan pacjenta jest stabilny. Obecny stan powoda związany jest z trwałym uszkodzeniem zwieraczy odbytu i cewki moczowej a także rozległymi ranami pooperacyjnymi. Ma on bezpośredni związek z zabiegiem urologicznym – prostatektomią. Brak jest pewności, czy powikłania są bezpośrednim następstwem prostatektomii, czy też innych zabiegów. Zaznaczył, że do powikłań w przypadku radykalnej prostatektomii należy zaliczyć m.in.: duże krwawienie, uszkodzenie odbytnicy, uszkodzenie pęcherza moczowego, przeciek moczu, impotencję, różnie nasilone nietrzymanie moczu, zwężenie szyi pęcherza moczowego, zwężenie moczowodu, zwężenie cewki moczowej. Wyliczone powyżej powikłania nie mogą być traktowane jako błędy w sztuce medycznej, zaniedbania czy brak należytej staranności. Sąd pierwszej instancji w pełni zaaprobował i uznał za własne wnioski płynące z opinii biegłych.

Sąd Okręgowy w oparciu o art. 430 k.c. uznał odpowiedzialność deliktową pozwanego. Ocenił, że postępowanie lekarzy nie cechowało się wymaganą starannością. Zgromadzony w sprawie materiał dowodowy dał podstawę do przypisania odpowiedzialności pozwanemu. Doszło do błędów w technice operacyjnej (jatrogennego uszkodzenia jelita cienkiego), które nie zostały rozpoznane śródoperacyjnie. Spowodowały dalsze komplikacje w postaci zapalenia otrzewnej. Znaczny stopień ogólności prowadzenia dokumentacji medycznej powoda nie pozwalał na ocenę, czym były uzasadnione dalsze podjęte procedury medyczne oraz czy zostały one podjęte w adekwatnym czasie. Ponadto wskazał, że przesłanką odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej jest nie tylko staranność wykonania czynności medycznych, ale też staranność w sferach organizacyjnych sensu largo, w tym prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób rzetelny. Zarówno z zeznań powoda jak i R. K. wynikało, że alarmowali lekarzy o pogarszającym się stanie zdrowia powoda oraz o wyciekających z drenu płynach ustrojowych. Sąd uznał za wiarygodne twierdzenia L. K., że nie było ze strony lekarzy jasnej i adekwatnej informacji zarówno o jego stanie zdrowia oraz możliwych przyczynach dolegliwości bólowych. Również R. K. potwierdzał, że usiłując dowiedzieć się o stan ojca napotykał na barierę komunikacyjną.

Sąd ustalił wysokość zadośćuczynienia oceniając cierpienia spowodowane przez następstwa uszkodzenie jelita cienkiego, które doprowadziło do zapalenia otrzewnej i dalszych skutków. Miał przy tym na uwadze cierpienia wynikające z: uszkodzenia jelita cienkiego, zapalenia otrzewnej, kilkukrotnej interwencji chirurgicznej, częstych pobytów w szpitalu, wyłonienia stomii. To ostatnie zdarzenie wprowadziło istotne ograniczenie i niedogodności w życiu powoda. Dlatego stopień cierpienia i poczucia krzywdy powoda uznał za znaczny. Uwzględnił ponadto istnienie zmian bliznowatych w powłokach brzusznych, dużej przepukliny utrudniającej aktywność fizyczną powoda, który zaczął unikać ludzi, zaprzestał angażowania się w inicjatywy społeczne, zaprzestał uprawiania działki. Sąd nie uwzględnił krzywd wynikających z następstw uszkodzenia odbytnicy i pęcherza moczowego. Powikłania te biegły urolog wymienił jako typowe po radykalnej prostatektomii. Powód nie wykazał, aby w jego przypadku schorzenia te były wynikiem jakichkolwiek uchybień lekarskich.

W konsekwencji poczynionych ustaleń i oceny prawnej zasądził od pozwanego, na rzecz powoda L. K. 1.723, 28 zł odszkodowania oraz 25.000 zł zadośćuczynienia z ustawowymi odsetkami od dnia 4 kwietnia 2013 roku, oddalił powództwo w pozostałej części i rozstrzygnął o kosztach procesu.

Apelację od powyższego wyroku złożył powód, skarżąc go w zakresie pkt III – oddalającego powództwo w pozostałej części. Zarzucił naruszenie następujących przepisów.

1.  Art. 233 § 1 k.p.c. poprzez nie poddanie ocenie całego materiału dowodowego i przyjęcie, że kwota 25.000 zł rekompensuje krzywdy doznanej w skutek niewłaściwego leczenia, w sytuacji gdy jest to kwota znacznie zaniżona. Powód doznał dużego natężenia cierpień wskutek inwazyjnego leczenia, jak i utrwalonego stanu kalectwa. Kalectwo ma natomiast wpływ na życie codzienne – w tym na przemieszczanie się z uwagi na przepuklinę pooperacyjną - towarzyskie i społeczne. Wielokrotne zabiegi niezwiązane z pierwotną jednostką chorobową stanowiły duże obciążenie dla organizmu chorego i zagrożenie jego życia. Nadto znacznie wydłużyły pobyt pacjenta w szpitalu, spowodowały konieczność dalszego uciążliwego leczenia. W szczególności wiązało się to z wyłonieniem stomii, przemywaniem ran, zmianami opatrunków, przyjmowaniem dużej ilości leków przeciwbólowych, drenażami ran, wielością pobrań krwi do badań i wstrzyknięć leków, opieką osób trzecich w sensie organizacyjnym. Skutkiem długiego leczenia poszkodowany stał się niestabilny emocjonalnie. Formułuje pretensje o istniejący stan rzeczy. Doznaje uczucia przykrości, złości i żalu. Emocje te pozostają w związku z poczuciem niezasłużonej krzywdy. Spowodowało to poważne zmiany w nastroju powoda i odczucie, że nie czeka go w życiu nic dobrego. Krzywdę potęgował fakt, że pozwany będąc informowany o cierpieniu pacjenta, nie podejmował niezwłocznie działań w celu zmniejszenia jego dolegliwości.

2.  Art. 227 k.p.c. w zw. z art. 278 k.p.c. poprzez oddalenie wniosku o dopuszczenie i przeprowadzanie dowodu z opinii biegłego z zakresu psychologii, który miał wykazać pełny obraz cierpień psychicznych, jakich doznał powód na skutek niewłaściwego leczenia, co skutkowało zaniżeniem wysokości zadośćuczynienia.

3.  Art. 445 § 1 k.c. poprzez błędną wykładnię, polegającą na nieodpowiedniej ocenie przyjętych kryteriów ustalenia wysokości zadośćuczynienia w odniesieniu do ustalonej podstawy faktycznej. Kryteria te oceniane poprawnie wskazują na zasadność ustalenia zadośćuczynienia w wysokości 200.000 zł. Skarżący wskazał też, że ustalone przez Sąd okoliczności dotyczące nieinformowania pacjenta o jego stanie zdrowia oraz wpływ szkody na osobie na podstawowe aspekty życia powoda nie zostały w sposób odpowiedni uwzględnione przy ustalaniu kwoty zadośćuczynienia. Nadto zachodzi znacząca dysproporcja pomiędzy kwotą zadośćuczynienia ustaloną przez Sąd, a zasądzaną w podobnych przypadkach.

Wniósł o zmianę wyroku poprzez zasądzenie od pozwanego dalszej kwoty 175.000 zł. z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu oraz o zasądzenie kosztów procesu za drugą instancję. Złożył jednocześnie wniosek o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego psychologa na okoliczność stanu psychicznego, cierpień psychicznych i rozstroju zdrowia powoda w wyniku niewłaściwego leczenia.

Sąd Apelacyjny zważył co następuje.

Sąd Apelacyjny podzielił i uznał za własne ustalenia Sądu Okręgowego o przebiegu leczenia powoda w pozwanym szpitalu oraz w Klinice w Ł.. Przytoczone w nich okoliczności były bezsporne, zostały też potwierdzone dowodami z dokumentów medycznych oraz zeznaniami świadków lekarzy. Bezsporna jest także, niekwestionowana na tym etapie, sama zasada odpowiedzialności pozwanego, wynikająca z odpowiedzialności za podwładnego bądź osobę, którą posługuje się świadcząc usługi medyczne (art. 430 lub art. 474 k.c.).

Przechodząc do oceny formalno- i materialnoprawnych zarzutów apelacji, trzeba wskazać, że w pierwszej kolejności wymagają odniesienia zarzuty uchybień procesowych. Ocena prawidłowości stosowania prawa materialnego może bowiem nastąpić tylko na tle kompletnych ustaleń faktycznych, a ich akceptacja wymaga odniesienia się do poprzedzającej poczynienie ustaleń całościowej oceny prawidłowo zgromadzonych dowodów.

W ramach naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. skarżący zarzuca niewłaściwą ocenę dowodów co do skali krzywdy, co znalazło odbicie w ustaleniu wysokości zadośćuczynienia. Wyjaśnienie tych zarzutów wymagało uzupełnienia postępowania dowodowego przez wysłuchanie biegłego z zakresu chirurgii. O ile biegli byli zgodni co do tego, że konieczna była zmiana metody operacji (z laparoskopowej na zabieg w otwartym polu operacyjnym, a perforacja jelita w toku zabiegu prostatektomii, niezależnie od tego, czy polegała na przecięciu jego ciągłości w toku operacji, czy spowodowaniu uszkodzeń skutkujących późniejszym powstaniem tego stanu rzeczy, nie jest błędem w sztuce medycznej, wyjaśnienia wymagała ocena dalszego postępowania lekarzy, już po ujawnieniu się tego skutków. Chodzi mianowicie o wyciek treści jelitowej do założonych pacjentowi drenów. Kwestie te nie zostały wystarczająco wyjaśnione w postępowaniu przed Sądem Okręgowym, co wymagało przeprowadzenia z urzędu uzupełniającego postępowania dowodowego przed Sądem Apelacyjnym.

Sąd Apelacyjny dopuścił w tym celu dowód z uzupełniającej opinii, ograniczając go, że względów opisanych w notatce urzędowej (k.532) i podnoszonych w opinii biegłego urologa, do wysłuchania biegłego chirurga. Mimo braku stosownego wniosku trzeba wskazać, że - jak przyjmuje się w orzecznictwie - jeżeli uzyskanie wiadomości specjalnych zapewnia wyłącznie opinia biegłego, to niedopuszczenie dowodu z takiej opinii w braku odpowiedniej inicjatywy dowodowej samej strony stanowi naruszenie art. 232 zdanie drugie k.p.c., gdy przeprowadzenie przez sąd z urzędu tego dowodu stanowi jedyny sposób przeciwdziałania niebezpieczeństwu oczywiście nieprawidłowego, podważającego funkcję procesu rozstrzygnięcia sprawy (patrz: Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 stycznia 2010 r. I CSK 199/09).

Biegły chirurg wyjaśnił, że uszkodzenie jelita cienkiego podczas prostatektomii można potraktować jako niezawiniony błąd techniczny operatora. Niezależnie od tego, czy było to uszkodzenie mechaniczne, czy oparzeniowe. Nierozpoznanie operacyjne tego powikłania także nie musi być oceniane w kategoriach błędu. Ocenił, że spowodowany perforacją jelita stan zapalenia otrzewnej rozwijał się powoli – od 24 do 48 godzin, co było wynikiem odpowiedniego przygotowania pacjenta do operacji (oczyszczenia przewodu pokarmowego). Natomiast po zaobserwowaniu treści jelitowej w drenie w drugiej dobie po zabiegu, należało go niezwłocznie zoperować. Tymczasem personel przyjął pozycję wyczekującą licząc, że sytuacja ulegnie samonaprawieniu. Wprawdzie zdarza się to czasami, jednak biegły określił taką sytuację mianem „cudu”. Wyjaśnił, że w chirurgii obowiązuje zasada, że w takich przypadkach (perforacja jelita) należy operować tak szybko, jak to jest możliwe. Gdyby operację przeprowadzono natychmiast, to skala zakażenia otrzewnej byłaby mniejsza. Zakażenie pogarsza wprawdzie stan ogólny, jednak im mniejsza infekcja, tym większa szansa na powodzenie operacji zespolenia przewodu pokarmowego i wygojenie, nie zaś rozejście się szwów chirurgicznych zakładanych na jelito, co było przyczyną niepomyślnego rezultatu pierwszej operacji naprawczej i potrzeby wykonywania kolejnych. Ocenił, że założenie stomii było konieczne przy uszkodzeniu jelita. Odciąża ona jelito od perystaltyki, co ułatwia gojenie. Stwierdził, że uszkodzenie zwieraczy cewki moczowej jest powikłaniem, które zdarza się przy zabiegach totalnego usunięcia prostaty, jest to bowiem zabieg na układzie moczowym. Natomiast nie był w stanie określić, jak i kiedy doszło do uszkodzenia zwieraczy odbytu - mogło również nastąpić podczas którejś z operacji naprawczych. Stwierdził z własnej praktyki, że nie wie, jak podczas przeprowadzonych u powoda operacji mogło dojść do takiego powikłania, które w jego ocenie, nie powinno się zdarzyć - zarówno w przypadku operacji prostaty jak i operacji naprawczych.

Sąd Apelacyjny ocenił, że złożoną opinię cechuje wysoki poziom wiedzy fachowej. Biegły posiada specjalizację chirurga specjalisty drugiego stopnia i tytuł naukowy doktora. Przedstawił jasne, logiczne i wszechstronnie uzasadnione wnioski, oparte na wiedzy naukowej i własnym doświadczeniu chirurga –operatora. Wyjaśnił w sposób niebudzący wątpliwości wszystkie zgłaszane przez strony zastrzeżenia oraz wątpliwości Sądu. Sąd Apelacyjny przyjął za własne oceny faktów medycznych i wyprowadzone na tej podstawie wnioski wyrażone w opinii.

Sąd Apelacyjny aprobuje także za sądem pierwszej instancji ustalenia biegłych co do następstw pierwotnego zabiegu operacyjnego oraz operacji naprawczych. Jak ocenił biegły urolog (k. 427 – 428), następstwem uszkodzeń pooperacyjnych jest m.in. zaburzenie w oddawaniu kału, które ma charakter trwały i nie rokuje poprawy. Obaj biegli zgodnie podali, że w wyniku przebytych operacji powód został oszpecony, „powłoki jamy brzusznej to jedna wielka przepuklina pooperacyjna”, a ponadto ma uszkodzone zwieracze odbytu, co stwarza olbrzymi dyskomfort każdego dnia. Narzeka na męczące wzdęcia i codzienne bóle jamy brzusznej spowodowane zrostami między - jelitowymi. Skazany jest na częste zmiany pampersów w ciągu każdej doby. Konieczna jest specjalna dieta nieobciążająca jelita cienkiego i grubego, szybko wchłanianych bezresztkowo pokarmów. Potrzebne są leki przeciwbólowe, rozkurczowe, wspomagając funkcje wątroby i trzustki. Wymaga pomocy osób trzecich w zakupach, przygotowywaniu posiłków oraz niektórych czynnościach dnia codziennego jak toaleta i pranie. Biegły chirurg stwierdził nadto, że powód potrzebuje operacji plastyki olbrzymich przepuklin brzusznych, lecz ocenił jako wątpliwe, by w czasie 1-2 lat z własnej woli poddał się temu zabiegowi, ma bowiem dość kontaktów z lekarzami i szpitalami z uwagi na ogromną uciążliwość przebytych operacji, chyba że konieczny dla ratowania jego życia będzie zabieg w trybie nagłym. Stan po wielokrotnych operacjach jamy brzusznej stwarza zatem nie tylko ogromny dyskomfort dla jego codziennego funkcjonowania, o czym powyżej, ale także zagrożenie koniecznością poddania się kolejnemu, ratującemu życie. Jednolicie przyjmuje się w orzecznictwie, że udzielane pacjentowi świadczenia zdrowotne powinny odpowiadać zasadom wiedzy medycznej oraz uwzględniać aktualny jej poziom w zakresie diagnostyki i leczenia. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 10 lutego 2010 r., V CSK 287/09, wskazał, że do obowiązków lekarzy oraz personelu medycznego należy podjęcie takiego sposobu postępowania (leczenia), które gwarantować powinno, przy zachowaniu aktualnego stanu wiedzy i zasad staranności, przewidywalny efekt w postaci wyleczenia, a przede wszystkim nie narażenie pacjentów na pogorszenie stanu zdrowia. Ocena zachowania lekarzy jako nienależytego zależy od tego, czy odbiegało na niekorzyść od przyjętego, abstrakcyjnego wzorca postępowania lekarza. Jest on budowany według obiektywnych kryteriów takiego poziomu fachowości, poniżej którego postępowanie danego lekarza należy ocenić negatywnie. Właściwy poziom fachowości wyznaczają kwalifikacje (specjalizacja, stopień naukowy), posiadane doświadczenie ogólne i przy wykonywaniu określonych zabiegów medycznych, charakter i zakres dokształcania się w pogłębianiu wiedzy medycznej i poznawaniu nowych metod leczenia. O zawinieniu lekarza może zdecydować także niezręczność i nieuwaga przeprowadzanego zabiegu, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach.

W ocenie Sądu Apelacyjnego opisane powyżej standardy staranności, które z racji zawodowego charakteru działalności, powiązanej nadto z ryzykiem naruszenia dóbr osobistych najwyżej postawionych w hierarchii, przez co najsilniej chronionych, nie zostały dochowane. Po zaobserwowaniu treści jelitowej w drenach pacjenta (20 lutego 2011 r.), nie podjęto niezwłocznie operacji. Zamiast tego, pomimo informowania przez pacjenta i jego syna o pogarszającym się stanie zdrowia, lekarze przyjęli postawę wyczekującą. Po zakwalifikowaniu chorego do rewizji jamy otrzewnej 22 lutego 2011 r., czekano jeszcze jeden dzień na przeprowadzenie operacji. Sąd Apelacyjny przyjął za biegłymi, zwłaszcza zaś biegłym chirurgiem, który przedstawił w tej kwestii stanowcze wnioski, że takie zachowanie jest sprzeczne z obowiązującymi zasadami postępowania w tego rodzaju przypadkach. Nakazują one natychmiastowe operowanie po pojawieniu się objawów perforacji jelita, co zmniejsza ryzyko rozprzestrzenienia się objawów otrzewnowych, za to zwiększa możliwość powodzenia operacji naprawczej. Zaniechanie natychmiastowego po pojawieniu się treści jelitowej w drenach, podjęcia zabiegu operacyjnego stanowiło o naruszeniu wymaganych od lekarza standardów staranności (art. 355 § 2 k.c.).

Lakoniczna treść dokumentacji medycznej, która opisuje zdarzenia pomiędzy 20 a 23 lutego 2011 r. uniemożliwiła biegłym, a tym samym Sądowi ustalenie, a tym samym usprawiedliwienie, przyczyn zaniechań w podjęciu adekwatnego do stanu pacjenta leczenia. Powyższe z jednej strony pozbawia pozwanego możności dowiedzenia, że działania personelu mogły mieć medyczne uzasadnienie. Z drugiej zaś, umacnia twierdzenia powoda oraz jego syna, słuchanego w charakterze świadka, o nagannym zachowaniu pracowników pozwanego, którzy nie interweniowali w sposób adekwatny do znanych im i odnotowanych w dokumentacji faktów (treść jelitowa w drenie), oraz zgłaszanych subiektywnych odczuć pacjenta (pogorszenie samopoczucia). Na tej podstawie można wnioskować, że bez uzasadnionej przyczyny złamali obowiązujące ich standardy postępowania. Opisane zaniechania personelu stanowią naruszenie normatywnego wzorca postępowania lekarza. Ustalona przez Sąd Apelacyjny wina obejmuje zarówno aspekt obiektywny – czyny okazały się niezgodne z ustawowymi gwarancjami należytej staranności przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych (art. 8 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta), oraz subiektywny – sprawcy, bez istotnej przyczyny, nie dołożyli wymaganej staranności przy leczeniu pacjenta (niedbalstwo), co należy ocenić jako zachowanie naganne.

Sąd Apelacyjny ustalił w oparciu o ustną opinię uzupełniającą biegłego chirurga, że wskazane w niej zaniechanie - niepodjęcie niezwłocznie operacji - doprowadziło do znacznego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta. Ocenił on, że w przypadku adekwatnego do stanu pacjenta postępowania najprawdopodobniej nie byłoby potrzeby przeprowadzenia kolejnych czterech operacji naprawczych. To z kolei uchroniłoby powoda od związanych z tym cierpień i odczuwanego do dziś urazu psychicznego, jak i powikłań pooperacyjnych (trwałej szkdy na osobie), z którymi zmaga się obecnie. Należą do nich: przepuklina pooperacyjna – wymagająca dalszych zabiegów operacyjnych, szpecące rany brzucha, bóle spowodowane zrostami, męczące wzdęcia oraz uszkodzenie zwieracza odbytu. Biegły urolog podał wprawdzie, że uszkodzenie zwieracza może być niezawinionym wynikiem zabiegu prostektomii. Jednak obaj biegli nie wykluczyli, że powikłanie to mogło być następstwem każdego z pięciu kolejnych zabiegów operacyjnych służących przywróceniu ciągłości przewodu pokarmowego. Skoro każdy zabieg powodował ryzyko porażenia nerwu zwieracza odbytu, to należy przyjąć, że zostało wykazane z wystarczającą dozą prawdopodobieństwa, że pierwotne zaniedbanie, polegające na opóźnieniu interwencji chirurgicznej, zwiększało ryzyko niepowodzenia pierwszej operacji naprawczej i powstania konieczności przeprowadzania kolejnych operacji. Wielokrotność rozległych, inwazyjnych zabiegów prowadziła natomiast wprost (przepuklina pooperacyjna, bolesność, zrosty, uciążliwe wzdęcia) bądź zwiększała prawdopodobieństwo powstania pozostałych opisanych powyżej skutków dla stanu zdrowia pacjenta.

Ugruntowany w judykaturze jest pogląd, że w przypadkach pogorszenia lub utraty zdrowia, ustalenie związku przyczynowego jest rzeczą niezwykle skomplikowaną, z uwagi na trudno uchwytne procesy biologiczne, niedoskonałość poziomu nauki, czy niewystarczającą wiedzę medyczną w zakresie rozpoznawania, zapobiegania i leczenia chorób. W braku pewnego dowodu, przyjmuje się, iż wystarczające jest wykazanie tylko z dostateczną dozą prawdopodobieństwa istnienia związku przyczynowego (patrz: KC T. I red. Pietrzykowski 2015 wyd. 8 / Banaszczyk, art. 361, Legalis, oraz Wyrok Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z dnia 17 czerwca 1969 r. II CR 165/69, Wyrok Sądu Najwyższego - Izba Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia 11 października 1972 r. II PZ 288/72, Wyrok Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z dnia 6 listopada 1998 r. III CKN 4/98, Wyrok Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z dnia 17 października 2007 r. II CSK 285/07, Wyrok Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z dnia 5 kwietnia 2012 r. II CSK 402/11). Tak rozumiany związek przyczynowy został wykazany.

Sąd Apelacyjny miał na względzie, że w stanie faktycznym sprawy nie można przyjąć z całą pewnością, że zawinione zachowanie pracowników pozwanego stanowiło jedyny i konieczny warunek, który spowodował potrzebę przeprowadzenia wielokrotnych operacji naprawczych oraz opisanych w opinii obu biegłych skutków zastosowania kolejnych procedur medycznych – ratującej życie operacji prostatektomii i usuwania powstałych w związku z tym zabiegiem powikłań. Istniało bowiem ryzyko niepowodzenia pierwotnej operacji, jak i pierwszego zabiegu naprawczego - nawet pomimo niezwłocznego operowania. Jednak, jak wskazano powyżej, ryzyko to byłoby mniejsze w przypadku podjęcia niezwłocznych adekwatnych działań po stwierdzeniu obecności w założonych pacjentowi drenach treści jelitowej.

W konsekwencji należy ocenić, że słuszny jest zarzut apelacji, w którym skarżący wskazuje, że Sąd Okręgowy wziął pod uwagę jedynie część krzywd wynikających z przytoczonych powyżej powikłań opisanych przez biegłych. Uznał, że stopień cierpienia i poczucia krzywdy powoda jest wprawdzie znaczny, co Sąd Apelacyjny aprobuje. Z tą oceną nie harmonizuje jednak zasądzona kwota zadośćuczynienia. Nie uwzględnił nadto przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia, wielu wykazanych przez powoda faktów podnoszonych toku postępowania, przytoczonych następnie w apelacji i wyjaśnionych zgodnie z jego tezą przez Sąd Apelacyjny po przeprowadzeniu uzupełniającego postępowania dowodowego.

Odnosząc się do nich Sąd Apelacyjny uwzględnił cierpienia związane z wielokrotnymi, przeprowadzanymi bez powodzenia operacjami, kilkukrotnym, w sposób oczywisty uciążliwym i krępującym dla pacjenta wyłanianiem stomii, drenażem i przemywaniem ran, ich ropieniem, zmianami opatrunków, zagrożeniem życia i znacznym obciążeniem organizmu, jakie niosły dla niego wielokrotne, podejmowane na przestrzeni ponad dwóch lat, zabiegi operacyjne, przyjmowanie dużej ilości leków przeciwbólowych, opieki osób trzecich, ograniczenie aktywności życiowej. Zrozumiały jest w tych okolicznościach zły stan emocjonalny, uczucie przykrości i żalu, niezasłużonej krzywdy. Zgodzić się trzeba ze skarżącym, że te niekorzystne doznania pogłębiała bierność personelu medycznego i brak reakcji na zgłaszane wkrótce po operacji dolegliwości poszkodowanego i niepokojącą jego, jak i bliskie mu osoby odwiedzające go w szpitalu, obecność treści jelitowej w drenach. Powyższe negatywne doznania powinny zostać ujęte w ustaleniach faktycznych Sądu Okręgowego. W konsekwencji ich uwzględnienia trzeba ocenić, że skala krzywdy doznanej przez powoda była większa niż to ustalił sąd pierwszej instancji. Sąd odwoławczy wziął także pod uwagę krzywdy opisane i podnoszone przez powoda w apelacji, a nieuwzględnione przez Sąd Okręgowy (patrz: ocena zarzutu naruszania art. 233 § 1 k.p.c.). Każda z operacji naprawczych co najmniej stanowiła obciążenie dla jego stanu zdrowia, wiązała się z odnawianiem bolesnych ran. Dwa z pięciu zabiegów naprawczych, nastąpiły jeden po drugim (10 i 13 stycznia 2012 r.). Z zasad doświadczenia życiowego wynika, że każdy zabieg musiał powodować u poszkodowanego uczucie niepewności i strachu, zagrożenia życia. Skala cierpień psychicznych była tak duża, że w chwili obecnej powód nie chce myśleć o kolejnych zabiegach, pomimo, że zdaje sobie sprawę z potrzeby plastyki olbrzymich przepuklin brzusznych (opinia biegłego chirurga k. 399 - 400).

Na podstawie materiału dowodowego, którym Sąd Okręgowy nie dysponował (opinia uzupełniająca biegłego chirurga), Sąd Apelacyjny przyjął przy ustalaniu podstaw wysokości zadośćuczynienia fakt uszkodzenia zwieraczy odbytu. Do zdarzenia tego doszło albo podczas operacji podstawowej albo operacji naprawczych, których można by uniknąć gdyby zabieg usunięcia perforacji jelita nie nastąpił za późno. Powikłanie nie ujawniło się po operacji pierwotnej. Jak wyżej wskazano, każda z podjętych interwencji chirurgicznych zwiększała jego powstanie, co nie pozwala na jednoznaczne ustalenie momentu wyrządzenia szkody oraz wyeliminowanie tych jej przyczyn, które były następstwem błędu, z łańcucha przyczynowości adekwatnej. Powód cierpi na zaburzenia w oddawaniu kału. Mają one charakter trwały i nie rokują poprawy (opinie biegłych, k. 370, 427 - 429). Jest skazany na częste zmiany pieluch w ciągu każdej doby. Często otacza go nieprzyjemny zapach (opinia biegłego urologa, k. 426). Jest oczywiste, że utrudnia to powodowi funkcjonowanie społeczne i powoduje dyskomfort psychiczny. Żyje ze świadomością, że do końca życia będzie się zmagał z tymi powikłaniami oraz ich skutkami.

Czyni to zasadnym roszczenie o podwyższenie zasądzonego przez Sąd Okręgowy zadośćuczynienia. W orzecznictwie na tle art. 445 § 1 k.c. przyjmuje się, że wysokość zadośćuczynienia ma charakter ocenny. Stąd przy jego określaniu sądy zachowują duży zakres swobody (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 sierpnia 2007 r., I CSK 165/07). Zgodnie z utrwalonym poglądem, korygowanie przez sąd drugiej instancji zasądzonego zadośćuczynienia może być aktualne tylko wtedy, gdy przy uwzględnieniu wszystkich okoliczności sprawy, mających wpływ na jego wysokość, jest ono niewspółmiernie nieodpowiednie, czyli albo rażąco wygórowane, albo rażąco niskie (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 listopada 2004 r., I CK 219/04). Kryteriami istotnymi przy ustalaniu odpowiedniej sumy zadośćuczynienia są: rodzaj naruszonego dobra, zakres i rodzaj rozstroju zdrowia, czas trwania cierpień, wiek pokrzywdzonego, intensywność ujemnych doznań fizycznych i psychicznych, rokowania na przyszłość, stopień winy sprawcy (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 kwietnia 2006 r., IV CSK 99/05).

Nie ulega wątpliwości, że w hierarchii dóbr osobistych najwyżej sytuowane jest zdrowie i życie człowieka. Powód w wyniku opisanych powyżej zawinionych działań pozwanego doznał i nadal doznaje ogromnych cierpień fizycznych i psychicznych. Wynikały one z konieczności przeprowadzania wielokrotnie oraz - do czasu ostatniej - bez powodzenia operacji naprawczych, a także opisywanych powyżej ich przemijających i trwałych skutków dla jego kondycji psycho-fizycznej. Przez okres ponad dwóch lat był poddawany leczeniu wynikłemu z koniecznością przeprowadzania wielokrotnych obserwacji naprawczych. Mimo przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego, jego sprawność nie została przywrócona, a stan, zarówno powłok zewnętrznych (oszpecenie i przepukliny pooperacyjne), jak i organów wewnętrznych (bolesne zrosty pooperacyjne, uszkodzenie zwieraczy odbytu) powoduje oczywisty dyskomfort życia spotęgowany opisanym w opinii pisemnej biegłego chirurga mogącym nastąpić z tego powodu bezpośrednim stanem zagrożenia życia. Doznany przez powoda uszczerbek jest ogromny i nieodwracalny, dlatego wywołana nim krzywda powinna być kompensowana odpowiednio wysoką sumą pieniężną. W ocenie Sądu Apelacyjnego, zasądzona w skarżonym wyroku kwota zadośćuczynienia jest rażąco niska w stosunku do wykazanych cierpień poszkodowanego. Stąd żądanie powoda nie może być uznane za nadmierne w rozumieniu art. 445 § 1 k.c. Zarzut naruszenia tego przepisu Sąd Apelacyjny uznał więc za uzasadniony.

W jego ramach Sąd Apelacyjny uwzględnił także niekwestionowane na tym etapie ustalenia Sądu Okręgowego dotyczące braku ze strony lekarzy jasnej i adekwatnej informacji - zarówno o stanie zdrowia pacjenta jak i możliwych przyczynach dolegliwości bólowych. Nie została im nadana jednak należyta prawna doniosłość. Pomimo poczynienia powyższych ustaleń Sąd Okręgowy nie ocenił zgłoszonego w pozwie żądania w kontekście roszczenia o zadośćuczynienie na podstawie art. 445 § 1 k.c., gdyż brak empatii, obojętność ze strony osoby odpowiedzialnej za powstanie szkody nie są obojętne dla oceny rozmiarów krzywdy. Powyższe okoliczności faktyczne są podnoszone w apelacji w ramach naruszenia art. 445 § 1 k.c. Stanowią jednak samodzielną podstawę odrębnego rodzajowo roszczenia z tytułu naruszenia praw pacjenta. Sąd Apelacyjny, rozpoznając sprawę w granicach apelacji, jest związany zarzutami naruszenia przepisów procesowych. Ma jednak obowiązek kontrolowania prawidłowości zastosowania prawa materialnego, choćby stosowny zarzut nie został zawarty w apelacji. Niezależnie więc od tego, że przytoczone fakty powinny być uwzględnione przy ocenie roszczenia dochodzonego na podstawie art. 445 § 1 k.c., jako wpływające na rozmiary negatywnych doznań powoda, zyskują one dodatkową podstawę normatywną w treści art. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w związku z art. 448 k.c. Jest to bowiem samodzielne i odrębne od roszczenia o zadośćuczynienie wywodzonego z tytułu szkody na osobie i opartego na przepisie art. 445 § 1 k.c. żądanie (patrz: Wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 27 listopada 2014 r. I ACa 745/14). Zgodnie z art. 4 ust. 1 u.p.p. w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta wymienionych w ustawie, sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 k.c. Pokrzywdzony nie musi udowadniać, że doszło do naruszenia prawnie chronionego dobra osobistego - wystarczy wskazać konkretne naruszenie praw pacjenta (Dorota Karkowska Komentarz do art. 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, 2012.01.01, LEX, art. 4). Zgodnie z art. 8, 9 ust. 1 i 2 oraz art. 20 ust. 1 ustawy u.p.p., pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością; do informacji m.in. o stanie zdrowia i rozpoznaniu oraz prawo do poszanowania godności. Sąd Apelacyjny ocenił, pomijając pierwszą z wyjaśnionych powyżej kwestii, że zachowanie personelu medycznego uchybiało obu tym obowiązkom. Wskazać tu należy na akcentowaną w opinii obu biegłych lakoniczność zapisów w dokumentacji medycznej, które nie pozwalają do dokonanie ustaleń przeciwnych do mogących być wyprowadzonymi z twierdzeń powoda o faktach oraz zeznań jego syna. Pacjent czekał dwa dni na informację o przyczynach swoich dolegliwości, chociaż już po wycieku treści jelitowej z drenu, lekarze powinni byli przedstawić diagnozę i wyjaśnić, jakie procedury medyczne powinny być zastosowane. Niepodjęcie we właściwym czasie interwencji chirurgicznej, już samo w sobie, nawet gdyby nie wiązało się z negatywnymi skutkami dla zdrowia powoda, stanowiło o naruszeniu art. 8 tej ustawy. Zrozumiałe próby uzyskania wiadomości kończyły się ignorowaniem pacjenta, co naruszyło jego prawo do godnego traktowania.

Jest oczywiste, nie tylko na tle przywołanej regulacji, że od lekarza należy oczekiwać poszanowania osoby pacjenta, uwzględniania zgłaszanych przez niego dolegliwości w procesie podejmowania decyzji, oraz informowania na jego prośbę o zamierzeniach co do dalszego leczenia. Personel medyczny nie sprostał temu wzorcowi, przez co dopuścił się niedbalstwa. Z doświadczenia życiowego wynika, że w zgodzie z zarzutami apelacji należy przyjąć, że takie traktowanie nałożyło się na i tak złą kondycję psychiczną pacjenta i spotęgowało jego negatywne doznania, niezależnie od zawinionych i niezawinionych skutków stosowanych wobec powoda procedur.

W kontekście poczynionych ustaleń faktycznych oraz dokonanej na ich podstawie oceny prawnej Sąd Apelacyjny uznał, że żądana kwota zadośćuczynienia jest odpowiednia. Ocenił w związku z tym, że nie ma potrzeby przeprowadzania wnioskowanego w apelacji dowodu z opinii biegłego psychologa. Skala już wykazanych następstw będącego źródłem szkody zdarzenia, za które ponosi odpowiedzialność pozwany, uzasadnia bowiem uwzględnienie apelacji w całości. Przeprowadzenie dodatkowego postepowania dowodowego jest zatem zbędne w rozumieniu art. 217 § 3 k.p.c. Doświadczanie życiowe jest wystarczające do oceny natężenia cierpień i skali krzywd powoda spowodowanych wielokrotnymi nieudanymi zabiegami operacyjnymi, ich konsekwencjami w sferze przewidywanego i możliwego rozstroju zdrowia, zagrożenia życia, w tym samym rzeczywistego obciążenia organizmu i psychiki. Natomiast w sytuacji pełnego uwzględnienia apelacji zbędne jest wykazywanie dodatkowej przesłanki określenia rozmiaru zadośćuczynienia w postaci rozstroju zdrowia psychicznego.

Mając to na uwadze Sąd Apelacyjny w oparciu o art. 386 § 1 k.p.c. orzekł jak w sentencji.

W wyniku pełnego uwzględnienia apelacji, pozwany w oparciu o art. 100 zd. 2 k.p.c. powinien ponieść całość kosztów procesowych za pierwszą instancję. Powód uległ bowiem tylko co do nieznacznej części żądania. O nieuiszczonych kosztach sądowych za pierwszą instancję Sąd orzekł na podstawie art. 113 ust. 1 oraz ust. 2 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych, w oparciu o odpowiednie zastosowanie zasad obowiązujących przy zwrocie kosztów procesu, to jest art. 100 zd. 1 k.p.c. Na tej podstawie nakazał ściągnąć koszty sądowe od stron, stosownie do wyniku postępowania, w którym powód uległ o 13,4 %, pozwany o 86,6%. O kosztach procesu i kosztach sądowych za drugą instancję Sąd orzekł w oparciu o art. 100 zd. 1 k.p.c. oraz art. 113 ust. 1 u.k.s.c., uwzględniając, że powód wygrał postępowanie apelacyjne w całości.

(...)