Pełny tekst orzeczenia

WYROK

UZASADNIENIE

Ubezpieczona A. P. odwołała się od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. Inspektoratu w C. z dnia 18.09.2015 r., mocą której pozbawiono ja prawa do zasiłku chorobowego i zobowiązano do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego.

W uzasadnieniu odwołania wskazała, iż ZUS błędnie wypłacił jej świadczenia i nie powinna odpowiadać za cudze błędy. Nadto pieniądze wydała i ich nie posiada.

Organ rentowy – Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. Inspektorat w C.(ZUS) wniósł o oddalenie odwołania.

W uzasadnieniu wyjaśnił, że zasiłek chorobowy został wypłacony za okres od 01.07.2015 r. do 30.07.2015 r., a od 01.07.2015 r. ubezpieczona ma ustalone prawo do emerytury. Zasiłek nie przysługuje, jeżeli osoba niezdolna do pracy ma ustalone prawo do emerytury.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny .

A. P. była niezdolna do pracy w okresie od 01.07.2015 r. do 30.07.2015 r. z powodu choroby.

W dniu 30.07.2015 r. ZUS wypłacił jej zasiłek chorobowy naliczony za okres od 01.07.2015 r. do 30.07.2015 r.

W dniu 31.07.2015 r. A. P. złożyła wniosek o przyznanie jej prawa do emerytury.

Na podstawie powyższego wniosku ZUS przyznał A. P. prawo do emerytury z datą wsteczną od 01.07.2015 r.

Bezsporne.

Sąd zważył, co następuje.

Odwołanie A. P. jest zasadne w części.

W pierwszej kolejności Sąd badał, czy ubezpieczonej przysługiwało prawo do zasiłku chorobowego w okresie od 01.07.2015 r. do 30.07.2015 r.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, jak i z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy.

Odnosząc powyższy przepis do okoliczności niniejszej sprawy Sąd stwierdził, że wprawdzie A. P. podlegała ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo w lipcu 2015 r. jako pracownik ZUS i była wówczas niezdolna do pracy, ale nie przysługuje jej za ten okres prawo do zasiłku chorobowego, gdyż ma ustalone od dnia 01.07.2015 r. prawo do emerytury.

ZUS wypłacił ubezpieczonej za okres od 01.07.2015 r. do 30.07.2015 r. zasiłek chorobowy.

Z powyższego wynika, że zasiłek chorobowy został wypłacony bez podstawy prawnej - sprzecznie z treścią art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. Decyzja ZUS odmawiająca prawa do zasiłku jest zatem prawidłowa.

W dalszej kolejności Sąd badał, czy ubezpieczona słusznie została zobowiązana do zwrotu zasiłku chorobowego za okres od 01.07.2015 r. do 30.07.2015 r.

Zgodnie z art. 66 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. wypłatę zasiłku wstrzymuje się, jeżeli prawo do zasiłku ustało albo okaże się, że prawo takie w ogóle nie istniało. Jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15-17 i art. 59 ust. 6 i 7, wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Bezspornym jest, że sporne świadczenie zostało pobrane w dniu 30.07.2015 r. Zachodzi zatem konieczność dokonania oceny, czy zostało pobrane nienależnie lub czy zostało pobrane wskutek okoliczności opisanych w art. 15 – 17 i art. 59 ust. 6 i 7 ustawy.

Definicję nienależnie pobranego świadczenia ustawodawca zawarł w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych.

Zgodnie z art. 84 ust. 1 i 2 ustawy z 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego.

Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1)świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;

2)świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

W ocenie Sądu orzekającego w niniejszej sprawie nie miała miejsca żadna z sytuacji przewidzianych w hipotezie zacytowanej powyżej normy prawnej.

Zasiłek został wypłacony w dniu 30.07.2015 r., gdy nie istniała jeszcze w obrocie prawnym decyzja przyznająca A. P. prawo do emerytury.

Zasiłek chorobowy nie został przyznany lub wypłacony na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dowodów. A. P. nie składała żadnych zeznań w postępowaniu administracyjnym przed organem rentowym. ZUS nie wskazał ani w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, ani w toku postępowania sądowego, jaki dokument miałby ewentualnie uważać za fałszywy. Sąd z urzędu takiej okoliczności nie stwierdził.

Podobnie nie wynika z treści uzasadnienia decyzji z 18.09.2015 r., ani ze stanowiska prezentowanego przez ZUS w toku postępowania sądowego, w jaki sposób A. P. miałaby wprowadzić ZUS w błąd i na czym ów błąd – czyli mylne wyobrażenie organu rentowego na temat faktów o istotnym znaczeniu – miałby polegać.

Z treści notatek z 07.09.2015 r. i 25.08.2015 r. w sprawie ujawnienia nadpłaty znajdujących się w aktach ZUS wynika, że owo wprowadzenie w błąd miałoby polegać na nie poinformowaniu we wniosku o emeryturę złożonym w dniu 31.07.2015 r., że „pobiera zasiłek chorobowy po ustaniu zatrudnienia” lub że „pobierała zasiłek chorobowy po ustaniu zatrudnienia do 30.07.2015 r.”.

Z takim stanowiskiem organu rentowego Sąd orzekający nie zgadza się, gdyż jest ono całkowicie sprzeczne z treścią art. 84 ust. 2 pkt 2 sus.

ZUS domaga się zwrotu zasiłku chorobowego. Podstawą ustalenia, że zasiłek był pobrany nienależnie musi być ustalenie, że Zasiłek był przyznany lub wypłacony na podstawie świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego zasiłek przez osobę pobierającą świadczenie. Oznacza to w okolicznościach niniejszej sprawy, że Sąd musiałby ustalić, że wypłata w dniu 30.07.2015 r. nastąpiła w wyniku bezprawnego działania ubezpieczonej. Skoro wypłata i działanie ubezpieczonej muszą pozostawać w związku przyczynowo – skutkowym, to muszą również pozostawać w związku chronologicznym. Działanie ubezpieczonej ( wprowadzenie w błąd) powinno być przyczyną, która wywołała skutek ( nienależną wypłatę).

Skoro kwestionowane przez ZUS działanie ubezpieczonej nastąpiło w dniu 31.07.2015 r., to nie mogło ono pozostawać w związku przyczynowo – skutkowym z wcześniejszą wypłatą z dnia 30.07.2015 r.

Reasumując powyższe rozważania Sąd nie stwierdził, aby świadczenie wypłacone 30.07.2015 r. było pobrane nienależnie.

Zgodnie z art. 15 - 17 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. zasiłek chorobowy nie przysługuje ubezpieczonemu, jeżeli:

1.  niezdolność do pracy spowodowana została w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia popełnionego przez tego ubezpieczonego,

2.  niezdolność do pracy spowodowana została nadużyciem alkoholu,

3.  ubezpieczony wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia,

4.  zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane,

Żadna z powyższych okoliczności nie zaistniała w niniejszej sprawie.

Zgodnie z art. 59 ust. 6 i 7 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. zasiłek chorobowy nie przysługuje ubezpieczonemu:

1.  w razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w związku z kontrolą przez ZUS prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy,

2.  jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, za okres od tej daty.

Żadna z powyższych okoliczności nie zaistniała w niniejszej sprawie.

Dlatego Sąd uznał, że obowiązek zwrotu zasiłku został nałożony na ubezpieczoną bez podstawy prawnej.

Mając powyższe na uwadze Sąd uwzględnił odwołanie ubezpieczonej i na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 kpc zmienił decyzję co do obowiązku zwrotu zasiłku.

SSR Joanna Kołodziej Michałowicz