Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 25 sierpnia 2016 roku

Sąd Okręgowy w Częstochowie IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Protokolant: starszy sekretarz sądowy Joanna Jastrzębska-Ciura

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 sierpnia 2016 roku w C.

sprawy z odwołania A. K.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w C.

o zasiłek chorobowy

na skutek apelacji pozwanego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału
w C.

od wyroku Sądu Rejonowego Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
w C.

z dnia 14 kwietnia 2016 roku, sygnatura akt VII U 9/16

1.  oddala apelację;

2.  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału
w C. na rzecz A. K. kwotę 180 zł (sto osiemdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego przed sądem drugiej instancji.

SSO Marzena Górczyńska-Bebłot

SSO Robert Grygiel

SSO Lidia Łataś

Sygn. akt IV Ua 36/16

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 6 listopada 2015r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział
w C. zobowiązał A. K. do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego przez A. J. wraz z odsetkami w łącznej kwocie 10.655,85 zł, na którą złożyła się należność główna w wysokości 9.852,18 zł z funduszu chorobowego za okres od 21 sierpnia 2014r. do 11 stycznia 2015r. oraz odsetki z funduszu chorobowego w wysokości 803,67 zł.

W uzasadnieniu decyzji organ rentowy powołał się na przepisy ustawy z 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa oraz ustawy z dnia 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych. Argumentował, że odwołująca wydając zaświadczenie o niezdolności do pracy dla A. J. za okres od 21 sierpnia 2014r. do 3 sierpnia 2014r., nie umieściła kodu(...) pomimo, że niezdolność spowodowana była tą samą chorobą w okresie krótszym niż 61 dni. Organ rentowy zarzucił, że brak tej informacji spowodował, że pracodawca ustalił okres zasiłkowy dla A. J. nie zliczając tej niezdolności do poprzedniego okresu zasiłkowego. Decyzją z dnia 13 lutego 2015r. ZUS odmówił A. J. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 14 lipca 2014r. do 11 stycznia 2015r. Organ rentowy podniósł, że nadpłata zasiłku chorobowego dla A. J. powstała w związku z brakiem wpisania przez odwołującą kodu (...) w zaświadczeniu lekarskim wystawionym na okres od 21 sierpnia 2014r. do 3 września 2014r.

Odwołanie od decyzji ZUS złożyła A. K.. Wnosiła o zmianę zaskarżonej decyzji poprzez uznanie, że nie jest zobowiązana do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego przez A. J. za okres wskazany w zaskarżonej decyzji. W uzasadnieniu odwołania odwołująca podniosła, że do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego jest zobowiązana osoba, która pobrała to świadczenie i w związku z powyższym nieuzasadnione jest żądanie zwrotu świadczenia od odwołującej. Nadto podniosła, że sam brak wpisu kodu (...)nie spowodował błędnego wypłacenia zasiłku przez ZUS tym bardziej, że zaświadczenie lekarskie przekazane do ZUS zawierało nr statystyczny choroby i w tym zakresie organ rentowy powinien wyciągnąć wniosek o braku podstaw do wypłaty zasiłku chorobowego.

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania, wywodząc jak w zaskarżonej decyzji.

Sąd Rejonowy – Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w (...) wyrokiem
z dnia 14 kwietnia 2016r. zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, że zwolnił odwołującą A. K. z obowiązku zwrotu zasiłku chorobowego wypłaconego A. J. za okres od 21 sierpnia 2014r. do 11 stycznia 2015r. wraz z odsetkami.

Sąd I instancji ustalił, że A. J. podlega ubezpieczeniom społecznym, w tym ubezpieczeniu chorobowemu, z tytułu zatrudnienia w (...)w C.. A. J. leczyła się w Poradni(...) (...) i była pacjentką specjalisty z zakresu psychiatrii lek. med. A. K.. Po raz pierwszy A. J. zgłosiła się do (...) w 2012 roku, w tym dwukrotnie była na zwolnieniach lekarskich z powodu niezdolności do pracy orzekanych przez lek. med. A. K.. Ponownie A. J. zgłosiła się do lek. med. A. K. w 2014 roku i rozpoczęła leczenie w ramach kolejno wystawianych zwolnień lekarskich: od 2 stycznia 2014r. do 2 kwietnia 2014r., po przerwie kolejne zwolnienia lekarskie: od 25 kwietnia 2014r. do 2 lipca 2014r., po przerwie kolejne zwolnienia: od 21 sierpnia 2014r. do 15 października 2014r., po przerwie kolejne zwolnienia: od 6 listopada 2014r. do 11 stycznia 2015r. Przychodnia (...) przekazywała zwolnienia lekarskie do ZUS raz w tygodniu. W w/w zaświadczeniach lekarskich – na egzemplarzu przekazywanym do ZUS oraz na egzemplarzu, który pozostawał u lekarza, lek. med. A. K. wpisywała nr statystyczny choroby pacjenta (A. J.), nie wpisywała kodu literowego (...) zaświadczeń wystawianych dla A. J.. Na egzemplarzu zaświadczenia lekarskiego przekazywanego pacjentowi nigdy nie jest wpisywany kod literowy, ani numer choroby. Taki egzemplarz otrzymała także A. J. i złożyła go u swojego ówczesnego pracodawcy (...) w C.. A. J. była pierwszą pacjentką lek. med. A. K., która znalazła się ponownie na zwolnieniu lekarskim przez tak długi okres. Zakład Ubezpieczeń Społecznych nigdy nie wzywał odwołującej do uzupełnienia zwolnień lekarskich wystawianych dla A. J. o kod literowy (...). Decyzją z dnia 13 lutego 2015r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w C. odmówił A. J. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 14 lipca 2014r. do 11 stycznia 2015r. uzasadniając, że poszczególne (kolejne) okresy niezdolności do pracy spowodowane zostały tą samą chorobą i podlegają zliczeniu do jednego okresu zasiłkowego a nadto, że pomiędzy tymi niezdolnościami do pracy nie wystąpiła przerwa dłuższa niż 60 dni. Organ rentowy wskazał, że z dniem 2 lipca 2015r. A. J. wyczerpała podstawowy okres zasiłku chorobowego, tj. 182 dni. Prawomocnym wyrokiem z dnia 13 sierpnia 2015r. Sąd Rejonowy wC. Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych oddalił odwołanie A. J. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w C. z dnia 13 lutego 2015r. odmawiającej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 14 lipca 2014 r. do 11 stycznia 2015 r.

Sąd I instancji, odwołał się do treści art. 84 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, w szczególności do definicji nienależnie pobranych świadczeń sformułowanej w tym przepisie oraz art. 57 ust. 1 i art. 59 ustawy zasiłkowej. Sąd Rejonowy wskazał, iż na podstawie art. 59 ustawy zasiłkowej, prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może: przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu lub w miejscu jego pobytu; skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych; zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie. Organ rentowy w tym trybie nie zakwestionował żadnego z zaświadczeń wystawionych przez A. K.. Podkreślał przy tym, że zwolnienia te były przekazywane przez przychodnię do ZUS w terminie tygodnia od wystawienia dokumentu, a zatem organ rentowy miał możliwość skontrolowania poprawności dokumentu. Organ rentowy nie zażądał od A. K. żadnych wyjaśnień, przedłożenia czy uzupełnienia dokumentacji (zaświadczeń lekarskich). Wątpliwości organu rentowego powinien wzbudzić fakt, że lekarz nie podawała kodu (...) ale jednocześnie podawała nr statystyczny choroby, który był zgodny z nr choroby, na jaką chorowała pacjentka wcześniej. Organ rentowy nie wyczerpał drogi kontroli w zakresie prawidłowości wystawiania zaświadczeń lekarskich i w tej sytuacji brak jest podstaw do zastosowania wobec odwołującej art. 84 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Sąd Rejonowy zwracał również uwagę, że pracodawca nie miał takich uprawnień jak organ rentowy. Druk zwolnień lekarskich, jakie otrzymywał był prawidłowy. Nie miał podstaw, aby nie dokonywać na bieżąco wypłaty zasiłku chorobowego. Na marginesie Sąd I instancji podniósł, że A. J. była pierwszą pacjentką A. K., która ponownie korzystała ze zwolnienia lekarskiego przez tak długi okres. Lekarz nie wpisując kodu literowego uznała, że wystarczający jest nr statystyczny choroby.
W słuszności swojego postępowania mógł odwołującą utwierdzać fakt, że ani pracodawca A. J., ani też ZUS nie mieli wątpliwości co do wystawianych zaświadczeń lekarskich. Mając powyższe na uwadze Sąd Rejonowy, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję.

Apelację od powyższego orzeczenia wywiódł organ rentowy, zaskarżając wyrok
w całości.

Skarżący zarzucał naruszenie przepisów prawa materialnego przez niewłaściwe zastosowanie w niniejszej sprawie art. 59 ust 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, a w konsekwencji nie zastosowanie art. 55 ust. 3, art. 57 ust. 1 ustawy zasiłkowej oraz art. 84 ust. 6 ustawy z dnia 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych i zwolnienie A. K. z obowiązku zwrotu nienależnie wypłaconego A. J. zasiłku chorobowego za okres od 21 sierpnia 2014r. do dnia 11 stycznia 2015r. wraz z odsetkami.

W oparciu o powyższe podstawy skarżący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku
w całości i oddalenie odwołania A. K. od zaskarżonej decyzji.

Odwołująca wniosła o oddalenie apelacji oraz zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego.

Rozpoznając sprawę Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja nie zasługuje na uwzględnienie.

Sąd Okręgowy w pełni podzielił ustalenia faktyczne Sądu I instancji przyjmując je za własne i zaakceptował ocenę prawną dokonaną przez ten Sąd. Ustalenia Sądu Rejonowego znajdują pełne potwierdzenie w zgromadzonym materiale dowodowym,
a wyciągnięte z niego wnioski są logiczne i mieszczą się w granicach swobodnej oceny dowodów.

Z kolei zarzuty apelacji sprowadzają się jedynie do nieuzasadnionej polemiki
z prawidłowymi zapatrywaniami Sądu Rejonowego i jako takie nie zasługują na uwzględnienie.

Art. 84 ust. 1 ustawy z 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2016r., poz. 963) stanowi, że osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11. Wedle ust. 2 za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1)  świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;

2)  świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

W myśl ust. 6 jeżeli pobranie nienależnych świadczeń zostało spowodowane przekazaniem przez płatnika składek lub inny podmiot nieprawdziwych danych mających wpływ na prawo do świadczeń lub na ich wysokość, obowiązek zwrotu tych świadczeń wraz z odsetkami, o których mowa w ust. 1, obciąża odpowiednio płatnika składek lub inny podmiot.

Organ rentowy winien więc wykazać zarówno zaistnienie prawem przewidzianego stanu wypłaty nienależnych świadczeń, jak i okoliczność, że ich wypłata była spowodowana przekazaniem przez płatnika lub inny podmiot nieprawdziwych danych.

Po pierwsze należało zatem ustalić czy świadczenie zostało przez A. J. nienależnie pobrane. W orzecznictwie sądowym, dotyczącym problematyki zwrotu nienależnie pobranych świadczeń, ugruntowany jest pogląd o możliwości domagania się przez organ rentowy zwrotu nienależnie pobranego świadczenia tylko wówczas, gdy ubezpieczonemu można przypisać złą wolę. W doktrynie podnoszone jest natomiast, że pouczenie jest elementem konstrukcyjnym pojęcia nienależnego świadczenia, a jego brak czyni świadczenie wypłacone bez podstawy prawnej niezwracalnym. Uznanie wypłaconego świadczenia za nienależnie pobrane w świetle art. 84 ust. 2 pkt 2 u.s.u.s. wymaga z kolei stwierdzenia świadomości (winy) osoby, która przedstawia nieprawdziwe zeznania, fałszywe dokumenty albo w inny sposób wprowadza w błąd organ rentowy. Zatem nie każde świadczenie, które nie powinno być wypłacone jest świadczeniem nienależnie pobranym w rozumieniu art. 84 ust. 1 ustawy. Trudno w niniejszej sprawie przyjąć, że świadczenie było nienależnie pobranym w rozumieniu powołanego przepisu. Nie jest spełniony także drugi warunek określony w ust. 6 tego przepisu, czyli przekazanie przez odwołującą nieprawdziwych danych, które spowodowały wypłatę świadczenia.

Określenie „nieprawdziwe” oznacza tyle co niezgodne ze stanem faktycznym, zmyślone i pozbawione cech rzeczywistości. W zakresie pojęcia nieprawdziwe dane nie mieszczą się dane niekompletne (por. wyrok Sądu Apelacyjnego wR. z dnia
24 czerwca 2015r., sygn. III AUa 206/15, LEX nr 1754022).

Zgodnie z art. 57 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych
z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2016r., poz. 372 – w brzmieniu obowiązującym w spornym okresie) w zaświadczeniu lekarskim o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby lub pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej informacje o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokość w myśl art. 7 pkt 2, art. 8, art. 9 ust. 2, art. 11 ust. 2 pkt 1 i art. 16 podaje się z zastosowaniem następujących kodów literowych:

1)  kod A - oznacza niezdolność do pracy powstałą po przerwie nieprzekraczającej 60 dni - spowodowaną tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do pracy przed przerwą;

2)  kod B - oznacza niezdolność do pracy przypadającą w okresie ciąży;

3)  kod C - oznacza niezdolność do pracy spowodowaną nadużyciem alkoholu;

4)  kod D - oznacza niezdolność do pracy spowodowaną gruźlicą;

5)  kod E - oznacza niezdolność do pracy spowodowaną chorobą, o której mowa w art. 7 pkt 2.

Zgodnie z art. 58 ust. 1 powołanej ustawy zaświadczenie lekarskie wystawia się z dwiema kopiami:

1)  oryginał zaświadczenia lekarskiego wystawiający zaświadczenie przesyła, w ciągu 7 dni od dnia wystawienia zaświadczenia, bezpośrednio do terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;

2)  pierwszą kopię zaświadczenia lekarskiego otrzymuje ubezpieczony;

3)  drugą kopię wystawiający zaświadczenie przechowuje przez okres 3 lat.

Kody literowe, o których mowa w art. 57, wpisuje się odpowiednio na oryginale i na kopiach zaświadczenia lekarskiego, a numery statystyczne choroby ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, tylko na oryginale i na drugiej kopii (ust. 2).

Wedle art. 59 ust. 1 i 2 ustawy prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli, a kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

W myśl ust. 3 pkt 3 w celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie.

Uprawnienia kontrolne dla ZUS przewiduje również art. 68 ust. 1 powyższej ustawy, z którego wynika, że Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek, o których mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1, są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich. Z powyższych przepisów niewątpliwie wynika, że przy wystawianiu zaświadczeń o czasowej niezdolności do pracy na lekarza nałożone są określone obowiązki, m.in. dotyczący wystawiania zwolnienia lekarskiego w trzech egzemplarzach. Kody literowe winny być wpisane na wszystkich egzemplarzach zwolnienia, natomiast numery statystyczne choroby na egzemplarzu przekazywanym do ZUS oraz egzemplarzu przewidzianym dla lekarza. Jednocześnie oryginał zaświadczenia lekarskiego wystawiający zaświadczenie miał obowiązek przesłać, w ciągu 7 dni od dnia wystawienia zaświadczenia, bezpośrednio do terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i tak było to czynione w niniejszej sprawie. Wskazać należy, iż dlatego lekarz ma obowiązek przesłania do ZUS zwolnienia lekarskiego w określonym krótkim czasie od jego wystawienia, ażeby organ rentowy miał możliwość jego weryfikacji. Nie można nie zauważyć, że na zwolnieniach lekarskich przesłanych do organu rentowego wskazany został numer statystyczny choroby, który był zgodny z numerem choroby, na jaką chorowała pacjentka wcześniej, co było uwidocznione w jej aktach rentowych. Ponadto ZUS dysponuje systemem komputerowym i niewątpliwie w prosty sposób mógł uzyskać informacje czy jest to ta sama choroba i czy zaistniały przesłanki do wypłaty zasiłku. Organ rentowy miał też możliwość wezwania lekarza do uzupełnienia dokumentacji, czy uzupełnienia zaświadczenia o niezdolności do pracy. Gdyby organ rentowy ze swoich uprawnień skorzystał to nie doszłoby do nieprawidłowej wypłaty zasiłku chorobowego.

Reasumując nie można uznać, iż w niniejszej sprawie zachodzą przesłanki określone w art. 84 ust. 6 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Obowiązkiem organu rentowego jest zgromadzenie kompletnej dokumentacji umożliwiającej wydanie decyzji w sprawie. Organ rentowy stwierdzając brak tej kompletności powinien podjąć niezbędne działania, których zaniechał.

Wobec powyższego Sąd Okręgowy, na mocy art. 385 k.p.c. oddalił apelację organu rentowego jako bezzasadną.

O kosztach zastępstwa procesowego przed sądem II instancji orzeczono na podstawie art. 98 § 1, 3 i 4 k.p.c. oraz § 9 ust. 2 w związku z § 10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2015r., poz. 1804).

SSO Marzena Górczyńska-Bebłot SSO Robert Grygiel SSO Lidia Łataś