Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE WYROKU

Powódka D. P. wniosła przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) Spółka Akcyjna w W. o zapłatę kwoty 2.520 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 22 maja 2015r. Wskazała, że od wielu lat w (...) na (...) SA posiada polisę na życie i zdrowie nr (...) PLUS/AP w związku z którą płaciła wymagane składki. Dnia 12 czerwca 2014r. uległa wypadkowi przy pracy w jej gospodarstwie rolnym i doznała w jego wyniku uszczerbku na zdrowiu w postaci złamania trójskokowego podudzia lewego, była kilkakrotnie hospitalizowana, a rehabilitowana jest do chwili obecnej. P. okres wielu miesięcy chodziła o kulach, obecnie także odczuwa ból lewej nogi i ma częściowo niesprawną stopę. Pozwany przyznał jej świadczenie z tego tytułu w wysokości 1680 zł przy przyjęciu 6% trwałego uszczerbku na zdrowiu i przelicznika 280 zł za 1% takiego uszczerbku, podczas gdy zdaniem powódki ten uszczerbek jest wyższy, co wynika z decyzji KRUS z 18.03.2015r., gdzie ustalono u niej 15% uszczerbku na zdrowiu. Wobec tego powódka domaga się dopłaty świadczenia z ubezpieczenia w wysokości odpowiadającej 9% uszczerbku na zdrowiu przy przyjęciu kwoty 280 zł za 1% takiego uszczerbku.

Pozwany (...) Zakład (...) na (...) Spółka Akcyjna w W. w sprzeciwie od nakazu zapłaty wniósł o oddalenie powództwa w całości, wskazując, iż powódka nie wykazała, że odniosła w wyniku tego zdarzenia wyższy niż 6% trwałego uszczerbku na zdrowiu, kwestionując jednocześnie przedstawioną przez powódkę decyzję KRUS.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

D. P. posiadała indywidualnie kontynuowane ubezpieczenie w (...) Zakład (...) na (...) Spółce Akcyjnej w W. z tytułu polisy nr (...) w ramach ubezpieczenia pracowniczego typ P (...). Umowa ubezpieczenia została zawarta przez powódkę dnia 26 czerwca 2009r., z początkiem odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń od dnia 1 lipca 2009r., zaś w następnych latach była ona kontynuowana na niezmienionych warunkach. Z tego tytułu D. P. była ubezpieczona z tytułu: jej śmierci, trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem, śmierci współubezpieczonego, osierocenia dziecka przez ubezpieczonego. Umowa ta została zawarta na czas nieokreślony. Świadczenie za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu w IK typ P (...) wynosiło 4% sumy ubezpieczenia. W przypadku polisy powódki suma ubezpieczenia wynosiła 7000 zł.

Dowód:

- polisa IK typ P (...) k.8, 9;

W dniu 12 czerwca 2014r. powódka uległa wypadkowi przy pracy we własnym gospodarstwie rolnym, doznała ona wówczas złamania trójskokowego podudzia lewego z podwichnięciem w stawie skokowym i rozerwaniem więzozrostu strzałkowo-piszczelowego. Zastosowano leczenie operacyjne w postaci otwartego nastawienia i stabilizacji wewnętrznej złamania. Hospitalizację zakończono dnia 22.06.2014r. z zaleceniami dalszego leczenia w poradni ortopedycznej, chodzenia z użyciem kul łokciowych. Dalsze leczenie powódka kontynuowała w Poradni (...) Urazowo- Ortopedycznej Szpitala (...). O kulach chodziła 3 miesiąc, rana okolicy strzałki goiła się około 3 miesiące. W dniu 4 maja 2015r. dokonano u niej usunięcia metalu z części podudzia lewego. Leczenie powódki zakończono dnia 27 września 2015r., stwierdzając kliniczny zrost kości oraz zakres ruchu: zgięcia grzbietowe 15% oraz podeszwowe 80%. Ponowna wizyta w szpitalu ujawniła powstanie stanu zapalnego w obrębie blizny pooperacyjnej. Obecnie u powódki występuje w stawie skokowym lewym deficyt zgięcia grzbietowego 15% oraz podeszwowego 10%. Blizny pooperacyjne po stronie bocznej długości 10 cm, po stronie przyśrodkowej 2 cm, blizny są obecnie zagojone, miękkie i niebolesne na ucisk.

Dowód:

- opinia biegłego ortopedy P. J. k.52-56;

- karta informacyjna leczenia k.4, 5;

- skierowanie do poradni ortopedycznej k.7;

- przesłuchanie powódki D. P. k.74-75.

Dobre są rokowania na przyszłość co do zmniejszenia deficytu ruchu stopy lewej powódki, deficyt ten powinien zmniejszyć się o około 5-7% wraz z upływem samoistnej rehabilitacji. Brak jest w stopie lewej powódki zniekształceń, zaburzeń statycznych stopy. Wskutek ww. wypadku D. P. doznała trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 8%, zgodnie z tabelą rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002r. według pozycji 162a.

Dowód:

- opinia biegłego ortopedy P. J. k.52-56;

Z tytułu tego wypadku powódki pozwany zakład ubezpieczeń przyznał jej świadczenie w wysokości 1680 zł z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu powódki, ustalając że wynosi on 6%, zaś kwota odszkodowania za 1% uszczerbku wynosi 4% sumy ubezpieczenia (7000 zł), czyli 280 zł. Kwota 1680 zł została powódce wypłacona.

Dowód:

- pismo pozwanego z dnia 22 maja 2015r. k.10;

- przesłuchanie powódki D. P. k.74-75;

D. P. jako posiadająca ubezpieczenie rolnicze w KRUS otrzymała z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego świadczenie w wysokości 10.500 zł z tytułu odszkodowania za doznany wskutek wypadku przy pracy rolniczej w dniu 12 czerwca 2014r. 15% długotrwały uszczerbek na zdrowiu.

Dowód:

- decyzja KRUS z 18.03.2015r. k.11;

- przesłuchanie powódki D. P. k.74-75.

Sąd zważył, co następuje:

Roszczenie powódki zasługiwało na uwzględnienie jedynie w niewielkiej części.

Powódka wywodziła swe roszczenie z umowy indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia w (...) Zakładzie (...) na (...) Spółce Akcyjnej w W. z tytułu polisy nr (...) - ubezpieczenie pracownicze typ P (...), obejmującym odpowiedzialność ubezpieczającego z tytułu min. trwałego uszczerbku na zdrowiu osoby ubezpieczonej. Zgodnie z treścią art.805 §1 i 2 kodeksu cywilnego przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę (§1). Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie: 1) przy ubezpieczeniu majątkowym - określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku; 2) przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej (§2).

Okoliczność związania stron umową ubezpieczenia wskazaną powyżej oraz jej warunków nie była przedmiotem sporu w procesie. Choć powódka nie przedłożyła potwierdzenia zawarcia umowy ubezpieczenia na rok 2014, to żadna ze stron nie kwestionowała, że w 2014r. powódka posiadała taką ważną polisę na niezmienionych warunkach w stosunku do lat ubiegłych. Istniała zatem podstawa do przyjęcia, że w 2014r. powódka była ubezpieczona u pozwanego do sumy ubezpieczenia 7000 zł, na wypadek: śmierci ubezpieczonego, trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem, śmierci współubezpieczonego, osierocenia dziecka przez ubezpieczonego, zaś świadczenie za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu w IK typ P (...) wynosiło 4% sumy ubezpieczenia. Te okoliczności wynikają wprost z przedłożonych przez powódkę polis ubezpieczenia z 2009r.i 2011r., pośrednio zaś także z pisma pozwanego z dnia 22 maja 2015r. (k.10), przyznającego powódce świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu. Nie była także kwestionowana przez pozwanego sama podstawa odpowiedzialności względem powódki za jej wypadek z dnia 12 czerwca 2014r., albowiem na podstawie decyzji z dnia 22 maja 2015r. pozwany przyznał powódce świadczenie z tej umowy wynoszące 1680 zł za ustalony 6 - procentowy trwały uszczerbek na zdrowiu powódki doznany wskutek ww. wypadku, przy przyjęciu kwoty świadczenia 280 zł za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu (co z kolei odpowiada 4% sumy ubezpieczenia). Powódka jednak nie zgodziła się z wysokością przyznanego jej świadczenia, zarzucając dowolne ustalenie jego wysokości bez choćby zbadania powódki. Jednocześnie powołała się na decyzję KRUS ustalającą należną powódce wysokość odszkodowania za wypadek przy pracy rolniczej w kwocie 10.500 zł za 15% uszczerbek na zdrowiu. Tym samym powódka żądała od pozwanego dopłaty świadczenia odpowiadającego 9% uszczerbku na jej zdrowiu (15% - 6%).

Wobec stanowiska pozwanego, kwestionującego roszczenie powódki dochodzone pozwem, powódka wniosła o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego lekarza ortopedy celem ustalenia wysokości występującego u niej trwałego uszczerbku na zdrowiu. Sąd taki dowód dopuścił postanowieniem z dnia 21 stycznia 2016r. Biegły sądowy z zakresu ortopedii P. J. (będący stałym biegłym sądowym przy Sądzie Okręgowym w Poznaniu) ustalił po badaniu powódki, iż wystąpił u niej w związku z wypadkiem z dnia 12 czerwca 2014r. 8 - procentowy trwały uszczerbek na zdrowiu. Ustalenia tego dokonał w oparciu o załącznik do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002r.w sprawie w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania pt. "Ocena Procentowa Trwałego lub Długotrwałego Uszczerbku na Zdrowiu", a dokładnie pkt 162 ppkt a "ograniczenie ruchomości i zniekształcenia w stawach skokowych w zależności od ich stopnia i dolegliwości - bez zniekształceń ", gdzie wskazano ze uszczerbek z tego tytułu może wynosić od 1 do 15%. Biegły wyraźnie wyjaśnił przy tym, jakie okoliczności wskazują na wystąpienie takiego trwałego uszczerbku na zdrowiu powódki.

Strona pozwana w piśmie z dnia 19 września 2016r. wskazała, że biegły w swej opinii ustalił trwały uszczerbek na zdrowiu powódki na podstawie załącznik do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002r.w sprawie w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania, podczas gdy w sprawie zastosowanie powinny mieć tabele norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu (...). Ponieważ przed dopuszczenie dowodu z opinii biegłego żadna ze stron procesu nie przedłożyła takich tabel ani nie wykazała, że w niniejszej sprawie powinny one właśnie mieć zastosowanie, sąd w piśmie z dnia 27 września 2016r. zobowiązał pełnomocnika zawodowego pozwanego do złożenia tej tabeli norm oceny procentowej (...) z jednoczesnym wyjaśnieniem, dlaczego ten dokument ma być podstawą ustaleń czynionych przez biegłego - w terminie dwóch tygodni pod rygorem pominięcia twierdzeń i dowodów spóźnionych. W zakreślonym terminie pełnomocnik pozwanego nie wyjaśnił tej kwestii, nie złożył także dokumentu w postaci tabeli norm, na jakie się powołał. W tej sytuacji sąd uznał, że nie ma żadnych podstaw do uwzględnienia zarzutu pozwanego do opinii biegłego ortopedy, albowiem nie wykazano, aby w niniejszej sprawie miały mieć zastosowanie inne normy oceny procentowej uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego niż zastosował biegły. Należy bowiem podkreślić, że pozwany nie złożył w sprawie ani Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, mających zastosowanie do umowy ubezpieczenia z powódką, ani także tabel norm oceny procentowej uszczerbku, na jakie powołał się w piśmie z dnia 19 września 2016r. Z samego dokumentu polisy powódki, ani tez z pisma pozwanego o przyznaniu powódce świadczenia w wysokości 1680 zł nie wynika absolutnie, by ten trwały uszczerbek ustalono w oparciu o te tabele (...), jak również, że znajduje to uzasadnienie w warunkach umowy stron. W ocenie Sądu skoro pozwany powołuje się na okoliczność zastosowania w sprawie innych niż ogólnie przyjęte norm ustalania procentowego uszczerbku na zdrowiu, miał on obowiązek wykazać zarówno podstawę do takiego stosowania, jak i same tabele (...) w celu uczynienia z nich użytku w toku procesu. Sąd nie miał podstaw do działania w tym zakresie z urzędu, zwłaszcza że pozwany, w przeciwieństwie do powódki, był reprezentowany przez pełnomocnika zawodowego. Tym samym istniała podstawa do przyjęcia, że prawidłowe było zastosowanie przez biegłego norm wynikających z Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002r.w sprawie w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania pt. "Ocena Procentowa Trwałego lub Długotrwałego Uszczerbku na Zdrowiu", a dokładnie pkt 162 ppkt a "ograniczenie ruchomości i zniekształcenia w stawach skokowych w zależności od ich stopnia i dolegliwości - bez zniekształceń ". W konsekwencji takiego stwierdzenia Sąd uznał opinię biegłego P. J. za wiarygodną i pomocną dla rozstrzygnięcia sprawy, bowiem została ona sporządzona przez osobę mającą wiedzę fachową w tym zakresie, w oparciu o dokumentację medyczną dotyczącą leczenia D. P. oraz badanie podmiotowe, jest pełna i jasna, a wnioski z niej płynące właściwie uzasadnione.

W oparciu o ww. opinię biegłego P. J. Sąd ustalił zatem, że trwały uszczerbek na zdrowiu powódki w wyniku zdarzenia z dnia 12 czerwca 2014r. wynosi 8%. Pozwany zaś wypłacił powódce świadczenie z umowy ubezpieczenia w wysokości odpowiadającej 6% takiego trwałego uszczerbku, tj. 1680 zł. Skoro tak, do dopłaty pozostaje kwota 560 zł, stanowiąca świadczenie za 2% uszczerbku na zdrowiu (280x2), przy przyjęciu oczywiście wysokości stawki świadczenia za 1% tak jak wynika to z umowy ubezpieczenia.

Sąd nie podzielił stanowiska powódki D. P., że uszczerbek na jej zdrowiu, który pozwany powinien uwzględnić, wynosi 15%. Powołanie się przez powódkę na decyzję KRUS z 18 marca 2015r. nie jest bowiem prawidłowe. Jak bowiem wynika z tego dokumentu, KRUS ustalił dla powódki odszkodowanie za ten wypadek przy przyjęciu długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, nie zaś uszczerbku trwałego. Tymczasem umowa ubezpieczenia zawarta z pozwanym uprawniała powódkę do przyznania jej świadczenia wyłącznie za trwały uszczerbek na jej zdrowiu postały wskutek nieszczęśliwego wypadku. Z polisy przedłożonej przez samą pozwaną wynika, że świadczenie to ograniczone jest wyłącznie do uszczerbku o charakterze trwałym, a zatem długotrwały uszczerbek na zdrowiu nie rodzi odpowiedzialności pozwanego nawet wówczas, gdy długotrwały uszczerbek na zdrowiu jest większy niż stwierdzony finalnie uszczerbek trwały. Także inne okoliczności zdarzenia, wpływające na wysokość krzywdy powódki w znaczeniu obiektywnym, takie jak długość procesu leczenia, powikłania pooperacyjne, odczuwanie bólu, niedogodności w trakcie leczenia, nie mają wpływu na ustalenie wysokości świadczenia od pozwanego, jeśli nie wpływają one na wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu. W przypadku powódki nie wpływały, zatem nie było podstaw do uwzględnienia tych elementów, albowiem odpowiedzialność pozwanego zakładu ubezpieczeń nie obejmowała szkody w tym zakresie, a jedynie ograniczała się do trwałego uszczerbku na zdrowiu powódki.

Mając te okoliczności na uwadze Sąd uznał za zasadne roszczenie pozwu co do kwoty 560 zł i taką kwotę zasądził od pozwanego dla powódki, zaś w pozostałym zakresie powództwo oddalił jako niezasadne (pkt I i II wyroku).

O odsetkach orzeczono na podstawie art.481§1 i 2 k.c. Zgodnie z treścią tego przepisu jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Jeżeli stopa odsetek za opóźnienie nie była z góry oznaczona, należą się odsetki ustawowe (§ 2). Powódka wniosła o zasądzenie odsetek ustawowych od dnia 22 maja 2015r. Zgodnie z przepisem art. 817 k.c. ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku (§ 1). Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie przewidzianym w § 1 (§ 2). Umowa ubezpieczenia lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą zawierać postanowienia korzystniejsze dla uprawnionego niż określone w paragrafach poprzedzających (§ 3). Powódka podała w pozwie, że zgłosiła pozwanemu roszczenie z tytułu wypadku w dniu 18 maja 2015r., co nie było kwestionowane przez pozwanego. Skoro tak, termin do ustalenia świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia mijał po 30 dniach, tj. w dniu 17 czerwca 2015r. W tym terminie w dniu 22 maja 2015r. pozwany przyznał zresztą pozwanej świadczenie, jednak nie w pełnej wysokości. Zatem od dnia 18 czerwca 2015r. pozwany popadł w opóźnienie w spełnieniu świadczenia dochodzonego pozwem. Od tego dnia zatem zasadne było zasądzenie odsetek ustawowych od kwoty głównej. Tym samym zasądził od przyznanej kwoty odsetki ustawowe od dnia 18 czerwca 2015r. Przy czym uwzględnił zmiany w przepisach kodeksu cywilnego dotyczące odsetek ustawowych. Do dnia 31 grudnia 2015r. funkcjonowały odsetki ustawowe, regulowane w przepisie art. 481§2 kodeksu cywilnego. Z dniem 1 stycznia 2016r. doszło do zmiany tego przepisu i obecnie przepis ten brzmi: jeżeli stopa odsetek za opóźnienie nie była oznaczona, należą się odsetki ustawowe za opóźnienie w wysokości równej sumie stopy referencyjnej Narodowego Banku Polskiego i 5,5 punktów procentowych. Jednakże gdy wierzytelność jest oprocentowana według stopy wyższej, wierzyciel może żądać odsetek za opóźnienie według tej wyższej stopy. Tym samym od dnia 1 stycznia 2016r. istniała podstawa do zasądzenia odsetek ustawowych za opóźnienie.

O kosztach procesu orzeczono na podstawie art.100 k.p.c. Powódka poniosła następujące koszty procesu: 100 zł tytułem opłaty sądowej od pozwu, 765,68 zł tytułem wykorzystanej zaliczki na poczet opinii biegłego, łącznie 865,68 zł. Pozwany poniósł koszty procesu w wysokości 600 zł tytułem wynagrodzenia pełnomocnika zawodowego (nie złożono dowodu uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa). Powódka wygrała sprawę w 22,22%, zatem w tym zakresie należy jej się zwrot kosztów procesu od strony pozwanej, co daje kwotę 192,35 zł. Strona pozwana wygrała proces w 77,78 % i w tym zakresie należy jej się zwrot kosztów procesu od strony powodowej, tj. 466,68 zł. Po odjęciu tych kwot powódka powinna zapłacić pozwanemu kwotę 274,33 zł (466,68 - 192,35). Mając powyższe na uwadze, Sąd orzekł jak w pkt III wyroku.

W pkt IV wyroku zwrócono powódce kwotę 234,32 zł tytułem zapłaconej przez nią, a niewykorzystanej zaliczki na poczet opinii biegłego sądowego.

SSR Magdalena Dąbrowska

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...);

3.  (...).

4.  (...)

G. dnia 16 listopada 2016r. SSR Magdalena Dąbrowska