Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 3 sierpnia 2015 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił K. K. prawa do zasiłku chorobowego za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy od 5 lipca 2015 r. W uzasadnieniu swego stanowiska organ wskazał, iż z dniem 4 lipca 2015 r. odwołująca wyczerpała pełny okres zasiłkowy, a niezdolność do pracy, która powstała od dnia 14 maja 2015 r. miała związek z poprzednim zachorowaniem w okresie od 26 listopada 2014 r. do 15 kwietnia 2015 r.

Decyzją z dnia 9 listopada 2015 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił K. K. prawa do zasiłku chorobowego za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy od 21 lipca 2015 r. W uzasadnieniu swego stanowiska organ ponownie wskazał, iż z dniem 4 lipca 2015 r. odwołująca wyczerpała pełny okres zasiłkowy, a schorzenie, które spowodowało niezdolność do pracy od dnia 21 lipca 2015 r. współistniało w trakcie poprzednich niezdolności do pracy.

Odwołania od powyższych decyzji wniosła odwołująca domagając się w zakresie pierwszej decyzji przyznania zasiłku chorobowego za okres od 5 lipca 2015 r. do 17 lipca 2015 r., a w zakresie drugiej decyzji przyznania zasiłku chorobowego za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy od dnia 21 lipca 2015 r. K. K. podnosiła w obu odwołaniach, iż poszczególne niezdolności do pracy były związane z innymi chorobami. Odwołująca domagała się również, w każdym z odwołań, zasądzenia od organu, na swoją rzecz, kosztów procesu według norm prawem przepisanych.

W odpowiedziach na odwołanie organ podtrzymał stanowiska zaprezentowane w skarżonych decyzjach, nie przywołując żadnych nowych argumentów na ich zasadność.

Sprawy prowadzone początkowo pod osobnymi sygnaturami zostały połączone do wspólnego rozpoznania i orzekania.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

K. K. przebywała na zwolnieniach lekarskich w następujących okresach:

- od 20 listopada do 25 listopada 2014 r. z uwagi na choroby związane z układem krążenia i układem oddechowym,

- od 26 listopada 2014 r. do 2 stycznia 2015 r. z uwagi na depresję (za okres od 19 grudnia 2014 r. do 2 stycznia 2015 r. było również wystawione zwolnienie lekarskie z uwagi na odczynowe zapalenie stawów),

- od 12 do 25 stycznia 2015 r. z uwagi na opiekę nad chorym członkiem rodziny,

- od 26 stycznia 2015 r. do 3 marca 2015 r. z uwagi na depresję,

- od 13 marca 2015 r. do 30 kwietnia 2015 r. z uwagi na depresję i od 16 kwietnia z uwagi na ostre zapalenie gardła,

- od 14 maja 2015 r. do 28 maja 2015 r. z uwagi na zaburzenia korzeni rdzeniowych i splotów nerwowych,

- od 28 maja 2015 r. do 17 lipca 2015 r. z uwagi na chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych,

- od 21 lipca 2015 r. do 29 lipca 2015 r. z uwagi na migrenę,

- od 30 lipca 2015 r. do 27 sierpnia 2015 r. z uwagi na choroby krążka nerwowego, zaburzenia korzeni rdzeniowych i splotów nerwowych,

- od 28 sierpnia 2015 r. do 10 września 2015 r. z uwagi na migrenę,

- od 10 września 2015 r. do 17 grudnia 2015 r. z uwagi na choroby tkanek miękkich związane z ich używaniem, przeciążeniem i uciskiem,

- 18 grudnia 2015 r. do 4 stycznia 2016 r. z uwagi na odczynowe zapalenie stawów.

Ubezpieczona pozostawała zdolna do pracy w okresach:

- od 3 stycznia 2015 r. do 11 stycznia 2015 r.,

- od 12 stycznia 2015 r. do 25 stycznia 2015 r. (zwolnienie na chorego członka rodziny)

- od 4 do 12 marca 2015 r.

- od 1 do 13 maja 2015 r.

- od 18 do 20 lipca 2015 r.

Schorzenia rozpoznawane u ubezpieczonej w okresie od 20 listopada 2014 r. do 4 lipca 2015 r. były różnorodne. Tylko schorzenia występujące w okresie od 14 maja 2015 r. do 17 lipca 2015 r. i od 30 lipca 2015 r. do 27 sierpnia 2015 r. były tożsame. Pozostałe schorzenia w analizowanych obu okresach nie występowały wspólnie.

Dowód: dokumentacja lekarska – k. 23-30, 35-40, 43-58, 61-76, 118-124, zestawienie zaświadczeń – k. 34, opinia biegłego – k. 131-140, (...) oraz dokumentacja lekarska zgromadzona w aktach organu;

Podczas wizyty w dniu 12 stycznia 2015 r. u lekarza chorób wewnętrznych odnotowano, iż ubezpieczona zgłosiła się po skierowanie do ortopedy z powodu dyskopatii kręgosłupa LS. Otrzymała skierowanie na konsultacje. Wystawione zwolnienie lekarskie dotyczyło opieki nad babcią w okresie od 12 do 25 stycznia 2015 r.

Podczas wizyty w dniu 13 marca 2015 r. u lekarza chorób wewnętrznych odnotowano, iż ubezpieczona ma ustalony termin konsultacji neurologicznej.

Bezsporne, a nadto dowód: historia wizyty pacjenta w dniu 12 stycznia 2015 r. – k. 10b akt organu, historia wizyty pacjenta w dniu 13 marca 2015 r. – k. 10e akt organu;

Lekarz orzecznik ZUS w opinii z dnia 27 lipca 2015 r. wskazał, iż schorzenie będące powodem niezdolności do pracy w okresie od 14 maja 2015 r. do 28 maja 2015 r. współistniało w okresie orzekania niezdolności do pracy z innych przyczyn w okresie od 26 listopada 2014 r. do 15 kwietnia 2015 r., o czym świadczyć ma wpis z dokumentacji medycznej ubezpieczonej ze stycznia 2015 r., a nadto adnotacja o skierowaniu do poradni specjalistycznej z marca 2015 r.

Bezsporne, a nadto dowód: opinia lekarska z dnia 27 lipca 2015 r. – k. 11 akt organu;

Lekarz orzecznik ZUS w opinii z dnia 1 września 2015 r. wskazał, iż niezdolność do pracy w okresie od 21 lipca 2015 r. do 29 lipca 2015 r. jest spowodowana inną chorobą niż niezdolność do pracy trwająca do 17 lipca 2015 r. Zaznaczył, iż na podstawie dostępnych danych brak możliwości potwierdzenia, czy jest to schorzenie współistniejące z poprzednimi schorzeniami stanowiącymi przyczyny niezdolności do pracy. Ponadto wskazał, iż kolejna niezdolność do pracy od 30 lipca 2015 r. mogąca mieć ewentualny związek z niezdolnością do pracy orzekaną w okresie od 14 maja 2015 r. do 28 maja 2015 r. powstała po upływie 62 dni od zakończenia niezdolności do pracy w dniu 28 maja 2015 r.

Bezsporne, a nadto dowód: opinia lekarska z dnia 1 września 2015 r. – k. 9 akt organu;

Pismem z dnia 12 października 2015 r. leczący ubezpieczoną lekarz chorób wewnętrznych wskazał, iż schorzenie będące podstawą niezdolności do pracy od dnia 21 lipca 2015 r. współistniało w trakcie poprzednich okresów niezdolności do pracy.

Bezsporne, a nadto dowód: pismo z dnia 12 października 2015 r. – k. 37 akt organu;

Sąd Rejonowy zważył, co następuje:

Odwołanie okazało się zasadne.

Spór w niniejszej sprawie sprowadzał się wyłącznie do ustalenia, czy ubezpieczona z dniem 4 lipca 2015 r. wykorzystała pełen okres zasiłkowy.

Zgodnie z treścią art. 8 i 9 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby, nie dłużej jednak niż przez 182 dni, przy czym do ww. okresu wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, choćby były spowodowane różnymi chorobami, a także okresy poprzedniej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa między ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

Ze zgromadzonej w niniejszej sprawie dokumentacji lekarskiej, a także z opinii biegłego sądowego, która nie była kwestionowana przez żadną ze stron, wynika, iż schorzenie występujące u ubezpieczonej od 14 do 28 maja 2015 r. (zaburzenia korzeni rdzeniowych i splotów nerwowych) nie współistniało w okresie od 20 listopada 2014 r. do 30 kwietnia 2015 r. Sam fakt otrzymania przez ubezpieczoną w dniu 12 stycznia 2015 r. skierowania do ortopedy oraz adnotacja podczas wizyty w dniu 13 marca 2015 r. o ustalonym terminie konsultacji neurologicznej bez przeprowadzenia badania klinicznego odwołującej w tych dniach oraz bez dokumentacji ortopedycznej i neurologicznej z tego okresu nie daje – wbrew takim ustaleniom lekarza orzecznika zawartym w opinii z dnia 27 lipca 2015 r. – podstaw do twierdzeń o tożsamości schorzeń. Powyższe przesądza o tym, iż od 14 maja 2015 r., po przerwie w okresie od 1 do 13 maja 2015 r., rozpoczął się nowy okres zasiłkowy, który nie mógł się skończyć z dniem 4 lipca 2015 r., jak to wskazał organ w zaskarżonej decyzji. Między 29 maja 2015 r. a 30 lipca 2015 r. minął natomiast okres przekraczający 60 dni, a zatem okresów niezdolności do pracy w dniach od 14 do 28 maja 2015 r. oraz od 30 lipca do 27 sierpnia 2015 r. nie można zaliczyć do jednego okresu zasiłkowego. Po przerwie w dniach od 18 do 20 lipca 2015 r. rozpoczął się natomiast kolejny okres zasiłkowy. Okoliczności tej nie zmienia informacja uzyskana w październiku 2015 r. od lekarza leczącego, iż schorzenie będące podstawą niezdolności do pracy od dnia 21 lipca 2015 r. współistniało w trakcie poprzednich okresów niezdolności do pracy. Jak wynika ze zgromadzonej w aktach sprawy dokumentacji lekarskiej oraz z opinii biegłego migrena będąca podstawą wystawienia zwolnienia lekarskiego od dnia 21 lipca 2015 r. nie stanowiła wcześniej przyczyny niezdolności do pracy, zaś jedyne powtarzające się w obu okresach schorzenie w postaci zaburzeń korzeni rdzeniowych i splotów nerwowych dzielił, jak wskazano powyżej, okres wynoszący ponad 60 dni.

R. – w niniejszej sprawie brak dowodów potwierdzających, by okres zasiłkowy w stosunku do ubezpieczonej zakończył się w dniu 4 lipca 2015 r. Zgodnie z ogólną zasadą rozkładu ciężaru dowodu, okoliczność przeciwną do powyższego ustalenia winien udowodnić organ, skoro oparł na niej zaskarżone decyzje. Obowiązkowi temu organ jednak nie sprostał. Dodatkowo wskazać należy, iż wskazywane przez biegłego nieprofesjonalne prowadzenie dokumentacji, czy też np. zbyt długie wystawianie zwolnień z uwagi na migrenę nie może prowadzić do zmiany rozstrzygnięcia sądu. Jak wskazał sam biegły w swojej opinii, i z czym sąd orzekający w pełni się zgadza, brak zweryfikowania poszczególnych zwolnień w czasie ich trwania przez lekarza orzecznika ZUS, nie pozwala obecnie na kwestionowanie ich prawidłowości.

Mając na uwadze wszystko powyższe sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c zmienił zaskarżone decyzje w sposób wskazany w punkcie I i II wyroku.

W myśl art. 98 k.p.c. strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony. W niniejszeych sprawach połączonych do wspólnego rozpoznania i wyrokowania ubezpieczona reprezentowana była przez profesjonalnego pełnomocnika – radcę prawnego, którego minimalne wynagrodzenie, w związku z przedmiotem każdej sprawy – wynosiło 60 zł (§ 11 ust. 2 pkt 1 obowiązującego w dniu wniesienia odwołań Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu – Dz. U. z 2002 r., nr 163, poz. 1349 z późn. zm.) - stąd też w punkcie III wyroku zasądzono od organu na rzecz ubezpieczonej kwotę 120 zł.

ZARZĄDZENIE

1.(...)

2. (...)

3. (...)