Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 4 kwietnia 2016 r. znak (...)- (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. Inspektorat w S. odmówił ubezpieczonej A. D. prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy w dniu 28 sierpnia 2015 r., opierając się na orzeczeniu Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 24 marca 2016 r. ustalającym, że długotrwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonej wynosi 0 % (decyzja – k. 25 akt wypadkowych).

Ubezpieczona A. D. wniosła odwołanie od powyższej decyzji wnosząc o jej zmianę poprzez przyznanie jej prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy, jakiemu uległa w dniu 28 sierpnia 2015 r. (odwołanie – k. 2-3).

W odpowiedzi na odwołanie organ wniósł o jego oddalenie wywodząc jak w uzasadnieniu decyzji. Organ powołał się na opinię Przewodniczącej Komisji Lekarskich ZUS z dnia 9 maja 2016 r. oraz brak nowych dowodów i okoliczności mogących mieć wpływ na zmianę zaskarżonej decyzji (odpowiedź na odwołanie – k. 16-16v.).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

A. D. była zatrudniona w (...) Spółce z ograniczoną odpowiedzialnością w L. jako pracownik ochrony na podstawie umowy o pracę. Z tego tytułu podlegała ubezpieczeniom społecznym, w tym ubezpieczeniu wypadkowemu.

Swoje obowiązki pracownicze wykonywała w obiekcie Krajowej Spółki (...) w S..

A. D. pełniła funkcję dowódcy obiektu i była upoważniona do przeprowadzania kontroli pełnienia służby przez pozostałych pracowników ochrony.

W dniu 28 sierpnia 2015 r., około godziny 16:30 A. D. przyjechała na kontrolę. Po sprawdzeniu pracowników portierni, skierowała się do swojego biura. Idąc wyznaczoną trasą w pewnym momencie źle postawiła prawą nogę na nierównej nawierzchni, która wykręciła się. A. D. poczuła ból w stopie, ale zbagatelizowała go, mając nadzieję, że sam po chwili minie. Jednakże ból utrzymywał się, dlatego też poszkodowana w dniu 30 sierpnia 2015 r. udała się do lekarza. Po przyjęciu na Szpitalny Oddział Ratunkowy (...) Wielospecjalistycznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w S., dyżurujący lekarz po obserwacji prawej nogi stwierdził, iż to tylko opuchlizna i nie podjął żadnych czynności. A. D. wróciła do domu. Przez cały dzień odczuwała ból, a opuchlizna powiększała się. Następnego dnia udała się do swojego lekarza rodzinnego, który skierował ją na prześwietlenie prawej stopy.

W wyniku zdarzenia z dnia 28 sierpnia 2015 r. A. D. doznała złamania V kości śródstopia prawego. W okresie od 31 sierpnia 2015 r. do 30 września 2015 r. pozostawała niezdolna do pracy w związku z wypadkiem przy pracy.

Niesporne, a nadto:

- protokół powypadkowy – k. 2-3 akt wypadkowych;

- wyjaśnienia poszkodowanej – k. 4 akt wypadkowych;

- zeznania świadka wypadku – k. 5 akt wypadkowych;

- oświadczenie powypadkowe poszkodowanej – k. 6 akt wypadkowych;

-wiadomość e-mail poszkodowanej – k. 8;

- dane o zgłoszeniach ubezpieczonej – k. 11 akt wypadkowych;

- zaświadczenie o stanie zdrowia – k.1 dokumentacji lekarskiej ZUS;

- karta informacyjna – k. 2 dokumentacji lekarskiej ZUS;

- opis zdjęcia rtg stopy prawej – k. 9 akt sprawy.

Obecnie u A. D. rozpoznaje się przebyte złamanie podstawy kości śródstopia prawego bez większego przemieszczenia z utrzymująca się bolesnością podczas ruchów w stawie śródstopno-sześciennym.

W wyniku wypadku przy pracy z dnia 28 sierpnia 2015 r. A. D. doznała 2 % długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Dowód: opinia biegłego sądowego z zakresu ortopedii H. M.– k. 34-35.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie okazało się uzasadnione.

Kwestię świadczeń z ubezpieczenia społecznego z tytułu wypadków przy pracy reguluje ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (jednolity tekst – Dz. U. z 2015 r., poz. 1242 ze zm.). Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy, ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Oznacza to, że aby uzyskać uprawnienie do odszkodowania pracownik musi:

1.  ulec wypadkowi przy pracy,

2.  doznać stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,

3.  uszczerbek winien pozostawać w związku przyczynowo-skutkowym z wypadkiem.

Stały uszczerbek na zdrowiu stanowi takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nie rokujące poprawy, natomiast uszczerbek długotrwały naruszenie czynności organizmu powodujące upośledzenie jego czynności na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące jednak ulec poprawie (art. 11 ust. 2 i 3 ustawy).

Zgodnie z art. 3 ust. 1 wskazanej ustawy, za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;

2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;

3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Oznacza to, że aby zdarzenie mogło być uznane za wypadek przy pracy musi spełniać następujące warunki:

–

mieć charakter nagły

–

być wywołane przyczyną zewnętrzną

–

powodować uraz lub śmierć

–

pozostawać w związku z pracą.

W rozpoznawanej sprawie poza sporem był fakt, iż zdarzenie, jakie miało miejsce w dniu 28 sierpnia 2015 r. z udziałem A. D. miało charakter wypadku przy pracy, toteż nie było potrzeby w niniejszym postępowaniu szczegółowego analizowania, przy wykonywaniu czynności jakiego rodzaju ubezpieczona doznała w tym dniu obrażeń i jaki był rodzaj tych obrażeń, albowiem wynika to wprost z dokumentów zgromadzonych przez organ rentowy, w tym dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonej. Żadna ze stron nie kwestionowała rzetelności sporządzenia i prawdziwości treści zgromadzonych w sprawie dokumentów, stąd też Sąd uznał je za miarodajne dla przyjęcia właściwych ustaleń faktycznych w sprawie.

Sporną w sprawie pozostawała wysokość uszczerbku na zdrowiu, którego ubezpieczona doznała na skutek wypadku przy pracy w dniu 28 sierpnia 2015 r. Ubezpieczona kwestionowała bowiem orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS, które było podstawą wydania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. Inspektorat w S. zaskarżonej decyzji, a w którym Komisja stwierdziła 0 % uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonej w związku z przedmiotowym zdarzeniem.

Orzekanie o uszczerbku na zdrowiu następuje w oparciu o przepisy odpowiednich aktów wykonawczych wydanych na podstawie powołanej wyżej ustawy. Takim aktem wykonawczym jest rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. z 2013r., poz. 954) wydane na podstawie art. 11 ust. 5 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych i zawierające tabelę oceny procentowej uszczerbku na zdrowiu. Poszczególne punkty tej tabeli odpowiadają różnym rodzajom urazów i przypisują im stosowną do następstw urazów ocenę procentową uszczerbku na zdrowiu.

Z uwagi na fakt, iż ocena stanu zdrowia ubezpieczonej wymagała wiadomości specjalnych, Sąd dopuścił w sprawie dowód z opinii biegłego z zakresu właściwego dla rodzaju urazu doznanego przez ubezpieczoną, a mianowicie biegłego lekarza specjalisty z zakresu ortopedii H. M..

W opinii z dnia 24 października 2016 r. wydanej po przeprowadzeniu badania przedmiotowego A. D. (opinia – k. 34-35) biegły stwierdził, że długotrwałym następstwem wypadku przy pracy z dnia 28 sierpnia 2015 r. jest u ubezpieczonej bolesność w stawie sześcienno-śródstopnym spowodowana najprawdopodobniej blizną po przebytym złamaniu. Następstwa te biegły ocenił na 2 % uszczerbku na zdrowiu w oparciu o punkt 167a oceny procentowej.

Ubezpieczona nie kwestionowała opinii biegłego.

Zarzuty co do opinii wniósł natomiast Zakład Ubezpieczeń Społecznych (pismo z dnia 9 stycznia 2017 r. – k. 46). W piśmie tym Przewodnicząca Komisji Lekarskich ZUS podniosła, że w świetle treści opinii w części dotyczącej 2% uszczerbku na zdrowiu, powodem do uznania procentowego uszczerbku są zgłaszane objawy w odczuciu subiektywnym, które nie znajdują odzwierciedlenia zgłaszanych dolegliwości w badaniu przedmiotowym. Dodała, iż nie wskazano na istnienie następstw doznanego urazu w wyniku wypadku, a przyznany uszczerbek na podstawie poz. 167a, jest sprzeczny z brzmieniem tego punktu, bowiem nie doszło do przemieszczenia w wyniku złamania kości śródstopia. Nie wskazano również w opisie badania przedmiotowego na istnienie zaburzeń czynnościowych.

Odnosząc się do zarzutów organu rentowego podtrzymując dotychczasowe wnioski opinii biegły wyjaśnił (k. 54), że stwierdzona bolesność uciskowa na wysokości podstawy V kości śródstopia oraz stawu śródstopnosześciennego podczas ruchu przywodzenia przodostopia jest obiektywnym potwierdzeniem występowania tej dolegliwości i uzasadnia zgłaszane dolegliwości bólowe występujące po dłuższym chodzeniu.

Biegły sądowy H. M. wskazał na możliwość oceny złamania kości śródstopia ubezpieczonej na podstawie punktu 167a oceny procentowej dotyczącego złamania kości V śródstopia z wyraźnym przemieszczeniem w oparciu o § 8 ust. 3 rozporządzenia w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania wskazujący, że jeżeli w ocenie procentowej brak jest odpowiedniej pozycji dla danego przypadku, lekarz orzecznik ocenia ten przypadek według pozycji najbardziej zbliżonej oraz że można ustalić stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w procencie niższym lub wyższym od przewidywanego w danej pozycji, w zależności od różnicy występującej między ocenianym stanem przedmiotowym a stanem przewidzianym w odpowiedniej pozycji oceny procentowej. Biegły podkreślał, że istnienie dolegliwości bólowych przy dłuższym chodzeniu jest upośledzeniem funkcji stopy stanowiącym uszczerbek na zdrowiu.

Sąd podzielił stanowisko biegłego w tym zakresie uznając, że o ile na skutek złamania żeber nie doszło do przemieszczenia kości bądź deformacji stopy ubezpieczonej, o tyle też na skutek tego złamania u ubezpieczonej długotrwale utrzymuje się bolesność pojawiająca się przy chodzeniu stanowiąca następstwo wypadku przy pracy z dnia 28 sierpnia 2015 r. wymagająca stosownej kwalifikacji jako uszczerbek na zdrowiu. Sąd uznał usytuowanie oceny złamania V kości śródstopia bez powikłań na poziomie 2%, tj. znacznie poniżej możliwości kwalifikacji następstw obejmujących zniekształcenia stopy i przemieszczenia kości (od 5 do 15 %), za adekwatne dla danego przypadku i uzasadnione długim okresem utrzymywania się dolegliwości. W tym zakresie Sąd w pełni podzielił opinię biegłego. Zdaniem Sądu, w sposób logiczny nawiązuje ona do przeprowadzonych badań i treści zapisów dokumentacji medycznej ubezpieczonej. Tym samym w ocenie Sądu biegły prawidłowo zastosował punkt 167a oceny uszczerbkowej w odniesieniu do schorzenia ubezpieczonej i w sposób uzasadniony określił wysokość uszczerbku w oparciu o ten punkt jako najbardziej zbliżony do opisu dokonanych rozpoznań. W ocenie Sądu doznany przez ubezpieczoną uszczerbek na zdrowiu odpowiada przyjętemu przez biegłego z uwagi na bolesność uciskową na wysokości podstawy V kości śródstopia oraz stawu śródstopno-sześciennego podczas ruchu przywodzenia przodostopia, skutkującą dolegliwościami bólowymi występującymi po dłuższym chodzeniu. Tym samym w ocenie Sądu biegły prawidłowo zastosował punkt 167a oceny uszczerbkowej poprzez przepis § 8 rozporządzenia w odniesieniu do schorzenia ubezpieczonej i w sposób uzasadniony określił wysokość uszczerbku w oparciu o ten punkt.

Sąd uznał opinię biegłego za rzetelną, jasną, pełną i spójną, a jej wnioski za logicznie skorelowane z rozpoznaniem. Opinia została wydana po badaniu ubezpieczonej i analizie dokumentacji medycznej dotyczącej stanu jej zdrowia, odnosi się też do przesłanek, które należy wziąć pod uwagę przy ocenie ustalania uszczerbku na zdrowiu zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania. Biegły w sposób wyczerpujący uzasadnił swoje stanowisko, ustosunkował się do zarzutów organu rentowego oraz wyjaśnił różnice pomiędzy twierdzeniami organu a wnioskami własnej opinii. Powyższe, przy uwzględnieniu, że biegły to wysokiej klasy fachowiec o wieloletnim doświadczeniu klinicznym i specjalności odpowiedniej do schorzenia ubezpieczonej przemawiało za uznaniem przedmiotowej opinii za miarodajną dla podjęcia rozstrzygnięcia w sprawie. Dlatego też, Sąd w pełni podzielił stanowisko biegłego i przyjął tym samym, iż ubezpieczona w wyniku wypadku przy pracy w dniu 28 sierpnia 2015 r. doznała dwuprocentowego długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Mając na uwadze wszystko powyższe, Sąd, w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję przyznając ubezpieczonej prawo do odszkodowania odpowiadającego wysokości ustalonego uszczerbku na zdrowiu.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

21 kwietnia 2017 r.