Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 22 lutego 2017 r.

Sąd Rejonowy dla Warszawy Pragi-Północ w W. VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 22 lutego 2017 r. w Warszawie

na rozprawie

sprawy M. Ł.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych III Oddziałowi w W.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania M. Ł.

od decyzji z dnia 19 sierpnia 2016 roku nr znak: 550000/604/68/2016-17-ZAS

zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje odwołującej się M. Ł. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 02.06.2016 roku do 08.06.2016 roku oraz ustala, że odwołująca się nie jest zobowiązana do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego (z funduszu chorobowego) za okres od 02.06.2016 roku do 08.06.2016 roku w kwocie 1296,68 zł brutto (jeden tysiąc dwieście dziewięćdziesiąt sześć złotych sześćdziesiąt osiem groszy)

UZASADNIENIE

W dniu 22 września 2016 roku (data prezentaty) odwołująca się M. Ł. wniosła odwołanie od decyzji z dnia 18 sierpnia 2016 roku, znak: 550000/604/68/2016/17-ZAS Zakładu Ubezpieczeń Społecznych III Oddziału w W. odmawiającej jej prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 2 czerwca 2016 roku do dnia 8 czerwca 2016 roku oraz zobowiązującą odwołującą się do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego za okres od 2 czerwca 2016 roku do 8 czerwca 2016 roku w kwocie 1.296,68 zł brutto (odwołanie k. 1).

W uzasadnieniu wskazała, iż pismo określające termin badania przez lekarza orzecznika ZUS zostało doręczone przez listonosza do skrzynki pocztowej sąsiada odwołującej się, który przekazał jej dwukrotne awizo dzień przed ostatnim dniem niezdolności do pracy. Odwołująca się zadzwoniła więc do Oddziału ZUS i usłyszała, że kontaktuje się z Oddziałem zbyt późno, więc powinna w tym wypadku czekać na pismo z ZUS lub wizytę pracownia pracownika Zakładu celem wyjaśnienia dlaczego nie stawiła się na badanie lekarskie. Ponadto skarżąca wskazała, iż jest w złym stanie psychicznym i pozostaje pod opieką lekarza psychiatry (odwołanie k. 1).

W odpowiedzi na odwołanie z dnia 21 października 2016 roku (data prezentaty) Zakład Ubezpieczeń Społecznych III Oddział w W. wniósł o oddalenie odwołania. W uzasadnieniu wskazał, iż termin badania lekarskiego przez lekarza orzecznika ZUS został ustalony na dzień 1 czerwca 2016 roku. Wezwanie zostało doręczone na adres podany przez ubezpieczoną, a organ rentowy uznał, że dniem doręczenia wezwania jest 31 maja 2016 roku, tj. dzień przed terminem badania (odpowiedź na odwołanie k. 7).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Odwołująca się pozostaje pod opieką lekarza psychiatry od 2012 roku. u skarżącej rozpoznano zespół depresyjny, zastosowano leczenie farmakologiczne. Leczenie kontynuowała do lipca 2014 roku, zgłosiła się po przerwie w kwietniu 2015 roku z powodu drażliwości. Ponowna wizyta nastąpiła w lutym 2016 roku po odstawieniu leków, odwołującej się ponownie przepisano leki, zmieniono leczenie na paropksetynę. Odwołująca się nadal pozostawała w obniżonym nastroju ale odnotowano stopniową poprawę (dokumentacja medyczna k. 24-26).

Odwołująca się była niezdolna do pracy w okresie od dnia 12 maja 2016 roku do dnia 8 czerwca 2016 roku (opinia biegłego ).

Pismem z dnia 12 maja 2016 roku organ rentowy skierował odwołującą się na badanie lekarskie, które miał przeprowadzić lekarz orzecznik ZUS. Termin badania został wyznaczony na dzień 1 czerwca 2016 roku o godz. 9:00. Organ rentowy wskazał, iż w przypadku trudności ze stawieniem się na badanie należy skontaktować się z Zakładem pod podany nr telefonu. Odwołująca się nie odebrała wezwanie na badanie w terminie, bowiem nie trafiło do jej skrzynki pocztowej, lecz do skrzynki sąsiadki, którą jest jej siostra. Siostra przekazała awizo odwołującej się, skarżąca niezwłocznie stawiła się na poczcie, ale pismo zostało już zwrócone do adresata. Odwołująca domyśliła się, że pismo może pochodzić od organu rentowego, bowiem już wcześniej otrzymywała wezwania na badania. W dniu 1 czerwca 2016 roku odwołująca się zadzwoniła do Oddziału ZUS i dowiedziała się, że termin badania został wyznaczony na dzień, w którym wykonała telefon do organu rentowego (pismo akta rentowe; zeznania odwołującej się k. 43-44 – e-protokół (...) (...)

Pismo organu rentowego z dnia 12 maja 2016 roku zostało awizowane pierwszy raz w dniu 17 maja 2016 roku, a następnie w dniu 25 maja 2016 roku. Organ rentowy uznał pismo za doręczone z dniem 31 maja 2016 roku (pismo akta rentowe).

W opinii lekarskiej z dnia 21 października 2016 roku lekarz orzecznik ZUS wskazał, iż wyjaśnienia odwołującej się nie usprawiedliwiają niestawiennictwa na badanie lekarskie przez lekarza ZUS w dniu 1 czerwca 2016 roku. Ponadto lekarz orzecznik wskazał, iż na podstawie opisu badania z dnia 11 maja 2016 roku nie można jednoznacznie wypowiedzieć się, że ubezpieczona była niezdolna do pracy w tym czasie, bowiem decydujące byłoby badanie bezpośrednie, na które odwołująca się nie stawiła (opinia k. 17).

Decyzją z dnia 18 sierpnia 2016 roku, znak: 550000/604/68/2016/17-ZAS Zakład Ubezpieczeń Społecznych III Oddział w W. odmówił odwołującej się prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 2 czerwca 2016 roku do dnia 8 czerwca 2016 roku oraz zobowiązał odwołującą się do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego za okres od 2 czerwca 2016 roku do 8 czerwca 2016 roku w kwocie 1.296,68 zł brutto. W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, iż termin badania lekarskiego przez lekarza orzecznika ZUS został ustalony na dzień 1 czerwca 2016 roku. Ze zwrotnego potwierdzenia odbioru wezwania na badanie lekarskie wynika, iż korespondencja była awizowana pierwszy raz w dniu 17 maja 2016 roku, a okres 14 dni upłynął w dniu 31 maja 2016 roku. Zatem uznaje się, że wezwanie na badanie lekarskie zostało doręczone w dniu 31 maja 2016 roku, tj. przed wyznaczonym terminem badania. Badanie lekarskie nie zostało przeprowadzone z powodu niezgłoszenia się odwołującej się w wyznaczonym terminie, a odwołująca się tym samym utrudniła możliwość wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy, czy sprawdzenia prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich, do czego uprawniony jest organ rentowy. Wobec powyższego brak prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 2 czerwca 2016 roku do dnia 8 czerwca 2016 roku, a wypłacony za ten okres zasiłek podlega zwrotowi (decyzja akta rentowe).

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie materiału dowodowego zgromadzonego w aktach niniejszej sprawy oraz aktach rentowych, a także na podstawie zeznań odwołującej się k. 43-44 – e-protokół (...) (...). Zeznania odwołującej się były logiczne i spójne, zatem Sąd nie znalazł podstaw do odmowy ich wiarygodności.

Autentyczności i treści ww. dokumentów nie kwestionowała żadna ze stron, toteż Sąd uznał je za pełnowartościowy materiał dowodowy w sprawie.

W związku z faktem, iż rozstrzygnięcie w niniejszej sprawie wymagało wiedzy specjalnej, postanowieniem z dnia 14 grudnia 2016 roku Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego z zakresu psychiatrii na okoliczność ustalenia czy w okresie od dnia 2 czerwca 2016 roku do dnia 8 czerwca 2016 roku odwołująca się była niezdolna do pracy (postanowienie k. 44).

W opinii z dnia 3 stycznia 2017 roku biegła specjalista z zakresu psychiatrii wskazała, iż stan psychiczny skarżącej w okresie od dnia 2 czerwca 2016 roku do dnia 8 czerwca 2016 roku powodował niezdolność do pracy. W dniu badania odwołująca się wykazywała orientację wszechstronną, kontakt dobry rzeczowy, nastrój i napęd w normie. Bez objawów psychotycznych, bez uchwytnych w badaniu klinicznym zaburzeń funkcji poznawczych. Biegła rozpoznała u odwołującej się zaburzenia depresyjne nawracające. Biegła po przeanalizowaniu dokumentacji medycznej podkreśliła, iż w spornym okresie skarżąca czuła się źle, była senna, nie miała energii, była spowolniała (opinia k. 51-53).

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie jako zasadne zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. – Dz. U. z 2016 roku, poz. 372, zwana dalej ustawą zasiłkową) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Zasiłek chorobowy jest świadczeniem z ubezpieczenia społecznego rekompensującym zarobek utracony przez ubezpieczonego wskutek jego niezdolności do pracy spowodowanej chorobą.

Na wstępie należy wyjaśnić, że zasadniczym celem zasiłku chorobowego jest kompensata utraconego przez ubezpieczonego dochodu (inaczej: rekompensata zarobku) wskutek wystąpienia u niego czasowej, przejściowej niezdolności do zarobkowania w ramach stosunku prawnego objętego ubezpieczeniem. Celem tym nie jest natomiast uzyskanie dodatkowej korzyści obok wynagrodzenia, dlatego zasiłek chorobowy wypłacany jest nie obok, ale zamiast wynagrodzenia. Zarówno warunki nabycia prawa do świadczeń, jak też wysokość tychże świadczeń i zasady ich wypłaty są sformalizowane z uwagi na: bezwzględnie obowiązujący charakter norm prawnych zawartych w przepisach prawa ubezpieczenia społecznego, wyłączenie możliwości ich wykładani z uwzględnieniem reguł słuszności (zasad współżycia społecznego), ukształtowanie treści stosunków ubezpieczeń społecznych ex lege i niedopuszczalność zawierania co do nich ugód, powodując konieczność ich zgodnego z dosłownym brzmieniem – stosowania.

Zgodnie z art. 53. ust. 1 ustawy zasiłkowej, przy ustalaniu prawa do zasiłków i ich wysokości dowodami stwierdzającymi czasową niezdolność do pracy z powodu choroby, konieczność osobistego sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny, pobyt w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej – są zaświadczenia lekarskie, o których mowa w art. 55.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych jest uprawniony do kontroli prawidłowości wystawiania zaświadczeń lekarskich (art. 59 ust. 2 ww. ustawy). Zgodnie z art. 59 ust. 7 ustawy zasiłkowej, jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność. W przypadkach, o których mowa w ust. 7, lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawia zaświadczenie, które jest traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, wydanym w myśl art. 229 § 4 Kodeksu pracy (ust. 8 ww. art.).

Zakład Ubezpieczeń Społecznych III Oddział w W. skorzystał z przysługującego mu prawa kontroli prawidłowości zaświadczenia lekarskiego o niezdolności do pracy i w tym celu skierował do odwołującej się wezwanie na badanie lekarskie na dzień 1 czerwca 2016 roku. Pismo nadał listem poleconym ze zwrotnym potwierdzeniem odbioru. Ustawa z dnia 13 października 1998 roku (t.j. Dz. U. z 2016 roku, poz. 963 ze zm.) o systemie ubezpieczeń społecznych w art. 123 stanowi, iż w sprawach uregulowanych ustawą stosuje się przepisy kodeksu postępowania administracyjnego, chyba że ustawa stanowi inaczej. Zgodnie z art. 42 § 1 k.p.a. pisma doręcza się osobom fizycznym w ich mieszkaniu lub miejscu pracy. W przypadku nieobecności adresata pismo doręcza się, za pokwitowaniem, dorosłemu domownikowi, sąsiadowi lub dozorcy domu, jeżeli osoby te podjęły się oddania pisma adresatowi. O doręczeniu pisma sąsiadowi lub dozorcy zawiadamia się adresata, umieszczając zawiadomienie w oddawczej skrzynce pocztowej lub, gdy to nie jest możliwe, w drzwiach mieszkania (art. 43 k.p.a.). Natomiast zgodnie z art. 44 k.p.a. w razie niemożności doręczenia pisma operator pocztowy przechowuje pismo przez okres 14 dni w swojej placówce pocztowej. Przewidziana w art. 44 k.p.a. zastępcza formy doręczenia pism rodzi domniemanie prawne ( praesumptio iuris), że pismo zostało skutecznie doręczone adresatowi (zob. szerzej wyr. WSA w Łodzi z 5.11.2008 r., (...) SA/ŁD 390/08, L.; post. NSA z 4.4.2013 r., (...) 426/13, L.). Doręczenie zastępcze jest w pełni skuteczne i wywiera takie same skutki jak doręczenie właściwe pisma adresatowi (zob. szerzej wyr. WSA w Warszawie z 25.2.2004 r., III SA 1650/02, Legalis; zob. także E. Iserzon, Doręczenia, w: E. Iserzon, J. Starościak, Komentarz, 1965, s. 83–84). Domniemanie to może zostać obalone, gdy adresat udowodni, że pomimo zastosowania zastępczej formy doręczenia pismo nie zostało mu doręczone z przyczyn od niego niezależnych. Obalenie domniemania o doręczeniu pisma rodzi prawo do przywrócenia stronie terminu do dokonania określonej czynności prawnej (zob. szerzej wyr. WSA w Warszawie z 5.12.2005 r., (...) SA/WA 423/05, L.; wyr. NSA w K. z 3.4.1996 r., SA/KA 1312/95, L.; wyr. NSA w K. z 28.5.2002 r., (...) SA/KR (...), L.; wyr. NSA z 8.4.2011 r., I OSK 858/10, L.).

W niniejszej sprawie odwołująca się nie otrzymała wezwania na badanie lekarskie wyznaczone na dzień 1 czerwca 2016 roku. Awizo do odebrania pisma zawierającego przedmiotowe wezwanie zostało doręczone przez operatora pocztowego do skrzynki sąsiadki odwołującej się, którą jest jej siostra. Siostra przekazała odwołującej się awizo w dniu 1 czerwca 2016 roku, a więc w dniu wyznaczonego badania i niezwłocznie skontaktowała się z ZUS-em telefonicznie. Odwołująca się nawet nie widząc treści wezwania, domyśliła się, że może to być pismo z Zakładu i niezwłocznie zadzwoniła do organu rentowego w celu wyjaśnienia sprawy. Znamiennym pozostaje, iż telefon wykonała w dniu 1 czerwca 2016 roku, a więc w dniu wyznaczonego badania. W ocenie Sądu odwołująca się dochowała należytej staranności w celu wyjaśnienia sprawy. To sam organ rentowy na wezwaniu wskazał, iż w przypadku trudności ze stawieniem się na badanie należy skontaktować się z Zakładem pod podany nr telefonu. Tak też zrobiła odwołująca się, wyjaśniła zaistniałą sytuację i prosiła o wyznaczenie nowego terminu badania. Jednak organ rentowy nie przychylił się do wyjaśnień odwołującej i bez przeprowadzenia badania lekarskiego wydał decyzję odmawiającą przyznania jej zasiłku chorobowego za okres od dnia 2 do dnia 8 czerwca 2016 roku.

W ocenie Sądu odwołująca się udowodniła, iż pomimo zastosowania zastępczej formy doręczenia pismo nie zostało jej doręczone z przyczyn od niej niezależnych. Organ rentowy w ocenie Sądu zbyt rygorystycznie odniósł się do kwestii domniemania doręczenia pisma, traktując je jako mające charakter bezwzględny, co nie jest zgodne z obowiązującą wykładnią przepisów prawa. Zdaniem Sądu organ rentowy nie wyjaśnił wszystkich okoliczności sprawy i przedwcześnie przyjął, iż odwołująca się zaniechała obowiązku stawienia się na badanie lekarskie przez lekarza orzecznika ZUS.

Mając na względzie powyższe okoliczności w ocenie Sądu zasadnym było więc ustalenie czy pomimo nie odebrania wezwania na badanie lekarskie odwołująca się była niezdolna do pracy w spornym okresie. Dlatego Sąd przeprowadził dowód z opinii biegłego lekarza specjalisty z zakresu psychiatrii na okoliczność ustalenia czy w okresie od dnia 2 czerwca 2016 roku do dnia 8 czerwca 2016 roku odwołująca się była niezdolna do pracy. Zdaniem Sądu przedstawiona przez biegłego opinia była zgodna z wymogami art. 285 k.p.c., tj. zawierała uzasadnienie i była wyczerpująca. Jak wynika z orzecznictwa Sądu Najwyższego, integralnymi elementami treści każdej prawidłowo sporządzonej opinii są: sprawozdanie z dokonanych czynności i spostrzeżeń, odpowiedzi na postawione biegłemu pytania, udzielone w sposób kategoryczny, jego wnioski oraz uzasadnienie pozwalające na sprawdzenie przez sąd logicznego toku rozumowania biegłego (vide wyrok SN z dnia 15 czerwca 1970 r., I CR 224/70, LEX nr 6750; postanowienie SN z dnia 20 listopada 1973 r., I CR 646/73, LEX nr 7340, wyrok SN z dnia 7 grudnia 2011 r., II CSK 141/11, LEX nr 1110969). W ocenie Sądu opinia biegłej spełniała ww. wymagania, była logiczna, spójna, nie budziła zdaniem Sądu wątpliwości z punktu widzenia metodologii, poprawności, rzetelności i prawidłowości rozumowania. Była jasna, wyczerpująca i wewnętrznie niesprzeczna. W niniejszej sprawie brak było jakichkolwiek podstaw do kwestionowania zasadności przedmiotowej opinii. Biegła wydała opinię po przeprowadzeniu badania odwołującej się. Znała przebieg jej leczenia, zapoznała się z dokumentacją medyczną. Sąd podziela ustalenia dokonane przez biegła tym samym Sąd nie znalazł podstaw do zakwestionowania przedmiotowej opinii.

Konsekwencją uznania, iż odwołująca się w okresie od dnia 2 do 8 czerwca 2016 roku była niezdolna do pracy jest także zwolnienie jej z obowiązku zwrotu pobranej kwoty zasiłku chorobowego za sporny okres w wysokości 1.296,68 zł.

Mając powyższe na uwadze, Sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. orzekł jak w sentencji.