Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 10 listopada 2015 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił S. O. (1) prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego oraz ubezpieczenia wypadkowego za okres od dnia 7 sierpnia 2015 r. do dnia 15 września 2015 r. W uzasadnieniu swego stanowiska organ rentowy wskazał, że ubezpieczony podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od dnia 3 sierpnia 2015 r., a zatem krócej niż 90 dni, a nadto, z uwagi na brak przyczyny zewnętrznej zdarzenia opisanego w karcie wypadku, nie spełnia przesłanek do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego.

S. O. (1) wniósł odwołanie od ww. decyzji wskazując, iż od 15 września 2014 r. do 16 lipca 2015 r., podczas odbywania kary pozbawienia wolności, wykonywał pracę na stanowisku pracownika fizycznego. Ponadto zaznaczył, iż zdarzenie, jakiemu uległ w dniu 6 sierpnia 2015 r. w kontenerze sanitarnym jest wypadkiem przy pracy.

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania wywodząc wyłącznie jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Zainteresowany W. M. nie przystąpił do sprawy (k. 7-8, 21).

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny.

S. O. (1), podczas pobytu w Areszcie Śledczym w S., w okresie od 15 września 2014 r. do 16 lipca 2015 r., na podstawie skierowania do pracy, wykonywał pracę w charakterze pracownika fizycznego. Nie został zgłoszony do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego.

Bezsporne, a nadto dowód: zaświadczenie o wykonywaniu pracy – k. 3, pismo z dnia 15 czerwca 2016 r. – k. 31, zestawienie zarobków – k. 32, (...) P (...) k. 33-34;

Po opuszczeniu Aresztu Śledczego S. O. (1) zawarł w dniu 3 sierpnia 2015 r. umowę zlecenia z W. M., na mocy której od dnia 3 sierpnia 2015 r. przystąpił do wykonywania prac budowlanych. Od dnia 3 sierpnia 2015 r. S. O. (2) został zgłoszony do ubezpieczeń społecznych, w tym do ubezpieczenia wypadkowego oraz dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego.

Bezsporne, a nadto dowód: umowa zlecenia – k. 9 – 10 pliku II akt organu, (...) k. 19

W dniu 6 sierpnia 2015 r., około godz. 12.00, S. O. (1) podczas mycia stóp w kontenerze sanitarnym, przy wkładaniu prawej stopy do umywalki poczuł silny ból w lewym kolanie i upadł na podłogę. Podczas upadku uderzył lewym kolanem o zlew. Leżącego na podłodze S. O. (2) zauważył mistrz G. C., który wezwał pogotowie.

Przedmiotowe zdarzenie zostało uznane przez zleceniobiorcę za wypadek przy pracy.

Bezsporne, a nadto dowód: karta wypadku – k. 2-3 pliku II akt organu, wyjaśnienia poszkodowanego – k. 4 pliku II akt organu, zapis wyjaśnień poszkodowanego – k. 5-6 pliku II akt organu, zapis informacji uzyskanych od świadka wypadku – k. 7 pliku II akt organu, protokół przesłuchania świadka – k. 8 akt organu, zeznania ubezpieczonego – k. 23 w zw. z k. 46;

Konsekwencją ww. zdarzenia z dnia 6 sierpnia 2015 r. było skręcenie stawu kolanowego lewego z uszkodzeniem więzadła pobocznego piszczelowego. S. O. (1) zalecono odciążanie lewej kończyny oraz poruszanie się o kulach łokciowych.

Kilkanaście lat wcześniej, podczas gry w piłkę, lewe kolano S. O. (1) uległo stłuczeniu. W okresie późniejszym, aż do dnia 6 sierpnia 2015 r., nie występowały u niego żadne dolegliwości stawu kolanowego lewego.

Bezsporne, a nadto dowód: karta informacyjna Izby Przyjęć, zaświadczenie lekarskie – dokumentacja lekarska organu, zeznania ubezpieczonego – k. 23 w zw. z k. 46, historia zdrowia i choroby – k. 55, opinia biegłego sądowego – k. 73, uzupełniająca opinia biegłego sądowego – k. 84;

W okresie od 7 sierpnia 2015 r. do 15 września 2015 r. S. O. (1), w związku z ww. zdarzeniem, był niezdolny do pracy i przebywał na zwolnieniu lekarskim.

Bezsporne, a nadto dowód: (...) k. 1 i 2 pliku I akt organu, karta informacyjna Izby Przyjęć, zaświadczenie lekarskie – dokumentacja lekarska organu, historia zdrowia i choroby – k. 55;

Organ rentowy nie uznał zdarzenia z dnia 6 sierpnia 2015 r. za wypadek przy pracy z uwagi na brak przyczyny zewnętrznej.

Bezsporne, a nadto dowód: notatka kolegialna – k. 13 pliku II akt organu, opinia z dnia 3 listopada 2015 r. – k. 14 pliku II akt organu;

Sąd Rejonowy zważył, co następuje.

Odwołanie zasługiwało na uwzględnienie.

Ustalony powyżej stan faktyczny był w istocie w całości bezsporny, a Sąd ustalił go w oparciu o zeznania ubezpieczonego złożone w toku niniejszego procesu, które korespondowały z dowodami z dokumentów (szczegółowo przywołanych powyżej), a także opiniami (główną i uzupełniającą) sporządzonymi przez biegłego sądowego. Podkreślenia wymaga przy tym, iż organ rentowy nie kwestionował przebiegu samego zdarzenia opisanego w karcie wypadku i jego związku z pracą, a jedynie powoływał się na brak przyczyny zewnętrznej. Z uwagi na wątpliwości dotyczące dokumentacji medycznej (w historii choroby oraz w karcie informacyjnej I. Przyjąć raz jest mowa o skręceniu stawu kolanowego lewego, a następnie stawu kolanowego prawego) Sąd z urzędu dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologii, który, wskazując na mniejszą masę mięśniową podudzia lewego oraz kierując się zeznaniami złożonymi przez ubezpieczonego na rozprawie, podał, iż uraz dotyczył stawu kolanowego lewego. Powyższe koresponduje z opisem badania, jakie ubezpieczony przeszedł w dniu 6 sierpnia 2015 r. w 109 Szpitalu (...) w S., podczas którego stwierdzono nieznaczne poszerzenie obrysu stawu kolanowego lewego, bolesność w końcowej fazie zgięcia oraz niewydolność więzadła pobocznego piszczelowego, co w konsekwencji, w ocenie Sądu, pozwala uznać, iż postawione rozpoznanie w postaci skręcenia stawu kolanowego prawego (a nie lewego) z uszkodzeniem więzadła pobocznego piszczelowego stanowiło omyłkę pisarską. Organ rentowy po zapoznaniu się z treścią opinii głównej i uzupełniającej nie złożył do nich zarzutów.

Wobec powyższego, spór w niniejszej sprawie sprowadzał się do ustalenia, czy ww. zdarzenie z dnia 6 sierpnia 2015 sierpnia było wypadkiem przy pracy, albowiem, wobec braku zgłoszenia ubezpieczonego do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, podczas wykonywania pracy na podstawie skierowania do pracy w okresie od 15 września 2016 r. do 15 lipca 2015 r., ubezpieczony w istocie nie spełniał przesłanek do zasiłku chorobowego z dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego w związku z zawartą umową zlecenia (od dnia 3 sierpnia 2015 r. do dnia 7 sierpnia 2015 r. nie upłynął okres 90 dni – art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa).

Definicję wypadku przy pracy zawiera art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (zwanej dalej ustawą wypadkową). I tak za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą: podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych, podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, a także w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

W niniejszej sprawie organ rentowy nie kwestionował faktu, iż ubezpieczony jest objęty ubezpieczeniem wypadkowym od dnia 3 sierpnia 2015 r., ani również nagłości, związku z pracą i skutku w postaci urazu, zanegował natomiast wystąpienie przyczyny zewnętrznej wskazując, iż ubezpieczony poczuł ból w kolanie wkładając stopę do umywalki.

Ustawa wypadkowa, podobnie jak poprzednio obowiązująca ustawa z dnia 17 października 1975r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U 83.30.144 z późn. zm), nie zawiera definicji przyczyny zewnętrznej wypadku. Definicja ta wypracowana została przez wieloletnie orzecznictwo. I tak przyczyną zewnętrzną wypadku może być każdy czynnik pochodzący spoza organizmu poszkodowanego zdolny w istniejących warunkach wywołać szkodliwe skutki, w tym także pogorszyć stan zdrowia pracownika dotkniętego już schorzeniem samoistnym. Przyczynę zewnętrzną stanowić może nawet niefortunny odruch pracownika - jego nieskoordynowane poruszenie się powodujące potknięcie się i upadek nawet na gładkiej powierzchni, o ile nie zostało spowodowane schorzeniem pracownika np. skłonnością do omdleń czy zakłóceń równowagi (tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 18 sierpnia 1999r. II UKN 87/99 OSNAP 2000/20/760 oraz w wyroku z dnia 15 czerwca 1980r. (...) 33/80 niepubl.).

Przedmiotowe skręcenie stawu kolanowego lewego z uszkodzeniem więzadła, czyli doznany przez ubezpieczonego uraz był konsekwencją czynnika zewnętrznego, za jaki należy uznać nieskoordynowany odruch ciała przy próbie włożenia prawej stopy do umywalki i niewłaściwe ustawienie kończyny lewej na podłożu. O braku przyczyny zewnętrznej można byłoby mówić jedynie wówczas, gdyby przyczyna urazu tkwiła w organizmie ubezpieczonego. W niniejszej sprawie brak było zaś jakichkolwiek podstaw do uznania, iż do ww. urazu doprowadził nie niefortunny ruch, a schorzenie samoistne. Podkreślenia wymaga przy tym, iż organ rentowy nie wskazywał na takie ewentualne schorzenie w toku postępowania (a w konsekwencji nie naprowadził dowodów na jego istnienie, a to na organie spoczywa w tej mierze ciężar dowodu), a ubezpieczony, przesłuchany przed tut. Sądem, wskazał, iż kilkanaście lat temu miał jedynie stłuczone lewe kolano oraz zaprzeczył, by w przeszłości doznał ponownego urazu, podając, iż informował lekarza jedynie o tym stłuczeniu. Na ewentualny wcześniejszy uraz nie wskazywał nadto w swoich opiniach biegły sądowy.

Mając na uwadze powyższe względy uznać należało, iż ubezpieczony uległ w dniu 6 sierpnia 2015 r. wypadkowi przy pracy i nie zachodzą żadne negatywne przesłanki wykluczające prawo do zasiłku chorobowego z tytułu tego zdarzenia.

Uznanie to, przy uwzględnieniu nadto, iż niezdolność ubezpieczonego do pracy od dnia 7 sierpnia 2015 r. do dnia 15 września 2015 r. spowodowana była, jak wynika z zapisów w jego dokumentacji medycznej, następstwami urazu doznanego w dniu 6 sierpnia 2015 r., skutkowało dokonaną w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmianą zaskarżonej decyzji poprzez przyznanie ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres wskazany w zaskarżonej decyzji. Jak stanowi bowiem art. 8 ust. 1 i 2 ustawy wypadkowej zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu (poza sporem pozostaje, iż ubezpieczony podlegał ubezpieczeniu wypadkowemu od dnia 3 sierpnia 2015 r.), przy czym należny jest od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

30 maja 2017 r.