Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 24 marca 2017r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił A. M. (1) prawa do świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego za okres 22 grudnia 2016r. – 19 czerwca 2017r. wskazując na brak podstaw do uznania, iż niezdolność adresatki decyzji do pracy we wskazanym okresie powstała wskutek wypadku przy pracy. Organ rentowy zakwestionował bowiem zapisy protokołu powypadkowego powołując się na różnicę co do daty zdarzenia określonej w tym protokole, a wynikającej z dokumentacji medycznej pochodzącej ze szpitala, do którego ubezpieczona udała się po pomoc w związku z doznanym urazem (decyzja - k. 9 pl. I akt organu stanowiących załącznik do akt sprawy, zwanego dalej aktami zasiłkowymi).

A. M. (1) wniosła odwołanie od tej decyzji wskazując, iż odnotowana w dokumentacji medycznej data urazu jest wynikiem omyłki lekarza warunkowanej być może jej ówczesnym stanem wywołanym bólem i wpływem leków przeciwbólowych, dzień zdarzenia nie budzi jednak wątpliwości w świetle dokumentacji powypadkowej sporządzonej przez zakład pracy (k. 2- 5, 32)

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania, wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. (k. 33).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny.

A. M. (1) jest zatrudniona jako opiekun medyczny w (...) spółce z ograniczoną odpowiedzialnością w D..

Niesporne, nadto wywiad zawodowy – k. 7 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS

W dniu 19 czerwca 2016r. ubezpieczona w ramach obowiązków zawodowych wykonywała wraz z pielęgniarką czynności pielęgnacyjno – higieniczne przy podopiecznej domu seniora. Pensjonariuszka, osoba tęga, z uwagi na zaawansowane stwardnienie rozsiane była bezwładna, czynności zatem wiązały się z koniecznością jej przemieszczania. Podczas podnoszenia i jednoczesnego przemieszczania w bok pensjonariuszki za pomocą podkładu, na którym leżała, ubezpieczona poczuła strzyknięcie w barku prawym. Jednocześnie pojawił się u niej ból barku.

Ostatecznie A. M. (1) zastosowała doustnie lek przeciwbólowy i pracowała do końca zmiany, powstrzymując się jednak od wykonywania wymagających wysiłku czynności z użycie ręki prawej.

Do chwili zdarzenia u ubezpieczonej nie występowała dysfunkcja prawej kończyny górnej.

Dowód: zeznania świadków: J. S. – k. 68v, M. J. (1) – k. 69, A. Z. – k. 69, przesłuchanie ubezpieczonej – k. 69 w zw. z k.68 , dokumentacja powypadkowa – k. 2 – 7 pl. II akt organu zwanej dalej aktami wypadkowymi, grafik dyżurów – k. 18 akt wypadkowych i nieoznaczona numerem czwarta od końca karta tego pliku

W dniu kolejnym A. M. (2) miała wolne (co do zasady ubezpieczona pracowała na dyżurach co drugi dzień po 12 godzin), natomiast w dniu 21 wykonywała pracę.

Dowód: zeznania świadków: J. S. – k. 68v, M. J. (2) – k. 69, przesłuchanie ubezpieczonej – k. 69 w zw. z k.68, grafik dyżurów – k. 18 akt wypadkowych i nieoznaczona numerem czwarta od końca karta tego pliku

Dolegliwości jednak nie ustępowały. W dniu kolejnego dyżuru tj. w dniu 23 czerwca 2016r. A. M. (1) nie mogła już ruszać ręką, więc nie udała się do pracy.

Dowód: zeznania świadka M. J. (2) – k. 69, przesłuchanie ubezpieczonej – k. 69 w zw. z k.68, grafik – k. 18 akt wypadkowych, informacja płatnika składek – karta bez numeru po k. 20 akt wypadkowych

W tej dacie zgłosiła się natomiast po pomoc medyczną najpierw do lekarza pierwszego kontaktu, a następnie do szpitala w G.. Tam na oddziale ratunkowym w dokumentacji medycznej odnotowano „uraz w dniu wczorajszym, poczuła ból w barku podczas dźwignięcia pacjenta”.

Dowód: karta informacyjna – k. 2 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS

Jak się okazało, u A. M. (1) doszło do złamania guzka większego kości ramiennej prawej z uszkodzeniem stożka rotatorów.

Niesporne, nadto dokumentacja medyczna ubezpieczonej – k. 1 – 6, 8 - 11 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS

W związku z następstwami urazu A. M. (1) korzystała z wynagrodzenia chorobowego i dalej zasiłku chorobowego do dnia 21 grudnia 2016r.

W dniu 17 listopada 2016r. ubezpieczona wystąpiła zaś o przyznanie jej świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego.

Niesporne, nadto wniosek o świadczenie rehabilitacyjne – k. 2 – 4 akt zasiłkowych

Badający ubezpieczoną na potrzeby tego świadczenia w dniu 12 grudnia 2016r. lekarz orzecznik ZUS uznał ją za niezdolną do pracy i stwierdził istnienie okoliczności uzasadniających przyznanie jej świadczenia rehabilitacyjnego na okres 6 miesięcy liczony od wyczerpania zasiłku chorobowego. Lekarz orzecznik rozpoznał przebyte złamanie nasady bliższej kości ramiennej prawej z uszkodzeniem stożka rotatorów i ciasnotą podbarkową, a w stanie klinicznym odnotował u badanej ograniczenie ruchomości barku prawego (odwodzenie 70 ⁰, przywodzenie 30 ⁰, zgięcie 80 ⁰, wyprost 15 ⁰, rotacja wewnętrzna 70 ⁰, rotacja zewnętrzna 20 ⁰) oraz jego bolesność.

Orzeczenie lekarza orzecznika nie zawierało ustosunkowania się do ewentualnego związku niezdolności do pracy z wypadkiem zaistniałym w dniu 19 czerwca 2016r.

Niesporne, nadto orzeczenie lekarza orzecznika ZUS – k. 7 akt zasiłkowych, opinia lekarza orzecznika ZUS – k. 12 – 13 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS

W oparciu o wymienione orzeczenie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. decyzją z dnia 10 stycznia 2017r. znak (...) – (...) przyznał ubezpieczonej prawo do świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia chorobowego: w wysokości 90% podstawy wymiaru za okres 22 grudnia 2016r. – 21 marca 2017r. oraz w wysokości 75 % podstawy wymiaru za okres 22 marca 2017r. – 19 czerwca 2017r.

Niesporne, nadto decyzja (...) Oddziału w S. z dnia 10 stycznia 2017r. – k. 7 akt zasiłkowych

Pracodawca ubezpieczonej uznał zdarzenie z dnia 19 czerwca 2016r. za wypadek przy pracy.

Niesporne, nadto protokół powypadkowy – k. 2 – 5 akt wypadkowych

Zespół pracowników organu rentowego dtwierdził jednak, że protokół powypadkowy zawiera twierdzenia bezpodstawne – określa bowiem inną datę zdarzenia niż wynikająca z dokumentacji medycznej poszkodowanej.

Niesporne, nadto notatka kolegialna – k. 19 akt wypadkowych

Sąd zważył, co następuje.

Odwołanie okazało się uzasadnione.

Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity Dz. U. 2017.1368), zwanej dalej ustawą zasiłkową, świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie przez niego zdolności do wykonywania zatrudnienia. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy (art. 18 ust. 2 ustawy).

W niniejszej sprawie bezsporną była niezdolność ubezpieczonej do pracy w okresie objętym zaskarżoną decyzją, co jednoznacznie wynika z decyzji przyznającej A. M. (1) świadczenie z ubezpieczenia chorobowego. Spornym pozostawało jedynie, czy niezdolność do pracy spowodowana była wypadkiem przy pracy.

Okoliczność ta miała istotne znaczenie dla wysokości świadczenia. Świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia chorobowego przysługuje bowiem przez okres pierwszych trzech miesięcy w wysokości 90% podstawy wymiaru, dalej zaś w wysokości 75% tej podstawy (art. 19 ust. 1 ustawy zasiłkowej). Zgodnie zaś z art. 6 ust. 1 pkt 2 i art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. 2017.1773), zwanej dalej ustawą wypadkową, ubezpieczonemu, który pozostaje w związku z wypadkiem przy pracy niezdolny do pracy po wyczerpaniu zasiłku chorobowego, przysługuje świadczenie rehabilitacyjne w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Definicję wypadku przy pracy zawiera art. 3 ustawy wypadkowej. Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych, podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, a także w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. (art. 3 ust. 1 ustawy).

Pracodawca ubezpieczonej uznał, iż ta uległa wypadkowi przy pracy w dniu 19 czerwca 2016r., organ rentowy jednak nie był związany tym ustaleniem. Zgodnie bowiem z art. 22 ust. 1 pkt 3 ustawy wypadkowej Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne. W niniejszej sprawie organ rentowy, nie kwestionując tego, iż opisane w protokole powypadkowym zdarzenie nosi cechy wypadku przy pracy, uznał za bezpodstawne zapisy protokołu w związku z wynikającą z dokumentacji medycznej ubezpieczonej inną datą urazu.

Analiza zebranego w sprawie materiału dowodowego przemawiała za przyjęciem, że A. M. (1) doznał urazu w dacie i okolicznościach podanych w protokole powypadkowym. Data i okoliczności doznania urazu wskazane w tym dokumencie znalazły bowiem potwierdzenie w zeznaniach samej poszkodowanej oraz wszystkich przesłuchanych świadków, w szczególności zaś J. S., która wraz z ubezpieczoną wykonywała czynności pielęgnacyjnej przy podopiecznej domu seniora, gdy doszło do zdarzenia (pozostałe osoby jedynie weryfikowały okoliczności i datę zdarzenia po zgłoszeniu wypadku), a także grafiku dyżurów złożonym przez pracodawcę do akt organu.

Brak jakichkolwiek podstaw do uznania wymienionych, korespondujących ze sobą dowodów ze źródeł osobowych za niewiarygodne (za taką podstawę, o czym w dalszej części rozważań nie mogą zostać uznane zapisy w historii choroby). Okoliczność, iż dwie z przesłuchanych osób znają ubezpieczoną (współpracują z nią), nie pozwala jeszcze na stawiania w wątpliwość wiarygodności ich zeznań. Nic nie wskazuje bowiem na to, że stosunki między wymienionymi są na tyle bliskie, by zeznające w charakterze świadków gotowe były przed sądem podawać nieprawdziwe okoliczności. Warto przy tym podkreślić, iż zwłaszcza M. J. (2) jako prezes zarządu pracodawcy nie miałaby interesu w potwierdzaniu niezaistniałego w rzeczywistości wypadku przy pracy, z tytułu którego pracownik mogły występować w przyszłości wobec zakładu z dodatkowymi roszczeniami.

Wobec zgodnych zeznań przesłuchanych osób (zwłaszcza ubezpieczonej i J. S. i korespondującego z nimi grafiku dyżurów) zapis w karcie informacyjnej (...) uznać należy za omyłkowy, spowodowany czy to nieprecyzyjnym wypowiadaniem się pacjentki przy udzielaniu jej pomocy medycznej czy przesłyszeniem się dokonującego zapisu. Wskazany zapis warunkowany mógł być także faktem udzielania pomocy w (...), gdzie przyjmowane są, co powszechnie wiadomo, tylko pilne przypadki po świeżych urazach. (§2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego t.j. Dz.U. 2015.178). Należy zwrócić uwagę na fakt, iż okoliczności zdarzenia w dokumentacji opisano w sposób odpowiadający rzeczywistym, a niezgodność dotyczy wyłącznie daty urazu, co dodatkowo przemawia za przyjęciem, iż doszło w tym ostatnim zakresie do błędnego zapisu (w dniu 22 czerwca 2016r., jak wynika z grafiku, ubezpieczona nie pracowała)

Zdarzenie z dnia 19 czerwca 2016r. miało charakter nagły, spowodowane było przyczyną zewnętrzną – dźwignięciem osoby o znacznej wadze, pozostawało w związku z pracą i skutkowało urazem, nosi zatem wszystkie cechy wypadku przy pracy.

W świetle opinii lekarskiej lekarza orzecznika ZUS wydanej na potrzeby świadczenia rehabilitacyjnego nie ulega też wątpliwości, iż niezdolność ubezpieczonej do pracy w okresie objętym zaskarżoną decyzją pozostawała w związku z doznanym urazem barku. Świadczy o tym zarówno opis kliniczny, jak i przyjęty symbol schorzenia powodującego niezdolność do pracy (S 42). Zbytecznym w tych warunkach było zwracanie się o opinię biegłego, zwłaszcza że organ rentowy nie sygnalizował jakichkolwiek innych podstaw do odmowy świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego niż wątpliwość co do daty zdarzenia.

Mając na uwadze wszystko powyższe, sąd, w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję poprzez przyznanie ubezpieczonej świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego za objęty decyzją okres.

Okoliczność, iż ubezpieczona nie wniosła sprzeciwu od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, pozostaje bez znaczenia. W myśl art. 477 ⁹ § 3 ¹ k.p.c. sąd odrzuca odwołanie w sprawie o świadczenie z ubezpieczeń społecznych, do którego prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy, a podstawę do wydania decyzji stanowi orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, jeżeli osoba zainteresowana nie wniosła sprzeciwu od tego orzeczenia do komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i odwołanie jest oparte wyłącznie na zarzutach dotyczących tego orzeczenia. Orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z dnia 12 grudnia 2016r. nie odnosiło się w ogóle do kwestii związku niezdolności ubezpieczonej do pracy z wypadkiem przy pracy (organ z uwagi na nieuznanie zdarzania za wypadek przy pracy nie poddawał w ogóle lekarzowi orzecznikowi takiego zagadnienia pod rozwagę), ubezpieczona nie miała zatem podstaw do wnoszenia od niego sprzeciwu (nie mogła zarzucać nieprawidłowości rozstrzygnięcia w jakimkolwiek zakresie). Odwołanie dotyczy kwalifikacji zdarzenia i w żadnym zakresie nie kwestionuje prawidłowości orzeczenia orzecznika zakładu.

Dokonując ustaleń faktycznych sąd poza dowodami ze źródeł osobowych (wcześniej omówionymi) oparł się na zgromadzonych dokumentach, których rzetelność i autentyczność (z wyjątkiem omówionych zapisów dotyczących daty zdarzenia zawartych w karcie informacyjnej z (...)) nie budziły wątpliwości.

ZARZĄDZENIE

1) odnotować, (bez udziału asystenta)

2) odpis wyroku wraz z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi ZUS,

3) przedłożyć z apelacją lub za 21 dni.