Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 23 listopada 2017 r.

Sąd Apelacyjny w Warszawie V Wydział Cywilny w składzie następującym:

Przewodniczący:SSA Ewa Kaniok (spr.)

Sędziowie:SA Bogdan Świerczakowski

SO (del.) Bernard Chazan

Protokolant:sekr. sądowy Anna Łachacz

po rozpoznaniu w dniu 23 listopada 2017 r. w Warszawie

na rozprawie

sprawy z powództwa Centrum Medycznego (...) spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w W.

przeciwko N.

o zapłatę

na skutek apelacji pozwanego

od wyroku Sądu Okręgowego w Warszawie

z dnia 27 października 2015 r., sygn. akt IV C 159/13

I.  zamienia zaskarżony wyrok w punkcie pierwszym w ten sposób, że oddala powództwo o zasądzenie ustawowych odsetek od kwoty 525.496,76 zł (pięćset dwadzieścia pięć tysięcy czterysta dziewięćdziesiąt sześć złotych siedemdziesiąt sześć groszy) za okres od 14 sierpnia 2012 roku do 24 sierpnia 2012 roku oraz o zasądzenie ustawowych odsetek od kwoty 8.048, 46 zł (osiem tysięcy czterdzieści osiem złotych czterdzieści sześć groszy) za okres od 14 sierpnia 2012 roku do 30 kwietnia 2013 roku;

II.  oddala apelację w pozostałej części;

III.  zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 5400 (pięć tysięcy czterysta) złotych tytułem zwrotu kosztów procesu za II instancję.

Bernard Chazan Ewa Kaniok Bogdan Świerczakowski

Sygn. akt V ACa 920/17

UZASADNIENIE

W dniu 4 lutego 2013 r. spółka Centrum Medyczne (...) Sp. z o.o. w W. (dawniej: Szpital (...) (...) SP ZOZ w W.) wystąpiła z pozwem przeciwko N. w W. o zapłatę kwoty 533.545,22 zł z tytułu:

a) zwrotu nienależnie naliczonej i potrąconej kary umownej w wysokości 525.496,76 zł;

b) zwrotu nienależnie naliczonych i potrąconych odsetek od kary umownej w wysokości 6.863,34 zł;

c) zwrotu kwoty 1.173 zł potrąconej przez (...) z tytułu zakwestionowanych świadczeń zdrowotnych udzielonych pacjentom o numerach PESEL (...) i (...);

d) zwrotu nienależnie naliczonych i potrąconych odsetek od kwoty wskazanej w pkt c) w wysokości 12,12 zł.

Powodowa spółka wniosła także o zasądzenie od pozwanego kosztów postępowania.

W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie kosztów procesu.

Pismem z dnia 9 października 2015 r. powód rozszerzył powództwo o zapłatę ustawowych odsetek naliczanych: od kwoty 525.496,76 zł od dnia 25 sierpnia 2012 r. do dnia zapłaty; od kwoty 6.863,34 zł od dnia wniesienia powództwa do dnia zapłaty; od kwoty 1.173 zł od dnia wniesienia powództwa do dnia zapłaty; od kwoty 12,12 zł od dnia wniesienia powództwa do dnia zapłaty.

Pismem z dnia 14 października 2015 r. powód sprecyzował powództwo w zakresie odsetek w ten sposób, że domagał się zasądzenia odsetek od kwoty 525.496,76 zł od daty potrącenia, tj. od 14 sierpnia 2012 r. do dnia zapłaty, od kwoty 6.863,34 zł również od dnia dokonania potrącenia, tj. od 14 sierpnia 2012 r. do dnia zapłaty, od kwoty 1.173 zł także od 14 sierpnia 2012 r. do dnia zapłaty oraz od kwoty 12,12 zł od 14 sierpnia 2012 r. do dnia zapłaty.

Wyrokiem z dnia 27 października 2015 r. Sąd Okręgowy w Warszawie w punkcie pierwszym zasądził od N. (...) Oddziału Wojewódzkiego (...) w W. na rzecz Centrum Medycznego (...) spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w W. kwotę 533 545,22 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 14 sierpnia 2012 roku do dnia zapłaty; w punkcie drugim zasądził od N. (...) Oddziału Wojewódzkiego (...) w W. na rzecz Centrum Medycznego (...) spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w W. kwotę 548,44 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania oraz kwotę 14 417 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

Sąd Okręgowy ustalił, że w dniu 28 stycznia 2010 r. strony zawarły umowę o nr (...) (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne, której przedmiotem było udzielanie przez świadczeniodawcę, tj. powoda świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresach określonych w załączniku (...) do umowy. Świadczeniodawca zobowiązany był wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w szczególności w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, ustalonych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wydanego na podstawie art. 146 ust. 1 pkt. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanych dalej „warunkami zawierania umów”, ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącymi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 81, poz. 484) zwanych „Ogólnymi warunkami umów” oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. nr 140, poz. 1143). W umowie tej zastrzeżono, że w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Dyrektor Oddziału Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną (§ 5 ust. 1). Tryb i zasady nakładania kar umownych regulowały ogólne warunki umów (§ 5 ust. 4).

W okresie od 27 kwietnia 2011 r. do 3 czerwca 2011 r. (...) Oddział Wojewódzki N. (w skrócie (...)) przeprowadził w Centrum Medycznym (...) Sp. z o.o. w W. kontrolę realizacji w/w umowy w zakresie położnictwa i ginekologii. Kontrola obejmowała maj 2010 r.

Następnie pozwany sporządził wystąpienie pokontrolne, w którym stwierdził szereg nieprawidłowości oraz nałożył na powoda karę umowną w wysokości 525.496,76 zł., oraz zażądał zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych w kwocie 1.173 zł.

Pismem z dnia 20 lipca 2011 r. powód wniósł zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego. Pozwany nie uwzględnił zastrzeżeń powoda. W dniu 31 sierpnia 2011 r. powód wystawił fakturę korygującą VAT nr (...) na kwotę 1.173 zł, stanowiącą wartość zakwestionowanych w wystąpieniu pokontrolnym świadczeń udzielonych pacjentom o numerach PESEL (...) i (...).

W dniu 11 sierpnia 2011 r. powód wniósł do Prezesa (...) zażalenie na czynności Dyrektora MOW (...) domagając się uchylenia nałożonej kary umownej. Prezes (...) nie uwzględnił zażalenia, a tym samym utrzymał w mocy czynności Dyrektora MOW (...) polegające na żądaniu zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych oraz zapłaty kary umownej

Pozwany w dniu 24 lipca 2012 r. wystawił powodowi notę księgową obciążeniową nr (...) na kwotę 525.496,76 zł a w dniach 6, 10, 14 sierpnia 2012 roku złożył powodowi oświadczenia o potrąceniu kwot, składających się na łączną sumę 525.496,76 zł

Tego samego dnia pozwany wystawił notę odsetkową nr (...) na kwotę 12,12 zł, stanowiącą odsetki od potrąconej kwoty 1.173 zł, natomiast w dniu 30 sierpnia 2012 roku pozwany wystawił notę odsetkową nr (...) na kwotę 6.863,34 zł, stanowiącą odsetki od nałożonej kary umownej.

W dniu 3 sierpnia 2012 r. powód złożył do pozwanego wniosek o ponowne rozpatrzenie zażalenia.

W dniu 21 sierpnia 2012 r. powód wystosował do pozwanego pismo, w którym wezwał pozwanego do zwrotu nienależnie potrąconej kwoty 525.496,76 zł. Pozwany nie dokonał zwrotu potrąconej kwoty.

W wystąpieniu pokontrolnym pozwany ocenił negatywnie ze względu na kryterium legalności i rzetelności:

-

wykazanie w raportach statystycznych przez świadczeniobiorcę do (...) kolejnej hospitalizacji w przypadku dwóch pacjentek, pomimo, iż odstęp od poprzedniej hospitalizacji był krótszy niż 14 dni, które to pobyty dotyczyły tego samego procesu diagnostyczno-leczniczego, naruszając tym samym § 23 pkt 10 zarządzenia nr (...) Prezesa (...) z dnia 3 listopada 2009r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne;

-

wykazanie w raportach przez świadczeniobiorcę, w przypadku dwóch pacjentek, dat przyjęcia do szpitala niezgodnych z datami wpisanymi w indywidualnej dokumentacji medycznej, co stanowiło naruszenie § 1 pkt 11 „Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej” będących załącznikiem do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

-

pobranie przez świadczeniobiorcę opłaty za znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu od 12 pacjentek.

Sąd Okręgowy ustalił, że w dniu 7 maja 2010 r. do Oddziału Ginekologicznego Centrum Medycznego (...) przyjęto pacjentkę S. D. w celu wykonania planowanej diagnostyki urodynamicznej. W trakcie hospitalizacji stwierdzono u niej mierne krwawienie od 2 miesięcy. Badanie usg ujawniło polipowate nieregularne endometrium. Ze względu na nie przygotowanie pacjentki do zabiegu diagnostycznego w dniu hospitalizacji i zaplanowaną diagnostykę urodynamiczną wykluczającą jednoczasowe wykonanie biopsji endometrium, wyznaczono planowy zabieg na 25 maja. Uznano jednak, że tak długi okres oczekiwania na hospitalizację jest dla pacjentki niebezpieczny i wyznaczono termin kolejnej hospitalizacji za 3 dni. Dwukrotny pobyt pacjentki w szpitalu spowodowany był dwiema różnymi przyczynami i problem zdrowotny pacjentki nie mógł być rozwiązany jednoczasowo.

W dniu 5 maja 2010 r. na Oddział Ginekologiczny powoda przyjęto pacjentkę J. K. w trybie pilnym z powodu przerostu szyjki macicy. Po raz drugi pacjentka była hospitalizowana w dnia 18 maja 2010 r. w trybie pilnym z powodu krwawienia z dróg rodnych. Obserwacja szpitalna nie potwierdziła, że przedmiotowe krwawienie ma związek z zabiegiem wykonanym uprzednio. Opisane hospitalizacje odbyły się w różnych trybach i nie można stwierdzić związku przyczynowo skutkowego między nimi.

W jedenastu przypadkach odnośnie pacjentek M. C., A. M., J. R., A. B., A. K. (1), B. B., M. L., K. W. (1), B. P., K. W. (2), A. K. (2) powód za wykonane podczas porodu znieczulenie zewnątrzoponowe pobierał opłaty ze względu na brak wskazań medycznych do znieczulenia. Usługa była realizowana na prośbę pacjentek. Z kolei u pacjentki A. D., u której poród odbył się 30 kwietnia 2010 r. występowały wskazania medyczne do podania znieczulenia w postaci cukrzycy i nadciśnienia, szpital podał pacjentce znieczulenie bezpłatnie.

W latach 2009-2010 praktyką szpitali ginekologicznych było pobieranie opłat za znieczulenie przy porodzie. Po raporcie NIK z lipca 2010 r. powód od 1 stycznia 2011 r. nie pobierał opłat za znieczulenie udzielone w trakcie porodu.

W dwóch przypadkach odnośnie przyjęć pacjentek o nr PESEL (...) i (...) daty przyjęcia pacjentek były niezgodne z datami wpisanymi w dokumentacji medycznej. W przypadku jednej z pacjentek rozbieżność obejmowała okres kilkunastu minut. Pacjentka przyjęta została do szpitala w dniu 18 maja 2010 r. o godz. 23:42, a w sprawozdaniu wykazane zostało, że z datą 19 maja 2010 r., w drugim przypadku pacjentka została przyjęta do szpitala w dniu 17 maja 2010 r. o godz. 22:01 a w sprawozdaniu wykazano, że z datą 18 maja 2010 r.

Odpowiedzialność z tytułu kary umownej pokrywa się co do zasady z zakresem ogólnej odpowiedzialności dłużnika za niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania. W myśl art. 471 k.c. dłużnik obowiązany jest do naprawienia szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania, chyba, że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. W ten sposób ukształtowana odpowiedzialność powoduje, że zobowiązany, w tym wypadku powód, może stosownie do art. 471 k.c. bronić się zarzutem merytorycznym, że niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy było skutkiem wystąpienia takich okoliczności, za które nie ponosi odpowiedzialności, a zatem nie zawinionych przez powoda.

Odnośnie odpłatności za znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu, Sąd podkreślił, że nie jest to kwestia jednoznaczna. W okresie dokonania kontroli powodowego szpitala przez (...), tj. w 2010 r. brak było regulacji prawnych dotyczących bezpośredniego wyraźnego zakazu ustawowego pobierania opłat za tego typu czynności, które w takich sytuacjach były czynnościami doraźnymi. W okresie tym zasady funkcjonowania i udzielenia świadczeń zdrowotnych przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej regulowała ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. 2007, 14.89 z zm.). Zarówno w/w ustawa, jak i pozostałe przepisy prawa dotyczące zasad udzielania świadczeń zdrowotnych nie wprowadzały wyraźnego i niebudzącego wątpliwości interpretacyjnych zakazu pobierania przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej takich opłat w przypadku braku wskazań medycznych do podania znieczulenia. To skutkowało tym, że była duża rozbieżność stanowisk i dyskusja na forum publicznym na temat odpłatności za tego typu świadczenia. W okresie kontroli większość oddziałów położniczych w W. przyjmowała opłaty za znieczulenie udzielone na prośbę pacjentki, gdy nie występowały wskazania medyczne do udzielania takiego znieczulenia. Dopiero po kontroli NIK-u w połowie roku 2010 r. został wydany raport wskazujący na nieprawidłowości przy pobieraniu przez szpitale takich opłat. Od stycznia 2011 r. powód nie pobierał już odpłat za znieczulenia zewnątrzoponowe. Ostatecznie kwestia ta zakończyła się dopiero w 2015 r. wydaniem regulacji wyrażającej zakaz pobierania od pacjentów opłat za tego typu świadczenia. W kontekście powyższego brak jest podstaw do twierdzenia, że praktyka powoda była niezgodna z obowiązującym prawem i skutkowała nieprawidłowościami przy wykonaniu umowy.

W ocenie Sądu nie jest również trafny zarzut pozwanego, że doszło do naruszenia art. 35 ustawy z dnia 27.08.2004 r. u.ś.o.z. Zgodnie z tym przepisem pacjentowi zapewnia się bezpłatne leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia. Tymczasem opłata za znieczulenie nie może być zakwalifikowana jako opłata za lek, który zgodnie z cytowanym przepisem powinien być pacjentowi zapewniony nieodpłatnie. Finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych odbywa się na zasadzie tzw. pozytywnego koszyka świadczeń, co oznacza, że świadczeniobiorcy przysługują bezpłatnie wyłącznie te świadczenia, które są wyraźnie wskazane w ustawie bądź rozporządzeniu wykonawczym. Rozporządzenie dotyczące świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego z dnia 29 sierpnia 2009 r. (Dz. U. 2009.140.1143, ze zm.) nie wymienia wśród świadczeń gwarantowanych znieczulenia zewnątrzoponowego do porodu, udzielanego na życzenie pacjentki. Wprawdzie (...) stał na stanowisku, że znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu jest częścią składową porodu, to jednak dotyczyło to wyłącznie znieczulenia udzielanego w przypadku zaistnienia wskazań medycznych do jego podania.

Zgodnie z załącznikami do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz. U. 10.187.1259) ingerencja w naturalny proces porodu wiąże się z uzasadnionym medycznie wskazaniem. Uzasadniona konieczność ingerencji w naturalny proces ciąży lub porodu, w szczególności znieczulenie farmakologiczne, wymaga zastosowania szczególnych procedur wykraczających poza niniejsze standardy. Przepisy te wskazują, że znieczulenie zewnątrzoponowe udzielone pacjentce na jej życzenie, bez wskazań medycznych nie może być zaliczone do świadczeń standardowych, związanych z porodem. Nie należy więc ono do grupy świadczeń rozliczanych przez (...) na podstawie umowy. Zgodnie z opublikowanym 29 grudnia 2010 r. komunikatem Ministerstwa Zdrowia, od stycznia 2011 r. powód zaprzestał pobierania opłat za wykonanie znieczuleń dokonanych na prośbę pacjentek. Należy więc uznać, że powód do pobierania takich opłat w okresie objętym kontrolą był uprawniony. Prawo świadczeniodawców do pobierania od pacjentek dodatkowych opłat za znieczulenie zewnątrzoponowe zostało zakwestionowane dopiero w drugim półroczu 2010 r., a więc po kontroli przeprowadzonej u powoda, zatem brak jest podstaw do uznania przedmiotowej praktyki powoda za naruszenie przepisów prawa czy umowy z (...), co podważa zasadność kary umownej.

W przedmiotowej sprawie, w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego do porodu u 11 pacjentek, zakwestionowanych przez pozwanego w protokole z 3.06.2011 r. i wystąpieniu pokontrolnym nie zachodziły wskazania medyczne do udzielenia świadczenia, zgodnie z wykazem. Usługa została dokonana na prośbę pacjentek. Co do dwunastej pacjentki to znieczulenie zostało jej udzielone bezpłatnie, gdyż występowały wskazania medyczne ku temu. Warunki umowy nie zostały zdaniem Sądu naruszone. A co za tym idzie nie istnieje podstawa do naliczenia kary umownej.

Co do kwestii związanych z błędami w dokumentacji medycznej, to Sąd I instancji wskazał, że powód uznał zarzut (...) odnoszący się do niezgodności daty przyjęcia pacjentek do szpitala z datą zawartą w dokumentacji medycznej. W przypadku jednej z pacjentek rozbieżność obejmowała okres kilkunastu minut. Pacjentka przyjęta została do szpitala w dniu 18 maja 2010 r. o godz. 23:42, a w sprawozdaniu wykazano, że z datą 19 maja 2010 r., w drugim przypadku pacjentka została przyjęta do szpitala w dniu 17 maja 2010 r. o godz. 22:01 a w sprawozdaniu wykazano, że z datą 18 maja 2010 r. Zdaniem Sądu, zaistniałe pomyłki nie są poważnymi uchybieniami, które miały wpływ na prawidłowość realizacji umowy. Dlatego naliczenie przez pozwanego kary umownej w tym względzie nie jest zasadne. Powyższe uchybienia nie spowodowały żadnych finansowych konsekwencji dla (...). Wykazany okres hospitalizacji był krótszy niż rzeczywisty, zatem nie mogło to stanowić podstawy do wypłaty szpitalowi przez (...) nienależnych środków finansowych.

Również zarzut (...) odnoszący się do błędnego wykazania w raportach statystycznych przez świadczeniobiorcę kolejnej hospitalizacji w przypadku dwóch pacjentek, pomimo, iż odstęp od poprzedniej hospitalizacji był krótszy niż 14 dni, jest nieuzasadniony.

Zgodnie z § 23 pkt 10 zarządzenia nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, jeżeli okres pomiędzy świadczeniami udzielonymi świadczeniobiorcy przez świadczeniodawcę, podczas odrębnych pobytów w szpitalu, z powodu określonego przez rozpoznanie lub procedurę występującą w charakterystyce danej grupy z katalogu grup stanowiących załącznik nr 1a do zarządzenia albo odpowiednio z katalogu świadczeń odrębnych stanowiących załącznik nr(...) do zarządzenia, nie przekracza 14 dni, lub z zasad postępowania medycznego wynika, że problem zdrowotny może być rozwiązany jednoczasowo, świadczenia te wykazywane są do rozliczenia jako jedno świadczenie.

Zdaniem Sądu I instancji świadczenia zakwestionowane przez (...) zostały udzielone pacjentkom prawidłowo. Procedury oraz zabiegi wykonane w trakcie pierwszej oraz kolejnej hospitalizacji nie były ze sobą powiązane i odbywały się w różnych trybach a leczenia nie można było przeprowadzić jednoczasowo. Jedna z pacjentek wskazanych w protokole kontrolnym była hospitalizowana w dniu 7 maja 2010 r. oraz następnie w dniu 11 maja 2010 r. W trakcie pierwszej hospitalizacji przyjęcie nastąpiło do diagnostyki urologicznej, a drugie z przyczyn podejrzenia choroby nowotworowej. W przypadku drugiej pacjentki w trakcie pierwszej hospitalizacji w dniu 5 maja 2010 r. przyjęcie dotyczyło problemów szyjki macicy a drugie przyjęcie dotyczyło krwawienia z dróg rodnych.

W kontekście tych dwóch pacjentek przyjętych przed upływem 14 dni, z dokumentacji wynika, że inna była podstawa przyjęcia. Sąd Okręgowy zwrócił uwagę, że strona powodowa dotknięta restrykcją kary umownej ma obowiązek wykazać, że niewykonanie zobowiązania wystąpiło z jej niezawinionych przyczyn. W związku z tym, że leczenia obu pacjentek nie można było przeprowadzić jednoczasowo, należy uznać, iż nie doszło do naruszenia treści § 23 pkt 10 w/w zarządzenia.

W kontekście powyższych rozważań Sąd uznał, że w tym przypadku nie powinny być zastosowane reguły odnoszące się do pobierania kary umownej na wypadek nienależytego wykonania zobowiązania. Zdaniem Sądu, ze strony powoda nie doszło do niewłaściwego wykonania kontraktu. Na zasadzie art. 471 k.c. strona powodowa wykazała, że nie dopuściła się uchybień skutkującym uznaniem, że kontrakt był nieprawidłowo realizowany.

W ocenie Sądu Okręgowego, kwota pobrana od powoda, potrącona przybiera formę świadczenia nienależnego. Uzasadniony jest zwrot tego świadczenia i powinien nastąpić niezwłocznie po wezwaniu dłużnika przez wierzyciela do jego spełnienia, w związku z tym, zasądzenie odsetek jest uzasadnione zgodnie z regułą wyrażoną w art. 455 k.c. od daty dokonania potrącenia 14 sierpnia 2012 r.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 98 k.p.c.

Apelację od powyższego wyroku wniósł pozwany zaskarżając go w całości i zarzucił:

I.  błąd w ustaleniach faktycznych:

1.  poprzez uznanie, że pomimo podania znieczulenia zewnątrzoponowego przy porodzie brak było wskazań medycznych do jego podania pacjentkom: M. C., A. M., J. R., A. B., A. K. (1), B. B., M. L., K. W. (1), B. P., K. W. (2) i A. K. (2),

2.  przez uznanie, że w latach 2009-2010 praktyką szpitali ginekologicznych było pobieranie opłat za znieczulenie zewnątrzoponowe przy porodzie;

3.  poprzez uznanie, że skoro Szpital Specjalistyczny (...) pobierał opłaty za znieczulenie zewnątrzoponowe w maju 2010 r. to był uprawniony do ich pobierania, gdyż pobieranie od pacjentek opłat za znieczulenie zewnątrzoponowe zostało zakwestionowane przez NIK dopiero w II półroczu 2010 r. a ponadto komunikat Ministerstwa Zdrowia zakazujący pobierania takich opłat został opublikowany dopiero w dniu 29 grudnia 2010 r.;

4.  przez uznanie, że procedury i zabiegi wykonane pacjentkom S. D. i J. K. w trakcie pierwszej oraz w trakcie kolejnej hospitalizacji nie były ze sobą powiązane i odbywały się w różnych trybach, a leczenia nie można było przeprowadzić jednoczasowo;

II.  naruszenie prawa materialnego:

1.  przez niezastosowanie art. 5 pkt 34 i 40 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i tym samym uznanie przez Sąd I instancji, że znieczulenie zewnątrzoponowe przy niektórych porodach nie jest świadczeniem zdrowotnym a tym samym świadczeniem opieki zdrowotnej;

2.  przez niezastosowanie art. 38 ust. 5 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i w konsekwencji uznanie, że publiczny szpital mógł pobierać od ubezpieczonych pacjentek opłaty za podanie znieczulenia zewnątrzoponowego przy porodzie;

3.  błędną wykładnię zapisów rozporządzenia Ministra Zdrowa z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa szpitalnego, poprzez uznanie, że rozporządzenie nie wymieniało w 2010 r. wśród świadczeń gwarantowanych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego znieczulenia zewnątrzoponowego do porodu udzielanego na życzenie pacjentki;

4.  przez niezastosowanie art. 7 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, poprzez uznanie, że pacjentka powinna zapłacić za znieczulenie przy porodzie pomimo tego, że zgodnie z tym przepisem w przypadku porodu pacjentka ma prawo do uzyskania świadczeń zdrowotnych związanych z porodem;

5.  przez niezastosowanie art. 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz § 5 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowa z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa szpitalnego, poprzez uznanie, że szpital nie był zobowiązany do zapewnienia na podstawie tych przepisów bezpłatnego znieczulenia zewnątrzoponowego przy porodzie;

6.  poprzez niezastosowanie § 30 ust. 1 pkt 1 lit. c) oraz pkt 2 lit. c) Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - pomimo pobrania od pacjentek nienależnych opłat za świadczenia będące przedmiotem umowy oraz pomimo przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których (...) dokonał płatności nienależnych środków finansowych;

7.  przez błędną interpretację art. 455 w zw. z art. 481 § 1 k.c. poprzez uznanie, że pozwany opóźniał się ze spełnieniem świadczenia od dnia 14 sierpnia 2012 r.;

III.  naruszenie przepisów postępowania cywilnego:

1.  art. 233 § 1 k.p.c. - poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów polegające na uznaniu, iż brak było wskazań medycznych do podania znieczulenia zewnątrzoponowego przy porodzie pacjentkom: M. C., A. M., J. R., A. B., A. K. (1), B. B., M. L., K. W. (1), B. P., K. W. (2) i A. K. (2),

2.  art. 233 § 1 k.p.c. - poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów polegające na uznaniu, iż różne były przyczyny każdej z hospitalizacji pacjentek S. D. i J. K.,

3.  art. 233 § 1 k.p.c. – poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów polegające na uznaniu, iż zeznania D. K. były mało przydatne, aby na ich podstawie sformułować fakty w sprawie,

4.  art. 233 § 1 k.p.c. – poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów polegające na uznaniu, iż w latach 2009-2010 praktyką szpitali ginekologicznych było pobieranie opłat za znieczulenie zewnątrzoponowe przy porodzie;

5.  art. 328 § 2 k.p.c. – poprzez brak wskazania w uzasadnieniu wyroku przyczyn, dla których Sąd odmówił wiarygodności i mocy dowodowej - pisemnej opinii konsultanta krajowego w dziedzinie położnictwa i ginekologii - prof. zw. dr hab. n. med. S. R. (1) oraz zeznaniom świadka D. K..

W konkluzji skarżący wniósł o zmianę wyroku i oddalenie powództwa w całości, oraz o zasądzenie zwrotu kosztów postępowania, ewentualnie o uchylenie wyroku i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania.

Powód wniósł o oddalenie apelacji, oraz o zasądzenie zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

apelacja jest uzasadniona w nieznacznej części a mianowicie w zakresie dotyczącym zasądzenia ustawowych odsetek od kwoty 525.496,76 zł. za okres od 14 sierpnia 2012r. do 24.08.2012r. oraz ustawowych odsetek od kwoty 8.048 zł. za okres od 14.08.2012r. do 30 30 kwietnia 2013r.

Zwrot nienależnego świadczenia powinien nastąpić zgodnie z regułą z art. 455 k.c. niezwłocznie po wezwaniu dłużnika do spełnienie świadczenia a nie jak wadliwie przyjął sąd I instancji od daty dokonania potrącenia.

Powód pismem z 21.08.2012r. doręczonym pozwanemu w tym samym dniu, wezwał pozwanego do zwrotu potrąconej kary umownej w kwocie 525.496,76 zł. w terminie 3 dni od daty doręczenia tj. w terminie do 24.08.2012. ( k. 97-98 ) a więc odsetki od tej kwoty trzeba liczyć od 25.08.2012r. Od pozostałej kwoty ustawowe odsetki należy liczyć od doręczenia pozwanemu odpisu pozwu ( k.152), gdyż powód nie wykazał, że uprzednio wezwał pozwanego do zwrotu w/w kwoty.

Mając powyższe na względzie Sąd Apelacyjny na podstawie art. 386 par. 1 k.p.c. w punkcie pierwszym orzekł o częściowej zmianie zaskarżonego wyroku oddalając powództwo w zakresie ustawowych odsetek za okresy wskazane w tym punkcie.

W pozostałym zakresie apelacja nie jest zasadna i podlega oddaleniu na podstawie art. 385 k.p.c.

Ustalenia faktyczne poczynione przez sąd I instancji są prawidłowe i Sąd Apelacyjny przyjmuje je za własne. Prawidłowe są również rozważania prawne poczynione przez sąd I instancji.

Zarzut naruszenia art. 233 par. 1 k.p.c. jest chybiony. Wbrew zarzutowi apelacji dla rozstrzygnięcia sporu nie jest istotne, czy dla podania znieczulenia zewnątrzoponowego przy porodzie pacjentkom: M. C., A. M., J. R., A. B., A. K. (1), B. B., M. L., K. W. (1), B. P., K. W. (2) i A. K. (2), brak było wskazań medycznych jako takich lecz istotne jest, czy znieczulenie to było świadczeniem gwarantowanym, finansowanym ze środków publicznych a więc czy znieczulenie w przebiegu porodu fizjologicznego w świetle zawartej przez strony umowy i obowiązujących przepisów prawa było składową świadczenia poród fizjologiczny objętego umową.

Znieczulenie zewnątrzoponowe przy porodzie fizjologicznym podawane było pacjentkom dla zniesienia bądź ograniczenia bólu. Bezsporne jest, że nie zawsze znieczulenie zewnątrzoponowe jest konieczne do wykonania świadczenia medycznego w postaci porodu, oraz że są różne procedury medyczne mające na celu minimalizowanie bólu. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz. U. z dnia 7 października 2010 r.) w punkcie VI. zatytułowanym Strategie uśmierzania bólu podczas porodu wskazuje, że osoba sprawująca opiekę podczas porodu powinna przedstawić rodzącej pełną informację o niefarmakologicznych i farmakologicznych metodach łagodzenia bólów porodowych, wspierać rodzącą w jej własnym wyborze tych metod oraz respektować jej decyzje w tym zakresie. Osoba sprawująca opiekę podczas porodu jest obowiązana:

1) proponować rodzącej poruszanie się podczas I okresu porodu oraz przyjmowanie takich pozycji, w tym pozycji wertykalnych, które są dla niej wygodne, przynoszą jej ulgę w odczuwaniu bólu oraz umożliwiają nadzorowanie stanu płodu;

2) wspierać rodzącą w wyborze technik oddechowych i relaksacyjnych podczas porodu;

3) wspierać rodzącą, która podczas porodu wybiera technikę masażu;

4) zalecać wykorzystywanie imersji wodnej oraz relaksacji w wodzie jako sposobów łagodzenia bólu.

5) zachęcić rodzącą, aby podczas porodu nieustannie towarzyszyła jej osoba bliska. Jak wynika z powyższego rozporządzenia dla uśmierzenia bólu stosowane mogą być zarówno środki farmakologiczne jak i niefarmakologiczne.

Zgodnie z ustawą z dnia 25 czerwca 2009 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach (Dz. U. z dnia 28 lipca 2009 r.) art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej otrzymał brzmienie: "35) świadczenie gwarantowane - świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie;"; Wcześniej brzmienie tego przepisu wskazywało, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej. Po zmianie świadczeniem gwarantowanym jest - zgodnie z definicją - świadczenie finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych. Wiąże się to ze zmianą konstrukcji systemu, w którym zakłada się możliwość współfinansowania świadczeń przez ubezpieczonych, zatem świadczenia gwarantowane niekoniecznie musiały być finansowane ze środków publicznych w całości, lecz mogły być ze środków publicznych jedynie współfinansowane w zależności od tego czy objęte zostały umową z (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

W pierwszej połowie 2010 r. kwestia, czy znieczulenie w przebiegu porodu fizjologicznego jest składową świadczenia gwarantowanego poród fizjologiczny była sporna. Regulacje prawne w tym zakresie nie były jasne i jednoznaczne. Artykuł 35 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz.U.2008.164.1027) stanowił, że świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala lub innego zakładu opieki zdrowotnej przeznaczonego dla osób potrzebujących całodobowych lub całodziennych świadczeń opieki zdrowotnej, oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w stanach nagłych, zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia.

Sąd Apelacyjny w Warszawie w wyroku z dnia 12.10.2015r.sygn. VI ACa 1468/14 LEX nr 1954610 wskazał, że pojęcie leków i wyrobów medycznych „niezbędnych do wykonania świadczenia” obejmuje takie leki i wyroby, bez których nie jest możliwe wykonanie skutecznego i zgodnego z aktualną wiedzą medyczną zabiegu, w sposób wybrany przez lekarza i zaakceptowany przez pacjenta. O tym, jakie są to leki, decydują zgodnie z kanonami wiedzy i etyki medycznej, mając na uwadze rodzaj schorzenia, oraz koszyk świadczeń gwarantowanych, lekarze zatrudnieni w konkretnej placówce medycznej, w której pacjent jest hospitalizowany, działający i obracający się w granicach wyznaczonych także przez umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych zawarte przez określonego świadczeniodawcę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Z kolei NSA w Warszawie w wyroku z 30.07.2013r. sygn. II GSK 602/12 LEX nr 1374795 wskazał, że Przepis art. 35 ustawy z 2004 r. o świadczeniach zdrowotnych nie obejmuje prawa "do uzyskania terapii konkretnym lekiem w ramach hospitalizacji". Świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala przysługuje prawo do bezpłatnych leków koniecznych do wykonania świadczenia.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z dnia 31 sierpnia 2009 r.) w § 5 wskazywało, że w zakresie koniecznym do wykonania świadczeń gwarantowanych świadczeniodawca zapewnia świadczeniobiorcy nieodpłatnie:

1) badania diagnostyczne;

2) leki i wyroby medyczne oraz środki pomocnicze.

Wśród świadczeń gwarantowanych wymieniono świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi: 73.71 poród samoistny bez nacięcia krocza oraz 73.72 poród samoistny z nacięciem krocza i następowym zeszyciem. Ani w/w rozporządzenie ani zawarta przez strony umowa nie precyzowały składowych w/w procedur medycznych.

W tej sytuacji Sąd I instancji trafnie odwołał się do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz. U. z dnia 7 października 2010 r., Dz. U. 10.187,1259, które w postanowieniach ogólnych stanowi, że:

1. Standardy postępowania oraz procedury medyczne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem, zwane dalej "standardami", określają poszczególne elementy opieki medycznej sprawowanej w zakładach opieki zdrowotnej, mającej na celu uzyskanie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka, przy ograniczeniu do niezbędnego minimum interwencji medycznych, w szczególności: amniotomii, stymulacji czynności skurczowej, podawania opioidów, nacięcia krocza, cięcia cesarskiego, z uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa zdrowotnego, w ramach których opieka opiera się na praktykach o udowodnionej skuteczności.

3. Ingerencja w naturalny proces porodu wiąże się z uzasadnionym medycznie wskazaniem. Uzasadniona konieczność ingerencji w naturalny proces ciąży lub porodu, w szczególności leczenie cukrzycy ciężarnych, znieczulenie farmakologiczne, poród zabiegowy, oznacza, że ciąża lub poród wymaga zastosowania szczególnych procedur wykraczających poza niniejsze standardy.

Trafnie w oparciu o przepisy tego rozporządzenia sąd I instancji wywiódł, że znieczulenie farmakologiczne będące ingerencją w naturalny proces porodu w świetle tego rozporządzenia nie mieściło się w standardach postępowania przy porodzie siłami natury. Nie sposób także w świetle tego rozporządzenia przyjąć, że wynika z niego, iż znieczulenie to mieści się w ramach procedur medycznych uznanych za gwarantowane, finansowanych ze środków Skarbu Państwa.

Trybunał Konstytucyjny w uzasadnieniu wyroku z dnia 7 stycznia 2004 r. K 14/03 wskazał, że wprawdzie Konstytucja RP nie zakłada powszechnej dostępności do wszelkich znanych i stosowanych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej świadczeń opieki zdrowotnej, jednak w świetle art. 68 ust. 1 Konstytucji RP obowiązkiem ustawodawcy jest określenie, jaki zakres świadczeń medycznych przysługuje beneficjentom publicznego systemu ochrony zdrowia oraz jakim standardom odpowiadać powinny świadczenia finansowane ze środków publicznych.

Stworzenie i stosowanie standardów oraz wytycznych zewnętrznych jest szczególnie ważne wtedy, gdy pacjenci z takim samym rozpoznaniem i o takiej samej charakterystyce są leczeni w różny sposób, w różnych ośrodkach i z różnymi efektami. Standaryzacja procesu świadczenia zdrowotnego może być efektem pracy powołanych przez państwo niezależnych podmiotów o zasięgu ogólnokrajowym (takim podmiotem jest Agencja Oceny Technologii Medycznych) lub realizacji ustawowych kompetencji Ministra Zdrowia, który kierując się potrzebą zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń, ustala standardy postępowania medycznego w wybranych dziedzinach medycyny lub w określonych podmiotach wykonujących działalność leczniczą wydając rozporządzenia. Standardy może ustalać Narodowy Fundusz Zdrowia, narzucając je w drodze kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej, ale także stowarzyszenia i towarzystwa naukowe czy grupy naukowe tego samego lub różnych ośrodków badawczych opracowujące wytyczne pod kierunkiem wybitnych autorytetów medycznych.

W I połowie 2010r. takie standardy w ramach procedury porodu nie były opracowane a kwestia owych standardów była przedmiotem debaty publicznej. Skutkiem tej debaty było stanowisko Ministra Zdrowia wyrażone w piśmie do Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 6.08.2010r. (k.133),w którym stwierdził, że w obowiązującym w ochronie zdrowia systemie prawnym nie są zdefiniowane świadczenia standardowe i ponadstandardowe, oraz że poród zakwalifikowany został do świadczeń gwarantowanych a zatem świadczenia zdrowotne związane z porodem są bezpłatne dla wszystkich kobiet. Znieczulenie zewnątrzoponowe jest elementem świadczenia medycznego, w którym wskazane jest wykonanie takiego zabiegu (k.133).

W komunikacie Ministerstwa Zdrowia z 29.12.2010r. Rzecznik Prasowy Ministerstwa podał, w związku z publikacjami prasowymi dotyczącymi znieczulenia porodu, że „znieczulenie porodu jest finansowane ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia – zgodnie ze wskazaniami medycznymi, w oparciu o Katalog JPG od 2008r. Koszt znieczulenia zewnątrzoponowego do porodu został włączony w wycenę grupy N01-Poród, która uzyskała wycenę 33 pkt ( około 1680 zł.). Niezgodne z przepisami jest więc pobieranie od pacjentek dodatkowej opłaty za znieczulenie porodu ( k.459).

S. R. (2) Konsultant Krajowy w dziedzinie ginekologii i położnictwa w odpowiedzi na pytanie Dyrektora (...) Oddziału (...) z dnia 16.05.2011r. poinformował, że znieczulenie do przebiegu porodu fizjologicznego jest składową świadczenia „poród fizjologiczny” a jego zastosowanie leży w gestii lekarza prowadzącego poród (k.192).

Wymienione wyżej stanowiska jako ukształtowane w drugiej połowie 2010r. nie mogą mieć zastosowania do ustalenia ogólnie obowiązujących standardów oraz wytycznych Ministra Zdrowia w zakresie składowych świadczenia w postaci porodu fizjologicznego obowiązujących w pierwszej połowie 2010r. Nie przesądzają także kwestii, czy znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu siłami natury było w pierwszej połowie 2010r. świadczeniem zakontraktowanym ( objętym umową stron).

Dopiero 30 czerwca 2015r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał zarządzenie zmieniające zarządzenie z 19.12.2013r. w sprawie określenia warunków i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, w którym wprowadził a) w ust. 1 w pkt 8 literę h. o treści : 5.53.01.0001510 – koszty dodatkowe znieczulenia zewnątrzoponowego ciągłego do porodu niezawarte w wartości JPG” oraz w ust. 2 w pkt 2 literę h. w brzmieniu 5.53.01.0001510 – koszty dodatkowe znieczulenia zewnątrzoponowego ciągłego do porodu niezawarte w wartości JPG” ( k.551). W uzasadnieniu tego zarządzenia wskazano, że zmiany związane są z wprowadzeniem odrębnego produktu rozliczeniowego do rozliczenia znieczulenia stosowanego przy porodzie zakończonym siłami natury, w celu zapewnienia właściwej dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej związanych z porodem, w szczególności zastosowaniem znieczulenia zewnątrzoponowego. Przy założeniu, że 58% rodzących silami natury otrzyma znieczulenie zewnątrzoponowe w celu łagodzenia bólu porodowego, odrębne finansowanie tego świadczenia będzie wiązało się z dodatkowymi wydatkami płatnika w wysokości 46,5 mln PLN w 2015 r. i 43,0 mln. PLN w 2016r. ( k.552).

Jak wynika z uzasadnienia powyższego zarządzenia: co do zasady znieczulenie stanowi element postępowania medycznego wchodzącego w skład porodu, a jego koszt znajduje się w wycenie odpowiedniej jednorodnej grupy pacjentów ( JPG). Niemniej z uwagi, iż na przestrzeni lat o około 40% wzrosła liczba porodów w znieczuleniu zewnątrzoponowym, niezbędne w opinii Funduszu było stworzenie możliwości uzupełniającego rozliczenia kosztów znieczulenia w zakresie wykraczającym poza wartość zawierającą się w JPG ( k.552).

Z zeznań świadka R. D. wynika, że w 2010r. w W. był tylko jeden szpital, który nie pobierał opłat za znieczulenie ( k.426). Natomiast świadek W. K. ( były wiceprezes (...) do spraw finansowych) zeznała, że opłaty z tytułu znieczulenia pobierały wszystkie szpitale ( k.436). Zarzut pozwanego że ustalenie sądu I instancji, iż w latach 2009-2010 praktyką szpitali ginekologicznych było pobieranie opłat za znieczulenie zewnątrzoponowe przy porodzie jest błędne nie zasługuje w związku z powyższym na uwzględnienie.

Należy podkreślić, że (...) pismem z 10.05.2007r. zwrócił się do powodowego szpitala o informację czy szpital pobiera opłaty w związku z hospitalizacjami związanymi z porodem (K. 493, 494). W dniu 14.05.2007r. powodowy szpital odpowiedział, że opłaty pobiera k.495 i ze strony pozwanego (...) nie było żadnej reakcji , nie uznano wówczas, że powód nienależycie wykonuje umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, nie zażądano zaprzestania takiej praktyki, ani nie wskazano na standardy obowiązujące w zakresie świadczenia zdrowotnego porodu i na to, że w/w znieczulenie jest świadczeniem objętym umową.

W świetle w/w okoliczności i uregulowań prawnych nie ma podstaw do przyjęcia, że świadczenie w postaci znieczulenia zewnątrzoponowego do porodu silami natury należało w pierwszej połowie 2010r. do ogólnie przyjętych standardów i że dla powoda nie powinno budzić wątpliwości, iż objęte zostało zawartą przez strony umową. Pozwany nie udowodnił, że powód w pierwszej połowie 2010r. uzyskiwał od (...) zapłatę za znieczulenie przy porodzie siłami natury w tych przypadkach gdy u pacjentek nie było wskazań medycznych uzasadniających ocenę, że znieczulenie takie jest konieczne do wykonania świadczenia porodu silami natury tj. miedzy innymi gdy u pacjentek nie występowała cukrzyca bądź nadciśnienie tętnicze. Wprawdzie znieczulenie stanowiło element postępowania medycznego wchodzącego w skład porodu, a jego koszt znajdował się w wycenie odpowiedniej jednorodnej grupy pacjentów (JPG) ale tylko w przypadku gdy zgodnie z art. 35 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz.U.2008.164.1027) było ono konieczne do wykonania świadczenia. Rację ma sąd I instancji, że treść rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z dnia 31 sierpnia 2009 r.) nie dawała podstaw do przyjęcia, że znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu siłami natury wchodziło w zakres tzw. pozytywnego koszyka świadczeń gwarantowanych. W § 5 tego rozporządzenia Minister zdrowia wskazał bowiem, że świadczeniodawca zapewnia świadczeniobiorcy nieodpłatnie określone świadczenia tylko w zakresie koniecznym do wykonania tych świadczeń a to pozwala na przyjęcie, że znieczulenie zewnątrzoponowe na życzenie pacjentki w pozytywnym koszyku świadczeń się nie mieściło jako wykraczające poza ów konieczny zakres. Nie mieściło się w związku z tym także w zawartej przez strony umowie albowiem odwoływała się ona wprost do w/w rozporządzenia. W każdym razie pozwany nie przedstawił sądowi kalkulacji wyceny świadczenia porodu siłami natury obowiązującej w pierwszej połowie 2010r. a była dyrektor Oddziału (...) zeznała, że nie zna sposobu ustalania ceny porodu ( k.424). Tym samym pozwany nie wykazał, że płacił powodowi za znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu wykonywane na życzenie pacjentki

Jeszcze w maju 2011r. Dyrektor (...) Oddziału (...) miał wątpliwości, czy znieczulenie do przebiegu porodu fizjologicznego jest składową świadczenia „poród fizjologiczny” o czym świadczy pismo, które skierował do Krajowego Konsultanta w dziedzinie ginekologii i położnictwa (k.192).

Wątpliwości pozwanego co do zakresu przedmiotowego umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z powodem nie mogą być interpretowane na niekorzyść powoda.

To na pozwanym jako na zamawiającym i finansującym udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez powoda ciążył obowiązek takiego sformułowania umowy (określenia jej przedmiotu tj. rodzaju zakontraktowanych świadczeń i składowych tych świadczeń) by nie było co do tego zakresu wątpliwości. Odwołanie się w umowie ( k.23) do warunków zawierania i realizacji umów zawartych w zarządzeniu Prezesa (...) wydanym na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U. z 2008r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z dnia 13 maja 2008 r.), oraz do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego ( Dz. U. nr 140, poz. 1143) nie spełnia tego wymogu w sytuacji gdy powołane regulacje prawne były niejednoznaczne i wymagały wykładni podmiotu, od którego pochodziły.

Już tylko ta okoliczność w ocenie sądu II instancji sprawia, że pozwany nie może w sposób skuteczny zarzucić powodowi, że nie był uprawniony do pobierania opłat za znieczulenie na życzenie pacjentki, że nienależycie wykonał umowę przez pobieranie opłat za znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu fizjologicznego a co za tym idzie pozwany nie jest uprawniony do nałożenia na powoda kary umownej z w/w tytułu. W tej sytuacji zarzut naruszenia przez sąd I instancji § 30 ust. 1 pkt 1 lit. c) oraz pkt 2 lit. c) Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej poprzez ich nie zastosowanie nie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 354. § 1 k.c. dłużnik powinien wykonać zobowiązanie zgodnie z jego treścią i w sposób odpowiadający jego celowi społeczno-gospodarczemu oraz zasadom współżycia społecznego, a jeżeli istnieją w tym zakresie ustalone zwyczaje - także w sposób odpowiadający tym zwyczajom, § 2. W taki sam sposób powinien współdziałać przy wykonaniu zobowiązania wierzyciel.

Przepis art. 354 k.c. określa sposób wykonania zobowiązania. Wskazuje reguły zachowania, które powinien respektować dłużnik i współdziałający z nim wierzyciel. Są to zarazem kryteria, według których dokonywana jest ocena należytego wykonania zobowiązania.

Zgodnie z Wyrokiem Sądu Najwyższego z dnia 8 sierpnia 2008 r., V CSK 87/08, OSNC-ZD 2009, nr 2, poz. 57, przy wykonywaniu zobowiązań umownych mają znaczenie tylko takie zwyczaje, które zostały już ukształtowane w odniesieniu do pewnej kategorii stosunków obligacyjnych i są powszechnie znanym oraz aprobowanym sposobem postępowania.

Pozwany nie wykazał, że gdy chodzi o poród siłami natury w pierwszej połowie 2010r. istniała ukształtowana praktyka medyczna polegająca na stosowaniu znieczulenia zewnątrzoponowego na życzenie pacjentki, w sytuacji gdy poza odczuwanym przez pacjentkę bólem nie zachodziły inne wskazania medyczne. Z materiału zgromadzonego w sprawie wynika, że praktyka ta była inna - znaczna część szpitali pobierała za tego rodzaju świadczenie dodatkową opłatę, były też szpitale, które nie dysponowały odpowiednim zapleczem technicznym do zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego ( np. brak odpowiedniej liczby anastezjologów) a mimo to (...) zawierał z nimi umowy na wykonanie świadczenia porodu stosując dla wszystkich taką samą stawkę wynagrodzenia ( m. innymi zeznania D. K.).

W sytuacji gdy w latach 2007-2009 pozwany akceptował pobieranie przez powoda dodatkowej opłaty za znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu fizjologicznego na życzenie pacjentki ( pomimo uzyskania od powoda informacji, że takie opłaty pobiera nie reagował ), należy przyjąć że dał powodowi podstawę do mniemania że wykonuje przyjęte zobowiązanie zgodnie z jego treścią. Po raz pierwszy pozwany zarzucił powodowi nienależyte wykonanie umowy dopiero po przeprowadzeniu kontroli w dniach 27.04.-3.06.2011r.

Chybiony jest zarzut naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. – poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów polegające na uznaniu, iż zeznania D. K. były mało przydatne dla rozstrzygnięcia. Ustalenia faktyczne poczynione przez sąd I instancji nie pozostają w sprzeczności z zeznaniami tego świadka. Godzi się dodać, że świadek mówił na temat zmian w zakresie regulacji dotyczących znieczulenia zewnątrzoponowego do porodu. Zeznawał o konsultacjach prowadzonych przez Ministerstwo Zdrowia w tym między innymi o wątpliwościach co do kwestii organizacyjnych związanych z potrzebą zapewnienia anastezjologa przy wykonywaniu znieczulenia zewnątrzoponowego, o różnicy znieczulenia do porodu poprzez cesarskie cięcie i znieczulenia do porodu siłami natury i o tym, że nie wszystkie szpitale były przygotowane organizacyjne do stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego w trakcie porodu siłami natury. W świetle zeznań tego świadka nie sposób przyjąć, że pozwany traktował znieczulenie zewnątrzoponowe jako składową porodu fizjologicznego oraz, że znieczulenie na życzenie pacjentek było finansowane ze środków publicznych, pomimo że z medycznego punktu widzenia nie było konieczne do wykonania świadczenia porodu fizjologicznego. Dlatego apelacja pozwanego w tym zakresie na uwzględnienie nie zasługuje.

Chybiony jest zarzut naruszenia art. 38 ust. 5 ustawy z 30.08.1991r. o zakładach opieki zdrowotnej, zgodnie z którym osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych w publicznych zakładach opieki zdrowotnej nie mogą być obciążane opłatami za ich udzielanie, nawet gdy świadczeń zdrowotnych udziela publiczny zakład opieki zdrowotnej niebędący właściwym ze względu na obszar lub rejon swojego działania. Wykładnia literalna tego przepisu może prowadzić do błędnego wniosku, że publiczne ZOZ-y ponoszą koszty każdego świadczenia zdrowotnego, nawet wtedy, gdy świadczenia te nie są zakontraktowane przez któregoś z publicznych płatników (tj. (...), MZ lub jednostki samorządu terytorialnego).

W ocenie Sądu Apelacyjnego przepis ten należy wykładać w powiązaniu z art. 35 i art. 5 pkt 35 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz.U.2008.164.1027), który stanowi, że świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala lub innego zakładu opieki zdrowotnej przeznaczonego dla osób potrzebujących całodobowych lub całodziennych świadczeń opieki zdrowotnej, oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w stanach nagłych , zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia, a także w powiązaniu z treścią par. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z dnia 31 sierpnia 2009 r.).

Chybiony jest zarzut naruszenia art. 7 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. W części stanowiącej, iż w przypadku porodu pacjentka ma prawo do uzyskania świadczeń zdrowotnych związanych z porodem. Przepis ten nie zawiera katalogu świadczeń ani definicji świadczeń związanych z porodem. Nie może budzić wątpliwości, że chodzi w nim o świadczenia zdrowotne finansowane ze środków publicznych a zatem określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 29.08.2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Niestety rozporządzenie to nie wymienia składowych świadczenia zdrowotnego w postaci porodu. W tej sytuacji obowiązek doprecyzowania tych składowych obciążał (...) jako podmiot zawierający umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Obowiązek ten został przez pozwanego wykonany dopiero mocą zarządzenia Prezesa (...) z 30.06.2015r. ( k.551).

Rację ma sąd I instancji, że błędy w raportach statystycznych do MOW (...) w przypadku 2 pacjentek o numerach (...) i (...), dotyczące dat przyjęcia do powodowego szpitala nie są poważnymi uchybieniami i nie miały wpływu na prawidłowość realizacji umowy. Powyższe uchybienia nie spowodowały żadnych finansowych konsekwencji dla (...). Wykazany okres hospitalizacji był krótszy niż rzeczywisty, zatem nie mogło to stanowić podstawy do wypłaty szpitalowi przez (...) nienależnych środków finansowych. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z dnia 13 maja 2008 r.) - par. 29 ust. 2 wysokość kary umownej ustala się z uwzględnieniem kwoty zobowiązania określonej w umowie oraz rodzaju i wagi stwierdzonych nieprawidłowości. Rodzaj i waga stwierdzonych nieprawidłowości uzasadniają ocenę, że wymierzenie za w/w uchybienia nawet minimalnej kary jest dla powoda krzywdzące, zwłaszcza, że w całości wykonał świadczenie określone w umowie. Ponadto zgodnie z par. 30 ust. 2 pkt c w/w rozporządzenia karę umowną pobiera się w przypadku przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których Fundusz dokonał płatności nienależnych środków finansowych a pozwany nie wykazał aby na podstawie takich danych dokonał płatności nienależnych środków finansowych, zaś zgodnie z par. 30 ust. 3 pkt a rozporządzenia karę umowną pobiera się w przypadku gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób rażąco naruszający przepisy prawa, zaś nie zostało dowiedzione aby stwierdzone uchybienia naruszały przepisy prawa w sposób rażący. Pozwany naliczając karę umowną za w/w naruszenie powołał się jedynie na par. 30 ust. 1 pkt 2 lit c o.w.u. ( k. 66 -ostatni akapit ) i w ocenie Sądu Apelacyjnego przesłanki określone w tym paragrafie nie zostały spełnione. Dlatego w tym zakresie apelacja nie znajduje uzasadnionych podstaw.

Jeśli chodzi o naruszenie przez powodowy szpital zapisów par. 23 pkt 10 zarządzenia nr 69/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 3 listopada 2009r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne zgodnie z którym, jeżeli okres pomiędzy świadczeniami udzielonymi świadczeniobiorcy przez świadczeniodawcę, podczas odrębnych pobytów w szpitalu, z powodu określonego przez rozpoznanie lub procedurę występującą w charakterystyce danej grupy z katalogu grup stanowiących załącznik nr 1a do zarządzenia albo odpowiednio z katalogu świadczeń odrębnych stanowiącego załącznik nr 1b do zarządzenia, nie przekracza 14 dni, lub z zasad postępowania medycznego wynika, że problem zdrowotny może być rozwiązany jednoczasowo, świadczenia te wykazywane są do rozliczenia jako jedno świadczenie, z zastrzeżeniem pkt 11 ( k. 38), Sąd Apelacyjny podziela stanowisko sądu I instancji, że pozwany nie wykazał, iż z zasad postępowania medycznego wynika, że problem zdrowotny w przypadku pacjentek J. K. i S. D. mógł być rozwiązany jednoczasowo. Wartość zakwestionowanych przez pozwanego świadczeń wynosi 1.173 zł. ( k.64)

Bezsporne jest, że pacjentce o nr (...) w trakcie pierwszego pobytu 7.05.2010 udzielono świadczeń z grupy L27 , rozpoznanie N39.3, a w trakcie drugiego pobytu 11.05.2010 udzielono świadczeń zaliczonych do grupy M04, rozpoznanie N93.9, zaś pacjentce o numerze (...) w trakcie pierwszej hospitalizacji 5.05.2010 udzielono świadczeń z grupy M03, rozpoznanie N88.4 a w trakcie drugiego pobytu – świadczeń z zakresu hospitalizacja z innych przyczyn kod 5.52.01.0001384, rozpoznanie N93.8. (niekwestionowane wyjaśnienia pozwanego k.69). Skoro świadczenia należały do różnych grup i różne były rozpoznania, kwestią sporną pozostawało jedynie to, czy zgodnie z zasadami postępowania medycznego świadczenia mogły być wykonane jednoczasowo.

Jeśli chodzi o J. K. przyjętą 5.05.2010r. z powodu ektopi i przerostu szyjki macicy, po raz drugi hospitalizowaną 18.05.2010r. z powodu krwawienia z dróg rodnych, które wedle powoda nie miało związku z uprzednio wykonanym zabiegiem, oczywistym jest że oba świadczenia nie mogły być wykonane jednoczasowo. W chwili pierwszej hospitalizacji krwawienie z dróg rodnych nie występowało i nie sposób było przewidzieć, że przed upływem 14 dni zajdzie potrzeba ponownej hospitalizacji tej pacjentki bo zacznie krwawić . Pozwany nie zarzuca powodowi błędu w sztuce medycznej gdy chodzi o diagnozę i leczenie w/w pacjentki nie twierdzi też, że krwawienie z dróg rodnych miało związek z zabiegiem wykonanym podczas pierwszej hospitalizacji. Brak jest w tej sytuacji okoliczności wymagających wiadomości specjalnych stąd zarzut, że dla ustalenia czy świadczenia mogły być wykonane jednoczasowo sąd powinien dopuścić dowód z opinii biegłego nie jest zasadny, zwłaszcza że żadna ze stron nie widziała potrzeby powołania takiego dowodu. Jak zeznał świadek B. S. (k. 397 , 53 minuta nagrania) krwawienie wystąpiło z jamy macicy a więc z innego organu niż organ poddany uprzednio zabiegowi i nie sposób było przewidzieć je podczas pierwszej hospitalizacji. Zeznania tego świadka nie zostały w żaden sposób podważone.

Gdy chodzi o pacjentkę S. D., która została przyjęta 7.05.2010r. w celu diagnostyki urodynamicznej, w trakcie pierwszej hospitalizacji stwierdzono krwawienie z dróg rodnych i ujawniono poliopowate nieregularne endometrium. Według powoda diagnostyka urodynamiczna wykluczała jednoczasowe wykonanie biopsji diagnostycznej endometrium, dlatego wyznaczono zabieg za 3 dni . Świadek B. S. główny konsultant do spraw położnictwa i ginekologii w powodowym Centrum Medycznym zeznał, że jednoczasowa diagnostyka pacjentki gdy idzie o polipowate endometrium w związku z którym podejrzewano chorobę nowotworową była niemożliwa z uwagi na ogólny stan pacjentki tzn. obciążenia w postaci astmy i incydentu sercowo-naczyniowego. A. ze względu na te schorzenia wykluczył przeprowadzenie biopsji endometrium w czasie pobytu pacjentki w szpitalu w związku z diagnostyką urodynamiczną (k.397 51 minuta nagrania). Pozwany zeznań tych nie kwestionował, a zwłaszcza nie zaprzeczył, że u chorej występowały obciążenia w postaci astmy i incydentu sercowo-naczyniowego. Sąd Apelacyjny nie znajduje podstaw aby zeznaniom tym odmówić waloru wiarygodności. W związku z powyższym przyjąć należało, że pozwany nie wykazał, iż jednoczasowa diagnostyka obu schorzeń u w/w pacjentki była możliwa i że powód zobowiązany był do rozliczenia obu hospitalizacji jako jednego świadczenia. W ocenie Sądu Apelacyjnego z uwagi na stanowisko prezentowane przez pozwanego, który nie zarzucał powodowi błędnej diagnozy, nie było podstaw do dopuszczenia z urzędu dowodu z opinii biegłego co do możliwości diagnostyki jednoczasowej.

Zarzut naruszenia przez sąd I instancji art. 233 § 1 k.p.c. - poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów polegające na uznaniu, iż różne były przyczyny każdej z hospitalizacji pacjentek S. D. i J. K. jest zarzutem bezzasadnym. Pozwany nie uzasadnił tego zarzutu i nie wskazał argumentów, które mogłyby poddać w wątpliwość zeznania świadka B. S. co do w/w okoliczności.

Chybiony jest także zarzut naruszenia art. 328 par. 2 k.p.c. Sąd I instancji nie odmówił wiarygodności i mocy dowodowej pisemnej opinii konsultanta krajowego w dziedzinie położnictwa i ginekologii - prof. zw. dr hab. n. med. S. R. (1) ( k.192), choć nie odniósł się do niej w sposób wyraźny to jednak wskazał, że w okresie objętym pozwem była rozbieżność stanowisk i dyskusja na forum publicznym co do odpłatności znieczulenia zewnątrzoponowego przy porodzie siłami natury, oraz że (...) stał na stanowisku że znieczulenie to jest częścią składową porodu ( k.572).

Sąd Apelacyjny uzupełnił rozważania sądu I instancji poprzez szczegółowe odniesienie się do stanowiska konsultanta krajowego w dziedzinie położnictwa i ginekologii - prof. zw. dr hab. n. med. S. R. (1), zawartego w piśmie k.192 i nie znalazł podstaw do zmiany ustaleń faktycznych poczynionych przez sąd I instancji a co za tym idzie do zmiany zaskarżonego wyroku co do zasady.

Mając powyższe na uwadze Sąd Apelacyjny z mocy art. 385 k.p.c. oddalił apelację w przeważającej części. O kosztach procesu za II instancję Sąd Apelacyjny orzekł zgodnie z wynikiem sporu przyjmując, że powód przegrał jedynie w nieznacznej części a zatem pozwany powinien zwrócić mu poniesione koszty, na podstawie art. 100 k.p.c.

Bogdan Świerczakowski Ewa Kaniok Bernard Chazan