Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 9 marca 2018 r.

Sąd Apelacyjny w Warszawie VI Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący – Sędzia SA Jacek Sadomski (spr.)

Sędziowie: SA Ryszard Sarnowicz

SA Ksenia Sobolewska - Filcek

Protokolant: sekr. sądowy Katarzyna Łopacińska

po rozpoznaniu w dniu 9 marca 2018 r. w Warszawie

na rozprawie

sprawy z powództwa M. K.

przeciwko Szpitalowi (...) Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej w W.

o zadośćuczynienie, odszkodowanie, rentę i ustalenie

na skutek apelacji powódki

od wyroku Sądu Okręgowego w Warszawie

z dnia 9 maja 2016 r., sygn. akt III C 81/14

I.  oddala apelację;

II.  zasądza od M. K. na rzecz Szpitala (...) Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w W. kwotę 10 800 zł (dziesięć tysięcy osiemset złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego.

Sygn. akt VI ACa 1211/16

UZASADNIENIE

Powódka M. K., reprezentowana przez pełnomocnika będącego radcą prawnym, wniosła pozew przeciwko Szpitalowi (...) Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w W., żądając zasądzenia kwoty 300.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę doznaną przez powódkę na skutek błędów popełnionych przez pozwanego podczas udzielania świadczeń zdrowotnych i wywołanego rozstroju zdrowia. Ponadto powódka wnosiła o zasądzenie kwoty 44.856 zł tytułem skapitalizowanej renty za okres od 9 lutego 2012 r. do 31 grudnia 2013 r. w związku z utratą przez powódkę w znacznej części zdolności do pracy zarobkowej na skutek błędów popełnionych przez pozwanego, a także zasądzenie kwoty 11.500 zł tytułem zwrotu kosztów poniesionych na zakup leków w okresie od 9 lutego 2012 r. do 31 grudnia 2013 r. oraz zasądzenia miesięcznej renty w wysokości 3.000 zł płatnej do 10. dnia każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami w razie uchybienia terminowi płatności do dnia zapłaty, poczynając od stycznia 2014 roku tytułem częściowej utraty zdolności do pracy zarobkowej oraz w związku ze zwiększeniem się potrzeb. Powódka wnosił również o ustalenie odpowiedzialności pozwanego za wszelkie szkody, nieznane w chwili orzekania, a mogące powstać w przyszłości w związku z błędami popełnionymi przez pozwanego podczas udzielania świadczeń zdrowotnych powódce. Jako podstawa faktyczna powództwa wskazane zostały dwie wizyty powódki w pozwanym szpitalu w dniach 21 grudnia 2008 r. oraz 25 kwietnia 2009 r. Jak wskazywała powódka, na pierwszej z tych wizyt, lekarz pozwanego przepisał jej, bez jakichkolwiek badań diagnostycznych oraz stosownego wywiadu, a także nieuwzględnienia występującej u niej znacznej nadwagi, środek antykoncepcyjny o nazwie (...), który w połączeniu z lekami na zwiększenie krzepliwości krwi, doprowadził w konsekwencji do powstania u powódki rozstroju zdrowia w postaci zakrzepicy.

Pozwany wniósł o oddalenie powództwa, kwestionując roszczenie powódki zarówno co do zasady, jak i co do wysokości.

Wyrokiem z dnia 9 maja 2016 r. Sąd Okręgowy w Warszawie oddalił powództwo.

Sąd okręgowy ustalił, że powódka w dniu 21 grudnia 2008 r. zgłosiła się na izbę przyjęć do pozwanego szpitala w związku z występowaniem od 3 dni obfitego krwawienia z narządów rodnych. Powódka została przyjęta na izbie przyjęć przez lekarz A. M. – specjalistę (...), która po zbadaniu powódki i przeprowadzeniu wywiadu, zaleciła farmakoterapię w postaci (...) i jednego opakowania (...) do doraźnego stosowania przez jeden miesiąc w celu zahamowania obfitego krwawienia. Zalecono jednocześnie powódce kontynuowanie dalszego leczenia w poradni ginekologicznej oraz konsultację endokrynologiczną. Pomimo doraźnego przepisania w dniu 21 grudnia 2008 r. leku (...) na okres jednego miesiąca, powódka w dalszym ciągu aż do 19 maja 2009 r. przyjmowała ten lek antykoncepcyjny. Powódka nie wskazała w toku procesu, zasłaniając się niepamięcią, skąd uzyskiwała recepty na ten lek. Zgodnie z ustaleniami sądu okręgowego, recepty te nie były przepisane w placówce medycznej pozwanego.

W dniu 25 kwietnia 2009 r., powódka ponownie zgłosiła się na izbę przyjęć pozwanego w związku z silnymi bólami w podbrzuszu. Powódka przedstawiła wykonane wcześniej USG. Po badaniu ginekologicznym i wywiadzie, dokonano rozpoznania mięśniaka macicy. Powódce zalecono dalsze leczenie w specjalistycznej poradni ginekologicznej, przy jednoczesnym doraźnym zastosowaniu leków zwiększających krzepliwość krwi – (...). W wywiadzie Powódka nie podała, że przyjmuje lek (...).

W okresie od 19 maja do 29 maja 2009 r. powódka przebywała w Klinice (...) Centrum (...) w W., gdzie rozpoznano zakrzepicę żył głębokich kończyny dolnej prawej. W tym czasie powódka przestała stosować (...). Powódka kontynuowała leczenie i diagnostykę w celu ustalenia przyczyny choroby oraz możliwości dalszego leczenia. W wyniku hospitalizacji w Instytucie (...) w W. w dniach 16-21 lipca 2009 r., rozpoznano u powódki zakrzepicę żyły wrotnej. W epikryzie wskazano, iż zakrzepica wystąpiła po około rocznym przyjmowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych. Powódka następnie była hospitalizowana w Klinice (...) Centrum (...) w okresie 27-30 lipca 2009 r. W epikryzie wypisowej wskazano, iż przyczyną choroby powódki, jest masywna zakrzepica naczyń żylnych jamy brzusznej spowodowana otyłością patologiczną i długotrwałą antykoncepcją. Zalecono przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe oraz stopniową redukcję masy ciała. Podtrzymano zakaz stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Po zdiagnozowaniu głównej choroby, począwszy od lipca 2009 r. do chwili obecnej, powódka wykonała liczne badania diagnostyczne, przeszła liczne gastroskopie połączone w wykonaniem endoskopowych zabiegów żylaków przełyku, kilka razy przebywała także w szpitalach w związku z krwawieniami z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Jak ustalił sąd okręgowy, opierając się w tym zakresie między innymi na dowodach z opinii biegłych z zakresu chirurgii naczyniowej oraz ginekologii i endokrynologii, w toku obu wizyt powódki na izbie przyjęć pozwanego (21 grudnia 2008 r. i 25 kwietnia 2009 r.)w prawidłowy i zgodny z zasadami sztuki medycznej przeprowadzono działania diagnostyczne i terapeutyczne wobec powódki. Wizyta w grudniu 2008 r. przeprowadzona była w sposób typowy dla pracy izby przyjęć szpitala pełniącego dyżur. Zalecone leki stanowiły typowe działania farmakologiczne w przypadkach obfitych krwawień z narządów rodnych. Zalecone leki powódka miała przyjmować 5 dni, a zapisany (...) (jedno opakowanie) – przez 24 dni. Podczas obu wizyt zalecono konsultację w poradni (...), a w dniu 21 grudnia 2008 r. także konsultację (...), co było konsekwencją wysokiego BMI powódki. Nieopisanie otyłości pacjentki nie było istotnym błędem dokumentacji w oddziale ginekologicznym, albowiem z medycznego punktu widzenia skierowanie pacjentki do endokrynologa było dowodem zauważenia problemu otyłości powódki. Pozwany, udzielający świadczeń medycznych powódce w ramach izby przyjęć szpitala ginekologiczno-położniczego, miał obowiązek rozpoznać problem swojej specjalności, co zostało dokonane w przypadku obu wizyt. Leki przepisane w grudniu 2008 r. miały na celu zahamowanie obfitego krwawienia pacjentki trwającego od 3 dni. Zaordynowane leki były celowe i właściwie zapisane. Jak wskazał sąd okręgowy, lek (...) był zapisany przez pozwanego jedynie do stosowania na okres 1 miesiąca, zaś powódka przyjmowała go przez 5 miesięcy z nieznanych powodów, realizując recepty wypisane jej przez nieustalonego lekarza ginekologa lub uzyskując ten lek z innych źródeł. Podobnie prawidłowo zostało zaordynowane leczenie podczas wizyty powódki w kwietniu 2009 r. Zastosowane przez pozwanego kombinacje leków były w pełni prawidłowe i bezpieczne w przypadku powódki. Zastosowanie środków przeciwkrwotocznych oraz, przez jeden miesiąc (...) ((...)), nie wymagało zastosowania badań diagnostycznych, gdyż miało na celu powstrzymanie obfitego krwawienia z narządów rodnych. Zastosowanie leków (...) dla zahamowania krwawienia nie było niebezpieczne dla otyłej kobiety w zapisanych dawkach i czasokresie stosowania. W przypadku kontynuowania leczenia zgodnie z zaleceniami, nie powinny pojawić się żadne powikłania.

Z tych względów sąd okręgowy uznał wniesione powództwo za niezasadne.

Opierając się na sporządzonych w sprawie opiniach biegłego lekarza z zakresu ginekologii i położnictwa, sąd I instancji uznał, że zastosowana wobec powódki doraźna pomoc w związku ze zgłoszeniem się na izbę przyjęć była prawidłowa, a przeprowadzone wobec powódki działania diagnostyczne i terapeutyczne, zgodne z zasadami sztuki medycznej. Zalecone podczas wizyty w grudniu 2008 r. leki stanowiły typowe działania farmakologiczne w przypadkach obfitych krwawień z narządów rodnych. Zaordynowany lek (...), który jednocześnie jest środkiem antykoncepcyjnym, został przepisany w sposób doraźny, na okres jednego miesiąca. To sama powódka z nieznanych bliżej przyczyn kontynuowała przyjmowanie tego leku w sposób ciągły. Z Także działania podjęte przez lekarza dyżurnego w kwietniu 2009 r. należało uznać za prawidłowe. Brak wpisu o znacznej otyłości powódki w karcie informacyjnej sam w sobie nie zmieniłby postępowania leczniczego wobec powódki. Lekarz dyżurujący dostrzegł otyłość pacjentki i skierował ją do specjalisty z zakresu endokrynologii. Nie bez znaczenia pozostawała okoliczność, iż pozwany, udzielający świadczeń medycznych w ramach izby przyjęć szpitala ginekologiczno-położniczego, miał obowiązek rozpoznać problem swojej specjalności, a co zostało finalnie dokonane w przypadku obu wizyt. Zważywszy na powyższe okoliczności zdaniem sądu okręgowego, oceniając postępowanie lekarzy działających w imieniu pozwanego w dniach 21 grudnia 2008 r. i 25 kwietnia 2009 r., nie sposób przypisać im jakiejkolwiek postaci winy, czy też niezgodności postępowania z zasadami sztuki medycznej. W przypadku obu wizyt powódki na izbie przyjęć, wdrożono właściwe postępowanie diagnostyczne oraz zastosowano najodpowiedniejszy i zdecydowanie bezpieczny zestaw leków na zgłaszane dolegliwości. Brak również było podstaw do stwierdzenia normalnego i typowego w myśl art. 361 § 1 k.c. związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy działaniami pozwanego, a wystąpieniem u powódki zakrzepicy z uwagi na przepisanie w sposób doraźny leku (...) na okres jednego miesiąca. W dokumentacji medycznej powódki brak adnotacji o przepisaniu leku w opakowaniu zbiorczym, wystarczającym na trzymiesięczną kurację, ponadto skierowanie powódki podczas wizyty na dalsze konsultacje w poradni ginekologicznej i endokrynologicznej wskazuje, że zaordynowane leczenie i zapisane leki miały charakter doraźny, z wyraźnym wskazaniem co do dalszej diagnostyki i rozpoznania rzeczywistego problemu pacjentki, który nie mógł być zdiagnozowany na izbie przyjęć.

Apelację od wydanego w tej sprawie wyroku wniosła powódka, zaskarżając go w całości oraz wnosząc o jego zmianę i uwzględnienie powództwa oraz o zasądzenie kosztów procesu za obie instancje, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania sądowi I instancji.

Zaskarżonemu orzeczeniu zarzucono naruszenie:

- przepisów prawa procesowego oraz materialnego mających istotne rozstrzygnięcie dla niniejszej sprawy, tj.:

a) art. 233 § 1 k.p.c. - polegające na wyprowadzeniu z materiału dowodowego, wniosków z niego niewynikających, a nadto sprzecznych z zasadami logicznego rozumowania i doświadczeniem życiowym, a mianowicie poprzez przyjęcie, że powódka nie udowodniła związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy działaniami pozwanego, a wystąpieniem u niej zakrzepicy;;

b) art. 233 § 1 k.p.c. - polegające na braku wszechstronnego rozpatrzenia materiału dowodowego, to jest dokonanie jego oceny z pominięciem istotnej części tego materiału, w szczególności twierdzeń powódki w zakresie zaleceń lekarskich pozwanego, dokumentacji medycznej dotyczącej zaordynowania jej leku (...) wraz z innymi lekami, a w konsekwencji poprzez nieuzasadnione i błędne uwzględnienie argumentacji pozwanego, iż zastosowane przez niego leczenie było prawidłowe, typowe oraz, że nie doprowadziło ono do rozstroju zdrowia powódki, w tym zakresie sąd powołał się również niezasadnie na opinię biegłych, którzy zostali powołani do oceny innych zdarzeń i okoliczności;

c) art. 233 § 2 k.p.c. - poprzez jego niezastosowanie, tj. sąd nie dokonał oceny według własnego przekonania odmowy przedstawienia przez pozwanego dokumentacji medycznej powódki z przychodni przyszpitalnej oraz nie dokonał oceny według własnego przekonania przeszkód jakie pozwany stawiał powódce w toku pozyskiwania przez nią jej pełnej dokumentacji medycznej, mimo że takie działania naruszały prawa powódki jako pacjenta oraz istotne wpłynęły na wynik niniejszego postępowania, gdyż dokumentacja przekazana przez pozwanego była niepełna, co w konsekwencji wpłynęło również na trafność, rzetelność i wiarygodność obu opinii biegłych;

d) art. 233 § 1 k.p.c. - polegający na braku wszechstronnego rozpatrzenia materiału dowodowego, to jest dokonanie jego oceny z pominięciem istotnej części tego materiału, w szczególności stanowiska powódki oraz zgromadzonego w aktach sprawy materiału dowodowego, z którego wynika istnienie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy działaniami pozwanego w dniach 21 grudnia 2008 r. oraz 25 kwietnia 2009 r., a wystąpieniem u powódki zakrzepicy;

e) art. 328 § 2 k.p.c. - poprzez niewskazanie faktów, które sąd uznał za udowodnione poprzestając jedynie na powołanie się na opinie biegłych, w szczególności biegłego prof. T. P., mimo iż opinie te były niezupełne oraz nie odpowiadały na podstawowe i kluczowe zagadnienia w sprawie oraz ich zakres nie pokrywał się z tezami dowodowymi, na które biegli ci zostali powołani oraz poprzez całkowite pominięcie i niedokonanie analizy pozostałych materiałów dowodowych, w tym dowodów ze świadków powołanych w sprawie na okoliczność zdarzeń w dniach 21 grudnia 2008 r. i 25 kwietnia 2009 r. oraz negatywnych konsekwencji dla powódki związanych z jej rozstrojem zdrowia;

f) art. 328 § 2 k.p.c. - poprzez niewskazanie faktów, które sąd uznał za udowodnione oraz na których się oparł i przyczyn, dla których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, w szczególności bezpodstawne ustalenie, iż powódka przyjmowała lek (...) od innych podmiotów niż pozwany oraz brak uwzględnienia argumentacji powódki i jej stanowiska w zakresie przepisywania jej przez pozwanego leku (...) oraz nieudostępnienia jej w całości dokumentacji medycznej, zarzutów w zakresie nieprawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej oraz w zakresie zaordynowania jej leków (...), (...) oraz (...) do łącznego stosowania;

g) art. 231 k.p.c. poprzez jego niezastosowanie, tj. nieuznanie przez sąd za ustalone fakty dotyczące związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy zastosowaniem przez pozwanego leczenia powódki polegające na zapisaniu jej leków (...), (...) oraz (...), a następnie wystąpienia u niej trwałego rozstroju zdrowia polegającego na zakrzepicy żyły wrotnej;

h) art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 328 § 2 k.p.c. przez brak wskazania uzasadnienia przyczyn nieuwzględnienia wniosków powódki w zakresie pozostałych jej roszczeń wskazanych w żądaniu pozwu w zakresie zgłoszonych wniosków dowodowych powódki uzasadniających roszczenie o rentę oraz ustalenie odpowiedzialności pozwanego w stosunku do powódki za przyszłe ewentualne skutki wywołania rozstroju zdrowia u powódki, a w konsekwencji naruszenie prawa materialnego, tj. art. 444 § 1 k.c. poprzez jego niezastosowanie;

i) art. 233 § 1 k.p.c. - polegające na wyprowadzeniu z materiału dowodowego, wniosków z niego niewynikających, a nadto sprzecznych z doświadczeniem życiowypoprzez przyjęcie, że to powódka nie ujawniła podczas wizyty w dniu 25 kwietnia 2009 r. przyjmowania leku (...), nie konfrontując tego z zarzutami powódki w zakresie wadliwości przebiegu wizyty w tym dniu, nieprawidłowym działaniem lekarzy polegającym na nieprzeprowadzeniu wywiadu lekarskiego w pozwanym szpitalu oraz rażącego niedbalstwa w zastosowanej wówczas diagnostyce;

j) art. 233 § 1 k.p.c. - polegające na braku wszechstronnego rozpatrzenia materiału dowodowego, to jest dokonanie całkowicie nieuzasadnionej i dowolnej oceny materiału dowodowego z pominięciem doświadczenia życiowego i wiedzy powszechnej, a w efekcie pominięcie przez sąd I instancji faktu, iż leki antykoncepcyjne w tym przepisany powódce (...) (wycofany obecnie z obrotu) był lekiem nierefundowanym, zatem przeprowadzenie dowodu z jakiegokolwiek rejestru NFZ było niemożliwe, gdyż nie są prowadzone rejestry dla leków nierefundowanych, zatem powódka została pozbawiona możliwości obrony swych praw jako pacjent, gdyż nie było możliwości przeprowadzenia dowodu z dokumentu w tym zakresie;

k) art. 328 § 2 k.p.c. - poprzez niewskazanie faktów, które sąd uznał za udowodnione oraz na których się oparł i przyczyn, dla których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, w szczególności wyjaśnienia na jakiej podstawie są uznał za własne ustalenie, iż powódka przyjmowała środki antykoncepcyjne przez okres ok. roku a zaordynowanie leku (...) dotyczyło stosowania go przez jeden miesiąc, mimo iż z dokumentacji medycznej zgromadzonej w aktach sprawy oraz oświadczeń powódki taki wniosek nie jest możliwy;

l) art. 361 § 1 k.c. w zw. z art. 6 k.c. – poprzez jego błędną wykładnię, polegającą na niewłaściwym przyjęciu, że w niniejszej sprawie nie został wykazany adekwatny związek przyczynowo-skutkowy w rozumieniu wskazanego przepisu, podczas gdy z ugruntowanego orzecznictwa SN wynika, iż w tzw. „procesach lekarskich" wystarczającym jest ustalenie istnienia związku przyczynowego z dużą dozą prawdopodobieństwa, która w niniejszej sprawie została udowodniona, bowiem procesy biologiczne zachodzące w organizmie ludzkim są w różnym stopniu podatne na leczenie farmakologiczne zatem w znacznej części przypadków niemożliwym jest jednoznaczne wykazanie wskazanego powyżej adekwatnego związku przyczynowego.

Powołując się na powyższe zarzuty powódka wniosła w apelacji o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z dokumentu dot. informacji o wynikach kontroli NIK dotyczącej tworzenia i udostępniania dokumentacji medycznej na okoliczność istnienia wysokiego prawdopodobieństwa, że pozwany zgubił lub niewłaściwie prowadzi dokumentację pacjentów.

Rozpoznając sprawę w granicach zaskarżenia sąd apelacyjny zważył, co następuje.

Apelacja powódki jest oczywiście bezzasadna, zaś zawarte w niej zarzuty pozostają w oczywistej sprzeczności z treścią materiału dowodowego zawartego w sprawie, a także po części z twierdzeniami samej powódki podnoszonymi przed sądem pierwszej instancji.

Odnosząc się w pierwszej kolejności do zarzutu naruszenia art. 328 k.p.c. zważyć należy, że obraza powyższego przepisu może być skutecznym zarzutem apelacji tylko wtedy, gdy uzasadnienie zaskarżonego wyroku nie posiada wszystkich koniecznych elementów, bądź zawiera takie braki, które uniemożliwiają kontrolę instancyjną. Zarzucając w apelacji naruszenie art. 328 § 2 k.p.c. skarżąca w istocie kwestionuje trafność dokonanych ustaleń faktycznych oraz dokonaną przez sąd okręgowy na ich podstawie ocenę prawną. Wskazać należy, że stopień szczegółowości oceny depozycji poszczególnych świadków przesłuchiwanych w tej sprawie stanowił konsekwencję przyjęcia przez sąd I instancji braku związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy wizytami skarżącej na izbie przyjęć w pozwanym szpitalu, a ostatecznym stwierdzeniem u niej zakrzepicy żyły wrotnej. W rezultacie brak było podstaw do czynienia obszernych rozważań odnośnie do następstw zdrowotnych zdiagnozowanej u powódki choroby, rozmiaru powstałej z tego tytułu szkody i krzywdy oraz roszczeń powódki związanych z ustaleniem odpowiedzialności pozwanego na przyszłość i zasądzeniem renty. Okoliczności te były bezprzedmiotowe w rozpoznawanej sprawie, na co trafnie zwrócił uwagę sąd okręgowy na str. 6,7 i 17 uzasadnienia. Uzasadnienie zaskarżonego orzeczenie spełnia przewidziane w art. 328 § 2 k.p.c. wymogi konstrukcyjne. Umożliwia to poddanie orzeczenia kontroli apelacyjnej. Zarzuty naruszenia art. 328 § 2 k.p.c. są bezzasadne.

Zasadnicza, rozbudowana grupa zarzutów zawartych w apelacji, kwestionuje ocenę dowodów przeprowadzoną przez sąd pierwszej instancji i zmierza do podważenia dokonanych przez ten sąd ustaleń faktycznych. Sąd okręgowy uznał, że materiał dowodowy zgromadzony w sprawie nie pozwala na przyjęcie, aby pomiędzy przepisaniem powódce w ramach doraźnej pomocy 21 grudnia 2008 r. leku (...), a następnie udzielonej powódce pomocy lekarskiej w dniu 25 kwietnia 2009 r. a powstałą u powódki zakrzepicą żyły zwrotnej istniał adekwatny związek przyczynowo-skutkowy. Co więcej, opierając się na zgromadzonych w tej sprawie dowodach, w tym zwłaszcza mając na uwadze treść opinii biegłych z zakresu chirurgii naczyniowej oraz ginekologii i endokrynologii, sąd okręgowy uznał, że świadczenia zdrowotne udzielone przez pozwanego były prawidłowe i zgodne ze sztuką lekarską. Brak jest błędów w leczeniu lub błędów w diagnozie, które mogłyby uzasadniać odpowiedzialność pozwanego w tej sprawie. Wbrew obszernym zarzutom skarżącej ustalenia sądu pierwszej instancji w tym zakresie należy podzielić. Wywody skarżącej stanowią w istocie jedynie polemikę z ustaleniami i ocenami prawnymi sądu pierwszej instancji. Co więcej wywody skarżącej czynione są w oderwaniu od materiału dowodowego zgromadzonego w tej sprawie.

Trafnie sąd okręgowy wskazał, że z materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie nie wynika istnienie związku przyczynowego pomiędzy badaniem i doraźnym leczeniem skarżącej w pozwanym szpitalu w ramach dwukrotnie udzielonej jej pomocy na izbie przyjęć powstałą szkodą na osobie w postaci wystąpienia zakrzepicy żylnej. Badanie istnienia adekwatnego związku przyczynowego ma charakter dwustopniowy. Po pierwsze należy ocenić, czy pomiędzy badanymi zdarzeniami istnieje związek przyczynowy (test conditio sine qua non), a po drugie, czy jest to związek o charakterze adekwatnym, normalnym. W orzecznictwie następstwo uznawane jest za „normalne”, jeśli w danym układzie stosunków i warunków oraz w zwyczajnym biegu rzeczy, bez zaistnienia szczególnych okoliczności, szkoda jest zwykłym następstwem tego zdarzenia. Ciężar dowodu istnienia związku przyczynowego między szkodą a zdarzeniem, na które powołuje się poszkodowany, spoczywa - zgodnie z ogólną zasadą (art. 6 k.c.) na poszkodowanym (por. wyrok SN z 10 kwietnia 2000 r., V CKN 28/00).

Cała konstrukcja żądania powódki opiera się na założeniu, że pomiędzy badaniami lekarskimi powódki w dniu 21 grudnia 2008 r. oraz 25 kwietnia 2009 r. i zastosowanym wówczas leczeniem, istnieje normalny związek przyczynowy z doznanym następnie krwotokiem i zakrzepicą żył. Mając na uwadze zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, w szczególności przywołane powyżej opinie biegłych, należy zgodzić się z sądem okręgowym, że powódka nie zdołała wykazać, że stwierdzona u niej zakrzepica miała związek z zastosowanym przez pozwany szpital leczeniem.

Podstawowe zarzuty skarżącej odnosząc się do przepisania powódce podczas wizyty w dniu 21 grudnia 2008 r. leku (...). Istotnie lek taki został powódce przepisany w ilości 1 opakowanie wystarczające na 28 dni. Okoliczność ta wynika z zeznań świadka A. M. (k. 263; k. 273). Błędnie więc pełnomocnik skarżącej na rozprawie przed sądem apelacyjnym wywodził, że z materiału dowodowego nie wynika, w jakiej ilości lek (...) został powódce zapisany. Jakkolwiek preparat ten jest jednocześnie antykoncepcyjnym środkiem hormonalnym, tym niemniej celem jego przepisania było zahamowanie trwającego u powódki krwawienia. Prawidłowość leczenia podjętego przez pozwanego i przepisania powódce leku (...) wynika w sposób jednoznaczny z opinii biegłego z zakresu ginekologii i endokrynologii (k. 421; opinia uzupełniająca - k. 462), która trafnie uznana została przez sąd okręgowy za wiarygodne źródło dowodowe. Wskazać należy, że z opinii tego biegłego, której skarżący nie zdołał skutecznie podważyć w złożonej apelacji, wynika również, że przyczyną zakrzepicy powstałej u powódki była patologiczna otyłość, a także długotrwałe stosowanie (...). Jednakże wbrew twierdzeniom pozwu i apelacji przepisanie leku (...) – w dawce zaordynowanej przez lekarza dyżurnego – 1 opakowanie (k. 33), nie było przyczyną powstałej zakrzepisy. Jak wynika z materiału dowodowego, w tym opinii biegłych, możliwą przyczyną powstałej zakrzepicy było dalsze, stałe i ciągłe przyjomowanie przez powódkę (...). Biegły z zakresu ginekologii i endokrynologii wykluczył natomiast stanowczo, aby przyjęcie przez powódkę jednego opakowania tego leku, zapisanego przez lekarza A. M., mogło stanowić przyczynę zakrzepicy. Biegły podkreślił przy tym, że przepisane jednego opakowania leku (...) było właściwym działaniem i zgodnym ze sztuką lekarską. Ze zgromadzonego w sprawie materiału wynika, że przepisanie powódce leku (...) podczas wizyty w grudniu 2008 r. miało charakter doraźny, ukierunkowany na zahamowanie utrzymującego się krwawienia. Za niezrozumiałe należy uznać zarzuty apelacji dowolnego przyjęcia przez sąd I instancji tezy o samodzielnym przyjmowaniu leku (...) przez powódkę, skoro powyższe wynika wprost z jej twierdzeń. Jak wskazała sama powódka, lek (...) przyjmowała od momentu jego zalecenia, tj. od grudnia 2008 r. do maja 2009 r. (k. 539). Co istotne, ww. lek był wówczas dostępny na receptę, co oznacza brak możliwości wykupienia go w aptece przez pacjenta samodzielnie bez wcześniejszego jego przepisania przez lekarza. Z dokumentacji medycznej w sposób jednoznaczny wynika, iż lekarz dyżurny przepisał jedno opakowanie leku, co przy codziennym stosowaniu powinno wystarczać na miesiąc kuracji. Powódka natomiast, mimo potwierdzenia ciągłego zażywania leku przez blisko pół roku, nie potrafiła wskazać, w jaki sposób uzyskała dostęp do leku, który lekarz jej go przepisywał i gdzie realizowała recepty. O ile więc skutkiem ubocznym długotrwałego przyjmowania leku (...) w połączeniu z wysokim wskaźnikiem BMI powódki mogła być zakrzepica żył, o tyle bezzasadne jest konstruowanie przez skarżącą związku przyczynowego pomiędzy dwoma wizytami na izbie przyjęć pozwanego szpitala w grudniu 2008 r. i w kwietniu 2009 r., a zdiagnozowaną następczo zakrzepicą. Podkreślić należy, że długotrwałe zażywanie leku (...) nie było skutkiem niewłaściwego zaordynowania leczenia farmakologicznego przez pozwany szpital. Powódka w trakcie trwającego procesu wskazała na nowe okoliczności faktyczne, nie przytoczone w pozwie, jakoby lek (...) został jej przepisany w ramach kolejnych wizyt w poradni przyszpitalnej pozwanego. Te twierdzenia powódki nie zasługiwały na wiarę. Po pierwsze, pozostają one w sprzeczności z wcześniejszymi twierdzeniami strony powodowej, która podnosiła, że nie pamięta, ktor przepisywał jej recepty na dalsze dawki leku (...). Po drugie, z informacji dostarczonej przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, że w okresie od stycznia 2009 r. do kwietnia 2009 r. nie zarejestrowano danych o zrealizowanych świadczeniach zdrowotnych przez pozwanego na rzecz powódki, finansowanych przez NFZ (k. 552). Z tych względów za całkowicie bezzasadne należy uznać zarzuty apelacji dotyczące zgubienia lub nieprawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej powódki przez stronę pozwaną, obejmującej udzielane powódce świadczenia zdrowotne w ramach poradni przyszpitalnej. Świadczenia takie w okresie wskazanym w apelacji nie były po prostu powódce przez pozwanego udzielone. Z tych względów brak jest dokumentacji lekarskiej w tym przedmiocie. Wbrew twierdzeniom apelacji pozwany wywiązał się z zobowiązania sądu nakładającego obowiązek dostarczenia całej dokumentacji medycznej powódki. Z odpowiedzi pozwanego w sposób jednoznaczny wynika, że żądana przez powódkę dokumentacja medyczna nie mogła zostać przedstawiona, albowiem pozwana jej nie wytworzyła i tym samym jej nie posiadała. Powódka korzystała ze świadczeń zdrowotnych u pozwanego w ramach pomocy lekarskiej (2 wizyty stanowiące podstawę faktyczną wskazaną w pozwie), a nie w ramach poradni przyszpitalnej (pismo procesowe pozwanego z 29 stycznia 2015 r.: k. 322). Trudno zatem czynić stronie pozwanej zarzut nieprzedstawienia żądanej dokumentacji, której w rzeczywistości nigdy nie posiadał.

Ponadto sąd apelacyjny oddalił wniosek dowodowy zawarty w apelacji dotyczący dopuszczenia dowodu z raportu o wynikach kontroli NIK na okoliczność istnienia wysokiego prawdopodobieństwa, że pozwany zgubił lub niewłaściwie prowadzi dokumentację pacjentów. Wniosek ten jest nieprzydatny dla rozstrzygnięcia tej sprawy. Odnosi się bowiem do pewnego ogólnego zjawiska występującego w służbie zdrowia i pozostaje w całkowitym oderwaniu od okoliczności faktycznych relewantnych dla rozstrzygnięcia tej sprawy. Dodatkowo wskazać należy, że okres objęty kontrolą NIK dotyczy lat 2013-2015, a zakres podmiotowy kontroli nie obejmował pozwanego szpitala. Niezależnie od powyższego próba stawiania zarzutu zagubienia dokumentacji zupełnie ignoruje wskazaną powyżej informację NFZ udzieloną w tej sprawie (k. 552). Nawet hipotetycznie przyjmując, że pozwany szpital prowadził dokumentację medyczną w sposób niedbały, to jednak należałoby uznać, że gdyby powódka faktycznie korzystała w spornym okresie ze świadczeń zdrowotnych w ramach placówki publicznej, to fakt ten zostałby odnotowany w ogólnopolskim rejestrze, gromadzącym dane osobowe ubezpieczonych, którym udzielano świadczeń zdrowotnych, w myśl art. 188 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1938). W przeciwnym razie należałoby przyjąć, że pozwany szpital nie tylko nie prowadził lub niedbale prowadził dokumentację medyczną, ale i nie zgłaszał udzielanych świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, w związku z czym musiał udzielać świadczeń bez stosownego wynagrodzenia, a więc wbrew własnemu interesowi finansowemu. Hipotezę taką należałoby uznać za wysoce nieprawdopodobną. Ponadto wskazać należy, że możliwość dowodzenia korzystania przez powódkę z przyszpitalnej przychodni pozwanego mogłaby być również wykazywana za pomocą innych środków dowodowych, m.in. zeznaniami świadków – lekarzy, którzy mieliby takiej pomocy zdrowotnej powódce udzielać. Powódka natomiast nie podjęła nawet próby wskazania, u jakich lekarzy i kiedy odbywała wizyty, ograniczając się jedynie do żądania przedłożenia dokumentacji medycznej z tego okresu. Z kolei złożone przez powódkę wyniki badań diagnostycznych z okresu luty-marzec 2007 r. związane z ciążą powódki w żaden sposób nie dowodzą korzystania przez nią ze świadczeń w ramach poradni przyszpitalnej w w 2009 r. Apelacja skarżącej opiera się w istocie na kontrfaktycznych tezach, niemających uzasadnienia w zgromadzonym w sprawie materiale dowodowym.

W uzasadnieniu wniesionej apelacji skarżąca szeroko eksponuje swoją ocenę dowodów, nie wskazując jednak na konkretne uchybienia w ocenie dowodów przeprowadzonej przez sąd pierwszej instancji. Przypomnieć należy, że w orzecznictwie Sądu Najwyższego wielokrotnie wskazywano, że skuteczne podważenie oceny dowodów przez sąd wymaga wykazania konkretnych uchybień po stronie sądu, w tym w szczególności wnioskowania w sposób sprzeczny z zasadami logiki lub doświadczenia życiowego. Skarżący tego typu wadliwości nie wykazał. Z tych względów w ocenie sądu apelacyjnego wywody apelacji nie są w stanie zdyskwalifikować oceny dokonanej przez sąd I instancji. Dokonane przez sąd okręgowy ustalenia faktyczne znajduje całkowitą podstawę w zgromadzonym w sprawie materiale dowodowym. Skarżąca bliżej nie precyzuje, na czym miałaby polegać niezupełność oraz sprzeczność z zakreśloną tezą dowodową treści opinii biegłych sporządzonych w sprawie. Porównując tezę dowodową zakreśloną biegłym oraz wynik ich procesu badawczego, w tym zawarte w opiniach wnioski, sąd apelacyjny nie dostrzega ogólnikowo podniesionych przez skarżącą nieścisłości. Skarżąca stawiając sporządzonym opiniom biegłych zarzut braku „odpowiedzi na zasadnicze pytania, jakie należało postawić dla prawidłowego rozstrzygnięcia o żądaniach pozwu”, jednocześnie uchyla się od wskazania, jakie to kwestie przydatne zdaniem skarżącej dla wyjaśnienia zasadności roszczenia, nie zostały poddane ocenie biegłym. Z opinii biegłych w sposób jednoznaczny wynika, że działania lekarzy w dniach 21 grudnia 2008 r. i 25 kwietnia 2009 r. były poprawne, zgodne z zasadami sztuki medycznej. W przypadkach obu udokumentowanych i rzeczywiście odbytych wizyt wdrożono właściwe postępowanie diagnostyczne oraz zastosowano najbardziej odpowiedni i bezpieczny zestaw leków na zgłaszane przez powódkę dolegliwości. Co istotne, obie wizyty miały charakter doraźnej pomocy medycznej, lekarz dyżurujący miał obowiązek rozpoznać problem odpowiednio do swojej specjalizacji, co w obu wypadkach zostało dokonane. Przepisanie powódce zestawu leków podczas grudniowej wizyty w 2008 r. (...) w określonych przez lekarza dawkach i czasookresie stosowania było odpowiednie i właściwe również dla powódki cechującej się znaczną otyłością. Sama okoliczność niezapisania przez lekarza w karcie informacyjnej adnotacji o patologicznej otyłości pacjentki nie miała wpływu na sposób postępowania leczniczego względem powódki. Okoliczność ta mogłaby mieć hipotetyczny wpływ na proces diagnostyczny w przypadku, gdyby kolejna pomoc medyczna powódce byłaby udzielana jedynie w oparciu o dokumentację medyczną, bez przeprowadzonego badania osobistego powódki, co w analizowanej sprawie nie miało miejsca. Otyłość jest faktem stwierdzalnym naocznie przy pobieżnym już badaniu. Powódka podczas obu zgłoszeń na izbę przyjęć została osobiście przebadana przez lekarza dyżurującego wraz z wykonaniem podstawowych badań diagnostycznych – jak badanie usg – w sposób odpowiedni do charakterystyki doraźnej pomocy świadczonej w ramach izby przyjęć, która nie zastępuje systematycznego leczenia i diagnostyki. Powódka podczas wizyty w kwietniu 2009 r. nie miała objawów ostrej zakrzepicy żyły wrotnej (powstającej w okolicy głowy trzustki), co umożliwiłoby wykrycie tego stanu w ramach doraźnej pomocy (opinia biegłego z zakresu chirurgii i chirurgii naczyniowej: k. 360). Początkowy okres zakrzepicy żyły wrotnej miał charakter podostry (powyższa opinia: k. 359, 393), jednocześnie występujące u powódki dolegliwości bólowe nie miały charakteru wymagającego pełnej hospitalizacji. Wystarczające tym samym było zastosowane doraźnej farmakologii (opinia biegłego: k.393), odpowiedniej do zgłaszanych i ujawnionych w badaniu objawów (opinia biegłego z zakresu ginekologii, położnictwa i endokrynologii: k. 426). Podkreślenia wymaga, że także podczas prywatnej wizyty u innego lekarza w dniu 21 kwietnia 2009 r. przeprowadzone badanie usg nie wykazało zmian o typie zakrzepowym (k. 50, 427). Nie można więc zgodzić się z zarzutami apelacji próbującymi wykazać nieprawidłowy przebieg wizyty i przeprowadzoną diagnostykę w dniu 25 kwietnia 2009 r. w pozwanym szpitalu. Nie sposób zarazem wymagać od lekarza dyżurnego konieczności zalecenia odstawienia leku (...) w przypadku, gdy powódka nie poinformowała lekarza o fakcie jego przyjmowania, zaś z dokumentacji lekarskiej wynikało, że przepisany ten lek został powódce w ilości 1 opakowania. Rację ma skarżąca, że zwłaszcza w sprawach dotyczących zaniedbań lub błędów medycznych nie jest na ogół możliwe uzyskanie pewności (wyrażonej parametrycznie) co do istnienia związku przyczynowego, w związku z czym sąd może, po rozważeniu całokształtu okoliczności sprawy, uznać za wystarczający wysoki stopień prawdopodobieństwa, nie wymagając od poszkodowanego ścisłego i pewnego udowodnienia związku zachodzącego z doznaną szkodą, a zaistniałym zdarzeniem (por. wyrok SN z 22 lutego 2012 r., IV CSK 245/11 oraz przywołane tam orzecznictwo). Niemniej jednak w realiach rozpoznawanej sprawy brak nie tylko jakiegokolwiek stopnia prawdopodobieństwa występowania takiego związku, ale wręcz stwierdzić należy, że związek ten w ogóle nie występuje. Obecny stan zdrowia powódki nie pozostaje więc w związku przyczynowym z zaordynowanym sposobem leczenia przez lekarzy dyżurujących w pozwanym szpitalu. Powódka nie kwestionowała w toku procesu rozpoznanej, jako najbardziej prawdopodobna, przyczyny powstania zakrzepicy, to jest: patologiczna otyłość powódki oraz długotrwałe stosowanie leków antykoncepcyjnych, najprawdopodobniej leku (...). Mimo skierowania powódki podczas wizyt w grudniu 2008 r. i kwietniu 2009 r. do dalszego leczenia w poradni endokrynologicznej w związku ze stwierdzoną otyłością, z dokumentacji medycznej powódki nie wynika, aby podjęte zostały w tym kierunku jakiekolwiek działania. Dodatkowo przeprowadzone postępowanie dowodowe nie wykazało, aby odpowiedzialność za długotrwałe stosowanie leku (...) ponosił pozwany szpital. Lek ten został przepisany powódce jednorazowo, powódka nie wykazała, aby jakikolwiek lekarz praktykujący w pozwanym szpitalu zalecał jej kontynuowanie jego przyjmowania. . To, że powódka przez wiele miesięcy stosowała w sposób ciągły jednorazowo przepisany jej przez pozwanego lek, nie może stanowić podstaw do przypisania pozwanemu odpowiedzialności za obecny stan zdrowia powódki.

Z tych względów, uznając niezasadność podnoszonych w apelacji zarzutów, sąd apelacyjny na podstawie art. 385 k.p.c. wniesioną apelację oddalił.

Mając na uwadze wynik postępowania, za podstawę rozstrzygnięcia o kosztach procesu należało przyjąć art. 98 § 1 i § 3 k.p.c. w zw. z art. 391 § 1 k.p.c. Pozwanemu przysługiwał zatem zwrot kosztów procesu w postaci wynagrodzenia pełnomocnika procesowego ustalonego w wysokości stawki minimalnej ustalonej na podstawie § 2 pkt 7 w zw. z § 10 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (w pierwotnym brzmieniu).