Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 23 marca 2017r. znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił M. W. prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy w dniu 18 kwietnia 2016r. powołując się na orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z dnia 22 marca 2017r. o braku stanowiącego następstwo zdarzenia uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego (decyzja – k. 20 pliku I akt organu rentowego obejmującego dokumentację dotyczącą wypadku ubezpieczonego, a stanowiącego załącznik do akt sprawy, zwanego dalej aktami odszkodowawczymi).

M. W. wniósł odwołanie od wymienionej decyzji domagając się jej zmiany poprzez przyznanie mu odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu i powołując się na trwającą nadal dysfunkcję układu moczowo – rozrodczego wymagającą pozostawania pod kontrolą urologiczną. (k. 2 -5).

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania podnosząc, iż w związku z treścią orzeczenia komisji lekarskiej ZUS z dnia 22 marca 2017r. zaskarżona decyzja jest prawidłowa. (k.7)

Sąd ustalił następujący stan faktyczny.

W dniu 18 kwietnia 2016r. M. W., zatrudniony jako kierowca- mechanik u T. S. prowadzącego w B. działalność gospodarczą pod firmą (...), uległ wypadkowi przy pracy podczas zabezpieczania ładunku na naczepie. Przy schodzeniu z naczepy ubezpieczony, wskutek poślizgnięcia, upadł kroczem na ramę naczepy, co skutkowało silnym bólem i jak się później okazało, krwiomoczem.

Niesporne, nadto dokumentacja powypadkowa – k. 3 - 8 akt odszkodowawczych, konsultacja medyczna – k. 3 pl. II akt organu, zwanego dalej dokumentacją orzeczniczo – lekarską ZUS

Ubezpieczonemu, w związku ze zgłaszanymi w czasie leczenia skargami, w tym na zwężenie strumienia moczu, postawiono ostatecznie rozpoznanie pourazowego zwężenia cewki moczowej i pourazowych zaburzeń erekcji.

Niesporne, nadto dokumentacja medyczna ubezpieczonego – k. 1, 8, 10, dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS

W dniu 12 stycznia 2017r. ubezpieczony, za pośrednictwem pracodawcy, wystąpił z wnioskiem o odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy po ustaleniu procentowego uszczerbku na jego zdrowiu.

Niesporne, nadto wniosek – k. 1 - 2 akt odszkodowawczych

Badający ubezpieczonego na potrzeby tego wniosku w dniu 24 lutego 2017r. lekarz orzecznik ZUS, nie stwierdzając zewnętrznie odchyleń od stanu prawidłowego oraz odnotowując brak obiektywnego potwierdzenia związku zaburzeń erekcji z przebytym urazem uznał, iż badany w wyniku wypadku przy pracy nie doznał uszczerbku na zdrowiu.

Niesporne, nadto opinia lekarska z dnia 24 lutego 2017r. – k. 13 dokumentacji orzeczniczo - lekarskiej ZUS, orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z tej samej daty – k. 18 akt odszkodowawczych,

W dniu 10 marca 2017r. ubezpieczony złożył sprzeciw od tego orzeczenia.

Niesporne, nadto sprzeciw – k. 16 – 19 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej

Badająca ubezpieczonego w związku z tym sprzeciwem w dniu 22 marca 2017r. komisja lekarska ZUS podzieliła stanowisko lekarza orzecznika o braku uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego Komisja stwierdziła, iż leczenie urologiczne dotyczące zaburzeń oddawania moczu zostało zakończone, a dokumentacji z leczenia zaburzeń erekcji odwołujący się nie przedstawił. Nie odnotowała u badanego zewnętrznych zmian okolicy krocza i stwierdziła brak jednoznacznego związku przyczynowego zaburzeń erekcji z przebytym urazem.

Niesporne, nadto opinia lekarska z dnia 22 marca 2017r. – k. 21 dokumentacji orzeczniczo - lekarskiej ZUS, orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z tej samej daty – k. 19 akt odszkodowawczych,

W wyniku wypadku w dniu 18 kwietnia 2016r. M. W. nie doznał stałego ani długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

U ubezpieczonego nie występują dostępne do oceny w badaniu klinicznym odchylenia od stanu prawidłowego w obrębie prącia i jąder. Brzuch pozostaje miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych, nerki niebolesne na wstrząsanie. Wykonane u M. W. badania specjalistyczne nie wykazały zmian patologicznych cewki moczowej. Wedle stanu na dzień wydania decyzji nie dochodziło do zalegania moczu w pęcherzu po mikcji. Skargi ubezpieczonego takie jak częste oddawanie moczu, parcia naglące, są charakterystycznymi dla schorzeń gruczołu krokowego i pęcherza moczowego. U odwołującego się nie wykonano dotychczas badań w postaci uretrocystoskopii i uretrografii, które pozwoliłyby na potwierdzenie lub wykluczenie pourazowego zwężenia cewki.

Badanie usg wykonane po wypadku nie wykazało uszkodzenia ciał jamistych czy osłonki białawej prącia, nie ma zatem dostatecznych danych dla związku zgłaszanych zaburzeń erekcji z urazem.

Dowód: opinia biegłego sądowego z zakresu urologii M. G. – k. 18 – 19, uzupełniająca opinia biegłego – k. 75, dokumentacja medyczna ubezpieczonego – k. 11 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS, k. 47 – 50 akt

Dopiero podczas wizyty w styczniu 2018r. urolog stwierdził u ubezpieczonego zaleganie moczu po mikcji. Wtedy też wdrożono dalszą diagnostykę.

dowód: historia choroby – k. 47 – 54, dokumentacja z badań – k. 62 – 64

Sąd zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. 2017. (...)), zwanej dalej ustawą wypadkową, jednorazowe odszkodowanie przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Definicja stałego i długotrwałego uszczerbku na zdrowiu zawarta została w art. 11 ust. 2 i 3 ustawy. W myśl wymienionych przepisów stały uszczerbek na zdrowiu stanowi takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie jego czynności nie rokujące poprawy, natomiast uszczerbek długotrwały naruszenie sprawności organizmu powodujące upośledzenie jego czynności na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące jednak ulec poprawie. Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych, podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, a także w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. (art. 3 ust. 1 ustawy wypadkowej).

W rozpoznawanej sprawie poza sporem leżało, iż M. W. uległ w dniu 18 kwietnia 2016r. wypadkowi przy pracy, spornym natomiast pozostawało jego prawo do odszkodowania z tego tytułu. Spór ten warunkowała odmienna ocena stron co do zaistnienia co najmniej długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego.

Analiza zgromadzonego w niniejszej sprawie materiału dowodowego nie dała podstaw do uznania, że ocena uszczerbku dokonana przez komisję lekarską ZUS w orzeczeniu, jakie legło u podstaw wydania zaskarżonej decyzji, była błędna. Z wydanej na zlecenie sądu opinii biegłego z zakresu urologii M. G. wynika bowiem, iż nie było na dzień wydania decyzji (a także na dzień wydania opinii uzupełniającej) dostatecznych podstaw do rozpoznania u ubezpieczonego zwężenia cewki moczowej. Biegły nie stwierdził nadto u badanego zalegania moczu w pęcherzu i wskazał, że zgłaszane przez M. W. skargi związane z funkcjonowaniem układu moczowego są charakterystyczne dla innych niż zwężenie cewki schorzeń. Nadto biegły uznał, iż brak dostatecznych podstaw do wiązania zgłaszanych przez ubezpieczonego zaburzeń erekcji z przebytym urazem. Opinia biegłego (pod pojęciem tym sąd rozumie opinię podstawową wraz z jej uzupełnieniem), wydana po badaniu odwołującego się i analizie dokumentacji medycznej, jest jasna, pełna i spójna, a jej wnioski w sposób logiczny i przekonujący umotywowane. Brak dostatecznych podstaw do wiązania zgłaszanych przez badanego zaburzeń erekcji z urazem biegły oparł na zapisach w dokumentacji medycznej, w szczególności wyniku badania USG jamy brzusznej i moszny wykonanego bezpośrednio po urazie (k. 11 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS). Wskazywane przez biegłego niezaleganie u ubezpieczonego moczu w pęcherzu znalazło zaś poparcie w zapisach w dokumentacji M. W. pochodzących z okresu czerwiec 2016r. – październik 2017r. (podczas kolejnych wizyt stwierdzono po wykonaniu usg brak zalegania k. 48 – 50). Powyższe przy uwzględnieniu, iż biegły to wysokiej klasy fachowiec o wieloletnim doświadczeniu klinicznym, wieloletnim doświadczeniu orzeczniczym i specjalności odpowiedniej do schorzeń ubezpieczonego, przemawiało za uznaniem opinii biegłego za rzetelną i wiarygodną, a w konsekwencji podzieleniem jej wniosków.

Do odmiennej oceny nie mogły prowadzić zarzuty odwołującego się. Do części z nich odniósł się biegły w opinii uzupełniającej wyjaśniając, dlaczego dotychczasowe badania nie dają podstaw do postawienia rozpoznania zwężenia cewki moczowej. Zarzut nieprzeprowadzenia przez biegłego poszerzonej diagnostyki (badań specjalistycznych) jest nietrafny. To ubezpieczony, zgodnie z rozkładem ciężaru dowodu winien wykazać, iż doznał uszczerbku na zdrowiu, w tym przedstawić dokumentację medyczną pozwalająca na takie przyjęcie. W sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych wnoszący odwołanie nie ponosi kosztów postępowania. Te, niezależnie od wyniku procesu, obciążają Skarb Państwa. W znacznej części takich spraw rozstrzygnięcie sądu warunkowane jest stanem zdrowia strony. Zlecanie w każdej z tych spraw określonych badań specjalistycznych nie tylko nie znajdowałoby oparcia w przepisach procedury cywilnej, ale i pozostawało w sprzeczności z regulacjami dotyczącymi świadczeń udzielanych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego (rozszerzałoby zakres tych świadczeń, skracało czas oczekiwania na nie itp.). Nie jest istotą postępowania o świadczenie warunkowane stanem zdrowia prowadzenie szerokiej diagnostyki medycznej ubezpieczonego, a ocena na podstawie złożonych przez niego dokumentów i przeprowadzonego badania lekarskiego przesłanek do określonego świadczenia.

Okoliczność, iż lekarz prowadzący rozpoznał zwężenie cewki moczowej (takie rozpoznanie wynika z zaświadczenia o stanie zdrowia) nie może prowadzić do uznania opinii za niemiarodajną, skoro rozpoznanie to występowało już w lutym 2017r. (miesiąc wydania zaświadczenia), a z dokumentacji od wskazanego specjalisty nie wynika przeprowadzenie badań specjalistycznych potwierdzających takie zwężenie. Jak się wydaje rozpoznanie to postawiono wyłącznie w oparciu o informacje pacjenta o zmniejszonej mikcji (którą pacjent uznawał za „do akceptacji” i która nie skutkowała wdrożeniem szerszej diagnostyki czy inwazyjnego leczenia).

Za uznaniem wniosku biegłego o braku uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego za trafny przemawiają nadto przepisy wydanego w oparciu o delegację ustawową zawartą w art. 11 ust. 5 ustawy wypadkowej rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U 2013.954). Stanowiąca załącznik do tego rozporządzenia tabela obejmuje wyszczególnienie urazów czy zaburzeń i możliwą wysokość uszczerbku w razie ich zaistnienia. Uszkodzenia narządów moczowo – płciowych dotyczą pozycje 73 – 86. Zwężenie cewki moczowej ujęte jest pod pozycją 79, a uszczerbek z tego tytułu warunkują trudności w oddawaniu moczu, nietrzymanie czy zaleganie moczu, czego na dzień decyzji u ubezpieczonego nie stwierdzono. Tabela w ogóle nie przewiduje zaburzeń erekcji, a jedynie utratę jąder, prącia czy wodniaka prącia. Oczywiście katalog schorzeń ujętych w tabeli nie jest zamknięty, o czym świadczy treść § 8 ust. 3 rozporządzenia nakazującego przy orzekaniu w braku odpowiedniej pozycji stosować najbardziej zbliżoną z możliwością orzekania uszczerbku poza określonymi w niej granicami, niemniej jednak przemawia za uznaniem, iż musi dochodzić do mierzalnego upośledzenia sprawności organizmu. W przypadku zgłaszanych przez ubezpieczonego zaburzeń erekcji dokumentacja medyczna pochodząca z okresu do wydania decyzji ani badanie kliniczne nie dają podstaw do określenia stopnia dysfunkcji, zwłaszcza, że zaburzenia wedle zapisów (k. 10 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej) nie skutkują niemożnością odbywania stosunków płciowych.

W tych warunkach sąd, w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. sąd oddalił odwołanie jako nieuzasadnione.

Dokonując ustaleń faktycznych sąd, poza opinią biegłego, oparł się na zgromadzonych dokumentach nie znajdując podstaw do ich kwestionowania. Orzeczenia organów orzeczniczych ZUS stanowiły jedynie podstawę do ustalenia, jak określali stan zdrowia badanego orzecznicy, nie zaś, jak kształtował się uszczerbek na jego zdrowiu. Zbytecznym było przesłuchanie ubezpieczonego. Uszczerbek na zdrowiu warunkuje bowiem określony stopień dysfunkcji potwierdzony badaniem i dokumentacją, a nie skargami poszkodowanego w wypadku.

Brak było podstaw do uchylenia decyzji, umorzenia postępowania i przekazania sprawy organowi rentowemu w oparciu o regulację zawartą w art. 477 ¹⁴ § 4 k.p.c. nakazującą takie działania w sprawach m.in. w sprawach o świadczenia warunkowane stwierdzeniem uszczerbku na zdrowiu w związku z nowymi okolicznościami, które powstały po dniu złożenia odwołania. W ocenie sądu zmiana w stanie zdrowia, do jakiej doszło po wydaniu decyzji (a za uznaniem, iż doszło do takiej zmiany w przypadku M. W. mogą przemawiać dotyczące pojawiającego się zalegania moczu zapisy w dokumentacji medycznej ubezpieczonego z okresu po decyzji tj. po raz pierwszy zapis dokonany dziesięć miesięcy później k. 51 akt) nie jest nową okolicznością, o jakiej mowa w przepisie. Wskazana regulacja dotyczy wyłącznie okoliczności świadczących o tym, iż na dzień decyzji stan zdrowia ubezpieczonego przedstawiał się inaczej niż został ustalony przez orzeczników organu i związana jest z funkcją kontrolną sądu w postępowaniach z zakresu ubezpieczeń społecznych. (por. także chociażby postanowienie Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 13 czerwca 2014r. III AUz 63/14, LEX nr 1474851). Z uzupełniającej opinii biegłego nie wynika, by złożona dokumentacja z okresu po wniesieniu odwołania miała wpływ na ocenę stopnia dysfunkcji ubezpieczonego w dacie decyzji, co przemawiało za rozstrzygnięciem co do prawidłowości decyzji. Ewentualne zaleganie moczu czy trudności w jego oddawaniu (także inne następstwa urazu), które pojawiły się już w toku procesu, mogą stanowić podstawę do wystąpienia do organu z nowym wnioskiem o jednorazowe odszkodowanie. Zmiana okoliczności (w tym wypadku pojawienie się zaburzeń mogących warunkować uszczerbek) nakazuje organowi ponowną ocenę przesłanek prawa do świadczenia.