Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 5 grudnia 2018r.

Sąd Okręgowy w Siedlcach IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie następującym:

Przewodniczący : SSO Katarzyna Antoniak (spr.)

Sędziowie : SO Jacek Witkowski

SO Elżbieta Wojtczuk

Protokolant : st.sekr.sądowy Marzena Mazurek

po rozpoznaniu w dniu 5 grudnia 2018 r. w Siedlcach

na rozprawie

sprawy z wniosku F. S.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w S.

o prawo do zasiłku chorobowego i zwrot nienależnie pobranego świadczenia

na skutek apelacji organu rentowego

od wyroku Sądu Rejonowego w Siedlcach IV Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

z dnia 14 marca 2018r. sygn. akt IV U 37/18

oddala apelację.

Jacek Witkowski Katarzyna Antoniak Elżbieta Wojtczuk

Sygn. akt: IV Ua 29/18

Wyrokiem z 14 marca 2018r. Sąd Rejonowy w Siedlcach zmienił zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. z 22 grudnia 2017r. w ten sposób, że ustalił, iż F. S. nie ma obowiązku zwrotu zasiłku chorobowego pobranego za okres od 23 października 2017r. do 1 grudnia 2017r. w kwocie 2 325,60 złotych, a w pozostałej części odwołanie oddalił.

Rozstrzygnięcie to było wynikiem następujących ustaleń i wniosków Sądu Rejonowego:

Decyzją z 2 grudnia 2017r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił ubezpieczonemu F. S. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 23 października 2017r. do 8 grudnia 2017r. oraz zobowiązał go do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego za okres od 23 października 2017r. do 1 grudnia 2017r. w kwocie 2.325,60 zł. W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że ubezpieczonemu od 22 października 2017r. przyznano emeryturę i od tego dnia jako emeryt podlega wyłącznie ubezpieczeniu zdrowotnemu, nie podlega zaś już dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Pobrany przez niego za okres od 23 października 2017r. do 1 grudnia 2017r. zasiłek chorobowy w kwocie 2.325,60 złotych podlega zatem zwrotowi jako świadczenie nienależnie pobrane.

W odwołaniu od powyższej decyzji ubezpieczony F. S. wniósł o jej zmianę, uznając ją za krzywdzącą. Opisał okoliczności powstania niezdolności do pracy skutkującej uzyskaniem zasiłku chorobowego oraz złożenia wniosku o emeryturę. Jego zdaniem to na organie rentowym spoczywał obowiązek zweryfikowania czy nie ubiega się o świadczenia emerytalne w świetle wypłacania mu jednocześnie zasiłku chorobowego.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie, podtrzymując argumentację z uzasadnienia zaskarżonej decyzji.

Sąd Rejonowy wskazał, że odwołanie F. S. miało uzasadnione podstawy i należało je uwzględnić. Podniósł, że okoliczności faktyczne niniejszej sprawy były bezsporne i nie budziły wątpliwości. Ubezpieczony F. S. od 1 listopada 2011r. podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu prowadzenia działalności pozarolniczej. W okresie od 23 października 2017r. do 8 grudnia 2017r. był on niezdolny do pracy i organ rentowy za okres od 23 października 2017r. do 1 grudnia 2017r. wypłacił mu zasiłek chorobowy w kwocie 2.325,60 złotych. W dniu 23 października 2017r. ubezpieczony złożył wniosek o emeryturę. Organ rentowy wniosek ten uwzględnił wydając w dniu 23 listopada 2017r. decyzję o przyznaniu ubezpieczonemu emerytury począwszy od (...). ,tj. od dnia osiagnięcia wieku emerytalnego.

Sąd Rejonowy wskazał, że zgodnie z art.13 ust.1 pkt 1 ustawy z 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2010r., nr 77, poz.512 ze zm.) zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, jak i z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy. Zgodnie zaś z art. 84 ust.1 ustawy z 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2009r., nr 25, poz.1585 ze zm.) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Art.84 ust.2 w/w ustawy stanowi natomiast, że za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

  1. świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;

  2. świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Sąd Rejonowy podkreślił, że w niniejszej sprawie ubezpieczonemu z mocą wsteczną została przyznana emerytura. Okres objęty decyzją emerytalną przypadł jednocześnie na okres, kiedy ubezpieczonemu przysługiwało prawo do zasiłku chorobowego, jako osobie prowadzącej działalność pozarolniczą i objętej dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. Taki układ okoliczności faktycznych nie odpowiada zaś dyspozycji art.84 ust.2 ustawy systemowej. Schemat działania tego przepisu, w zakresie sytuacji analogicznych do tej, która zaistniała w niniejszej sprawie, zakłada bowiem, że ubezpieczonemu przysługuje prawo do określonego świadczenia, a następnie zaistnieje okoliczność, w wyniku której traci do niego prawo (ewentualnie nadal je posiada, lecz w niższej wysokości). Nie skutkuje to jednak zaprzestaniem wypłaty świadczeń. Stają się one wówczas świadczeniem nienależnym, o ile ubezpieczony był pouczony o skutkach wystąpienia danej okoliczności. Sąd pierwszej instancji wyraźnie zastrzegł, że stan nienależności świadczenia dotyczy tylko tych świadczeń, które zostały wypłacone po jej wystąpieniu ( ex post). Tymczasem – jak zauważył - organ rentowy rozciąga pojęcie nienależności świadczenia także na okres, kiedy w świetle prawa było ono należne, lecz przestało nim być wskutek wystąpienia zdarzenia, które dokomponuje określony ustawowo układ warunków, od których zależy prawo do świadczenia ( ex ante). Sąd Rejonowy stwierdził, że wydanie przez organ rentowy decyzji z 23 listopada 2017r. o przyznaniu ubezpieczonemu prawa do emerytury począwszy od (...). sprawiło jednocześnie, że z tym dniem przestał on być uprawniony do zasiłku chorobowego, gdyż nie mógł w tym samym okresie mieć prawa do obu tych świadczeń. Nie oznacza to jednak automatycznie, że świadczenie, które zostało wcześniej wypłacone ubezpieczonemu za okres od 23 października 2017r. do 1 grudnia 2017r. podlega zwrotowi jako świadczenie nienależne. Nie każde bowiem świadczenie, do którego zainteresowana osoba nie była uprawniona, a które zostało jej wypłacone, jest świadczeniem nienależnie pobranym i podlega zwrotowi.

Do chwili wydania przez organ rentowy decyzji z 23 listopada 2017r. o przyznaniu emerytury ubezpieczony miał prawo do zasiłku chorobowego za okres od 23 października 2017r. do 1 grudnia 2017r. i złożenie przez ubezpieczonego wniosku o emeryturę nie pozbawiało go prawa do tego zasiłku. Sprawiło to dopiero, z mocą wsteczną wydanie przez organ rentowy decyzji z 23 listopada 2017r. Wcześniej pobrany zasiłek chorobowy, jak już wyżej wskazano, w dacie jego wypłaty nie podpadał pod dyspozycję art.84 ust.2 ustawy systemowej, a zatem nie był świadczeniem nienależnym. Sąd pierwszej instancji podkreślił, że powyższy przepis działa tylko ex post ,tj. od chwili powzięcia przez ubezpieczonego wiedzy o zaistnieniu zdarzenia skutkującego odpadnięciem co najmniej jednej z przesłanek prawa do danego świadczenia. Do tego czasu nie można traktować wypłacanego świadczenia jako świadczenia wypłaconego mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczenia. W tych okolicznościach nie można uznać, aby w czasie pobierania przez ubezpieczonego zasiłku chorobowego zaktualizowały się okoliczności skutkujące ustaniem jego prawa do tego świadczenia albo wstrzymaniem jego wypłaty w całości lub w części, a tylko takiej sytuacji dotyczy dyspozycja art.84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej.

Sąd Rejonowy wskazał, że w złożonym w dniu 23 października 2017r. wniosku o emeryturę, mimo istnienia odpowiedniej rubryki, ubezpieczony nie mógł zaznaczyć, że „pobiera zasiłek chorobowy”, gdyż niezdolny do pracy stał się dopiero po złożeniu tego wniosku, chociaż tego samego dnia. Jego niezdolność do pracy trwała dalej nieprzerwanie do 8 grudnia 2017r. Nie można zatem uznać, że wprowadził organ rentowy w błąd. Nie mógł przewidzieć przy tym czy jego wniosek o emeryturę zostanie uwzględniony i kiedy dokładnie to nastąpi. Zasiłku chorobowego wówczas również jeszcze nie miał przyznanego. Ponadto w aktach organu rentowego brak jest pouczenia dla ubezpieczonego w związku z wypłaceniem mu zasiłku chorobowego, że w razie uzyskania prawa do emerytury za okres objęty niezdolnością do pracy połączoną z wypłatą zasiłku, prawo do tego zasiłku wygaśnie, a pobrane z tego tytułu należności będą skutkować obowiązkiem ich zwrotu. Sąd Rejonowy wskazał dalej, że po doręczeniu ubezpieczonemu decyzji o przyznaniu emerytury, ubezpieczony niezwłocznie, gdyż w dniu 4 grudnia 2017r. poinformował organ rentowy o tym fakcie, jak również o tym, że pobiera zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy. Sąd podkreślił, że organ rentowy posiada odpowiednie zaplecze informatyczne i kadrowe, ażeby na bieżąco weryfikować i reagować na sytuacje, w których powstaje realna możliwość przyznania emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy osobie pobierające świadczenie z ubezpieczenia chorobowego.

Mając na uwadze powyższe okoliczności Sąd Rejonowy na podstawie art.477 ¹⁴§1 i 2 kpc zmienił częściowo zaskarżoną decyzję i ustalił, że ubezpieczony nie ma obowiązku zwrotu pobranego za okres od 23 października 2017r. do 1 grudnia 2017r. zasiłku chorobowego, a w pozostałej części odwołanie oddalił.

Od powyższego wyroku apelację wniósł Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. zaskarżając go w zakresie pkt I i zarzucając mu:

-

naruszenie przepisów prawa procesowego mające istotny wpływ na wynik sprawy, w szczególności art.233§1 kpc poprzez wywiedzenie ze zgromadzonego materiału dowodowego błędnych wniosków, sprzecznych z zasadami logicznego rozumowania i doświadczenia życiowego, z przekroczeniem zasady swobodnej oceny dowodów, co miało wpływ na wadliwe ustalenie przez Sąd pierwszej instancji stanu faktycznego polegającego na przyjęciu, że ubezpieczony w dniu 23 października 2017r. po złożeniu wniosku o emeryturę doznał uszkodzenia stawu łokciowego prawej ręki powodującego niezdolność do pracy, podczas gdy uraz ten, jak wynika z treści odwołania ubezpieczonego powstał w dniu 21 października 2017r. ,tj. przed złożeniem wniosku o emeryturę, co miało wpływ na prawną ocenę przedmiotowej sprawy, polegającą na przyjęciu, że ubezpieczony nie ma obowiązku zwrotu wypłaconego zasiłku chorobowego za okres od 23 października 2017r. do 1 grudnia 2017r., albowiem w chwili składania wniosku o emeryturę nie mógł zdawać sobie sprawy ze swojej przyszłej niezdolności do pracy,

-

naruszenie prawa materialnego ,tj. art.84 ust.1 ustawy z 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i przyjęcie, że ubezpieczony nie ma obowiązku zwrotu zasiłku chorobowego za okres od 23 października 2017r. do 1 grudnia 2017r. oraz naruszenie art.84 ust.2 pkt 2 ustawy z 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych poprzez błędną wykładnię tego przepisu polegającą na uznaniu, że w przedmiotowej sprawie nie doszło do świadomego wprowadzenia w błąd organu rentowego wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia, podczas gdy ubezpieczony w momencie składania wniosku o emeryturę był już niezdolny do pracy, a okoliczność tę zataił.

Wskazując na powyższe organ rentowy wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku w pkt I poprzez oddalenie odwołania w tym zakresie i zasądzenie od ubezpieczonego na rzecz organu rentowego kosztów procesu, w tym kosztów procesu za drugą instancję wg norm przepisanych

Ubezpieczony wniósł o oddalenie apelacji organu rentowego.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. okazała się bezzasadna i jako taka podlegała oddaleniu.

W ocenie Sądu Okręgowego Sąd Rejonowy nie dopuścił się zarzuconych mu w apelacji naruszeń prawa materialnego i procesowego. Sąd Okręgowy w pełni podziela ustalenia faktyczne i ocenę prawną przedstawione w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku.

Poza sporem pozostaje, że wobec nabycia przez ubezpieczonego z dniem (...). prawa do emerytury, ubezpieczony z mocy regulacji art.13 ust.1 pkt 1 ustawy z 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa nie może mógł być uprawniony w okresie od 23 października 2017r. do 8 grudnia 2017r. do zasiłku chorobowego. Ustalenie, że w w/w okresie ubezpieczonemu nie przysługuje prawo do zasiłku chorobowego nie oznacza jednak, że zasiłek, który został wypłacony ubezpieczonemu za okres od 23 października 2017r. do 1 grudnia 2017r. podlega zwrotowi jako świadczenie nienależne. Słusznie Sąd Rejonowy zauważył, że nie każde świadczenie, do którego zainteresowana osoba nie była uprawniona, a które zostało jej wypłacone jest świadczeniem nienależnie pobranym i podlega zwrotowi. Należy podkreślić, że o tym, jakie świadczenia podlegają zwrotowi jako nienależne pobrane stanowi przepis art.84 ust.1 i 2 ustawy z 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych. I tak zgodnie z ust.1 powyższego przepisu osoba, która pobrała nieznależnie świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, przy czym w myśl ust.2 tego przepisu za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1)  świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania,

2)  świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Sąd Rejonowy prawidłowo stwierdził, że w okolicznościach niniejszej sprawy nie zachodzi żadna z w/w ustawowych przesłanek uzasadniających stwierdzenie, że zasiłek chorobowy wypłacony ubezpieczonemu jest świadczeniem nienależnie pobranym. Pierwsza z wymienionych wyżej przesłanek dotyczy sytuacji, w której w trakcie pobierania świadczenia zaistnieje sytuacja, w której osoba pobierająca to świadczenie traci do niego prawo lub zachodzi podstawa do wstrzymania jego wypłaty. W niniejszej sprawie ubezpieczony nabył prawo do emerytury od (...)., ale decyzja w tym przedmiocie została wydana przez organ rentowy w dniu 23 listopada 2017r. W tych okolicznościach nie można uznać, aby w czasie pobierania przez ubezpieczonego zasiłku chorobowego za okres od 23 października 2017r. do 1 grudnia 2017r. zaktualizowały się okoliczności skutkujące ustaniem prawa ubezpieczonego do zasiłku albo wstrzymaniem jego wypłaty w całości lub w części, a tylko takiej sytuacji dotyczy dyspozycja art.84 ust.2 pkt 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Niezależnie od powyższego zauważyć należy, że pobierając zasiłek chorobowy za w/w okres ubezpieczony nie był pouczony o okolicznościach skutkujących ustaniem prawa do zasiłku chorobowego. Wypłata zasiłku chorobowego za w/w okres nie była bowiem poprzedzona wydaniem decyzji zawierającej stosowne pouczenie. Pouczenia w tym zakresie nie zawiera również druk zaświadczenia płatnika składek składany przez osobę ubiegającą się o zasiłek chorobowy (vide: zaświadczenie płatnika składek złożone przez ubezpieczonego w dniu 25 października 2017r. na druku ZUS Z-3b k.1-3 akt organu rentowego).

W sprawie nie można również stwierdzić, aby zasiłek chorobowy został ubezpieczonemu przyznany na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia. Jak już wskazano zaświadczenie płatnika składek złożone przez ubezpieczonego na druku ZUS Z-3b w związku z ubieganiem się o zasiłek chorobowy nie zawiera informacji o sytuacjach, w której prawo do zasiłku nie przysługuje. Nie zawiera ono również żadnej rubryki, w której osoba ubiegająca się o zasiłek byłaby zobowiązana do wskazania, czy pobiera emeryturę lub też ubiega się o takie świadczenie. W ocenie Sądu Okręgowego chybiony jest zarzut apelującego, że ubezpieczony świadomie wprowadził w błąd organ rentowy, co miało wyrażać się w tym, że w chwili składania wniosku o emeryturę był już niezdolny do pracy, a okoliczność tę zataił. Z ustaleń Sądu Rejonowego wynika, że wniosek o emeryturę ubezpieczony złożył w organie rentowym w dniu 23 października 2017r. W tym samym dniu, ale już po złożeniu wniosku o emeryturę, ubezpieczony uzyskał poradę lekarską, a to oznacza, że składając wniosek o emeryturę ubezpieczony nie tylko nie mógł wskazać, że pobiera zasiłek chorobowy, ale nie mógł również wskazać, że jest niezdolny do pracy. Zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy ubezpieczony uzyskał bowiem po wizycie w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym SPZOZ w M. w dniu 23 października 2017r. (już po złożeniu wniosku o emeryturę), co dokumentuje karta informacyjna SOR z 23 października 2017r. złożona przez ubezpieczonego na etapie postępowania apelacyjnego (karta informacyjna SOR z 23 października 2017r. k.34 akt sprawy i zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy wystawione w dniu 23 października 2017r. przez lekarza SOR k.5 akt organu rentowego). Z w/w karty informacyjnej SOR wynika, że urazu łokcia prawego ubezpieczony doznał w dniu 22 października 2017r., a zatem w przeddzień złożenia wniosku o emeryturę. Sam fakt zaistnienia urazu nie jest jednak jednoznaczny z istnieniem niezdolności do pracy. Tą ostatnią stwierdza lekarz, a w przypadku ubezpieczonego została ona stwierdzona już po złożeniu wniosku o emeryturę.

Mając na uwadze powyższe okoliczności Sąd Okręgowy na podstawie art.385 kpc oddalił apelację organu rentowego jako bezzasadną.