Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 14 października 2015 roku B. B. (1) wystąpiła przeciwko pozwanemu Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej (...) Szpitalowi (...) w Ł. o zapłatę kwot: 40 000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę, 8.213,50 zł tytułem odszkodowania, 11.750 zł tytułem skapitalizowanej renty za utracone zarobki w okresie od 1 września 2013 roku do 30 września 2015 roku, 5.700 zł tytułem skapitalizowanej renty na zwiększone potrzeby w okresie od 1 lutego 2014 roku do 31 sierpnia 2015 roku, a także o zasądzenie renty z tytułu utraconych zarobków w kwotach po 470 zł miesięcznie począwszy od 1 października 2015 roku i na przyszłość oraz renty z tytułu zwiększonych potrzeb w kwotach po 487 zł miesięcznie począwszy od 1 października 2015 roku i na przyszłość. Powódka wskazała, że dochodzone kwoty związane są z błędem medycznym, do którego doszło w dniu 18 stycznia 2013 roku podczas odbywającej się w pozwanym szpitalu operacji laminektomii L4, foraminotomii L4/5 i usunięcia dysku L4/5. Dodatkowo powódka twierdziła, że jej zgoda na zabieg medyczny nie była uświadomiona, a po operacji nie uzyskała odpowiednich informacji i zaniechano diagnostyki schorzeń powstałych po operacji (pozew, k. 2 – 12).

W odpowiedzi na pozew (...) Szpital (...) w Ł. wniósł o oddalenie powództwa podnosząc, że porażenie zgięcia grzbietowego lewej stopy, do którego doszło po operacji z dnia 18 stycznia 2018 roku jest powikłaniem pooperacyjnym, a nie wynikiem zaniedbań personelu medycznego. Ponadto powódka została poinformowana o rodzaju zabiegu i możliwych jego powikłaniach (odpowiedź na pozew, k. 79 – 80).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Od marca 2012 roku B. B. (1) leczyła się w (...) oraz (...) z powodu bóli kręgosłupa w odcinku lędźwiowo – krzyżowym. W dniu 30 marca 2012 roku dostała skierowanie do szpitala, na oddział neurochirurgiczny (historia choroby, k. 26 – 27; skierowanie do szpitala, k. 30).

Przed pobytem w szpitalu powódka leczyła się u T. P., który dał jej skierowanie na zabieg neurochirurgiczny, a następnie operował powódkę. Powódka została poinformowana o konsekwencjach operacji, korzyściach i o powikłaniach (zeznania świadka T. P., k. 144, 00:31:32 – 00:33:54).

B. B. (1) przebywała w Oddziale Neurochirurgii (...) Szpitala (...) w Ł. w dniach 17 – 25 stycznia 2013 roku z rozpoznaniem przepukliny dyskowej L4/L5 i kręgozmyku L4/5. W trakcie pobytu w dniu 18 stycznia 2013 roku wykonano operację laminektomii L4, obustronnej foraminotomii L4/5 i obustronnego usunięcia dysku L4/5. Przebieg operacji był gładki. Po operacji pacjentka obudziła się z porażeniem zgięcia grzbietowego lewej stopy. Wykonany w trybie pilnym rezonans magnetyczny nie ujawnił żadnych zmian mogących wywoływać taki deficyt. Pacjentkę unieruchomiono. W dniu 25 stycznia 2013 roku została ona wypisana ze szpitala z zaleceniem przeprowadzenia badania neurograficznego w celu rozpoznania przyczyn niedowładu lewej stopy i skierowaniem do poradni neurochirurgicznej i wnioskiem o zaopatrzenie ortopedyczne (karta informacyjne, k. 31; opis zabiegu, k. 32).

Przed operacją B. B. (1) podpisała zgodę na zabieg operacyjny. Zgoda obejmowała oświadczenie, że powódka została poinformowana o sposobie i celowości leczenia, potencjalnych zagrożeniach i spodziewanych korzyściach, a także możliwościach zastosowania innego postepowania medycznego. Lekarze rozmawiali z powódką o przebiegu operacji i o jej ryzyku. W przypadku usunięcia przepukliny zasadniczo informuje się, że ryzyko może sięgać niepowodzeń medycznych, jest cała lista niepowodzeń, które mogą się przydarzyć. Do takich należy niedowład, jaki po tej operacji się wydarzył. W 2013 roku informacja o możliwych powikłaniach była ustna potwierdzona podpisem na oświadczeniu. Obecnie w szpitalu stosowany jest prospekt informacyjny (zgoda na zabieg operacyjny, k. 93; zeznania świadka B. B. (2), k. 153 – 154, 00:02:45 – 00:10:35).

Po opuszczeniu szpitala (...) kontynuowała leczenie w poradni neurochirurgicznej (...) Szpitala (...) w Ł.. Powódka miała badanie rezonansem magnetycznym po operacji, ponieważ przebieg operacji nie wskazywał na możliwość pojawienia się jakichkolwiek komplikacji. W tym badaniu nie znaleziono nic czym dałoby się wyjaśnić takie powikłanie. W dniu 14 lutego 2013 roku przeprowadzono tam badanie DSEP, którego wynik wskazywał na możliwe uszkodzenie korzenia L5 po stronie lewej oraz częściowy blok przewodzenia bądź ubytek aksonów w korzeniu L4 po stronie lewej. Z uwagi na brak klinicznej poprawy sprawności lewej kończyny dolnej, powódka została zakwalifikowana do rehabilitacji ortopedycznej (wynik badania, k. 35; historia choroby, k. 35 – 39; zeznania świadka T. P., k. 144, 00:33:54).

Zabieg operacyjny wykonany u B. B. (1) w dniu 18 stycznia 2013 roku polegał na odbarczeniu struktur nerwowych w kanale kręgowym na wysokości L4 – L5; w tym celu wykonano laminektomię L4, obustronną fenestrację L4/5 i obustronne usunięcie dysku L4/5. Po zabiegu operacyjnym powódka miała niedowład lewej stopy na skutek uszkodzenia włókien ruchowych w korzeniu L5 po stronie lewej, co potwierdziło dwukrotnie wykonane badanie EMG. Najczęstszą przyczyna uszkodzenia korzenia jest mechaniczny ucisk na przykład przez krwiak, co wykluczono w badaniu MRI, albo ucisk przez inne struktury nerwowe, co również wykluczono w badaniu MRI. Prawdopodobna przyczyną niedowładu była manipulacja narzędziami chirurgicznymi. Taka sytuacja nie jest jednak błędem w sztuce, tylko potencjalnym powikłaniem, które dotknęło powódkę. Postępowanie wobec powódki w pozwanym szpitalu było prawidłowe, zgodne ze sztuką medyczną i nie zostały popełnione błędy, co dotyczy również diagnostyki, leczenia i wdrożenia rehabilitacji po zabiegu (opinia biegłego neurochirurga, k. 201 – 213).

Z punktu widzenia neurochirurgicznego B. B. (1) doznała uszkodzenia nerwu strzałkowego, w związku z czym doznała trwałego uszczerbku na zdrowiu z punktu 181 u w wysokości 20 % (opinia biegłego neurologa, k. 201 – 213).

Z punktu widzenia rehabilitacji medycznej w związku z niedowładem lewej stopy występuje u powódki trwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 20 % (punkt 181 u). Pomimo leczenia i rehabilitacji nie następuje poprawa. Po leczeniu operacyjnym zakres cierpień powódki mógł być znaczny w okresie 3 – 4 tygodni, następnie umiarkowany z tendencją do ustępowania. Powódka mogła wymagać pomocy osób trzecich przez około 6 tygodni po 4 godziny dziennie, a przez następne 6 tygodni po 2 godziny dziennie. Po tym okresie była samodzielna. Powódka nie ponosiła kosztów rehabilitacji, a obecnie w związku z niedowładem lewej stopy wymaga okresowej rehabilitacji, która może odbywać się w ramach NFZ. Powódka nie korzystała z zaopatrzenia ortopedycznego, aczkolwiek wymaga ortezy lewej kończyny dolnej dla niedowładu wiotkiego (opinia biegłego z zakresu rehabilitacji medycznej, k. 168 – 174).

Po zakończeniu leczenia szpitalnego, B. B. (1) doznała dolegliwości bólowych w obrębie łąkotki lewego stawu kolanowego. Uszkodzenie to nie ma żadnego związku z niedowładem. Powódka obecnie nie wykazuje objawów klinicznych objawów uszkodzenia łąkotki, cech niestabilności stawu kolanowego i ograniczeń ruchowych w tym zakresie (opinia biegłego ortopedy, k. 265 – 273).

Powyższy stan faktyczny sąd ustalił na podstawie wskazanych wyżej dowodów.

Oceniając zgromadzony materiał dowodowy sąd uznał, że strona powodowa nie przedstawiła wystarczających dowodów na okoliczność niepoinformowania B. B. (1) o możliwych konsekwencjach zabiegu w pozwanym szpitalu. W tym zakresie sąd dysponował z jednej strony relacją samej powódki, która zaprzeczała co prawda, by była informowana dokładnie o wszystkich powikłaniach operacji, potwierdziła jednak, że otrzymała wiadomości o samym przebiegu operacji oraz o jej ryzyku. Z drugiej strony lekarze operujący powódkę zgodnie stwierdzili, że była ona informowana o przebiegu operacji i powikłaniach, aczkolwiek co do samego przebiegu operacji – w sposób oględny. Rozstrzygające w takiej sytuacji znaczenie miał podpisany przez powódkę dokument – zgoda na operację, w którym potwierdziła ona, że została poinformowana o sposobie i celowości leczenia, potencjalnych zagrożeniach i spodziewanych korzyściach, a także możliwościach zastosowania innego postepowania medycznego. Trudno w takiej sytuacji przyjąć, że powódka nie wiedziała o ryzykach związanych z operacją, ani by jej zgoda nie miała charakteru świadomego, tym bardziej, że lekarz operujący prowadził wcześniej powódkę, a sam zabieg był planowy.

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie.

Podstawę odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych stanowi art. 430 k.c. , zgodnie z którym, kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Przyjęcie odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej na podstawie art. 430 k.c. wymaga zatem uprzedniego stwierdzenia, iż pracownik zakładu, któremu powierzono wykonywanie czynności, wyrządził szkodę w sposób zawiniony, a między jego zachowaniem a szkodą istnieje związek przyczynowy (art. 415 k.c.).

W doktrynie i orzecznictwie dominuje szeroka wykładnia art. 430 k.c., która dla stwierdzenia przesłanki powierzenia czynności uznaje za wystarczające ogólne, organizacyjne podporządkowanie sprawcy szkody powierzającemu w ramach relacji zwierzchnik – podwładny. Lekarze, mimo dalece posuniętej samodzielności w zakresie wyboru sposobów leczenia pacjenta, są w tym rozumieniu podmiotami podlegającymi kierownictwu organizacyjnemu zakładu opieki zdrowotnej i mieszczą się w kategorii osób, o jakich mowa w art. 430 k.c.

Z kolei odpowiedzialność lekarza operującego wynika z przepisu art. 415 k.c. , zgodnie z którym, kto z winy swojej wyrządził drugiemu szkodę zobowiązany jest do jej naprawienia.

W rozpoznawanej sprawie w pierwszej kolejności istota sporu sprowadzała się do zbadania wystąpienia przesłanek odpowiedzialności cywilnej, w szczególności, czy doszło do błędów medycznych, a jeżeli tak to czy pozostawały one w normalnym związku przyczynowym ze szkodą.

Przepis art. 4 ustawy z 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U.2011.277.1634 z późn. zm.) stanowi, że lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Naruszenie powyższych zasad może przybrać w szczególności postać błędu lekarskiego, polegającego bądź to na błędnym zdiagnozowaniu lub zakwalifikowaniu pacjenta do zabiegu (błąd diagnostyczny), bądź też na nieprawidłowym, niezgodnym ze sztuką lekarską wykonaniu zabiegu lub leczeniu (błąd wykonawczy). Z kolei ustawa z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U.2012.159 j.t.) przewiduje, że pacjentowi przysługuje między innymi prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej (ar. 6 ust. 1), udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym (art. 8 zd. 1), jak również prawo do informacji o swoim stanie zdrowia (art. 9 ust 1) i do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody (art. 16). Pacjent ma także prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych (art. 23), co wiąże się z obowiązkiem podmiotu udzielającego tych świadczeń do prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej w sposób przewidziany w przepisach (art. 24 ust. 1). W myśl natomiast art. 4 ust. 1 tejże ustawy w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 k.c., przy czym nie dotyczy to dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej stanu zdrowia pacjenta (art. 4 ust 3 pkt 3).

Błędy diagnostyki i terapii, opieszałość w podejmowaniu czynności, zaniechania wykonania badań, przeoczenia nieprawidłowości przy dokonywanych zabiegach i niedostateczne pouczenie pacjenta o ryzyku związanym ze stanem jego zdrowia, stanowią zatem podstawę odpowiedzialności osób wykonujących zawód medyczny z tytułu czynu niedozwolonego, pod warunkiem jednak, że są przez nich zawinione.

W doktrynie i orzecznictwie podkreśla się, że o przypisaniu winy, a tym samym i odpowiedzialności można mówić jedynie w sytuacjach, gdy porównanie postępowania lekarza z przyjętym standardem leczenia wypadnie na niekorzyść lekarza, gdy w jego działaniu można stwierdzić brak należytej staranności. Samo przyjęcie winy, nie decyduje jednakże o odpowiedzialności lekarza, jeżeli między jego zachowaniem, a szkodą nie ma związku przyczynowego. Nie wymaga się przy tym, aby związek przyczynowy pomiędzy postępowaniem lekarza, a powstałą szkodą został ustalony w sposób pewny. W tego rodzaju procesach jest to najczęściej niemożliwe, ponieważ w świetle wiedzy medycznej w większości wypadków można mówić tylko o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, rzadko o pewności, czy wyłączności przyczyny. Jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, że działalnie lub zaniechanie lekarza było przyczyną szkody, można uznać związek przyczynowy za ustalony. Lekarz nie odpowiada natomiast za nadzwyczajne, nie do przewidzenia komplikacje oraz za inne, nie pozostające w normalnym związku przyczynowym z jego postępowaniem skutki (wyrok SA w Białymstoku z dnia 7 marca 2013 r., I ACa 879/12).

W ocenie sądu w rozpoznawanej sprawie nie doszło do zaistnienia takiego zachowania, które można by zakwalifikować jako błąd medyczny, a w każdym razie zaistnienie takiego błędu nie zostało przez stronę powodową udowodnione. W trakcie pobytu B. B. (1) w Oddziale Neurochirurgii (...) Szpitala (...) w dniu 18 stycznia 2013 roku wykonano operację polegającą na odbarczeniu struktur nerwowych w kanale kręgowym na wysokości L4 – L5 poprzez wykonanie laminektomii L4, obustronnej foraminotomii L4/5 i obustronnego usunięcia dysku L4/5. Podczas zabiegu operacyjnego prawdopodobnie doszło do jatrogennego uszkodzenia nerwu strzałkowego na skutek manipulacji narzędziami chirurgicznymi.

Przedstawiona wyżej definicja błędu medycznego, w szczególności błędu wykonawczego nie determinuje uznania powstałych podczas operacji i zabiegów uszkodzeń jatrogennych (będących bezpośrednim wynikiem działania lekarza) za błędy lekarskie. Podobnie jak w każdym innym przypadku braku satysfakcjonującego wyniku operacji, tak i tutaj o błędzie lekarskim i przypisaniu winy, a tym samym i odpowiedzialności można mówić jedynie w sytuacjach, gdy porównanie postępowania lekarza z przyjętym standardem leczenia wypadnie na niekorzyść lekarza, gdy w jego działaniu można stwierdzić brak należytej staranności. Niewątpliwie ocena zgodności postępowania lekarza z przyjętym standardem leczenia wymaga wiadomości specjalnych i takie wiadomości specjalne zostały przez sąd w rozpoznawanej sprawie wykorzystane w postaci opinii lekarza neurologa. Zgodnie z tą opinią postępowanie lekarza operującego podczas przeprowadzania operacji nie odbiegało od standardu leczenia w tego typu przypadkach, a tym samym nie można mu zarzucić popełnienia błędu lekarskiego.

Uszkodzenie nerwu strzałkowego podczas operacji polegającej na odbarczeniu struktur nerwowych w kanale kręgowym na wysokości L4 – L5 – zgodnie z opinią biegłego – jest spotykaną komplikacją, występującą w tego typu zabiegach i stanowiącą możliwe ich powikłanie. Nie można tu mówić o błędzie w sztuce medycznej. Standard postępowania medycznego będący wzorcem do porównania z faktycznym zachowaniem lekarza podczas operacji zawiera w sobie nie tylko operację przeprowadzoną w sposób całkowicie prawidłowy, dzięki której osiągnięto zamierzony cel leczniczy, ale również takie sytuacje, w których dochodzi do powikłań będących z jednej strony zjawiskami całkowicie losowymi i przypadkowymi (niemożliwa do przewidzenia reakcja organizmu na działania lekarza), jak i z drugiej strony takich, które są zależne od działania lekarza i nawet będące wynikiem jego działania. Każda operacja niesie za sobą ryzyko takich powikłań, koniecznie jest jednak staranne zbilansowanie możliwego ryzyka powikłań z ryzykiem nie podjęcia leczenia lub podjęcia go w inny sposób. W przypadku takim jak u powódki, uszkodzenie nerwu strzałkowego jest spotykaną komplikacją i stanowi możliwe powikłanie takich operacji. Mimo ryzyka takiej operacji, które to ryzyko w przypadku powódki urzeczywistniło się w postaci niedowładu stopy, zaniechanie leczenia mogło grozić jeszcze poważniejszymi konsekwencjami. Powódce zalecono operację, jako pilną, w przeciwnym razie jej dysk mógłby ulec całkowitemu uszkodzeniu i wpaść do kanału kręgowego, co groziło paraliżem. Materiał dowodowy zebrany w sprawie nie pozwala przyjąć, by przeprowadzając operacje podjęto nadmierne ryzyko dla zdrowia pacjenta. Brak dowodów na wystąpienie w trakcie zabiegu operacyjnego błędów medycznych.

Z uwagi na przeprowadzoną wyżej ocenę materiału dowodowego bezzasadny okazał się również zarzut powódki co do braku świadomej zgody na operację, obejmującej również możliwe powikłania pooperacyjne. Powódka była prowadzona przez lekarza zatrudnionego w pozwanym szpitalu i wykonującego operację. Mimo pilnego charakteru zabiegu, był on jednak planowy, lekarz prowadzący miał więc dostatecznie dużo czasu na przekazanie powódce niezbędnych wiadomości o zabiegu. Zarówno powódka, jak i lekarze przyznają, że były udzielane informacje co do przebiegu zabiegu i jego ryzyku, różnią się jednak co do zakresu tych informacji. Powódka podpisała jednak zgodę na zabieg obejmującą informację o sposobie i celowości leczenia, potencjalnych zagrożeniach i spodziewanych korzyściach, a także możliwościach zastosowania innego postepowania medycznego. Uznać trzeba, że wyraziła świadomą zgodę na planowany zabieg, w tym również na ewentualne jego powikłania.

Nie było również podstaw do zarzucania pozwanemu szpitalowi błędów diagnostycznych, czy leczniczych po operacji. Po stwierdzeniu u powódki porażenia zgięcia grzbietowego lewej stopy wykonano prawidłowe czynności diagnostyczne, a następnie lecznicze. Wykonany początkowo w trybie pilnym rezonans magnetyczny nie ujawnił żadnych zmian mogących wywoływać taki deficyt. Kolejne badania wykazały, że przyczyną niedowładu jest uszkodzenie włókien ruchowych w korzeniu L5 po stronie lewej. Z uwagi na brak klinicznej poprawy sprawności lewej kończyny dolnej, powódka została zakwalifikowana do rehabilitacji ortopedycznej. Czynności podjęte w pozwanym szpitalu lub zlecone przez szpital doprowadziły do prawidłowej diagnozy niedowładu, który wystąpił u powódki i podjęcia prawidłowego leczenia.

Ostatecznie stwierdzić trzeba, że materiał dowodowy zgromadzony w sprawie co do każdej z powyższych okoliczności (informacja przed operacją, przebieg zabiegu operacyjnego i czynności podjęte później w związku z ujawnionym niedowładem) nie pozwolił na ustalenie, że doszło do błędu medycznego.

W tej sytuacji – z uwagi na niespełnienie wszystkich przesłanej odpowiedzialności odszkodowawczej, powództwo podlegało oddaleniu.

Z uwagi charakter sprawy oraz niewątpliwie cierpienia jakich powódka doznała w związku z niepełnym zrealizowaniem leczniczego celu operacji i jej komplikacjami, a także fakt, iż do ostatecznej oceny zgłoszonego roszczenia wymagane było postępowanie sądowe i powołanie w nim opinii biegłych, sąd, na podstawie art. 102 k.p.c. nie obciążył powódki kosztami postępowania poniesionymi przez pozwanego.