Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 10 grudnia 2019 roku w sprawie o nr (...) Z. S. Oddział w S., działając na podstawie art. 17 ust. 1, art. 66 ust. 1 i 3 oraz art. 68 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, a także art. 84 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych odmówił T. Z. prawa do zasiłku chorobowego w okresie od 31 października 2019 roku do 28 listopada 2019 roku i zobowiązał go do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego za powyższy okres w kwocie 3.750,28 zł wraz z odsetkami od dnia doręczenia decyzji do dnia zwrotu nienależnie pobranego świadczenia.

Organ rentowy wskazał, że w dniu 18 listopada 2019 roku przeprowadzono kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego, w trakcie której nie zastano ubezpieczonego w miejscu zamieszkania. W złożonym wyjaśnieniu ubezpieczony podał, że nie przebywa pod tym adresem, o czym poinformował zakład pracy. Z informacji wskazanych w zaświadczeniu lekarskim i uzyskanych z zakładu pracy ubezpieczonego wynikało, że podawał on adres zamieszkania przy ul. (...), gdzie była przeprowadzona kontrola. W konsekwencji organ uznał, że z uwagi na niepoinformowanie pracodawcy i organu rentowego o zmianie miejsca zamieszkania w terminie 3 dni od tej zmiany, ubezpieczony niewłaściwie wykorzystywał zwolnienie lekarskie, a zasiłek chorobowy wypłacony za przedmiotowy okres był świadczeniem nienależnym i podlegał zwrotowi wraz z odsetkami.

Z powyższą decyzją nie zgodził się ubezpieczony T. Z., który w dniu 13 stycznia 2020 roku wniósł odwołanie od decyzji, wnosząc o jej uchylenie, bądź zmianę poprzez przyznanie mu prawa do zasiłku chorobowego w okresie od 31.10.2019 roku do 28.11.2019 roku oraz o zasądzenie na jego rzecz kosztów postępowania.

Odwołujący się podniósł, że nie został pouczony o okolicznościach, których wystąpienie skutkowałoby brakiem prawa do świadczenia, co wyklucza uznanie, aby był objęty dyspozycją art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Ponadto wskazał, że w niniejszej sprawie brak jest podstaw do uznania, aby zasiłek został wypłacony na podstawie nieprawdziwych zeznań, czy fałszywych dokumentów, czy by organ został świadomie wprowadzony w błąd co do okoliczności istotnych dla wypłacenia świadczenia. Ubezpieczony twierdził także, że zawiadomił organ o zmianie miejsca zamieszkania w dniu 20 listopada 2019 roku, a przebywał pod wcześniej podawanym adresem do 17 listopada 2019 roku, wywiązując się tym samym z obowiązku określonego art. 59 ust. 4 pkt 5e ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Podkreślił, że wykorzystywał zwolnienie lekarskie zgodnie z przeznaczeniem, a zmiana miejsca zamieszkania służyła jego powrotowi do zdrowia i nie miała wpływu na przebieg rekonwalescencji.

Ustosunkowując się do odwołania organ rentowy wniósł o jego oddalenie podnosząc, że ubezpieczony uniemożliwił kontrolę zwolnienia lekarskiego, spełniając przesłanki z art. 17 ustawy zasiłkowej, co czyni decyzję uzasadnioną.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

T. Z. podlegał ubezpieczeniu chorobowemu w związku z zatrudnieniem w (...) z siedzibą w P.. W dniu 31 października 2019 roku wystawiono zwolnienie lekarskiego stwierdzające niezdolność T. Z. do pracy w okresie od 31 października 2019 do 28 listopada 2019 roku. Jako adres zamieszkania T. Z. wskazano S., ul. (...). W zwolnieniu lekarskim zaznaczono również, iż chory może chodzić (przy wskazaniach lekarskich wpisano cyfrę „2”, co jest jednoznaczne ze stwierdzeniem, iż chory może chodzić).

Dowód:

bezsporne, a nadto:

-zaświadczenie (...), k. 2 akt organu rentowego.

W dniu 18 listopada 2019 roku pracownicy Z. S. Oddziału w S. zamierzali przeprowadzić kontrolę wykorzystywania zwolnienia lekarskiego przez T. Z., jednak nie zastali go w miejscu zamieszkania wskazanym w zwolnieniu lekarskim.

Dowód:

-protokół, k. 1 akt organu rentowego.

W dniu 20 listopada 2019 roku T. Z. poinformował mailowo Z. S. Oddział w S., że adres przy ul. (...) jest jego adresem do korespondencji, a on sam przebywa w S. przy ul. (...) i kadrowa powinna udostępnić ten adres.

Dowód:

-wiadomość e-mail, k. 5 akt organu rentowego.

W dniu 25 listopada 2019 roku Z. S. Oddział w S. zwrócił się do (...) o podanie, czy T. Z. wskazał inny adres zamieszkania podczas przebywania na zwolnieniu lekarskim, a jeżeli tak, to jaki adres podał. W odpowiedzi (...) poinformowała, że T. Z. jako adres zamieszkania podał adres w S. przy ul. (...).

Dowód:

-korespondencja, k. 3 i 4 akt organu rentowego.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie okazało się w pełni uzasadnione.

W myśl art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (zwanej dalej ustawą zasiłkową) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powody choroby w czasie trwania ubezpieczenie chorobowego.

Zgodnie zaś z art. 17 ust. 1-3 ustawy zasiłkowej ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Zasiłek chorobowy nie przysługuje w przypadku, gdy zaświadczenie zostało sfałszowane. Okoliczności, o których mowa w ust. 1 i 2 ustala się w trybie określonym w art. 68.

Z kolei w myśl art. 59 ust. 5d i 5e ubezpieczony jest zobowiązany podać wystawiającemu zaświadczenie lekarskie adres pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy, jeżeli adres udostępniony na profilu informacyjnym wystawiającego zaświadczenie lekarskie lub znajdujący się w dokumentacji medycznej ubezpieczonego różni się od adresu pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy. Ubezpieczony jest zobowiązany poinformować płatnika składek oraz Z. S. o zmianie adresu pobytu, o którym mowa w ust. 5c, w trakcie niezdolności do pracy, nie później niż w ciągu 3 dni od wystąpienia tej okoliczności. W myśl natomiast ust. 5f w razie niedopełnienia obowiązku, o którym mowa w ust. 5d i 5e, przyjmuje się, że zawiadomienie o terminie badania wysłane na adres pobytu, o którym mowa w ust. 5c, zostało doręczone skutecznie.

Kwestię zwrotu świadczeń z ubezpieczenia chorobowego normuje art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej, w myśl którego, jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub w skutek okoliczności o których mowa w art. 15 – 17 i art. 59 ust. 6 i 7 ustawy (wykonywania pracy zarobkowej, spowodowania niezdolności do pracy przez samego ubezpieczonego w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia stwierdzonego prawomocnym wyrokiem sądu albo nadużycia alkoholu, niestawienia się u lekarza orzecznika ZUS lub ustalenia przez tego lekarza wcześniejszej daty ustania niezdolności badanego do pracy) wypłacone kwoty podlegają potrącenia z należnych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w drodze egzekucji administracyjnej.

Według zaś art. 84 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (zwanej dalej ustawą systemową) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1.  świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenia była pouczona o braku prawa do ich pobierania (art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy) oraz

2.  świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia (art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy).

Na gruncie niniejszej sprawy bezsporne pozostawało wystawienie zwolnienia lekarskiego, przeprowadzenie kontroli przez organ rentowy, nieobecność ubezpieczonego w miejscu wskazanym w zwolnieniu lekarskim oraz fakt, że ubezpieczony nie poinformował pracodawcy o zmianie w trakcie zwolnienia lekarskiego miejsca pobytu.

Istota sporu sprowadzała się natomiast do rozstrzygnięcia, czy sama nieobecność ubezpieczonego w miejscu wskazanym w zwolnieniu lekarskim w trakcie kontroli przeprowadzonej przez organ rentowy i niepoinformowanie organu rentowego o zmianie miejsca pobytu przed przeprowadzeniem kontroli uzasadnia przyjęcie, że w stosunku do ubezpieczonego zachodzą przesłanki z ww. art. 17 ustawy zasiłkowej.

Celem wprowadzenia art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej było pozbawienie prawa do świadczeń osób, które wykorzystują okres orzeczonej niezdolności do pracy na wykonywanie zwykłego lub innego zatrudnienia czy realizację prywatnych celów przeczących chorobie lub mogących pogorszyć stan zdrowia. Przepis ten dotyczy zatem osób nieuczciwych – mogących wykonywać i często wykonujących pracę, a jednocześnie dochodzących świadczeń z ubezpieczenia chorobowego mających rekompensować uwarunkowany niemożnością wykonywania zatrudnienia brak dochodu.

Zgodnie z treścią art. 232 k.p.c. strony są zobowiązane wskazywać dowody, z których wywodzą skutki prawne. Tym samym dla uznania kwestionowanej decyzji za prawidłową niezbędne było wykazanie przez organ rentowy, że ubezpieczony wykorzystywał zwolnienie od pracy niezgodnie z jego przeznaczeniem lub świadczył pracę. W ocenie Sądu organ rentowy temu wymogowi nie sprostał. Jak wynika z załączonych akt zasiłkowych, a co w sprawie jest bezsporne, ubezpieczony nie był w podawanym przez siebie miejscu pobytu w trakcie przeprowadzania kontroli. Jednocześnie brak jest jakichkolwiek okoliczności mogących chociażby sugerować, aby ubezpieczony wykorzystywał zwolnienie niezgodnie z jego przeznaczeniem (podkreślenia wymaga, iż ubezpieczony mógł chodzić podczas zwolnienia lekarskiego) lub świadczył w tym czasie pracę, co w konsekwencji prowadziło do uznania, że wbrew ocenie przyjętej przez organ rentowy nie zachodziły przesłanki do zastosowania art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej.

W istocie przyczyną przyjęcia przez organ rentowy, że zachodzą podstawy uznania świadczenia pobieranego przez ubezpieczonego za nienależne, stanowił fakt, iż w trakcie kontroli przebywał on w innym miejscu, niż wskazane w zwolnieniu lekarskim oraz podane przez niego pracodawcy, co w sprawie było bezsporne. Nie sposób jednak podzielić oceny organu rentowego, że ubezpieczony uniemożliwił swoim działaniem przeprowadzenie kontroli. Jak wynika bowiem z akt zasiłkowych okres niezdolności do pracy ubezpieczonego upływał w dniu 28.11.2019 roku, a w dniu 20.11.2019 roku ubezpieczony poinformował organ rentowy o swoim aktualnym miejscu pobytu. Organ rentowy miał zatem realną możliwość przeprowadzenia kontroli wykorzystywania zwolnienia od pracy przez ubezpieczonego, czego jednak zaniechał. Ograniczył się jedynie do zweryfikowania, jaki adres ubezpieczony podał swojemu pracodawcy, a następnie uznał, że świadczenie pobierane przez niego jest niezależne opierając się na okolicznościach niewymienionych w art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Sąd dostrzega, że stosunkowo wąski zakres przesłanek wymienionych we wspomnianym przepisie, a w szczególności nieuwzględnienie przez ustawodawcę sytuacji, w których na skutek podania niewłaściwego adresu przez ubezpieczonego, przeprowadzenie kontroli, o której mowa w art. 68 ustawy zasiłkowej, jest niemożliwe, może prowadzić do nadużyć. Jednakże w obliczu wyraźnej regulacji art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej tego rodzaju luka może zostać usunięta jedynie w drodze aktywności ustawodawcy, a nie rozszerzającego stosowania tego przepisu przez organ rentowy (inaczej jest w przypadku uniemożliwienia badania prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy przez lekarzy orzeczników ZUS, w takim przypadku jednak istnieje wyraźna podstawa prawna - art. 59 ust. 6 w zw. z art. 59 ust. 5e i 5f ustawy zasiłkowej wyraźnie przewiduje bowiem, że zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następnego po wyznaczonym terminie badania, jeżeli wezwanie na termin badania wysłane było na adres wskazany w zwolnieniu lekarskim, a ubezpieczony zaniechał podania w ciągu 3 dni informacji o zmianie adresu pobytu).

Mając na uwadze powyższe Sąd, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., zmienił zaskarżoną decyzję w sposób wskazany w punkcie I wyroku.

O kosztach procesu orzeczono na podstawie art. 98 § 1 k.p.c. Na koszty ubezpieczonego składało się wynagrodzenie pełnomocnika (180 zł) ustalone zgodnie z regulacją zawartą w § 9 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)