Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 19 września 2016 roku

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSR Sonia Lasota-Zawisza

Sędziowie/Ławnicy: -/-

Protokolant : st. sekr. sądowy Aldona Fojcik

po rozpoznaniu w dniu 19 września 2016 roku w Rybniku

na rozprawie

sprawy P. W.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

o świadczenie rehabilitacyjne

na skutek odwołania P. W.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 9 września 2015 r., sygn. (...), z dnia 19 października 2015 r., sygn. (...), z dnia 24 listopada 2015 r., sygn.(...)

1.  zmienia zaskarżoną decyzję z dnia 9 września 2015 r., sygn. (...)w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonemu P. W. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 6 września 2015 r. do 5 października 2015 r. w wysokości 100%;

2.  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. na rzecz ubezpieczonego kwotę 180,00 zł (sto osiemdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego;

3.  zmienia zaskarżoną decyzję z dnia 19 października 2015 r., sygn. (...)w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonemu P. W. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 6 października 2015 r. do 4 grudnia 2015 r. w wysokości 100%;

4.  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. na rzecz ubezpieczonego kwotę 180,00 zł (sto osiemdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego;

5.  zmienia zaskarżoną decyzję z dnia 24 listopada 2015 r., sygn. (...)w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonemu P. W. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 5 grudnia 2015 r. do 3 marca 2016 r. w wysokości 100%;

6.  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. na rzecz ubezpieczonego kwotę 360,00 zł (trzysta sześćdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

Sygn. akt V U 468/15

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 9 września 2015 r., znak (...)Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. przyznał ubezpieczonemu P. W. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 6 września 2015 r. do 5 października 2015 r. w wysokości 90% podstawy wymiaru, odmówił wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 6 września 2015 r. do 5 października 2015 r. w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Decyzją z dnia 19 października 2015 r., znak (...)Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. przyznał ubezpieczonemu P. W. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 6 października 2015 r. do 4 grudnia 2015 r. w wysokości 90 % podstawy wymiaru, odmówił wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 6 października 2015 r. do 4 grudnia 2015 r. w wysokości 100 % podstawy wymiaru.

W uzasadnieniu w/w decyzji organ rentowy wskazał, że wypadek ubezpieczonego nie został uznany za wypadek przy pracy. Zdarzenie opisane w protokole powypadkowym nie spełnia definicji wypadku przy pracy-brak przyczyny zewnętrznej zaistniałego zdarzenia.

Decyzją z dnia 24 listopada 2015 r., znak (...)Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. przyznał ubezpieczonemu P. W. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 5 grudnia 2012 r. do 3 marca 2016 r. w wysokości 75 % podstawy wymiaru, odmówił wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 5 grudnia 2015 r. do 3 marca 2016 r. w wysokości 100% podstawy wymiaru. W uzasadnieniu w/w decyzji organ rentowy wskazał, że wypadek ubezpieczonego nie został uznany za wypadek przy pracy. Zdarzenie opisane w protokole powypadkowym nie spełnia definicji wypadku przy pracy-brak przyczyny zewnętrznej zaistniałego zdarzenia. Ponadto organ rentowy stwierdził, że orzeczeniem z dnia 17 listopada 2015 r. lekarz orzecznik ZUS orzekł o celowości przyznania ubezpieczonemu świadczenia rehabilitacyjnego w związku z ogólnym stanem zdrowia.

W odwołaniu od w/w decyzji ubezpieczony zarzucił naruszenie przepisów prawa materialnego- art.18, art. 19 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ( tekst jednolity: Dz.U. z 2014 r.,poz.159 z późn. zm.) oraz art. 6 ust.1 pkt 2, art. 7, art.9 ustawy z dnia 30 października 2002 r., o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy o chorób zawodowych ( tekst. jednolity : Dz. U. z 2015 r.poz. 1242 z późn.zm.). Ubezpieczony podniósł, że ustalenia organu rentowego są dowolne i w kontekście przepisów prawa nie znajdują uzasadnienia. Stwierdził, że protokół nr (...) sporządzony na okoliczność wypadku przy pracy z dnia 7 marca 2015 r., potwierdza, iż zdarzenie to potwierdza wymogi definicji „ wypadku” zawartej w art. 3 ust.1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniach społecznych z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

W odpowiedzi na odwołania organ rentowy wniósł o oddalenie odwołań. W uzasadnieniu wskazał, iż zgodnie z analizą zgromadzonej dokumentacji zdarzenie z dnia 7 marca 2015 r. nie może zostać uznane za wypadek przy pracy, gdyż uraz nie był spowodowany przyczyną zewnętrzną.

Sąd ustalił, co następuje:

Ubezpieczony P. W. zatrudniony jest od 1993 r. na stanowisku górnik-metaniarz pod ziemią w pełnym wymiarze czasu pracy.

Dowód: wywiad zawodowy – w aktach organu rentowego

Dnia 6 marca 2015 r. ubezpieczony zatrudniony był jako metaniarz w oddziale (...) na zmianie III rozpoczynającej się o godzinie 22:00. Na powierzchni został skierowany przez sztygara zmianowego w rejon C w pokładzie 707 oraz rejon chodnika łączącego W1-E2 w pokładzie 713/1-2 i chodnika 3 N-W1 w pokładzie 713/1-2. Po zjeździe na dół skierował się w kierunku przydzielonych rejonów. O godzinie 3:30 ukończył kontrolę i udał się na wyjazd szybem (...). O godzinie 4:00 podczas otwierania drzwi przejściowych z tamy śluzowej zabudowanej w chodniku głównym N-W1 poz. 1000 m w pokładzie 713/1-2 nagle bez wyraźnej przyczyny zewnętrznej poczuł ból w łydce nogi lewej. Miał trudności z chodzeniem. Następnie o własnych siłach udał się na dworzec autobusowy kolei podziemnej SO-3. Po wyjeździe na powierzchnię poinformował sztygara zmianowego o zaistniałym zdarzeniu. Został skierowany do punktu opatrunkowego, gdzie udzielono mu niezbędnej pomocy i skierowano do lekarza dyżurnego, a następnie do Powiatowego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w R..

Dowód: protokół nr (...)– w aktach organu rentowego, zeznania ubezpieczonego k.27

Na skutek wypadku stwierdzono u ubezpieczonego uraz stopy lewej, uszkodzenie ścięgna Achillesa stopy lewej.

Dowód: opinia lekarska- w aktach organu rentowego

Z powodu braku świadków zdarzenia oraz przyczyny zewnętrznej zespół powypadkowy skierował zapytanie do Powiatowego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w R. o to czy przedstawiony opis zdarzenia może być przyczyną zerwania ścięgna Achillesa. W odpowiedzi wskazano, że zakres pytania nie mieści się w granicach wskazanych w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy. Na podstawie uzyskanych informacji zespół powypadkowy uznał zdarzenie jako wypadek przy pracy.

Dowód: protokół nr (...)– w aktach organu rentowego, pismo PPZO w R. z dnia 2.04.2015 r.

Dnia 20 lipca 2015 r. ubezpieczony zwrócił się do organu rentowego z wnioskiem o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego w związku z niezdolnością do pracy spowodowaną wypadkiem przy pracy. Opinią z dnia 13 sierpnia 2015 r. Wydział Świadczeń Emerytalno-Rentowych Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. nie uznał zdarzenia z dnia 7 marca 2015 r. za wypadek przy pracy, gdyż brak było przyczyny zewnętrznej. Lekarz orzecznik ZUS orzeczeniem z dnia 31 sierpnia 2015 r. stwierdził istnienie okoliczności do ustalenia prawa ubezpieczonego do świadczenia rehabilitacyjnego na okres 1 miesiąca licząc od daty wyczerpania zasiłku chorobowego, a to w związku z rokowaniem odzyskania zdolności do pracy.

Dowód: wniosek o świadczenie rehabilitacyjne, opinia ZUS z 13.08.2015 r., notatka kolegialna, opinia lekarza orzecznika ZUS z dnia 31 sierpnia 2015 r. - w aktach organu rentowego.

Decyzją z dnia 9 września 2015 r., znak (...)Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. przyznał ubezpieczonemu P. W. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 6 września 2015 r. do 5 października 2015 r. w wysokości 90% podstawy wymiaru, odmówił wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 6 września 2015 r. do 5 października 2015 r. w wysokości 100% podstawy wymiaru. W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że wypadek ubezpieczonego nie został uznany za wypadek przy pracy. Zdarzenie opisane w protokole powypadkowym nie spełnia definicji wypadku przy pracy-brak przyczyny zewnętrznej zaistniałego zdarzenia.

Dowód: decyzja z dnia 9.09.2015 r- w aktach organu rentowego

Dnia 4 września 2015 r. ubezpieczony zwrócił się do organu rentowego z wnioskiem o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego w związku z niezdolnością do pracy spowodowaną wypadkiem przy pracy. Lekarz orzecznik ZUS orzeczeniem z dnia 5 października 2015 r. stwierdził istnienie okoliczności do ustalenia prawa ubezpieczonego do świadczenia rehabilitacyjnego na okres 2 miesięcy licząc od daty ustania uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego.

Dowód: wniosek o świadczenie rehabilitacyjne, , opinia lekarza orzecznika ZUS z dnia 5 października 2015 r.-w aktach organu rentowego.

Decyzją z dnia 19 października 2015 r., znak (...)Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. przyznał ubezpieczonemu P. W. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 6 października 2015 r. do 4 grudnia 2015 r. w wysokości 90 % podstawy wymiaru, odmówił wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 6 października 2015 r. do 4 grudnia 2015 r. w wysokości 100 % podstawy wymiaru.

Dowód: decyzja z dnia 19.10.2015 r- w aktach organu rentowego

Lekarz orzecznik ZUS orzeczeniem z dnia 17 listopada 2015 r. stwierdził celowość przyznania świadczeń rehabilitacyjnych w związku z ogólnym stanem zdrowia. Decyzją z dnia 24 listopada 2015 r. , znak (...)Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. przyznał ubezpieczonemu P. W. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 5 grudnia 2012 r. do 3 marca 2016 r. w wysokości 75 % podstawy wymiaru, odmówił wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 5 grudnia 2015 r. do 3 marca 2016 r. w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Dowód: decyzja z dnia 24.11.2015 r.

U P. W. rozpoznano uszkodzenie ścięgna Achillesa lewego z następczym leczeniem operacyjnym, w następstwie zdarzenia z dnia 7 marca 2015r. Uraz ten spowodowany jest wypadkiem przy pracy. Zewnętrzną przyczyną wypadku był wysiłek powodowany przesuwaniem drzwi tamy i jednoczesne pokonywanie nadmiernego ciśnienia po ich zewnętrznej stronie przy podpartej stopie.

Dowód: opinia sądowo-lekarska dr n. med. T. Z. specjalisty chirurga ortopedy traumatologa k.36-37

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci ww. dokumentów, których prawdziwości strony nie kwestionowały, a także w oparciu o dowód z przesłuchania stron ograniczonego do przesłuchania ubezpieczonego. Sąd dał wiarę zeznaniom ubezpieczonego uznając je za rzeczowe, logiczne i spójne z pozostałymi dowodami zebranymi w sprawie. Sąd w całości dał wiarę opinii biegłego sądowego dr n. med. T. Z. specjalisty z zakresu chirurgii ortopedii traumatologii uznając, iż zostały sporządzone w sposób fachowy, jasny, wnikliwy i szczegółowo odpowiadający na zakreśloną przez Sąd tezę dowodową a ponadto w pełni zgodną z zebraną dokumentacją medyczną. Strony nie zgłosiły zastrzeżeń do opinii.

Sąd zważył, co następuje:

Zgodnie z treścią art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2010 r., Nr 77, poz. 512 j.t. ze zm.) ubezpieczonemu, który wyczerpał okres pobierania zasiłku chorobowego i jest nadal niezdolny do pracy a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują poprawę stanu zdrowia służy prawo do świadczenia rehabilitacyjnego. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdrowia, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy (art. 18 ust. 2). Wysokość świadczenia rehabilitacyjnego określa co do zasady art. 19 ust. 1 ustawy, zgodnie z którym świadczenie rehabilitacyjne wynosi 90% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego za okres pierwszych trzech miesięcy, 75% tej podstawy za pozostały okres, a jeżeli niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży – 100% tej podstawy.

Na mocy art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2009 r., Nr 167 poz. 1322 j.t. ze zm.) zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługują w wysokości 100% podstawy wymiaru. W myśl art. 6 ust. 1 pkt 1 i 2 ww. ustawy z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługuje zasiłek chorobowy oraz świadczenie rehabilitacyjne dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy. Zgodnie z art. 3 ust. 1 ustawy za wypadek przy pracy uważa się zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą.

Kwestią sporną było ustalenie okoliczności czy zdarzenie z dnia 7 marca 2015 roku było wywołane przez przyczynę zewnętrzną.

Przez przyczynę zewnętrzną rozumie się przyczynę stanowiącą źródło wypadku, leżącą poza organizmem pracownika, jak na przykład urazy mechaniczne, urazy termiczne, działalność sił przyrody, działalność osób trzecich. Podkreślić należy, że przyczyna zewnętrzna nie musi więc być wyłączną przyczyną wypadku. Wystarczy, że przyczyni się ona jedynie do powstania uszczerbku na zdrowiu. Sąd podziela w pełni pogląd Sądu Najwyższego zawarty w wyrokach z dn. 18.08.1999r II UKN 87/99-OSNP nr 20/2000 poz. 760 ,z dn. 18.08.2009r IPK 18/09 i z dn. 27.04.2009r., że zewnętrzną przyczyna sprawczą wypadku może być każdy czynnik pochodzący spoza organizmu poszkodowanego, zdolny w istniejących warunkach wywołać szkodliwe skutki.

Z zebranego materiału dowodowego, w szczególności z opinii biegłego powołanego w niniejszej sprawie jednoznacznie wynika, iż uraz spowodowany był przyczyną zewnętrzną, a nie samoistną, w postaci wysiłku powodowanego przesuwaniem drzwi tamy i jednoczesnym pokonywaniem nadmiernego ciśnienia po ich zewnętrznej stronie przy podpartej stopie.

Opinia te jest spójna, rzeczowa i precyzyjnie odpowiada na zakreśloną przez Sąd tezę dowodową. Strony nie wniosły zastrzeżeń do opinii.

Mając powyższe na uwadze Sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. oraz w/w przepisów zmienił zaskarżone decyzje:

a)  decyzję z dnia 9 września 2015 r., znak (...)w ten sposób, że przyznał ubezpieczonemu P. W. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 6 września 2015 r. do 5 października 2015 r. w wysokości 100% podstawy wymiaru.

b)  decyzję z dnia 19 października 2015 r., znak (...)w ten sposób ,że przyznał ubezpieczonemu P. W. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 6 października 2015 r. do 4 grudnia 2015 r. w wysokości 100 % podstawy wymiaru.

c)  decyzję z dnia 24 listopada 2015 roku ., znak (...)w ten sposób ,że przyznał ubezpieczonemu P. W. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od okres od 5 grudnia 2015 r. do 3 marca 2016 r. w wysokości 100 % podstawy wymiaru.

Na podstawie art. 98 § 1 i 3 k.p.c. w zw. z art. 99 k.p.c. oraz § 12 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dn. 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu w brzmieniu obowiązującym w chwili wniesienia odwołań, zasądził od organu rentowego na rzecz ubezpieczonego kwotę 360 zł (2x 180 zł) tytułem kosztów zastępstwa procesowego z tytułu odwołania od decyzji z dnia 9 września 2015 r., znak (...)oraz decyzji z dnia 19 października 2015 r., znak (...).

Na podstawie art. 98 § 1 i 3 k.p.c. w zw. z art. 99 k.p.c. oraz § 9 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dn. 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie Sąd zasądził od organu rentowego na rzecz ubezpieczonego kwotę 360 zł tytułem kosztów zastępstwa procesowego z tytułu odwołania od decyzji z dnia 24 listopada 2015 r. znak (...)