Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 28 czerwca 2021 r. znak (...) nr sprawy (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił G. K. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 3 do 8 lutego 2021 r. i zobowiązał ją do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego za ten okres w kwocie 622,20 zł wraz z odsetkami od doręczenia decyzji do dnia zwrotu ww. kwoty. W uzasadnieniu wskazano, że G. K. wezwana na badanie przez lekarza orzecznika ZUS na dzień 2 lutego 2021 r. nie stawiła się na badanie. Zaświadczenie lekarskie seria (...) wydane na okres od 7 stycznia do 8 lutego 2021 r. straciło ważność z dniem lutego 2021 r. Ponieważ za okres od 3 do 8 lutego 2021 r. zakład pracy wypłacił jej zasiłek chorobowy, G. K. powinna go zwrócić.

Od powyższej decyzji odwołała się G. K., kwestionując jej prawidłowość i wnosząc o jej zmianę poprzez przyznanie prawa do zasiłku chorobowego za okres od 3 do 8 lutego 2021 r. i ustalenie, że nie ma ona obowiązku zwrotu wypłaconego jej za ten okres świadczenia. W uzasadnieniu wskazała, iż nie stawiła się na terminie badania przez lekarza orzecznika ZUS w dniu 2 lutego 2021 r., ponieważ była chora. Mimo kilkunastu prób dodzwonienia się do ZUS w celu przełożenia wizyty pod numery podane w wezwaniu na badanie zarówno jej i jej męża, nie udało się to poza jednym razem, kiedy to pracownica ZUS podczas rozmowy z mężem odwołującej poinformowała go, że koleżanka zajmująca się tymi sprawami wyszła i będzie później. Odwołująca zaznaczyła, że miało to miejsce na początku III fali pandemii C.–19, gdy zgodnie z zaleceniami większość pracowników pracowała zdalnie, co mogło spowodować brak odpowiedniej liczby pracowników ZUS pracujących w siedzibie.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. w odpowiedzi na odwołanie wniósł o oddalenie odwołania w całości, wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

G. K. od 2010 r. jest zatrudniona na podstawie umowy o pracę w Urzędzie Marszałkowskim Województwa (...) na stanowisku inspektora w Wydziale Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego.

W okresie od 7 stycznia do 8 lutego 2021 r. stwierdzono jej niezdolność do pracy i wystawiono zaświadczenie lekarskie w związku ze schorzeniem kręgosłupa.

W dniu 27 stycznia 2021 r. otrzymała wezwanie od (...) Oddziału w S. na dzień 2 lutego 2021 r. (wtorek) godz. 9:00 na kontrolne badanie lekarza orzecznika ZUS. W wezwaniu poinformowano ją, że w razie uniemożliwienia badania zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy wystawione na okres od 7 stycznia do 8 lutego 2021 r. seria i numer (...) utraci ważność od dnia następującego po wyznaczonym dniu badania. Jednocześnie odwołująca została poinformowana w wezwaniu, iż w przypadku trudności ze stawieniem się na badanie powinna skontaktować się pod numerem (...).

Niesporne, a nadto dowód: wezwanie – k. 7 akt organu, wezwanie, k. 16, przesłuchanie odwołującej G. K. w charakterze strony – k. 17-18

W weekend poprzedzający dzień badania przez ZUS G. K. zaczęła źle się czuć, miała objawy grypowe, bóle mięśniowe, była ogólnie rozbita. W dniu 1 lutego 2021 r. (poniedziałek) doszedł ból brzucha. Leżała w łóżku. Obawiała się, że może to być zakażenie C.–19. W tym dniu G. K. skontaktowała się telefonicznie ze swoim lekarzem rodzinnym w celu umówienia wizyty, ale nie było miejsc. Pierwszy wolny termin przypadał dopiero w piątek 5 lutego 2021 r. Nie otrzymała ona także skierowania na badanie (...). G. K. oraz jej mąż D. K. (1) kilkanaście razy w tym dniu (1 lutego 2021 r.) podjęli próbę telefonicznego kontaktu z ZUS Oddziałem w S. dzwoniąc na trzy numery wskazane w treści wezwania w celu przełożenia terminu badania G. K. przez ZUS. Wszystkie te próby, poza jedną, były bezskuteczne, gdyż telefon nie odpowiadał. D. K. (2) jeden raz udało dodzwonić się do ZUS, jednak pracownica, która odebrała, powiedziała, że koleżanka, która zajmuje się tymi sprawami wyszła z pokoju i aby zadzwonić później. Późniejsze próby, jak i próby w wykonane w kolejnym dniu - 2 lutego 2021 r. (w dniu badania) okazały się bezskuteczne.

W dniu 2 lutego 2021 r. (wtorek) G. K. czuła się jeszcze gorzej niż w poprzednich dniach i nie była w stanie udać się na badanie do ZUS. Na dzień 2 lutego 2021 r. G. K. udało się umówić prywatną teleporadę z lekarzem z P. korzystając z ubezpieczenia (...).

Lekarz podczas tej teleporady nie postawił konkretnej diagnozy i wystawił jej (w dniu 2 lutego 2021 r.) zwolnienie lekarskie tylko na kolejny dzień (3 lutego 2021 r.), ponieważ twierdził, że G. K. powinna udać się na wizytę do lekarza „na żywo”, aby ją obejrzał.

G. K. umówiła się w związku z tym na wizytę u lekarza rodzinnego na kolejny tydzień, jednak w następnych dniach objawy jej choroby ustąpiły i ostatecznie nie skorzystała z tej wizyty.

Dowód: przesłuchanie odwołującej G. K. w charakterze strony – k. 17-18, zeznania świadka D. K. (1) – k. 29-30, zaświadczenie lekarskie z dnia 2.02.2021 r. – k. 24 akt organu

Decyzją z dnia 28 czerwca 2021 r. znak (...) nr sprawy (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił G. K. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 3 do 8 lutego 2021 r. i zobowiązał ją do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego za ten okres w kwocie 622,20 zł wraz z odsetkami od doręczenia decyzji do dnia zwrotu ww. kwoty z uwagi na fakt, iż G. K. wezwana na badanie przez lekarza orzecznika ZUS na dzień 2 lutego 2021 r. nie stawiła się na badanie.

Dowód: decyzja (...) Oddziału w S. z dnia 28 czerwca 2021 r. – k. 13 akt organu

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie zasługiwało na uwzględnienie.

W myśl art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U.2019.645 j.t.) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

W myśl art. 59 ust. 1-4 i 7 ww. ustawy: prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy ZUS. W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może: 1) przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego: a) w wyznaczonym miejscu, b) w miejscu jego pobytu; 2) skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych; 3) zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie; 4) zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie. Ubezpieczony jest obowiązany udostępnić posiadaną dokumentację medyczną lekarzowi przeprowadzającemu badanie, o którym mowa w ust. 3 pkt 1 i 2. Jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność.

Zgodnie z ust. 6 cytowanego przepisu - w razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, o którym mowa w ust. 5, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po terminie badania.

W przypadku odwołującej G. K. nie było spornym, iż podlegała ona ubezpieczeniu chorobowemu w okresie spornym (od 3 do 8 lutego 2021 r.). Organ zastosował wobec niej sankcję przewidzianą w przepisie art. 59 ust. 6 ww. ustawy, stojąc na stanowisku, iż zachodzi przesłanka do jej zastosowania.

W ocenie Sądu, po przeprowadzeniu postępowania dowodowego w sprawie, ta przesłanka jednak nie została spełniona.

Jak wynika z zeznań odwołującej G. K. oraz świadka D. K. (1) w weekend przed terminem wyznaczonego badania w dniu 2 lutego 2021 r., odwołująca rozchorowała się, mając objawy grypopodobne. Z tego względu w dzień poprzedzający badanie, tj. w poniedziałek 1 lutego 2021 r. oraz w dzień badania 2 lutego 2021 r. zarówno odwołująca, jak i jej mąż podjęli kilkanaście prób telefonicznego kontaktu z organem, dzwoniąc na trzy numery wskazane w treści wezwania na badanie na wypadek konieczności zgłoszenia trudności ze stawieniem się na badanie. Okazały się one jednak bezskuteczne, ponieważ telefony nie odpowiadały poza jednym przypadkiem, kiedy to pracownica ZUS odebrała telefon, ale nie była osobą zajmującą się tego typu sprawami. Zeznania odwołującej i jej męża zostały ocenione przez Sąd jako wiarygodne, bowiem były konsekwentne, zgodne i szczegółowe. Korespondowały one z dokumentami zebranymi w sprawie m.in. w postaci wezwania na badanie, czy zaświadczenia lekarskiego z dnia 2 lutego 2021 r. stwierdzającego niezdolność do pracy G. K.. Było to co prawda zaświadczenie wystawione na dzień 3 lutego 2021 r., ale jeszcze w dniu 2 lutego 2021 r. (w dniu wyznaczonego terminu badania kontrolnego). Odwołująca nie była w stanie wyjaśnić dlaczego wystawiono je na dzień kolejny, a nie na dzień teleporady, gdyż po prostu tego nie wiedziała, jednakże nie może obciążać jej ten fakt. Lekarz jej tego nie tłumaczył, tylko wystawił zwolnienie na jeden tylko wybrany przez niego dzień w tym celu, aby udała się ona jeszcze do lekarza rodzinnego podczas wizyty „na żywo”. Zeznania D. K. (1) potwierdzają jednak, iż zarówno w dniu badania, jak i w poprzednich dniach odwołująca była chora. Ostatecznie nie trafiła ona na wizytę do lekarza rodzinnego, bo została ona wyznaczona na kolejny tydzień, kiedy to odwołująca czuła się już dobrze. Zasady doświadczenia życiowego wskazują, że takie sytuacje w polskim służbie zdrowia mają faktycznie miejsce zwłaszcza, iż na luty 2021 r. przypadł początek „trzeciej fali” podczas pandemii C.–19, a co za tym idzie okres wzmożonego korzystania przez ludzi z pomocy lekarskiej.

Organ, który zapoznał się z twierdzami zawartymi w odwołaniu odnośnie braku możliwości dodzwonienia się przez odwołującą i je męża do ZUS w celu przełożenia terminu badania kontrolnego, nie zanegował tego faktu, ani też przedstawił żadnego przeciwdowodu w stosunku do dowodów zaprezentowanych przez odwołującą.

Reasumując należy stwierdzić, że brak jest w sprawie podstaw do przyjęcia, iż G. K. uniemożliwiła przeprowadzenie badania w dniu 2 lutego 2021 r. i że zasadnie odebrano jej prawo do zasiłku chorobowego za okres od 3 do 8 lutego 2021 r.

Konsekwencją rozstrzygnięcia o prawie G. K. do zasiłku chorobowego w ww. okresie jest ustalenie, co oczywiste, tego, że nie jest ona obowiązana do zwrotu pobranego za ten okres świadczenia (na podstawie art. 84 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych).

Mając na uwadze powyższe odwołanie podlegało uwzględnieniu w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. jako zasadne.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

4.  (...)

(...)