Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt IX U 439/22

Uzasadnienie- co do punktu I wyroku

Decyzją z dnia 30 czerwca 2022r. znak (...) (...) Oddział w S. odmówił P. R. prawa do zasiłku opiekuńczego za okresy 4 marca 2020r. – 10 marca 2020r. i 20 marca 2020r. – 25 marca 2020r. oraz zobowiązał go do zwrotu wypłaconego już świadczenia w kwocie 865, 54 zł z odsetkami w wysokości 116, 42 zł.

Uzasadniając zajęte stanowisko organ rentowy podał, iż adresat decyzji wystąpił o zasiłek opiekuńczy z tytułu sprawowania opieki na chorym domownikiem J. S. wskazując, iż ten jest jego dziadkiem, choć w istocie między mężczyznami nie występowało pokrewieństwo (objęty opieką był dziadkiem żony ubezpieczonego).

P. R. wniósł odwołanie od tej decyzji domagając się jej zmiany w całości i podnosząc, że w okresach wskazanych w decyzji w istocie sprawował opiekę nad ciężko chorym domownikiem J. S., którego zaliczał do najbliższej rodziny i traktował jak własnego dziadka. Odwołujący się podkreślił brak złej woli przy występowaniu o świadczenie.

Organ wniósł o oddalenie odwołania i zasądzenie od ubezpieczonego na jego rzecz kosztów procesu podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny.

P. R. podlega ubezpieczeniom społecznym, w tym chorobowemu z tytułu prowadzonej działalności pozarolniczej.

Niesporne

W dniu 6 marca 2020r. ubezpieczony wystąpił do (...) Oddziału w S. o zasiłek opiekuńczy na okres 3 – 10 marca 2020r. W dokumencie tym wskazał jako osobę objętą opieką J. S. ur. w (...)r. wpisując w rubryce dotyczącej stopnia pokrewieństwa „dziadek”.

Niesporne, nadto wniosek o zasiłek opiekuńczy pierwsze cztery karty w pliku dokumentacji nadesłanej przez organ

Analogiczny wniosek ubezpieczony złożył w dniu 23 marca 2020r. w odniesieniu do okresu 20 – 25 marca 2020r.

Niesporne, nadto wniosek 7 – 8 z kolei karty w pliku dokumentacji nadesłanej przez organ

W dołączonych do wniosków zaświadczeniach płatnika składek okresy zwolnień lekarskich z powodu konieczności sprawowania opieki na chorym domownikiem określono na 4 – 10 marca 2020r. i 20 – 25 marca 2020r.

Niesporne, nadto zaświadczenia płatnika składek –9 - 10 i 13 - 14 z kolei karty w pliku dokumentacji nadesłanej przez organ

Organ rentowy wypłacił P. R. zasiłek chorobowy za okresy 4 – 10 marca 2020r. i 20 – 25 marca 2020r. w łącznej kwocie 865, 54 zł brutto.

Niesporne, nadto karta zasiłkowa - 12 z kolei karta w pliku dokumentacji nadesłanej przez organ

W 2021r. ubezpieczony wystąpił z kolejnym wnioskiem o zasiłek opiekuńczy z tytułu sprawowania opieki nad J. S. wskazując, że wymieniony jest dziadkiem jego żony.

Niesporne, nadto wniosek o zasiłek opiekuńczy – 5 – 6 z kolei karty w pliku dokumentacji nadesłanej przez organ

W okresach 4 – 10 marca 2020r. i 20 – 25 marca 2020r. ubezpieczony sprawował opiekę nad J. S.. Mężczyzn nie wiązały więzy pokrewieństwa. J. S. był dziadkiem żony ubezpieczonego. W związku z wieloletnim pożyciem małżonków krewni żony, w tym jej dziadek uważani byli przez ubezpieczonego za najbliższą rodzinę i tak traktowani.

W związku z bardzo złym stanem zdrowia J. S. odwołujący się i jego żona zdecydowali w 2020r., by wymieniony, który żył w D., zamieszkał z nimi.

Zaawansowana choroba otępienna J. S. nie pozwalała na to, by ten pozostawał sam w domu, dlatego co do zasady był wożony codziennie przez ubezpieczonego na czas jego pracy do ośrodka opieki dziennej w M..

W marcu 2020r. stan zdrowia J. S. w związku z infekcją wykluczał pobyt w punkcie opieki.

Choroba dziadka żony zmusiła ubezpieczonego do pozostania w domu i roztoczenia nad nim opieki. Tej - uwagi na charakter swojej pracy nie mogła zapewnić małżonka ubezpieczonego.

Dowód: przesłuchanie ubezpieczonego – zapis skrócony – k. 23 – 24, dokumentacja medyczna J. S. pochodząca z marca 2020r. – k. 17

Wypełniając wnioski o zasiłek opiekuńczy P. R. wpisał w rubryce dotyczącej pokrewieństwa osoby pozostającej pod opieką „dziadek”, bo takim mianem określał J. S.. Ubezpieczony był przekonany, że zasiłek przysługuje mu na wskazanego chorego domownika, gdyż lekarz wystawiający zaświadczenie o niezdolności do pracy w związku z koniecznością opieki był poinformowany tym, jakie więzy w rzeczywistości łączą mężczyzn.

Dowód: przesłuchanie ubezpieczonego – zapis skrócony – k. 23 – 24

Sąd zważył, co następuje.

Odwołanie podlegało uwzględnieniu w części dotyczącej obowiązku zwrotu pobranych świadczeń.

Kwestię świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, do których należy zasiłek opiekuńczy regulują przepisy ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (na dzień wydania decyzji t.j. Dz.U.2021.1133 ze zm.), zwanej dalej ustawą zasiłkową.

Zgodnie z art. 32 ust. 1 pkt 3 ustawy zasiłkowej zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu zwolnionemu od wykonywania pracy z powodu konieczności sprawowania opieki nad innym niż dziecko chorym członkiem rodziny. Za członków rodziny, nad którymi opieka rodzi prawo do świadczenia, uważa się małżonka, rodziców, rodzica dziecka, ojczyma, macochę, teściów, dziadków, wnuki, rodzeństwo oraz dzieci w wieku powyżej 14 lat, jeśli pozostają z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym w okresie sprawowania opieki (art. 32 ust. 2 ustawy zasiłkowej).

W sprawie bezspornym było, iż J. S. nie był dziadkiem ubezpieczonego. Tym samym sprawowanie nad wymienionym opieki nie dawało P. R. prawa do zasiłku opiekuńczego.

Okoliczność ta jednak nie oznaczała jeszcze, iż pobrane świadczenia podlegają zwrotowi.

Zgodnie z art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15 – 17 i art. 59 ust.6 i 7 wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postepowaniu egzekucyjnym w administracji lub egzekucji sądowej.

Użyte w przepisie pojęcie świadczenia pobranego nienależnie (art. 15 – 17 i 59 ust. 6 i 7 ustawy zasiłkowej dotyczą innych kwestii niż ta, z którą mamy do czynienia w niniejszej sprawie) nakazuje odwołać się do przepisów ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz. U. 2022.1009 z późn.zm), zwanej dalej ustawą systemową, a ściśle rzecz ujmując art. 84 ust. 1 i 2 tej ustawy.

Zgodnie z art. 84 ust. 1 ustawy systemowej osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego naliczanymi co do zasady od dnia następującego po dniu wypłaty świadczenia.

Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

- świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenia była pouczona o braku prawa do ich pobierania,

- świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia,

- świadczenia z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobą z ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, co do których stwierdzono, że w okresie ich pobierania świadczeniobiorca wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia (ta część regulacji została dodana od dnia 18 września 2021r.)

Analiza zebranego w sprawie materiału dowodowego przemawiała za przyjęciem, że nie zaistniały określone w powołanym wyżej przepisie warunki do uznania świadczeń za nienależnie pobrane.

Nie ulega wątpliwości, że zawarta we wnioskach o zasiłek opiekuńczy informacja, iż osoba objęta opieką jest dziadkiem ubezpieczonego, nie odpowiadała rzeczywistości. Jej podanie może być zatem traktowane jako wprowadzenie organu rentowego w błąd. Aby jednak takie wprowadzenie skutkowało koniecznością zwrotu pobranych świadczeń musi mieć charakter świadomy. Świadomość, do której odwołuje się przepis, winna być rozumiana przez pryzmat intencji pobierającego świadczenie. Zważyć bowiem należy, iż przepis wymienia wcześniej nieprawdziwe zeznania czy przedstawienie fałszywych dokumentów czyli okoliczności jednoznacznie wskazujące właśnie na złą wolę. O świadomym wprowadzeniu w błąd można mówić zatem wówczas, gdy ubezpieczony podaje określoną okoliczność wiedząc, że nie ma podstaw, by ją podawać i działa w zamiarze uzyskania świadczenia, co do którego nie spełnia przesłanek.

W ocenie sądu taka sytuacja nie miała miejsca w niniejszej sprawie. Twierdzenia ubezpieczonego, że uznawał J. S. za dziadka z racji pozostawania w wieloletnim związku małżeńskim z jego wnuczką nie budzą wątpliwości. W odpowiedzi na odwołanie pełnomocnik organu wskazywał, że wiedza dotycząca pokrewieństwa i związanego z nim nazewnictwa jest powszechnie znana w społeczeństwie bez względu na status i poziom wykształcenia. Nie dostrzegł jednak równie powszechnego zwyczaju zwracania się do dziadków współmałżonka „dziadku”, „babciu” i określaniem ich tymi mianami w rozmowach z innymi osobami. Sytuacja taka występuje nawet częściej niż bardzo rozpowszechnione w Polsce mówienie do teściów „mamo”, „tato”. Nie ulega też wątpliwości, iż choć nie powstają więzy krwi ze wstępnymi współmałżonka, to wstępni ci wchodzą z chwilą zawarcia małżeństwa w skład najbliższej rodziny i z reguły zakres kontaktu z nimi jest zbliżony do zakresu kontaktu z własnymi wstępnymi. Okoliczności te wskazują, że nie jest niczym dziwnym określenie dziadka współmałżonka mianem dziadka, jak to uczynił ubezpieczony w złożonym wniosku.

W aktach brak dokumentacji z wizyt, podczas których wystawiono P. R. zaświadczenia o niezdolności do pracy z tytułu sprawowania opieki, jednak z pochodzącej z innej placówki historii choroby J. S. ze zbliżonego okresu wynika, że ubezpieczony zgłaszał lekarzowi, iż jest mężem wnuczki chorego. Wydaje się wysoce prawdopodobne, iż wiedzę taką miał też lekarz wystawiający zaświadczenia o niezdolności do pracy (wskazywał na to P. R.), a w tej sytuacji wystawienie zaświadczeń dodatkowo dawało ubezpieczonemu podstawy do uznania, że może dochodzić zasiłku.

Zauważenia też wymaga, iż przepis wyznaczający krąg osób, z tytułu opieki nad którymi przysługuje zasiłek, nie odwołuje się do pokrewieństwa a wymienia członków rodziny. Wśród nich są teściowie czyli osoby z którymi związek jest zbliżony jak z dziadkami współmałżonka. Zważywszy na określony w przepisie krąg osób powiązanych z ubezpieczonym i jego współmałżonkiem osoba nie dokonująca analizy prawnej ma podstawy, by uznawać, że chodzi o wszystkich dziadków (i własnych i żony/męża).

Okoliczności te wespół z faktem, iż w kolejnym wniosku (którego wprawdzie wedle jego zeznań sam nie wypełniał, ale podpisał) ubezpieczony wskazał, że J. S. jest dziadkiem żony, przeczy złej woli P. R. przy występowaniu o świadczenie objęte zaskarżoną decyzją. Gdyby bowiem ubezpieczony miał świadomość, że na prawo do świadczeń wpływa to, czy opiekę sprawuje się nad dziadkiem własnym czy współmałżonka zadbałby o inną treść kolejnego wniosku (zbieżną z wcześniejszymi). Tym samym nie ma dostatecznych podstaw, by mówić o świadomym wprowadzeniu w błąd.

Przedstawiana wyżej możliwa interpretacja pojęcia „dziadkowie” (warunkowana wliczeniem do członków rodziny, nad którymi opieka warunkuje zasiłek chociażby teściów) nie pozwala również na uznanie, by zachodziła wskazana w art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej przesłanka pouczenia ubezpieczonego o braku prawa do świadczenia.

Na koniec wskazać jeszcze warto na cel regulacji art. 32 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Przepis ten wprowadzono, by zapewnić środki utrzymania osobom, które ze społecznie uzasadnionych przyczyn (sprawowanie opieki nad bliskimi) nie mogą okresowo zarobkować. Nadużywaniu tego przepisu zapobiegają limity czasowe korzystania ze świadczeń (w przypadku członków rodziny innych niż dzieci 14 dni). Opieka nad dziadkiem współmałżonka podobnie jak nad dziadkiem własnym jest społecznie pożądana i w ocenie sądu winna (czego nie przyjął ustawodawca) skutkować prawem do zasiłku opiekuńczego.

Mając na uwadze wszystko powyższe sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c zmienił zaskarżoną decyzję w części dotyczącej obowiązku zwrotu świadczeń.

Ustaleń faktycznych w sprawie dokonano na podstawie przesłuchania ubezpieczonego i zgromadzonych dokumentów, których rzetelność i autentyczność nie były podważane. Przesłuchanie ubezpieczonego uznano za przekonujące w świetle zasad doświadczenia życiowego (powołanego wcześniej powszechnego określania dziadków współmałżonka mianem dziadków) oraz dokumentów (kolejnego wniosku o świadczenie, historii choroby J. S.), co zostało już omówione.