Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 7 października 2019 r. znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S., odmówił ubezpieczonemu A. E. prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu pogorszenia stanu zdrowia w związku z wypadkiem przy prowadzeniu działalności gospodarczej z dnia 6 czerwca 2008 r. Odmawiając świadczenia organ powołał się na okoliczność, że leczenie wnioskodawcy nie zostało zakończone – z zaświadczenia o stanie zdrowia wynika, że rokowanie jest zależne jest od wyników konsultacji neurologicznej (k. 219 akt wypadkowych ZUS).

Odwołanie od powyższej decyzji wniósł ubezpieczony, domagając się jej zmiany, poprzez przyznanie uzupełniającego odszkodowania z ubezpieczenia wypadkowego, podając, iż doszło u niego do znacznego pogorszenia stanu zdrowia, a w konsekwencji zwiększenia uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku przy prowadzeniu działalności gospodarczej z dnia 6 czerwca 2008 r. Dodał, iż obecnie wymaga wymiany endoprotez stawów biodrowych, przeoczono złamanie dwóch kręgów w odcinku piersiowym kręgosłupa oraz nie uwzględniono postępujących zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa (odwołanie - k.3).

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie, podnosząc, że w dniu 11 września 2009 r. została wydana decyzja o przyznaniu ubezpieczonemu jednorazowego odszkodowania z tytułu uszczerbku na zdrowiu, będącego następstwem wypadku przy pracy, jakiemu ubezpieczony uległ w dniu 6 czerwca 2008 r. w wysokości odpowiadającej 48% stałego uszczerbku na zdrowiu. Z kolei decyzją z dnia 17 listopada 2015 r. przyznano ubezpieczonemu odszkodowanie z tytułu pogorszenia stanu zdrowia w związku z wypadkiem o 12%. Organ stanął na stanowisku, że w oparciu o załączoną do wniosku dokumentację, nie można wnioskować o pogorszeniu stanu zdrowia ubezpieczonego, albowiem brak jest informacji o zakończeniu rehabilitacji (odpowiedź na odwołanie – k. 5).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

A. E. od 10 sierpnia 2004 r. prowadzi działalność gospodarczą w zakresie produkcji łodzi wycieczkowych i sportowych.

Niesporne

W dniu 6 czerwca 2018 r. około godziny 10:00 A. E. wyjechał z G. do portu rybackiego w P. na spotkanie w celu sporządzenia kosztorysu prac lakierniczych jachtu (...).

Około godziny 11:35 na ul. (...) w P. kierujący motocyklem A. E. podczas manewru wyprzedzania innych pojazdów zderzył się z pojazdem marki M., który w tym samym momencie zaczął wykonywać manewr wyprzedzania. Został przetransportowany do Szpitala w W., gdzie stwierdzono o niego złamanie miednicy, zwichnięcie prawego nadgarstka oraz uraz uda prawego.

Niesporne, nadto dowód: oświadczenie k. 29, pismo Komendy Powiatowej Policji w P. k. 31, notatka urzędowa k. 45, karta zlecenia wyjazdu karetki k. 44, oświadczenie k. 59, protokół przesłuchania poszkodowanego k. 61, pismo Komendy Powiatowej Policji w P. k. 65, karta wypadku– k.79 IV pliku akt rentowych.

W dniu 16 czerwca 2009 r. do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w G. wpłynął wniosek ubezpieczonego o ustalenie procentowego uszczerbku na zdrowiu w związku z wypadkiem podczas prowadzenia działalności gospodarczej z dnia 6 czerwca 2008 r.

Niesporne, nadto dowód: wniosek – k. 95 IV pliku akt zasiłkowych.

Orzeczeniem z dnia 29 lipca 2009 r. Lekarz Orzecznik ZUS stwierdził u A. E. 23% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu powodowego skutkami wypadku przy pracy z dnia 6 czerwca 2008 r. ( 10 % - poz. 98, 8% - poz. 130a, 5% - poz. 156). Następnie Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 3 września 2009 r. ustaliła 48 % uszczerbek na zdrowiu pozostający w związku z ww. wypadkiem (15 % - poz. 79a, 10% - poz. 98, 8% - poz. 130a, 5% - poz. 156, 10% - poz. 181p). W tej sytuacji decyzją z dnia 11 września 2009 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych przyznał A. E. jednorazowe odszkodowania z tytułu stałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 28.272 zł (48% x 589 zł).

Niesporne, nadto: orzeczenie Lekarza Orzecznika ZUS – k. 97, orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS – k. 102, decyzja – k. 103 IV pliku akt rentowych,

W dniu 13 grudnia 2010 r. do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w G. wpłynął wniosek ubezpieczonego o zmianę przyznanego procentowego uszczerbku na zdrowiu, w związku z kolejnymi przebytymi zabiegami operacyjnymi spowodowanymi skutkami wypadku przy działalności gospodarczej z dnia 6 czerwca 2008 r.

Orzeczeniem z dnia 23 lutego 2011 r. Lekarz Orzecznik ZUS stwierdził, że procentowy uszczerbek na zdrowiu wynoszący 48% nie uległ pogorszeniu w związku z czym w dniu 15 marca 2011 r. odmówiono A. E. jednorazowego odszkodowania z tytułu pogorszenia stanu zdrowia w związku z wypadkiem przy prowadzeniu działalności gospodarczej z dnia 6 czerwca 2008 r.

Niesporne, nadto dowód: wniosek – k. 107, 112, orzeczenie – k. 113, decyzja – k. 115 IV pliku akt rentowych.

Decyzjami z dnia 25 września 2013 r. i 12 listopada 2013 r. odmówiono A. E. jednorazowego odszkodowania z tytułu pogorszenia stanu zdrowia w związku z wypadkiem przy prowadzeniu działalności gospodarczej w dniu 6 czerwca 2008 r. Każdorazowo stwierdzano brak pogorszenia procentowego uszczerbku na zdrowiu ze strony układu ruchu i cewki moczowej.

Niesporne, nadto: wniosek – k. 117, wniosek o wydanie orzeczenia – k. 126-127, orzeczenie Lekarza Orzecznika ZUS k. 128-129, orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS – k. 102, decyzje – k. 134, 135 IV pliku akt rentowych.

A. E. odwołał się od decyzji (...) Oddziału w G. z dnia 12 listopada 2013 r. znak (...), wnosząc o zmianę zaskarżonej decyzji i przyznanie odszkodowania w z tytułu uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku przy pracy z dnia 6 czerwca 2008 r.

Wyrokiem Sądu Rejonowego G. w G. z dnia 29 września 2015 r. zmieniono zaskarżoną decyzję z dnia 12 listopada 2013 r. znak (...) w ten sposób, że A. E. przyznano prawo do odszkodowania w kwocie 8.448 zł z tytułu pogorszenia się stanu zdrowia w związku z wypadkiem przy pracy w dniu 6 czerwca 2008 r. w ocenie Sądu uszczerbek ustalony przez organ uległ zwiększeniu o 12% w zakresie chorób narządu ruchu. Decyzją z dnia 17 listopada 2015 r. (...) Oddział w G. na skutek wydanego wyroku, przyznał A. E. odszkodowanie z tytułu pogorszenia stanu zdrowia w związku z wypadkiem z dnia 6 czerwca 2008 r. w wysokości 8.448 zł (12% x 704 zł).

Niesporne, nadto: odwołanie – k. 138-141, odpowiedź na odwołanie – k. 142-143, opnie biegłych – k. 153-154, 170-171, 178-181, 187, 192-193, wyrok – k. 197, wniosek – k. 198-199, , decyzja – k. 201 IV pliku akt zasiłkowych.

Na skutek wniosku złożonego przez A. E. w dniu 5 lutego 2018 r. o ponowne zweryfikowanie procentowego uszczerbku na zdrowiu w związku z wystąpieniem zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych i barkowych, decyzją z dnia 28 marca 2018 r. (...) Oddział w S. odmówił wszczęcia postępowania wobec nieprzedłożenia aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia dotyczącego urazów związanych z wypadkiem.

Niesporne, nadto dowód: wniosek – k.207, orzeczenie – k decyzja – k. 213 IV pliku akt rentowych.

Decyzją z dnia 7 października 2019 r. odmówiono A. E. jednorazowego odszkodowania z tytułu pogorszenia stanu zdrowia w związku z wypadkiem przy prowadzeniu działalności gospodarczej z dnia 6 czerwca 2008 r. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w zaświadczeniu o stanie zdrowia z dnia 10 września 2019 r. brak jest informacji o zakończeniu leczenia i rehabilitacji.

Niesporne, nadto: decyzja – k. 218 IV pliku akt rentowych.

U A. E. obrażenia ręki prawej leczono z użyciem drutów a miednicę leczono nieoperacyjnie. Wykonano zabiegi artroskopowe kolan w latach 2009-2013 oraz bioder w latach 2013-2014.

W dniu 16 lipca 2008 r. stwierdzono u A. E. zwężenie ujścia cewki moczowej w części błoniastej i części prąciowej, Wykonano kilkukrotnie zabiegi kalibracji, ale ze względu na brak poprawy, wykonano w dniu 19 marca 2009 r. ureterotomię interna.

Dowód: dokumentacja medyczna k. 36-50, także zgromadzona w plikach akt rentowych.

Obecnie rozpoznaje się u A. E. jako skutki wypadku przy prowadzeniu działalności z dnia 6 czerwca 2018 r. przebyte złamanie talerza kości biodrowej z uszkodzeniem nerwu skórnego uda bocznego, uszkodzenie cewki moczowej, deformację i dysfunkcję nadgarstka prawego po zwichnięciu stawu nadgarstkowo śródręcznego o charakterze miernym, konflikt panewkowo-głowowy prawego stawu biodrowego, stan po artroskopowym leczeniu obu stawów kolanowych, dysfunkcję stawu kolanowego prawego, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i stawów barkowych, kolanowego lewego, stawu biodrowego lewego z okresowym zespołem bólowym o charakterze samoistnym. Uszczerbek na zdrowiu A. E. w zakresie schorzeń narządu ruchu wynosi 30 % i od 2015 r. nie uległ zwiększeniu.

Z powodu nawrotu zwężenia cewki moczowej, nasilenia trudności w oddawaniu moczu, zalegania moczu w pęcherzu po mikcji i niekontrolowane wydalenie moczu po mikcji (nietrzymanie moczu) trwały uszczerbek na zdrowiu z przyczyn urologicznych wynosi aktualnie u A. E. – 30%.

Dowód: dokumentacja medyczna k. 36-50, także zgromadzona w plikach akt zasiłkowych, opinie biegłych sądowych z zakresu: neurologii B. M. i ortopedii A. K. – k.53-67, 205, urologii J. A. – k. 154-155.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jednolity – Dz. U. z 2019 r., poz. 1205), ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Stały uszczerbek na zdrowiu stanowi takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nie rokujące poprawy, natomiast uszczerbek długotrwały naruszenie czynności organizmu powodujące upośledzenie czynności na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące ulec poprawie (art. 11 ust. 2 i 3 ustawy). Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku wykonywaniem zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych (art. 3 ust. 8 ustawy). W myśl przepisu art. 12 ust. 2 ustawy jeżeli wskutek pogorszenia się stanu zdrowia stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu będący następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, który był podstawą przyznania jednorazowego odszkodowania, ulegnie zwiększeniu co najmniej o 10 punktów procentowych, jednorazowe odszkodowanie zwiększa się o 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku na zdrowiu przewyższający procent, według którego ustalone było to odszkodowanie, z zastrzeżeniem art. 55 ust. 2.

Na mocy art. 83a ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jednolity – Dz. U. z 2019 r., poz. 300) prawo lub zobowiązanie stwierdzone decyzją ostateczną Zakładu ulega ponownemu ustaleniu na wniosek osoby zainteresowanej lub z urzędu, jeżeli po uprawomocnieniu się decyzji zostaną przedłożone nowe dowody lub ujawniono okoliczności istniejące przed wydaniem tej decyzji, które mają wpływ na to prawo lub zobowiązanie.

W przedmiotowej sprawie fakt, że ubezpieczony doznał wypadku przy prowadzeniu działalności gospodarczej w dniu 6 czerwca 2008 r., wskutek którego doznał stałego uszczerbku na zdrowiu był bezsporny. Organ nie kwestionował, że ubezpieczony na skutek tego wypadku doznał uszczerbku na zdrowiu. Wypłacił jednorazowe odszkodowanie oceniając uszczerbek na jego zdrowiu wywołany wypadkiem łącznie na 60 %. Fakt wystąpienia stałego uszczerbku na zdrowiu nie był sporny w procesie, a kwestią sporną była jego aktualna procentowa wysokość, co do której strony prezentowały odmienne stanowiska, oraz fakt zwiększenia się tego uszczerbku w stosunku do uprzednio ustalonego i skutkującego wypłatą dalszego odszkodowania.

Ubezpieczony nie zgadzał się z oceną organu, wskazywał na jej niewspółmierność w stosunku do faktycznego stanu jego zdrowia. Poczynienie miarodajnych ustaleń w tym zakresie i weryfikacja stanowisk stron wymagały zasięgnięcia wiadomości specjalnych. W konsekwencji Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych sądowych z zakresu neurologii B. M. i ortopedii A. K. oraz urologii J. A. na okoliczność, czy uszczerbek na zdrowiu, jakiego doznał A. E. w wyniku wypadku przy prowadzeniu działalności gospodarczej w dniu 6 czerwca 2008 r. uległ zwiększeniu i w jakiej jest obecnie wysokości.

Biegli neurolog B. M. i ortopeda A. K. w wyniku analizy dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania stwierdzili u ubezpieczonego następujące schorzenia: przebyte złamanie talerza kości biodrowej z uszkodzeniem nerwu skórnego uda bocznego, uszkodzenie cewki moczowej, deformacja i dysfunkcję nadgarstka prawego po zwichnięciu stawu nadgarstkowo śródręcznego o charakterze miernym, konflikt panewkowo-głowowy prawego stawu biodrowego, stan po artroskopowym leczeniu obu stawów kolanowych, dysfunkcję stawu kolanowego prawego oraz zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i stawów barkowych, kolanowego lewego, stawu biodrowego lewego z okresowym zespołem bólowym o charakterze samoistnym.

Biegli opierając się na treści rozporządzenia z dnia 18 grudnia 2002 r. Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. z 2013 r., poz. 954) wskazali, że rozpoznane u ubezpieczonego schorzenia, tj. stan po złamaniu talerza kości biodrowej prawej z uszkodzeniem nerwu skórnego uda bocznego (13%), konflikt panewkowo-głowowy obu stawów biodrowych (12%), stan po artroskopowym leczeniu obu stawów kolanowych (5%), spowodowały u ubezpieczonego łącznie 30 % stałego uszczerbku na zdrowiu, zatem od 2015 r., tj. od ostatniego badania, stan zdrowia w zakresie narządu ruchu nie uległ pogorszeniu.

Odwołujący się złożył zarzuty do powyższej opinii, które stanowiły jedynie jego subiektywne odczucia. Stanowisko skarżącego nie zawierało konkretnych zarzutów merytorycznych wobec opinii.

Z kolei biegły z zakresu urologii J. A. stwierdził u ubezpieczonego nawrót zwężenia cewki moczowej, nasilenie trudności w oddawaniu moczu oraz zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji i niekontrolowane wydalenie moczu po mikcji (nietrzymanie moczu). Z powodu nawrotu zwężenia cewki moczowej i konieczności wykonania zabiegów kalibracji, ewentualnie uretrotomii wewnętrznej trwały uszczerbek na zdrowiu z przyczyn urologicznych wynosi u A. E. – 30% (poz. 79b). Skoro poprzednio oceniono uszczerbek z powodu zwężenia cewki moczowej na 15%, u odwołującego doszło do pogorszenia stanu zdrowia z powodu schorzeń urologicznych o 15%.

Strony nie kwestionowały powyższej opinii. Również ubezpieczony nie złożył zarzutów do opinii biegłego z zakresu urologii.

Zdaniem Sądu przedstawione w sprawie opinie biegłych są pełne i spójne , zawierają w sposób logiczny i przekonujący umotywowane wnioski. Biegli w sposób wyczerpujący uzasadnili swoje stanowisko powołując się m.in. na fakty wynikające z dokumentacji medycznej.

Sąd uznał, iż biegli prawidłowo zastosowali poszczególne pozycje powołanego powyżej rozporządzenia. Biegli w sposób adekwatny przypisali schorzenia ubezpieczonego poszczególnym pozycjom w tabeli załączonej do rozporządzenia i odpowiednio dokonali oceny procentowej wynikającego ze schorzenia uszczerbku na zdrowiu w granicach wyznaczonych w tabeli.

Wobec istniejących zapisów dokumentacji medycznej Sąd nie znalazł podstaw do podważenia opinii biegłych. Co więcej, Sąd podzielił argumentację biegłych, uznając ją za wyczerpującą i rzetelną, zaś zawarte na jej podstawie wnioski za w sposób logiczny skorelowane z przeprowadzonymi badaniami, wynikami analizy dokumentacji medycznej i materiału dowodowego. To przesądziło o uznaniu przez Sąd opinii biegłych za miarodajne dla podjęcia rozstrzygnięcia.

Odnosząc się do przedkładanej przez ubezpieczonego w toku postępowania licznej dokumentacji medycznej, która miała stanowić podstawę uznania przez biegłych pogorszenia stanu zdrowia ubezpieczonego, wskazać należy, że w postępowaniu odwoławczym od orzeczenia ZUS dokonywana jest ocena prawidłowości tego rozstrzygnięcia na dzień jego wydania, co oznacza, iż ocena stanu zdrowia strony jest dokonywana na dzień 7 października 2019 r., a składana do akt dokumentacja medyczna winna dotyczyć okresu leczenia do tej daty. Zmiany, które zaszły w stanie zdrowia po tej dacie (po dniu 7 października 2019 r.) nie podlegają ocenie w postępowaniu sądowym. Mogą stanowić natomiast podstawę do wniesienia nowego wniosku o przyznanie dalszego odszkodowania za pogorszenie stanu zdrowia w związku z wypadkiem przy prowadzeniu działalności. Niemniej jednak na zobowiązanie Sądu biegli ortopeda i neurolog odnieśli się do treści złożonej przez odwołującego się dokumentacji medycznej i w całości podtrzymali dotychczasową opinię wskazując, ze złożona dokumentacja potwierdza ich rozpoznania i wnioski odnośnie wysokości uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego.

Do tak uzupełnionej opinii zarzuty wnosił odwołujący się, jednakże nie uzupełnił braków formalnych pisma zawierającego jego stanowisko w zakreślonym przez Sąd terminie. Wniósł natomiast o przyspieszenie rozpoznania sprawy.

Mając na uwadze treść opinii biegłego urologa Sąd przyjął, że u ubezpieczonego doszło do pogorszenia stanu zdrowia w związku z wypadkiem przy prowadzeniu działalności gospodarczej z dnia 6 czerwca 2008 r. w zakresie schorzeń urologicznych o 15% (piętnaści punktów procentowych). Przy ocenie uszczerbkowej biegły prawidłowo zastosował punkt 79b a dotyczący zwężenia cewki moczowej w związku z nietrzymaniem moczu lub zaleganiem moczu. Wnioski biegłego korespondują z wynikami przeprowadzonych badań szczegółowo opisanych w opinii. Biegły wyczerpująco uzasadnił z jakiego względu uszczerbek na zdrowiu wnioskodawcy na charakter stały, podając, że obecnie ubezpieczony wymaga wykonania zabiegów kalibracji (ewentualnie uretrotomii wewnętrznej). Sąd w pełni podzielił stanowisko biegłego wyrażone w opinii, stwierdzając za biegłym, że u ubezpieczonego doszło do pogorszenia stanu zdrowia w związku z wypadkiem przy prowadzeniu działalności gospodarczej z powodu schorzeń urologicznych o 15%.

Mając na uwadze wszystko powyższe, sąd podzielając opinię biegłego, w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję poprzez przyznanie ubezpieczonemu jednorazowego odszkodowania z tytułu pogorszenia stanu zdrowia w związku z wypadkiem przy prowadzeniu działalności gospodarczej z dnia 6 czerwca 2008 r. w wysokości odpowiadającej 15% stałego uszczerbku na zdrowiu.

Zarządzenia:

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

(...)