Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 1 sierpnia 2022 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) w N., Wydział (...) Umów Międzynarodowych na podstawie art. 1 ust. 3 art. 2 i art. 4 ust. 3 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji odmówił R. B. prawa do świadczenia uzupełniającego. W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że Komisja Lekarska ZUS w orzeczeniu z dnia 15 lipca 2022 r. ustaliła, że R. B. nie jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji, a zatem nie spełnił on jednego z warunków, od którego uzależniona jest wypłata wnioskowanego świadczenia.

/decyzja k.19 – 19 odwrót akt ZUS/

W dniu 23 sierpnia 2022 r. R. B. złożył odwołanie od ww. decyzji. W treści odwołania wskazał ,że stan jego zdrowia ulega pogorszeniu i nie radzi on sobie z prostymi czynnościami życia codziennego.

/odwołanie k.3/

W odpowiedzi na odwołanie pełnomocnik organu rentowego wniósł o jego oddalenie.

/odpowiedź na odwołanie k.4 – 4 odwrót/

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

Wnioskodawca R. B. urodził się (...)

/okoliczność bezsporna/

W dniu 9 maja 2022 r. R. B. złożył wniosek o przyznanie świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

/wniosek k.10 – 12 plik I akt ZUS/

Lekarz Orzecznik w orzeczeniu z dnia 24.06.2022 r nie stwierdził, aby ubezpieczony był niezdolny do samodzielnej egzystencji.

/orzeczenie LO – k. 11 plik I akt ZUS/

Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z 15 lipca 2022 r. stwierdziła, że R. B. nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

/orzeczenie Komisji Lekarskiej k.17 – 17 odwrót plik I akt ZUS/

Zaskarżoną decyzją z dnia 1 sierpnia 2022 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) w N. , Wydział (...) Umów Międzynarodowych na podstawie art. 1 ust. 3 art. 2 i art. 4 ust. 3 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji odmówił R. B. prawa do świadczenia uzupełniającego.

/decyzja k.19 – 19 odwrót akt ZUS/

U wnioskodawcy rozpoznano: przewlekłą niewydolność serca w III klasie czynnościowej wg (...), ciężką dysfunkcję skurczową mięśnia lewej komory (frakcja wyrzutowa EF-30%) – obraz kardiomiopatii rozstrzeniowej, powiększenie lewej komory serca do 75mm, stan po implantacji kardiowertera-defibrylatora podskórnego ( S- (...)) - 9.03.2021r.,łagodną niedomykalność zastawki mitralnej, łagodną niedomykalność zastawki trójdzielnej, przewlekły zespół wieńcowy – (...), nadciśnienie tętnicze, otyłość, nikotynizm (w wywiadzie) , stan po operacji przepukliny pępkowej , stan po operacji prawego uda po wypadku - 1991 r., cukrzycę typu 2. Wnioskodawca, pomimo relatywnie dobrego ogólnego stanu jest obciążony bardzo poważnymi schorzeniami kardiologicznymi. Ma rozpoznaną przewlekłą niewydolność serca, ciężkie upośledzenie funkcji skurczowej mięśnia lewej komory serca pod postacią kardiomiopatii rozstrzeniowej. Przede wszystkim u wnioskodawcy rozpoznawane jest ciężkie uszkodzenia mięśnia sercowego z dużym upośledzeniem funkcji skurczowej mięśnia LK (rozpoznanie ciężkiego uszkodzenia mięśnia lewej komory serca i kardiomiopatii rozstrzeniowej). W badaniu USG serca (ECHO) ostatnie z października 2020 r. - obserwowano ciężkie upośledzenie funkcji skurczowej lewej komory, wyliczona frakcja wyrzutowa nawet 28- 30%, powiększenie lewej komory do 75mm). Frakcja wyrzutowa jest ilościowym parametrem określającym sprawność - globalną funkcję mięśnia lewej komory tzn. w dużym skrócie sprawność serca jako całości (norma różnie określana wg autorów średnio powyżej 50% oznacza zachowaną prawidłową funkcję). Obniżenie frakcji wyrzutowej do EF- 28-30% to krytycznie ciężkie uszkodzenie mięśnia sercowego. Wnioskodawca miał wykonaną biopsję endomiokardialną (tj. inwazyjne pobranie fragmentu mięśnia sercowego) - stwierdzano obraz włóknienia wtórnie do patologii mikrokrążenia wieńcowego. W badaniu angio-Ct tętnic wieńcowych nie stwierdzono zwężeń w tętnicach wieńcowych. W badaniu rezonansu magnetycznego serca (...) (6.10.2020r.) wykazano obszary późnego wzmocnienia kontrastowego sugerujące etiologie zapalną uszkodzenia mięśnia sercowego. Dodatkowo z uwagi na znaczne upośledzenie funkcji skurczowej mięśnia lewej komory serca był zakwalifikowany do założenia (tj. implantacji) podskórnego kardiowertera - defibrylatora S- (...). Jest to rodzaj urządzenia do elektroterapii (rodzaj stymulatora, rozrusznika serca), którego celem ewentualne przeciwdziałanie nagłemu zgonowi serca w mechanizmie głównie komorowych zaburzeń rytmu serca. Tego typu terapia zarezerwowana jest tylko dla pacjentów z najcięższym uszkodzeniem mięśnia sercowego. Takie leczenie (implantacja stymulatora kardiowertera-defibrylatora) nie leczy uszkodzonego mięśnia sercowego, a jedynie zmniejsza ryzyko nagłego zgonu sercowego. Obecny stan kliniczny to nawracające objawy kliniczne (mała tolerancja wysiłku, duszności), co sugeruje brak poprawy i utrzymywanie się objawów. U wnioskodawcy występuje ciężkie uszkodzenie mięśnia sercowego z obniżeniem frakcji wyrzutowej do EF-28-30% oraz obraz kardiomiopatii rozstrzeniowej. Tego typu schorzenie kardiologiczne jest schorzeniem o bardzo złym rokowaniu, jest z tego względu w grupie wysokiego ryzyka nagłego zgonu sercowego. Oczywiście istnieje możliwość poprawy – tj. wskutek stosowania leczenia (często uszkodzenie jest przejściowe jeśli jest o np. etiologii pozapalnej). Niejasnym jest znana też sama przyczyna (etiologia) kardiomiopatii. Niezależnie od przyczyny tej kardiomiopatii faktem pozostaje ciężkie uszkodzenie mięśnia sercowego , które obecnie warunkuje całkowitą niezdolność do pracy oraz na chwilę obecną niezdolność do samodzielnej egzystencji. Całościowy stan kliniczny wnioskodawcy to nawracające objawy kliniczne (mała tolerancja wysiłku, duszności), co sugeruje brak poprawy i utrzymywanie się objawów, co warunkuje przedmiotowe ograniczenia u wnioskodawcy. Jego stan zdrowia pogorszył się w stosunku do 2021 roku. Podstawę oceny przez biegłego jest stan kliniczny, wywiad, bezpośrednie badanie. Biegły omówił w opinii aktualną dokumentację medyczną, ale ocena stanu zdrowia dotyczyła spornej decyzji i stanu zdrowia na ówczesną datę, opierając się na dokumentacji, m.in. z października 2020 roku. Wnioskodawca wymaga pomocy w zakresie samoobsługi, w codziennych czynnościach, jak zakupy, sprzątanie, obcinanie paznokci, pójście do lekarza (umówienie wizyt, dowóz), wykupywanie leków. Wymaga pomocy w myciu, załatwianiu spraw urzędowych, przygotowywaniu posiłków, sprzątaniu. Ma bardzo małą tolerancję wysiłku i duszności. Wnioskodawca jest całkowicie niezdolny do pracy oraz niezdolny do samodzielnej egzystencji z powodów kardiologicznych od daty wniosku, okresowo do 31 grudnia 2022 r.

/opinia k.14 – 17 , opinia uzupełniająca k. 76 – 77 , opinia uzupełniająca k.122 – 123 biegłego sądowego kardiologa R. G./

U R. B. rozpoznano: cukrzycę typu 2 , niewydolność serca (zastoinowa) , EF 28, otyłość, niewydolność wątroby, zaburzenia lipidowe. Ubezpieczony choruje na cukrzycę typu 2 i jak wynika z dokumentacji leczony jest insuliną w systemie wielokrotnych wstrzyknięć. Profile glikemii w czasie hospitalizacji wahają się od 101 mg% na czczo do 162 mg% w dwie godziny po posiłkach. N. cukrzyca w przypadku wnioskodawcy nie była powodem hospitalizacji. W dostępnej dokumentacji brak jest wartości glikemii z samokontroli pacjenta, brak jest też wartości H.. W lutym 2023 roku wnioskodawca hospitalizowany był z powodu zastoinowej niewydolności serca ze znacznie obniżoną frakcją wyrzutową: EF - 28 %. Przyjęty był w stanie średnio ciężkim. Wnioskodawca jest całkowicie niezdolny do pracy zarobkowej z powodu utraty zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Stopień zaawansowania cukrzycy typu 2 w przypadku wnioskodawcy nie powoduje niezdolności do samodzielnej egzystencji.

/opinia k.56 – 57 odwrót biegłego sądowego diabetologa M. C. – P./

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie materiału dowodowego zebranego w sprawie , opierając się na dokumentach załączonych do akt oraz akt ubezpieczeniowych oraz opiniach biegłych sądowych kardiologa i diabetologa.

W ocenie Sądu opinie biegłego sądowego kardiologa R. G., zarówno podstawowa, jak i uzupełniające , z uwagi na rozpoznane i dominujące u wnioskodawcy schorzenia, dają pełen obraz jego zdrowia i stanowią podstawę rozstrzygnięcia niniejszej sprawy. Opinia podstawowa oraz uzupełniająca zostały sporządzone przez biegłego o specjalności właściwej z punktu widzenia schorzeń, na jakie cierpi wnioskodawca. Opinie biegłego zostały sporządzone zgodnie z wymaganiami fachowości i niezbędną wiedzę zawodową. Biegły szczegółowo i w sposób pełny określił schorzenia występujące u badanego oraz ocenił ich znaczenie z perspektywy własnej specjalizacji medycznej dla jego zdolności do samodzielnej egzystencji. Co więcej , biegły odniósł się także do zastrzeżeń zgłoszonych przez organ rentowy wyjaśniając z jakich przyczyn i na jakiej podstawie uznał wnioskodawcę za okresowo niezdolnego do samodzielnej egzystencji. Z tych przyczyn Sąd uczynił podstawą swoich ustaleń w sprawie opinie biegłego kardiologa przyjmując, że stanowią one w całości pełnowartościowe źródło dowodowe. Tym bardziej, że biegły zbadał osobiście wnioskodawcę, w odróżnieniu od lekarza orzecznika ZUS i komisji lekarskiej, którzy swoje opinie wydawali zaocznie. Biegły nie opierał się wyłącznie na nowej dokumentacji medycznej, bowiem swoje ustalenia odnosił do dokumentacji istniejącej w dacie decyzji. Okoliczność, iż z opinii biegłego diabetologa nie wynika niezdolność do samodzielnej egzystencji pozostaje bez wpływu na powyższą ocenę, albowiem u wnioskodawcy dominują schorzenia o charakterze kardiologicznym, które nie podlegały ocenie przez biegłego diabetologa.

Na podstawie art. 235 ² § 1 pkt 5 k.p.c. Sąd pominął wniosek dowodowy zgłoszony przez pełnomocnika organu rentowego o dopuszczenie dowodu z opinii kolejnego biegłego kardiologa jako zmierzający jedynie do przedłużenia postępowania. Nie ulega wątpliwości , że dowód z opinii biegłego ma szczególny charakter, korzysta się z niego w wypadkach wymagających wiadomości specjalnych. Do dowodów tych nie mogą, więc mieć zastosowania wszystkie zasady o prowadzeniu dowodów. W konsekwencji nie można przyjąć, że Sąd obowiązany jest dopuścić dowód z kolejnych biegłych w każdym wypadku, gdy złożona opinia jest niekorzystna dla strony. Sąd ma obowiązek dopuszczenia dowodu z opinii kolejnych biegłych lub z opinii instytutu, jedynie wtedy, gdy zachodzi tego potrzeba, a więc wówczas, gdy opinia złożona już do sprawy zawiera istotne braki, względnie też nie wyjaśnia istotnych okoliczności (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 lutego 1974 roku II CR 817/73, niepubl.).

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Odwołanie jest zasadne.

Prawo do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji regulują przepisy ustawy z dnia 31 lipca 2019 r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (Dz. U. z 2021 r. poz. 1842).

Zgodnie z treścią przepisu art. 2 ust. 1 powyższej ustawy świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Świadczenie uzupełniające przysługuje od miesiąca, w którym zostały spełnione warunki wymagane do jego przyznania, nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek o to świadczenie o czym stanowi art. 6 powyższej ustawy.

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie było jedynie to, czy wnioskodawca jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

Termin "niezdolność do samodzielnej egzystencji" mieści w sobie tak opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp., jak również pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza (por. wyrok SA w Szczecinie z dnia 6 września 2012 r., III AUa 372/12, LEX nr 1217775).

W wyroku z dnia 19 października 2017 r., III AUa 872/16 (LEX nr 2427732) Sąd Apelacyjny w Szczecinie wskazał, że sam termin "niezdolność do samodzielnej egzystencji" zdefiniowany w art. 13 ust. 5 ustawy emerytalno-rentowej oznacza spowodowaną naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Pojęcie to ma zatem szeroki zakres przedmiotowy. Trzeba przy tym odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp., od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza (tak też SA w Katowicach w wyroku z dnia 21 lutego 2002 r., III AUa 1333/01, OSA 2003/7/28).

W ujęciu ustawowym osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji jest nie tylko osoba całkowicie bezradna, czy też obłożnie chora, ale również taka, która jest wystarczająco sprawna, aby samodzielnie wykonywać podstawowe czynności dnia codziennego, lecz z uwagi na trudności w poruszaniu się lub inne poważne upośledzenie sprawności potrzebuje pomocy w tych sprawach, które wymagają opuszczenia domu (por. wyrok SA w Białymstoku z dnia 11 grudnia 2012 r., III AUa 379/12, Legalis nr 715092).

Przyjęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji wymaga ustalenia, że dana osoba ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

W zakresie oceny zdolności wnioskodawcy do samodzielnej egzystencji Sąd przeprowadził postępowanie dowodowe , które wykazało ,że występujące u wnioskodawcy schorzenia natury kardiologicznej tj. m.in. przewlekła niewydolność serca w III klasie czynnościowej wg (...), ciężka dysfunkcja skurczowa mięśnia lewej komory (frakcja wyrzutowa EF-30%) , powiększenie lewej komory serca do 75mm, stan po implantacji kardiowertera-defibrylatora podskórnego ( S- (...)), łagodna niedomykalność zastawki mitralnej, łagodna niedomykalność zastawki trójdzielnej, przewlekły zespół wieńcowy – (...) skutkują u niego niezdolnością do samodzielnej egzystencji. Co ważne, dominującym u wnioskodawcy schorzeniem jest rozpoznane ciężkie uszkodzenia mięśnia sercowego z dużym upośledzeniem funkcji skurczowej mięśnia LK (rozpoznanie ciężkiego uszkodzenia mięśnia lewej komory serca i kardiomiopatii rozstrzeniowej). Tego typu schorzenie kardiologiczne jest schorzeniem o bardzo złym rokowaniu , w grupie wysokiego ryzyka nagłego zgonu sercowego. Stan kliniczny to nawracające objawy kliniczne (mała tolerancja wysiłku, duszności) , co sugeruje brak poprawy i utrzymywanie się objawów, co warunkuje przedmiotowe ograniczenia u wnioskodawcy. Wprawdzie w stosunku do wnioskodawcy istnieje możliwość poprawy – tj. wskutek stosowania leczenia (często uszkodzenie jest przejściowe jeśli jest o np. etiologii pozapalnej) , to jednak wnioskodawca jest całkowicie niezdolny do pracy oraz niezdolny do samodzielnej egzystencji z powodów kardiologicznych od daty wniosku, okresowo do 31 grudnia 2022 r.

Postępowanie dowodowe wykazało zatem, że wnioskodawca jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Wnioskodawca wymaga pomocy w zakresie samoobsługi, w codziennych czynnościach, jak zakupy, sprzątanie, obcinanie paznokci, pójście do lekarza (umówienie wizyt, dowóz), wykupywanie leków. Wymaga pomocy w myciu, załatwianiu spraw urzędowych, przygotowywaniu posiłków, sprzątaniu. Dokonując takiej oceny Sąd w całości podzielił utrwalone w judykaturze zapatrywania, że niezdolność do samodzielnej egzystencji występuje nawet wtedy, gdy osoba całkowicie niezdolna do pracy może wypełniać niektóre z elementarnych czynności życiowych we własnym zakresie, np. zje posiłek przygotowany przez inną osobę, o ile w pozostałym zakresie jest pozbawiona praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej stałej lub długotrwałej pomocy ze strony osoby drugiej (tak m.in. Sąd Apelacyjny w Gdańsku w wyroku z dnia 20 czerwca 1995 r., III AUr 551/95, OSA rok 1995, nr 7-8, poz. 56, Sąd Apelacyjny w Łodzi w wyroku z dnia 5 września 2013 r., III AUa 1642/12, Wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 25 września 2015 r., III AUa 1007/14, L.).

Mając powyższe na uwadze Sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję orzekając jak w sentencji wyroku.