Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt I CSK 448/11
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 13 kwietnia 2012 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Józef Frąckowiak (przewodniczący)
SSN Marian Kocon
SSN Marta Romańska (sprawozdawca)
w sprawie z powództwa M. Spółki z o.o. w L.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia - Oddziałowi Wojewódzkiemu
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 13 kwietnia 2012 r.,
skargi kasacyjnej powoda
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 4 marca 2011 r.,
I. uchyla zaskarżony wyrok oraz zmienia wyrok Sądu
Okręgowego z dnia 4 grudnia 2009 r. w ten sposób, że:
1) zasądza od Narodowego Funduszu Zdrowia - Oddziału
Wojewódzkiego na rzecz M. Spółki z o.o. w L. kwotę 139.425,58
zł (sto trzydzieści dziewięć tysięcy czterysta dwadzieścia pięć zł
58/100) z odsetkami ustawowymi od kwoty 138.146,31 zł od dnia
18 lutego 2009 r. i od kwoty 1.279,27 zł od dnia 13 marca 2009 r.;
2) zasądza od Narodowego Funduszu Zdrowia - Oddziału
Wojewódzkiego na rzecz M. Spółki z o.o. w L. kwotę 20.261 zł
tytułem kosztów postępowania za obie instancje;
2
II. zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 9.672 zł
tytułem kosztów postępowania kasacyjnego.
Uzasadnienie
Powód – M. Sp. z o.o. w L. wniósł o zasądzenie od Narodowego Funduszu
Zdrowia kwoty 139.425,58 zł z odsetkami od kwoty 138.146,31 zł od 18 lutego 2009
3
r. i od kwoty 1.279,27 zł od 13 marca 2009 r. Kwot tych dochodził na podstawie art.
63 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), jako refundacji za
wydane pacjentom leki, której nie uzyskał w związku z potrąceniem z
przysługującą mu wierzytelnością wierzytelności pozwanego o zwrot kwoty
refundacji kosztów za wydane leki, zakwestionowanej podczas kontroli w aptece
powoda.
Pozwany - Narodowy Fundusz Zdrowia wniósł o oddalenie powództwa.
Wyrokiem z 4 grudnia 2009 r. Sąd Okręgowy oddalił powództwo. Sąd ustalił,
że pozwany skontrolował sposób realizacji recept przez powoda w latach 2003-
2007 i stwierdził, że powód na podstawie 13 recept na lek Diphereline SR inj. Im.
11,25 mg oraz 103 recept na lek Zoladex LA inj. s. 10,8 mg, nielegalnie wydał te
leki w ilościach większych niż na trzymiesięczną kurację, a zatem sprzecznie z § 8
ust. 1 i § 19 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 28 września 2004 r. w
sprawie recept lekarskich (Dz.U. Nr 213, poz. 2164), § 2 ust. 2 pkt 4
rozporządzenia Ministra Zdrowia z 18 października 2001 r. w sprawie wydawania z
apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych (Dz.U. Nr 183, poz. 1531).
Pozwany zażądał od powoda, by ten zwrócił nienależnie wypłacone mu koszty
refundacji leków, a następnie dokonał potrącenia wierzytelności o zwrot tego
świadczenia z wierzytelnością powoda o wypłacenie mu refundacji za leki wydane
uprawnionym w 2009 r. W rezultacie powód, któremu nie wypłacono kwoty
138.146,31 zł tytułem refundacji za leki wydane uprawnionym w kolejnym okresie
rozliczeniowym wystąpił z pozwem o jej zapłatę.
Sąd Okręgowy uznał powództwo za bezzasadne. Stwierdził, że
w skontrolowanym okresie obowiązywały: ustawa z 27 sierpnia 2004 r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.
Nr 210, poz. 2135 ze zm.), która weszła w życie z dniem 1 października 2004 r.,
a wcześniej - ustawa z 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. Nr 45, poz. 391) oraz kolejno
cztery rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich: z 18 maja
2001 r. (Dz.U. Nr 51, poz. 535 ze zm.), z 10 maja 2003 r. (Dz.U. Nr 85, poz. 785),
z 28 września 2004 r. (Dz.U. Nr 213, poz. 2164) i z 17 maja 2007 r. (Dz.U. Nr 97,
4
poz. 646). Zgodnie z tymi rozporządzeniami pozwany był uprawniony do kontroli
sposobu realizacji recept przez powoda. Obowiązujące w okresie objętym kontrolą
rozporządzenie Ministra Zdrowia z 18 października 2002 r. w sprawie wydawania
z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych (Dz.U. Nr 183, poz. 1531),
wydane na podstawie art. 96 ust. 7 ustawy z 6 września 2001 r. - Prawo
farmaceutyczne (Dz.U. Nr 126, poz. 1381 ze zm.; dalej – pr. farm.), nakładało na
osobę realizującą receptę obowiązek sprawdzenia przed wydaniem produktu
leczniczego prawidłowości jej wystawienia (§ 2 ust. 2 pkt 1) oraz wydania preparatu
leczniczego w określonej ilości. Przedmiotem sporu było to, czy powód mógł wydać
pacjentowi więcej niż jedno opakowanie leku Zoladex i Diphrelina, zgodnie
z wystawioną uprzednio przez lekarza receptą.
Stosownie do § 19 ust. 4 rozporządzenia z 28 września 2004 r. w sprawie
recept lekarskich (oraz jego odpowiedników w pozostałych rozporządzeniach),
jeżeli na recepcie podano sposób dawkowania, a ilość wydanego leku
przekraczałaby ilość leku przeznaczoną na trzymiesięczną kurację, lek należało
wydać w ilości maksymalnie zbliżonej, jednak mniejszej niż ilość określona na
recepcie, chyba że należało wydać jedno najmniejsze opakowanie leku określone
w wykazach. W charakterystyce produktu leczniczego Zoladex, wydanej na
podstawie art. 11 pr. farm. podano, że jego jedno najmniejsze opakowanie
wystarcza na 84 dni, co odpowiada okresowi trzymiesięcznego stosowania. Dwa
opakowania tego leku wystarczają na okres znacznie przekraczający
trzymiesięczną kurację. W takiej sytuacji apteka powinna wydawać pacjentowi
jednorazowo jedno, najmniejsze opakowanie leku Zoladex. Zawiera ono bowiem
ilość leku maksymalnie zbliżoną do potrzeb trzymiesięcznej kuracji. Wydając lek
Zoladex w ilości potrzebnej na ponad pięciomiesięczną kurację powód działał
sprzecznie z § 19 ust. 4 rozporządzenia w sprawie recept lekarskich. Jedno
najmniejsze opakowanie leku Diphereline SR inj. łm. 11,25 mg wystarcza na
trzymiesięczną kurację. Wynika to z charakterystyki produktu leczniczego
Diphereline, wydanej na podstawie art. 11 pr. farm., zgodnie z którą jego
dawkowanie i sposób podawania to jedno wstrzykniecie domięśniowe preparatu
o przedłużonym uwalnianiu co 3 miesiące. Wydając pacjentowi dwa opakowania
5
leku Diphereline powód postąpił sprzecznie z § 19 ust. 4 rozporządzenia w sprawie
recept lekarskich.
Sąd, za pozwanym wskazał, również na aspekt społeczny sprawy,
a mianowicie na to, że za leki refundowane płaci każdy obywatel, który odprowadza
podatki. Wystawienie recepty wymaga każdorazowo badania pacjenta, a zatem nie
istnieje uzasadnienie do wystawiania i wydawania leków „na zapas”. Jeżeli zaś
lekarz błędnie wystawił receptę, to apteka winna tę sytuację zweryfikować i wydać
lek wyłącznie na okres nieprzekraczający trzymiesięcznej kuracji. Takim też
argumentem kieruje się ustawodawca ograniczając możliwość wystawiania recepty,
a następnie wydania leku na ilość przekraczającą ten okres. W tym czasie mogą
nastąpić zmiany w stanie zdrowia pacjenta, które po 84 dniach lub 3 miesiącach nie
będą wcale uzasadniały podania leku pacjentowi. Praktyka powoda sprawiała, że
drogi lek był pobierany, ze środków publicznych następowała refundacja jego ceny,
a następnie lek ten mógł być np. wyrzucony. Leki, których dotyczy proces
podawane są w leczeniu chorób nowotworowych, co oznacza wysokie
prawdopodobieństwo zgonu osoby biorącej lek. Refundacja za każde opakowanie
leków Zoladex i Diphereline wyniosła ponad 1.000 zł, a zatem praktyka
jednorazowego wydawania większej ilości tych leków niż potrzebna na
trzymiesięczną kurację mogła prowadzić do marnotrawienia pieniędzy
ubezpieczonych.
Sąd Okręgowy stwierdził, że recepty wadliwie zrealizowane nie podlegają
refundacji. Skoro jednak pozwany zapłacił za nie, to na podstawie art. 410 w zw.
z art. 405 k.c. przysługiwała mu w stosunku do powoda wierzytelność o zwrot
nienależnego świadczenia. W sprawie nie ma zastosowania art. 411 pkt 1 k.c.,
gdyż pozwany nie miał możliwości kontroli realizacji recept przed ich
zrefundowaniem. Z ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym
w Narodowym Funduszu Zdrowia wynika bowiem obowiązek wypłaty refundacji
w terminie 15 dni od przedstawienia zbiorczego zestawienia recept refundowanych
leków (art. 125 ust. 1-3 ustawy). Podobne uregulowania zawiera art. 63 ustawy
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Wyrokiem z 4 marca 2011 r. Sąd Apelacyjny oddalił apelację powoda od
wyroku Sądu Okręgowego z 4 grudnia 2009 r. i zasądził od niego na rzecz
6
pozwanego kwotę 2.700 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania. Sąd Apelacyjny
zaakceptował ustalenia faktyczne i ocenę prawną sprawy przyjętą przez Sąd
Okręgowy.
W skardze kasacyjnej od wyroku z 4 marca 2011 r. powód zarzucił, że
orzeczenie to zostało wydane z naruszeniem prawa materialnego (art. 3983
§ 1 pkt
1 k.p.c.), to jest: - § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 18 października 2002 r.
w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów farmaceutycznych
poprzez jego błędną wykładnię i niewłaściwie zastosowanie; - § 19 ust. 4
rozporządzenia Ministra Zdrowia z 28 września 2004 r. w sprawie recept lekarskich,
§ 18 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 17 maja 2007 r. w sprawie recept
lekarskich oraz § 2 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 18 października
2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów
medycznych poprzez ich błędną wykładnię, polegającą na przyjęciu, iż realizacja
recepty wystawionej na dwa opakowania leku Zoladex i Diphelerine
z dawkowaniem co 84 dni wykracza poza okres trzymiesięcznej kuracji
i w konsekwencji na uznaniu, iż powódka wydała leki z naruszeniem tych
przepisów, przy jednoczesnym stwierdzeniu, iż tzw. charakterystyki produktu
leczniczego nie stanowią źródła powszechnie obowiązującego prawa; - art. 498 k.c.
poprzez jego zastosowanie; - art. 410 § 2 k.c. poprzez jego zastosowanie
i w konsekwencji przyjęcie, iż świadczenie refundacyjne wypłacone powódce jest
świadczeniem nienależnym; - art. 411 pkt 1 k.c. w zw. z art. 63 ust. 1 i 3, art. 190
ust. 2 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych oraz w związku z art. § 2 ust. 1, § 3 ust. 1
oraz § 6 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 28 września 2004 r. w sprawie
zakresu niezbędnych informacji gromadzonych i przekazywanych przez apteki
podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych
poprzez ich błędną wykładnię, a w konsekwencji niezastosowanie.
Powód zarzucił nadto, że zaskarżony wyrok zapadł z naruszeniem
przepisów postępowania (art. 3983
§ 1 pkt 2 k.p.c.), tj.: - art. 328 § 2 k.p.c. oraz art.
378 k.p.c., 382 k.p.c., 233 § 1 k.p.c. oraz 316 § 1 k.p.c. w związku ze wskazanymi
wyżej przepisami prawa materialnego poprzez niedostateczne rozważenie
w uzasadnieniu przyczyn ich zastosowania lub niezastosowania w sprawie oraz
7
poprzez wyprowadzenie z materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie
wniosków sprzecznych z tym materiałem oraz niewskazanie podstaw dokonanej
przez sąd interpretacji pojęcia „trzymiesięczna kuracja", w sytuacji gdy nie definiują
go obowiązujące przepisy.
Powód wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie
sprawy Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania względnie o uchylenie
i zmianę zaskarżonego wyroku i orzeczenie zgodnie z żądaniem pozwu oraz
zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kosztów postępowania za wszystkie
instancje.
Pozwany wniósł o oddalenie skargi kasacyjnej.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
1. Zgłoszone przez powódkę zarzuty naruszenia prawa procesowego przez
Sąd drugiej instancji okazały się bezzasadne.
Stosownie do art. 3983
§ 3 k.p.c. podstawą skargi kasacyjnej nie mogą być
zarzuty dotyczące ustalenia faktów albo oceny dowodów. Tym samym powódka nie
mogła w skardze kasacyjnej skutecznie zgłosić zarzutu naruszenia art. 233 § 1
k.p.c. przez przekroczenie przez Sąd Apelacyjny granic swobodnej oceny materiału
dowodowego, zwłaszcza, że wskazana przez powódkę w związku z tym zarzutem
nieprawidłowa subsumpcja prawidłowo ustalonego stanu faktycznego oczywiście
nie ma związku z oceną dowodów przeprowadzonych w sprawie ale ze
stosowaniem prawa materialnego. Te same uwagi trzeba też odnieść do
przytoczonych przez powódkę form, w jakich Sąd Apelacyjny miał naruszyć art. 328
§ 2 k.p.c. Stosownie do art. 328 § 2 k.p.c. uzasadnienie wyroku powinno zawierać
wskazanie podstawy faktycznej rozstrzygnięcia, a mianowicie: ustalenie faktów,
które sąd uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł i przyczyn, dla
których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, a nadto
wyjaśnienie podstawy prawnej wyroku z przytoczeniem przepisów prawa.
W związku z art. 391 § 1 k.p.c. przepis ten ma odpowiednie zastosowanie
w postępowaniu apelacyjnym. Odpowiednie stosowanie art. 328 § 2 k.p.c. do
uzasadnienia orzeczenia sądu drugiej instancji oznacza, że uzasadnienie to nie
musi zawierać wszystkich elementów uzasadnienia wyroku sądu pierwszej
instancji; sąd odwoławczy obowiązany jest zamieścić w uzasadnieniu takie
8
elementy, które ze względu na treść apelacji i zakres rozpoznania, są potrzebne do
rozstrzygnięcia sprawy. Te wymagania spełnia uzasadnienie zaskarżonego wyroku.
2.1. Istota zarzutów naruszenia prawa materialnego przez Sąd Apelacyjny
wiąże się z koniecznością rozstrzygnięcia, czy pozwanemu przysługiwało
w stosunku do powoda roszczenie o zwrot nienależnego świadczenia, co z kolei
wymaga rozważenia, czy powód miał prawo do uzyskania refundacji za drugie
opakowania leków Zoladex i Diphereline, które wydawał pacjentom w okresie od
2003 r. do 2007 r. zgodnie z ordynacjami lekarskimi i za niepełną odpłatnością.
2.2. Uprawnieniem każdego lekarza jest ordynowanie leków dopuszczonych
do obrotu w Rzeczpospolitej Polskiej na zasadach określonych przepisami oraz
określenie konkretnego sposobu dawkowania leku z uwzględnieniem potrzeb
terapeutycznych pacjenta. W uzasadnieniu uchwały z 26 października 2011 r.,
III CZP 58/11, Sąd Najwyższy stwierdził, że przepisy art. 45 ustawy z 5 grudnia
1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn. Dz.U. z 2005 r. Nr
226, poz. 1943 ze zm.) oraz art. 10 ust. 1 pkt 11 i art. 11 ust. 1 pkt 4 pr. farm. nie
dają podstaw dla przyjęcia, że lekarz przy określaniu dawkowania leku jest
związany sposobem tego dawkowania określonym w charakterystyce produktu
leczniczego. W ocenie Sądu Najwyższego rozpoznającego niniejszą sprawę,
z tego stwierdzenia nie sposób wyprowadzać generalnego wniosku, jakoby
charakterystyka produktu leczniczego nie miała znaczenia dla lekarza
ordynującego lek. Produkty lecznicze, w tym leki gotowe, to substancje, które
mają wykazywać określone oddziaływanie na organizm ludzki. Samo uznanie
poszczególnych substancji za produkty lecznicze oraz ich dopuszczenie do
używania i obrotu wymaga czasochłonnych i kosztownych badań, prowadzących
do oznaczenia właściwych dawek poszczególnych substancji wykazujących
oczekiwane oddziaływanie farmakologiczne, immunologiczne lub metaboliczne,
ale też do określenia ubocznych, niepożądanych skutków, mogących wyniknąć
z ich użycia w ogóle lub użycia w dawkach przekraczających dozwolone.
Poszczególne produkty lecznicze różnią się sposobem oddziaływania na
organizm człowieka, często to oddziaływanie zależy od płci, wieku, wagi
pacjenta, interakcji z innymi przyjmowanymi przez niego lekami. Jeżeli
charakterystyka produktu leczniczego różnicuje jego dawkowanie w zależności
9
od tych czynników, to oczywiste jest, że do lekarza należy ustalenie dawki leku,
jaka dla konkretnego pacjenta w konkretnej sytuacji będzie właściwa.
Stosunkowo często ta dawka zależeć musi od zaawansowania schorzenia, które
daną substancją ma być leczone, ale też od schorzeń współistniejących,
leczonych innymi lekami. Ordynując konkretny produkt leczniczy lekarz musi
uwzględnić jego charakterystykę i w tych granicach, w jakich pozwala mu ona na
swobodę, ustalić właściwą dawkę terapeutyczną dla konkretnego pacjenta.
Sposób, tryb wystawiania recept lekarskich oraz wzór recepty uprawniającej
do nabycia leku bezpłatnie, z opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością od
1 stycznia 2003 r. do 31 grudnia 2007 r. regulowały rozporządzenia Ministra
Zdrowia w sprawie recept lekarskich z 18 maja 2001 r. (Dz.U. Nr 51, poz. 535),
z 10 maja 2003 r. (Dz.U. Nr 85, poz. 785), z 28 września 2004 r. (Dz.U. Nr 213,
poz. 2164) i 17 maja 2007 r. (Dz.U. Nr 97, poz. 646). W okresie istotnym z uwagi na
przedmiot sporu ilość leku możliwego do jednorazowego zaordynowania przez
lekarza została określona w przepisach § 8 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra
Zdrowia z 27 sierpnia 2004 r. w sprawie recept lekarskich, który stanowił, że lekarz
wystawiający receptę może przepisać jednemu pacjentowi ilość leku niezbędną do
maksymalnie trzymiesięcznego stosowania. Taką samą treść miał § 8 ust. 1 pkt 2
rozporządzenia w sprawie recept lekarskich z 2007 r. Nie ma wątpliwości co do
tego, że zastosowanie leku to jego przyjęcie przez pacjenta w sposób właściwy dla
danego leku i wynikający ze stworzonej dla niego charakterystyki.
Pozwany nie kwestionował uprawnienia lekarzy, którzy wystawili recepty
zrealizowane przez powoda do jednorazowego zaordynowania pacjentom dwóch
opakowań leków Zoladex i Diphereline oraz do wskazania, że leki te mają być
przyjęte w sposób zgodny z ich charakterystykami, to jest - odpowiednio - co
12 tygodni i co 3 miesiące. Lekarze jednorazowo ordynujący swoim pacjentom po
dwa opakowania leków Zoladex i Diphereline nie naruszyli zatem wiążących ich
i przytoczonych wyżej przepisów, bowiem niewątpliwie dwa opakowania tych leków
zawierały takie ich ilości, które były niezbędne dla zastosowania (przyjęcia) w ciągu
trzech miesięcy.
2.3. Trafnie zauważyły Sądy obu instancji, że art. 2a ust. 1 pkt 7 ustawy
z 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (tekst jedn. Dz.U. z 2008 r. Nr 136,
10
poz. 856 ze zm.) nakłada także na farmaceutów obowiązek czuwania nad
prawidłowym przebiegiem farmakoterapii. Z § 2 ust. 2 pkt 1 i 4 rozporządzenia
Ministra Zdrowia z 18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki
produktów leczniczych i wyrobów medycznych wynika, że osoba realizująca
receptę jest obowiązana przed wydaniem produktu leczniczego lub wyrobu
medycznego do sprawdzenia prawidłowości wystawienia recepty, zgodnie
z odrębnymi przepisami, a ponadto do przeliczenia przepisanej na recepcie ilości
produktu leczniczego lub wyrobu medycznego i sprawdzenia, czy ilość ta
odpowiada ilości, którą osoba realizująca receptę może wydać zgodnie
z odrębnymi przepisami.
Obowiązku aptekarza dokonania kontroli ilości przepisanego leku dotyczył
§ 19 ust. 4 rozporządzeń w sprawie recept lekarskich z 2001 r., z 2003 r. i z 2004 r.
oraz § 18 ust. 4 rozporządzenia z 2007 r. (treści § 19 ust. 4 i § 18 ust. 4 - są
tożsame). Przepisy te stanowiły, że jeżeli na recepcie podano sposób dawkowania,
a ilość leku wydanego zgodnie z ust. 1 i 2 przekraczałaby ilość leku przeznaczoną
na trzymiesięczną kurację, lek wydaje się w ilości maksymalnie zbliżonej, jednak
mniejszej niż ilość określona na recepcie, chyba że należy wydać jedno
najmniejsze opakowanie leku, określone w wykazach, o których mowa w ust. 3
(lub wg ostatniego rozporządzenia - ust. 3 pkt 1).
Zastosowanie leku jest niewątpliwie równoznaczne z jego przyjęciem. Użyte
w zacytowanych przepisach określenie „trzymiesięczna kuracja” nie zostało
zdefiniowane ani w rozporządzeniu, ani też w innych przepisach stosowanych
przez lekarzy i farmaceutów. Analiza § 19 ust. 4 rozporządzeń w sprawie recept
lekarskich z 2001 r., z 2003 r., z 2004 r. i § 18 ust. 4 rozporządzenia w sprawie
recept lekarskich z 2007 r. nie wskazuje, aby osoba realizująca receptę była
zobowiązana do dokonywania oceny ilości leku potrzebnej do przeprowadzenia
trzymiesięcznej kuracji według ściśle oznaczonego kryterium. Wyznaczenie okresu
kuracji przyjętym lekiem nie jest wcale tak oczywiste, jak za pozwanym przyjęły
Sądy obu instancji, uznając, że kuracja lekiem trwa tak długo, jak długo mają trwać
– przewidziane w charakterystyce produktu leczniczego – odstępy w podaniu
kolejnych dawek tego leku. „Kuracja” oznacza „leczenie”, a za leczenie uznać
można podanie substancji, która ma wykazać się pożądanym oddziaływaniem na
11
organizm, ale także poddanie się innego rodzaju zabiegowi, który ma doprowadzić
do takiego rezultatu. Nie można tego pojęcia wiązać tylko z czasem oddziaływania
przyjętej substancji lub zastosowanego zabiegu na organizm, bo to oddziaływanie
może trwać już po wyleczeniu albo ustawać zanim nastąpi termin przyjęcia kolejnej
dawki leku. To, że charakterystyka produktu leczniczego wskazuje, w jakich
odstępach czasu można przyjmować konkretny lek, nie oznacza, że wykazuje on
oddziaływanie na organizm człowieka tak długo, jak długo ma wynosić wyznaczony
w niej odstęp pomiędzy przyjmowaniem kolejnych jego dawek. Czas kuracji
(leczenia) konkretnej jednostki chorobowej, konkretnym lekiem dla każdego
pacjenta jest w stanie wyznaczyć raczej lekarz po jego zbadaniu, niż farmaceuta,
na podstawie samych tylko danych zawartych w charakterystyce produktu
leczniczego. Z tego powodu, nieuzasadnione jest przypisanie innego znaczenia
użytym w rozporządzeniach w sprawie recept lekarskich pojęciom „trzymiesięczne
stosownie” i „trzymiesięczna kuracja”, adresowanym do lekarzy i farmaceutów
realizujących ich ordynacje.
2.4. Wydane przez Ministra Zdrowia na podstawie art. 96 ust. 7 pr. farm.
rozporządzenie z 18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów
leczniczych i wyrobów medycznych w § 5 reguluje przypadki, kiedy farmaceuta
możne odmówić wydania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego.
Z przepisu tego nie wynika, żeby powód miał podstawę odmówić wydania leku
w ilości prawidłowo zaordynowanej przez lekarzy. Tak też przyjęły Sądy obu
instancji, uznając zarazem, że prawidłowe postępowanie powoda, któremu pacjent
przedstawił recepty z ordynacją po dwa opakowania leków Zoladex i Diphereline
powinno polegać na tym, że powód wydałby jedno opakowanie leku po obniżonej
cenie, a drugie – za pełną odpłatnością. Skoro zatem samo tylko pokrycie pełnych
koszów drugiego opakowania leku Zoladex i Diphereline przez pacjenta
realizującego receptę zawierającą ordynację dwóch opakowań tego leku
legitymowałoby powoda do jego wydania pacjentowi, to za chybioną trzeba uznać
argumentację pozwanego odwołującą się do dobra pacjenta, jako przesłanki
decydującej o potrzebie różnego wykładania pojęć „stosownie leku” i „kuracja
lekiem”. Pacjentowi, który by pokrył pełne koszty leku powód musiałby bowiem
każdorazowo wydać drugie opakowanie leku Zoladex i Diphereline, niezależnie od
12
obaw o to, jakie działanie na organizm pacjenta mogłoby mieć przyjęcie tej drugiej
dawki leku z pominięciem poprzedzającej podanie leku konsultacji lekarskiej. Taką
sytuację pozwany uznaje jednak za dopuszczalną, a trudno zaakceptować
stanowisko, że „dobro pacjenta”, który pokrył pełne koszty leku ma inną treść niż
„dobro pacjenta”, który skorzystał z refundacji. Z punktu wiedzenia kryterium „dobra
pacjenta”, do którego odwołuje się zarówno pozwany, jak i Sądy obu instancji,
nieuzasadnione jest różne wykładanie użytych w rozporządzeniach w sprawie
recept lekarskich z 2001 r., z 2003 r., z 2004 r. i z 2007 r. pojęć „trzymiesięczne
stosownie” i „trzymiesięczna kuracja”. Jakkolwiek nie można odmówić racji
argumentom, że „proces leczenia nie powinien przebiegać bez kontroli jego
efektów”; „dobro i bezpieczeństwo pacjenta wymaga, aby odpowiednio często były
sprawdzane skutki stosowanej terapii”; a „w wypadkach typowych pacjent nie
powinien mieć trudności w kontaktowaniu się z lekarzem w terminach około trzech
miesięcy w celu ewentualnego przedłużenia okresu stosowania leków”, to nie
sposób jest przyjąć, że za zrealizowanie tych postulatów w zakresie organizacji
służby zdrowia odpowiadają akurat farmaceuci, a formą wymuszenia przez nich
właściwej troski lekarzy o dobro pacjenta ma być uwarunkowanie wydania
prawidłowo zaordynowanego drugiego opakowania leku od uiszczenia pełnej
odpłatności za ten lek.
Za prawdziwie przywołany przez pozwanego należy natomiast uznać
argument, że ograniczenia w ilości wydawanych leków są istotne z punktu
widzenia prawidłowego gospodarowania środkami publicznymi wydatkowanymi na
refundację leków. W uzasadnieniu wyroku z 14 października 2009 r. (V CSK
103/09, Lex 531342), Sąd Najwyższy wyjaśnił, że wydatki ze środków publicznych
muszą być prawnie uzasadnione i podmioty prowadzące apteki mogą je uzyskać po
spełnieniu wyraźnych, jednoznacznych wymagań. Skoro ich nie spełniają, to
świadczenia refundacyjne wypłacone z tego tytułu przez Narodowy Fundusz
Zdrowia są nienależne (art. 410 § 2 k.c.).
Trzeba jednak podkreślić, że to lekarz powinien zadecydować, czy może
przerwać terapię lekiem Zoladex i Diphereline po jej rozpoczęciu i podaniu
pacjentowi pierwszej dawki tego leku, czy ma warunki ku temu, by przyjąć pacjenta
po raz kolejny przed upływem trzech miesięcy od pierwszego podania leku, czy
13
stan zdrowia pacjenta w momencie ordynowania leku rokuje na tyle pomyślnie, że
konieczne będzie ponowne podanie mu leku. Jeśli pozwany, dla dobra pacjentów
i w trosce o finanse ubezpieczonych chce uzyskać taki efekt, że kolejne podanie
drogich leków zostanie w każdym przypadku poprzedzone konsultacją lekarską, to
stosowanie dla uzyskania tego efektu instrumenty prawne powinien zastosować
w odniesieniu do lekarzy, a nie farmaceutów. Wskazany wyżej sposób wyłożenia
pojęć „trzymiesięczne stosowanie” i „trzymiesięczna kuracja” został już wcześniej
przyjęty przez Sąd Najwyższy w sprawach, w których zapadły wyroki z 24 listopada
2011 r. I CSK 69/11, I CSK 137/11 i I CSK 92/11. Nie ma dostatecznych racji ku
temu, by w odniesieniu do powoda wyłożyć te pojęcia inaczej.
Ustalony przez Sąd sposób dawkowania obu leków (co 12 tygodni oraz co
3 miesiące), dowodzi, że recepty, w których przepisano po dwa opakowania leków
Zoladex i Diphereline, i wydanie jednorazowo takiej ilości każdego z tych leków, nie
pozwalają na podzielenie wniosku, że wydana ilość obu leków odpowiadałaby ilości
przeznaczonej na 6-miesięczną bądź prawie 6-miesięczną kurację. Skoro więc przy
jednorazowym wydaniu przez powoda po dwa opakowania każdego z leków nie
nastąpiło naruszenie jego obowiązków wynikających z rozporządzeń w sprawie
recept lekarskich, to powód nie dopuścił się ich naruszenia. W konsekwencji
zapłata z tego tytułu przez pozwanego kwoty 198.149,80 zł, tytułem refundacji obu
wymienionych powyżej i wydanych pacjentom zgodnie z receptą leków, nie może
być traktowana jako spełnienie świadczenia nienależnego.
W tej sytuacji, wobec braku z tego tytułu wzajemnej wierzytelności
pozwanego, brak było podstaw do skutecznego dokonania przez pozwanego
potrącenia wierzytelności. Zarzut błędnego zastosowania art. 498 k.c. okazał się
więc uzasadniony w odniesieniu do dokonania potrącenia nieistniejącej
wierzytelności w wysokości kwoty 198.149,80 zł.
Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 39816
k.p.c. oraz art. 108 § 2
k.p.c. i art. 98 § 1 i 3 k.p.c. przy uwzględnieniu taryfowych kosztów zastępstwa
procesowego oraz opłat uiszczonych przez powoda, Sąd Najwyższy orzekł jak
w sentencji.
14