Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 21 marca 2016r.

Sąd Rejonowy dla Warszawy Pragi- Południe w Warszawie VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSR Zofia Pawelczyk

Protokolant: stażysta Aleksandra Łaszuk

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 marca 2016r. w Warszawie

sprawy A. K.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych (...)w W.

o zasiłek chorobowy

z odwołania A. K. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...)w W. z dnia (...)r. znak (...)

zmienia decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...)w W. z dnia (...)r. znak (...) w ten sposób, że przyznaje A. K. prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 20.08.2015 r. do dnia 25.08.2015r.

Sygn. akt VI U 506/15

UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia z dnia (...)r. znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) w W. odmówił A. K. prawa do zasiłku chorobowego od dnia 20 sierpnia 2015 r. do dnia 25 sierpnia 2015r.

A. K. odwołał się od powyższej decyzji organu rentowego. Odwołujący podniósł, że mieszka sam i przebywając na zwolnieniu lekarskim, z uwagi na stan zdrowia, nie wychodził do skrzynki na listy, która znajduje się na zewnątrz budynku.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...)w W. wniósł o oddalenie odwołania A. K.. Organ rentowy podniósł, że odwołujący nie odebrał wezwania na badanie mimo dwukrotnego awizowania, zatem doręczenie uważa się za dokonane czternastego dnia, w trybie art. 44 k.p.a. W związku z tym zwolnienie lekarskie seria (...) stwierdzające niezdolność do pracy w okresie od 29.07.2015 r. do 25.08.2015 r. z dniem 19.08.2015 r. straciło ważność.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

A. K. przebywał na zwolnieniu lekarskim od dnia 29 lipca 2015 r. do 25 sierpnia 2015 r., wystawionym dnia 28 lipca 2015 r. seria (...). Ubezpieczony wskazał adres do korespondencji, pod którym mieszkał ul. (...), (...)-(...) J.. Przesyłką poleconą nadaną w urzędzie 31 lipca 2015 r. organ rentowy wezwał ubezpieczonego na badanie lekarskie, które miało być przeprowadzone przez lekarza orzecznika ZUS, kierując wezwanie na w/w adres. Termin badania wyznaczono na dzień 19 sierpnia 2015 roku. Na przesyłce widnieją daty awizowania: pierwsze awizo 4 sierpnia 2015 roku, drugie awizo 12 sierpnia 2015 r. Termin odebrania przesyłki upłynął w dniu 19 sierpnia 2015 r. Korespondencja została zwrócona w dniu 26.08.2015 roku z adnotacją „zwrot, nie podjęto w terminie”. Niestawiennictwo na wyznaczonym terminie badania skutkowało tym, że ZUS odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 20 sierpnia 2015 roku do 25 sierpnia 2015 roku.

dowód: decyzja z dnia 22.09.2015 r. k. 1 akt zasiłkowych; koperta wraz z wezwaniem na badanie k.4 akt zasiłkowych; wydruk zwolnienia lekarskiego k.7 akt zasiłkowych

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie dowodów z dokumentów znajdujących się w aktach Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...)w W., których prawdziwości strony nie kwestionowały.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie wnioskodawcy było uzasadnione.

Zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, dalej jako ustawa zasiłkowa (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 159) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby traktuje się niemożność wykonywania pracy:

1)w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

2)z powodu przebywania w:

a)stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego,

b)stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych;

3)wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów.

Stosownie do treści art. 59 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku ustawy zasiłkowej, prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może:

1) przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego:

a) w wyznaczonym miejscu,

b) w miejscu jego pobytu;

2) skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;

3) zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie;

4) zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych wysyła do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie, w którym określa termin badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Wezwanie zawiera informację, że w razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w w/w terminie, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. W tym przypadku ZUS wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku.

Z uwagi na powyższe, organ rentowy miał prawo skontrolować prawidłowość zaświadczenia lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy A. K. z powodu choroby, poprzez m.in. wyznaczenie badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Tym niemniej, w/w przepisy nakazują ZUS-owi przesłanie do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwania, z określonym terminem badania i odpowiednią informacją o skutkach braku stawiennictwa na takim badaniu.

Zgodnie z art. 71a ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych ( w dalszej części uzasadnienia zwanej ustawą o sus - tj. Dz.U. z 2015 r., poz. 121 ze zm. ), co do zasady ZUS może przesyłać pisma i decyzje listem zwykłym. W takiej sytuacji w razie sporu ciężar dowodu doręczenia pisma lub decyzji doręczanych w ten sposób spoczywa na Zakładzie. Taka sytuacja, jak wspomniano powyżej, nie dotyczy wezwania na badania kontrolne, gdyż z uwagi na treść art. 59 ust. 5 ustawy zasiłkowej w tej sytuacji konieczne jest wysłanie przesyłki za zwrotnym potwierdzeniem odbioru. Zgodnie zaś z art. 123 ustawy o sus w sprawach uregulowanych tą ustawą (a więc i w zakresie postępowania o wypłatę zasiłku chorobowego) stosuje się przepisy kodeksu postępowania administracyjnego, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej.

Doręczenia normuje Dział I , rozdział 8 kodeksu postępowania administracyjnego, dalej k.p.a. (Dz.U. 2016 poz. 23 t.j.). Stosownie do zamieszczonego tam art.44 § 1 pkt 1 k.p.a., w przypadku niemożności doręczenia pisma w sposób wskazany w art. 42 i art. 43 tj. adresatowi lub dorosłemu domownikowi operator pocztowy przechowuje pismo przez okres 14 dni w swojej placówce pocztowej. Zgodnie z § 4 doręczenie uważa się za dokonane z upływem ostatniego dnia okresu, o którym mowa w § 1, a pismo pozostawia się w aktach sprawy.

Jak wykazało przeprowadzone przed Sądem postępowanie wezwanie na wyznaczone badanie lekarskie organ rentowy wysłał na adres wnioskodawcy podany na druku zwolnienia lekarskiego. Przesyłka nie została wnioskodawcy doręczona, w związku z tym pozostawiono zawiadomienie o konieczności jej odebrania w urzędzie pocztowym w terminie 14 dni. W niniejszej sprawie odwołujący nie odebrał wezwania przed upływem czternastodniowego terminu, który wypadał - w przypadku prawidłowego awizowania - w dniu 19 sierpnia 2015 roku. Odwołujący nie odebrał wezwania, zaś korespondencja została zwrócona w 26 sierpnia 2015 roku z adnotacją, iż nie została odebrana w terminie. W tym miejscu Sąd zauważa, że termin odebrania wyznaczony przez pocztę polską upłynąłby w dniu wyznaczonego na dzień 19 sierpnia 2015r. badania. Niewątpliwie wezwanie to było spóźnione. Zdaniem sądu organ rentowy nie może utożsamiać faktu pozostawienia zawiadomienia o konieczności odebrania przesyłki w terminie 14 dni w urzędzie pocztowym z jej doręczeniem. Takie stanowisko nie znajduje uzasadnienia w żadnym przepisie k.p.a. dotyczącym doręczeń.

Tym samym należy uznać, że wezwanie nie zostało skutecznie doręczone przed terminem badania. To stanowisko znajduje potwierdzenie także w, stosowanym przez analogię, przepisie art. 55 § 2 k.p.a., który wskazuje, że wezwanie powoduje skutki prawne tylko wtedy, gdy dotarło do adresata w odpowiednim terminie.

Na mocy art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej „w razie uniemożliwienia badania” zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. Użycie w ustawie sformułowania „uniemożliwienie” badania przy jednoczesnej ustawowej konieczności wysyłania przesyłki listem ze zwrotnym potwierdzeniem odbioru i z pouczeniami o skutkach zachowania ubezpieczonego jednoznacznie zdaniem sądu wskazuje, że „uniemożliwienie” to musi być skutkiem świadomego i celowego działania ubezpieczonego nakierowanego na doprowadzenie do braku badania. Nie powoduje natomiast utraty mocy zaświadczenia lekarskiego sytuacja, gdy badanie wprawdzie się nie odbywa, lecz ubezpieczony nie ponosi za to odpowiedzialności. W przypadku przeciwnej interpretacji ubezpieczony ponosiłby odpowiedzialność również za okoliczności na które nie ma wpływu, np. zaginięcie przesyłki poleconej, zbyt późne wysłanie listu przez organ rentowy, traciłby też sens ustawowy nakaz pouczania ubezpieczonego o skutkach uniemożliwienia badania. Ubezpieczony mógłby bowiem stracić prawo do zasiłku zanim zapoznałby się z pouczeniami. Niewątpliwie przesłanki odpowiedzialności ubezpieczonego zgodnie z ogólnymi zasadami dowodowymi (art. 6 k.c. per analogiam) powinien udowodnić organ rentowy.

W niniejszej sprawie brak podstaw do uznania, że odwołujący ponosi odpowiedzialność za brak badania przez lekarza orzecznika ZUS. Termin ostatecznego odbioru przesyłki poleconej zawierającej wezwanie ubezpieczonego na badanie mijał tego samego dnia, na który wyznaczono termin badania. W tej sytuacji odbierając przesyłkę nawet ostatniego dnia jaki jest na to przewidziany zgodnie z przepisami, odwołujący działałby w ramach swoich uprawnień ustawowych. Takie zaś działanie nie może powodować dla ubezpieczonego negatywnych konsekwencji ( por. postanowienie SN z dnia 8.12.2004 r., I CZ 142/04 ). Tak więc, skoro ustawodawca nakazuje wysłać do ubezpieczonego przesyłkę za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, to należy rozumieć że daje mu czas na jej odebranie wynikający z charakteru tej przesyłki. Brak odebrania przesyłki przed terminem nie może być zarzutem stawianym odwołującemu.

W konsekwencji nie można było uznać iż odwołujący „uniemożliwił” badanie. Wykluczało to zastosowanie art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej a zaświadczenie lekarskie nie straciło mocy, stanowiąc podstawę do uzyskania przez ubezpieczonego zasiłku chorobowego.

W świetle powyższego Sąd uznaje, że odwołanie, jako zasadne, podlega uwzględnieniu i – na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. oraz wskazanych powyżej przepisów – zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje odwołującemu A. K. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 20 sierpnia 2015 roku do 25 sierpnia 2015 roku.