Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 1 lutego 2017 roku

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSR Sonia Lasota-Zawisza

Sędziowie/Ławnicy: -/-

Protokolant : Tomasz Kałuża-Herok

po rozpoznaniu w dniu 1 lutego 2017 roku w Rybniku

na rozprawie

sprawy Ł. B.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania Ł. B.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 16 grudnia 2015 roku

sygn. 340000/604/ (...)2015-KS

oraz od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 15 stycznia 2016 roku

sygn. 340000/604/ (...)2015-KS

1.  zmienia zaskarżoną decyzję z 16 grudnia 2015 roku w ten sposób, iż przyznaje ubezpieczonemu Ł. B. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 9 listopada 2014 roku do 19 lutego 2015 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu zatrudnienia oraz zwalnia ubezpieczonego z obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 4.346,23 zł (cztery tysiące trzysta czterdzieści sześć złotych dwadzieścia trzy grosze);

2.  umarza postępowanie odnośnie odwołania od decyzji z 15 stycznia 2016 roku;

3.  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. na rzecz ubezpieczonego kwotę 360,00 zł (trzysta sześćdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

Sygn. akt V U 49/16

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 16 grudnia 2015 roku, znak (...)-2015-KS, nr sprawy (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonemu Ł. B. prawa do zasiłku opiekuńczego za okres od 9 listopada 2014 roku do 19 lutego 2015 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu zatrudnienia w spółce cywilnej (...) w R., a także zobowiązał ubezpieczonego do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 4346,23 zł, na którą składały się kwota 4062,48 zł tytułem należności głównej oraz kwota 283,75 zł tytułem odsetek.

W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, iż w okresie od 18 sierpnia 2014 roku do 31 maja 2015 roku ubezpieczony był zatrudniony przez ww. spółkę cywilną. W okresie od 13 października 2014 roku do 19 lutego 2015 roku ubezpieczony był niezdolny do pracy z powodu choroby i wystąpił o zasiłek chorobowy za okres od dnia 9 listopada 2014 roku. Jednakże, w wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego organ rentowy ustalił, iż w dniu 2 maja 2013 roku ubezpieczony dokonał zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej. Tym samym, organ rentowy uznał, iż ubezpieczony wykorzystywał zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego przeznaczeniem w sposób wskazany w protokole sporządzonym z urzędu z dnia 30 października 2015 roku.

Decyzją z dnia 15 stycznia 2016 roku, znak (...)-2015-KS, nr sprawy (...) organ rentowy sprostował oczywistą omyłkę zawartą w decyzji z dnia 16 grudnia 2015 roku poprzez wskazanie, iż odmawia prawa do zasiłku chorobowego, a nie zasiłku opiekuńczego. (vide akta organu rentowego)

W odwołaniu od decyzji z dnia 16 grudnia 2015 roku ubezpieczony zarzucał, iż stwierdzenie wykorzystywania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego przeznaczeniem oparte zostało na oświadczeniu ubezpieczonego zmieniając jego treść. Podnosił brak dowodów na rzeczywiste wykonywanie przez niego działalności gospodarczej. (vide k.2-2 verte) Wnosząc odwołanie od decyzji z dnia 15 stycznia 2016 roku uznał sprostowanie za sprzeczne z logiką. (vide akta sprawy przyłączonej V U 78/16 k.2)

Pismem z dnia 2 czerwca 2016 roku ubezpieczony wniósł o zasądzenie zwrotu kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego. Jednocześnie podniósł, iż w okresie zwolnienia lekarskiego wszelkimi sprawami związanymi z wykonywaniem działalności zajmował się jego pracownik. Jedynymi czynnościami ubezpieczonego było sporadyczne podpisywanie faktur oraz zlecanie pracownikowi bieżących czynności. Zarzucił także, iż organ rentowy nie ustalał czy sporadyczne formalnoprawne czynności podejmowane przez ubezpieczonego utrudniały proces leczenia i rekonwalescencji. (vide k.15-19)

W odpowiedziach na odwołania organ rentowy wniósł o ich oddalenie i podtrzymał wcześniejsze twierdzenia podnosząc dodatkowo, iż wykonywanie pracy zarobkowej stanowi samodzielną podstawę odmowy prawa do zasiłku. (vide k.3-3 verte, 36-37 verte oraz akta sprawy przyłączonej V U 78/16 k.4-4 verte)

Na rozprawie w dniu 3 października 2016 roku ubezpieczony sprecyzował, iż w zakresie decyzji z dnia 16 grudnia 2015 roku wnosi o przyznanie prawa do zasiłku chorobowego oraz zwolnienie z obowiązku zwrotu nienależnie pobranego zasiłku, a w zakresie decyzji z dnia 15 stycznia 2016 roku cofnął odwołanie. (vide k.44)

Pismem z dnia 21 października 2016 roku organ rentowy przyznał, iż ubezpieczony nie został pouczony o zakazie wykonywania pracy zarobkowej w trakcie zwolnienia lekarskiego, jednakże otrzymanie zwolnienia potwierdza, iż nie jest on w stanie wykonywać pracy. Sprecyzował także, iż kwestionuje prawo ubezpieczonego do zasiłku chorobowego z powodu wykorzystywania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem poprzez wykonywanie działalności gospodarczej. Jednocześnie, organ rentowy wyraził zgodę na cofnięcie odwołania od decyzji z dnia 15 stycznia 2016 roku. (vide k.49-49 verte)

Na rozprawie w dniu 1 lutego 2017 roku ubezpieczony wniósł o zasądzenie zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w kwocie 1230 zł z uwagi na ilość odbytych rozpraw, pism procesowych złożonych w sprawie oraz nakład pracy pełnomocnika. (vide k.66 verte)

Sąd ustalił, co następuje:

W okresie od 18 sierpnia 2014 roku do 31 maja 2015 roku ubezpieczony Ł. B. był zatrudniony przez spółkę cywilną (...) i został z tego tytułu zgłoszony do obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego. Jednocześnie, w okresie od 2 maja 2013 roku do 29 maja 2015 roku ubezpieczony podlegał obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej w zakresie prac remontowych i budowlanych.

Dowód: zgłoszenie do ubezpieczeń, wyrejestrowanie z ubezpieczeń, zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego – akta organu rentowego; przesłuchanie stron – ubezpieczonego k.45-45 verte

Ubezpieczony korzystał ze zwolnień lekarskich w okresie od 13 października 2014 roku do 19 lutego 2015 roku i otrzymał z tego tytułu zasiłek chorobowy za okres od 9 listopada 2014 roku do 19 lutego 2015 roku w łącznej kwocie 4062,48 zł. Zwolnienia lekarskie związane były z chorobą kręgosłupa, jednakże ubezpieczony nie miał nakazu leżenia. Ubezpieczony nie był pouczany o braku prawa do zasiłku z powodu wykonywania pracy zarobkowej lub wykorzystywania zwolnienia niezgodnie z jego przeznaczeniem.

Dowód: karta zasiłkowa, zaświadczenia lekarskie, zaświadczenie płatnika składek – akta organu rentowego; przesłuchanie stron – ubezpieczonego k.45-45 verte; historia choroby k.21

Okoliczności bezsporne

Pismem z dnia 16 września 2015 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. zawiadomił ubezpieczonego o wszczętym postępowaniu wyjaśniającym na okoliczność prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą.

Dowód: pismo organu rentowego z 16 września 2015 roku – akta organu rentowego

Dnia 25 września 2016 roku ubezpieczony poinformował, iż zatrudnia 3 pracowników, którzy wykonywali wszystkie prace fizyczne, a osobiście zajmuje się jedynie prowadzeniem działalności gospodarczej.

Dowód: pismo ubezpieczonego z 25 września 2016 roku – akta organu rentowego

W protokole sporządzonym z urzędu z dnia 30 października 2015 roku organ rentowy stwierdził, iż w okresie orzeczonej niezdolności do pracy ubezpieczony nie powstrzymał się od wykonywania działalności gospodarczej.

Dowód: protokół sporządzony z urzędu – akta organu rentowego

Decyzją z dnia 16 grudnia 2015 roku, znak (...)-2015-KS, nr sprawy (...) organ rentowy odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku opiekuńczego za okres od 9 listopada 2014 roku do 19 lutego 2015 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu zatrudnienia w spółce cywilnej (...) w R., a także zobowiązał ubezpieczonego do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 4346,23 zł, na którą składały się kwota 4062,48 zł tytułem należności głównej oraz kwota 283,75 zł tytułem odsetek.

W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, iż w okresie od 18 sierpnia 2014 roku do 31 maja 2015 roku ubezpieczony był zatrudniony przez ww. spółkę cywilną. W okresie od 13 października 2014 roku do 19 lutego 2015 roku ubezpieczony był niezdolny do pracy z powodu choroby i wystąpił o zasiłek chorobowy za okres od dnia 9 listopada 2014 roku. Jednakże, w wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego organ rentowy ustalił, iż w dniu 2 maja 2013 roku ubezpieczony dokonał zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu prowadzenie działalności gospodarczej. Tym samym, organ rentowy uznał, iż ubezpieczony wykorzystywał zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego przeznaczeniem w sposób wskazany w protokole sporządzonym z urzędu z dnia 30 października 2015 roku.

Decyzją z dnia 15 stycznia 2016 roku, znak (...)-2015-KS, nr sprawy (...) organ rentowy sprostował oczywistą omyłkę zawartą w decyzji z dnia 16 grudnia 2015 roku poprzez wskazanie, iż odmawia prawa do zasiłku chorobowego, a nie zasiłku opiekuńczego.

Dowód: decyzje organu rentowego z 16 grudnia 2015 roku oraz 15 stycznia 2016 roku – akta organu rentowego

W okresie od listopada 2014 roku do lutego 2015 roku ubezpieczony zatrudniał pracowników w ramach prowadzonej działalności gospodarczej. W czasie zwolnienia lekarskiego większość czynności, jakimi zwykle zajmował się ubezpieczony wykonywał jego pracownik S. P., który m.in. zawoził faktury, spisywał zapotrzebowanie na materiał, dostarczał dokumenty do klientów, odbierał materiał z hurtowni. Ubezpieczony osobiście jedynie telefonicznie zamawiał materiał, również telefonicznie kontaktował się co kilka dni ze S. P. oraz udzielał mu zaliczek, wypłacał wynagrodzenie pracownikom i sporadycznie wystawiał faktury, jednakże nie pojawiał się na miejscu prowadzonych przez jego pracowników robót, nie wykonywał pracy fizycznej, nie prowadził spotkań z klientami i nie pozyskiwał nowych klientów. Wszystkie czynności ubezpieczony wykonywał ze swojego domu. Rozliczeniami księgowymi oraz rozliczeniami pracowników zajmowała się księgowa ubezpieczonego.

Dowód: zeznania świadka S. P. k.44 verte-45; przesłuchanie stron – ubezpieczonego k.45-45 verte; zestawienia przychodu za lata 2014 i 2015 k.22-23, 25-26

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci ww. dokumentów, które Sąd uznał za wiarygodne, wzajemnie ze sobą korelujące i rzeczowe, a także w oparciu o dowód z zeznań świadka i przesłuchania stron ograniczony do przesłuchania ubezpieczonego, które wraz z dowodami z dokumentów tworzą spójny i logiczny obraz przedstawiający stan faktyczny sprawy.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie od decyzji z dnia 16 grudnia 2015 roku zasługuje na uwzględnienie. Postępowanie w zakresie odwołania od decyzji z dnia 15 stycznia 2016 roku należało umorzyć.

Jak stanowi przepis art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2014 r., poz. 159 j.t. ze zm.) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Jednakże, zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Z przepisu tego wynikają dwie niezależne przesłanki utraty prawa do zasiłku: 1) wykonywanie pracy zarobkowej w okresie niezdolności do pracy; 2) wykorzystanie zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem. Do utraty prawa do zasiłku wystarczy zaistnienie jednej z nich (zob. wyr. Sądu Najwyższego z dnia 3 marca 2010 r., III UK 71/09, Legalis numer 325854).

Nadto, jak stanowi przepis art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 1442 j.t. ze zm.) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11.

Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy systemowej, za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się: 1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania; 2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy stwierdzić należy, iż ubezpieczony nie utracił prawa do zasiłku chorobowego za okres wskazany w decyzji z dnia 16 grudnia 2015 roku.

W pierwszej kolejności zaznaczenia wymaga, iż mimo ciążącego na nim obowiązku dowodzenia swoich twierdzeń zgodnie z art. 6 kc i art. 232 k.p.c., organ rentowy w żadnym stopniu nie wykazał okoliczności wykorzystywania przez ubezpieczonego zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem poprzez wykonywanie działalności gospodarczej. Samo formalne prowadzenie działalności gospodarczej przez ubezpieczonego było bezsporne między stronami. Jednakże, ubezpieczony podnosił, iż organ rentowy nie ustalał czy sporadyczne formalnoprawne czynności podejmowane przez niego utrudniały proces leczenia i rekonwalescencji. Podniesiony przez ubezpieczonego zarzut zasługiwał na uwzględnienie, bowiem organ rentowy nie przedstawił jakichkolwiek dowodów świadczących o tym, iż wykonywane czynności było niezgodne z zaleceniami lekarskimi co do powrotu do zdrowia. W szczególności, organ rentowy nie wnosił o przeprowadzenie w tym zakresie dowodu z opinii biegłego sądowego.

Podstawą odmowy prawa do zasiłku chorobowego mogło zatem stać się jedynie wykonywanie pracy zarobkowej per se, bowiem wykonywanie pracy zarobkowej, niezależnie od jej wpływu na stan zdrowia ubezpieczonego, stanowi samodzielną negatywną przesłankę (podstawę) utraty prawa do zasiłku chorobowego (zob. wyr. Sądu Najwyższego z dnia 3 października 2008 r., II UK 26/08, Legalis numer 178589). Pracą w rozumieniu przepisu art. 17 ust. 1 ustawy jest praca w potocznym tego słowa znaczeniu, w tym także wykonywanie różnych czynności na podstawie różnych stosunków prawnych – stosunku pracy, stosunków o charakterze cywilnoprawnym, a także prowadzenie własnej działalności gospodarczej, samozatrudnienie (zob. post. Sądu Najwyższego z dnia 6 czerwca 2012 r., I UK 70/12, Legalis numer 537257).

Jednocześnie, pojęcie „prowadzenie działalności gospodarczej” obejmuje bardzo zróżnicowane postacie aktywności zarobkowej, od fizycznego wykonywania konkretnej pracy do prowadzenia przedsiębiorstwa rozumianego jako zarządzanie nim (podejmowanie decyzji gospodarczych). Nie każda więc aktywność zawodowa powoduje utratę prawa do świadczeń należnych na wypadek niezdolności do pracy. Jeżeli aktywność taka ogranicza się do wykonywania sporadycznych czynności zarządzających, samo podpisanie faktur przygotowanych przez zatrudnionych pracowników, nie przesądza o prowadzeniu działalności zarobkowej w rozumieniu powołanego wyżej przepisu (zob. wyr. Sądu Najwyższego z dnia 4 kwietnia 2012 r., II UK 186/11, Legalis numer 526870). Przesłanką do utraty prawa do zasiłku jest wykonywanie pracy zarobkowej w okresie niezdolności do pracy, nadto praca ubezpieczonego nie może mieć jedynie charakteru incydentalnego i być wymuszona okolicznościami (zob. uzasadnienie wyr. Sądu Najwyższego z dnia 3 marca 2010 r., III UK 71/09, LEX nr 585848).

W okresie orzeczonej niezdolności do pracy ubezpieczony co prawda prowadził działalność gospodarczą, jednakże ograniczyło się to do wykonywania sporadycznych czynności zarządzających, o incydentalnym charakterze i wymuszonych okolicznościami.

Ubezpieczony osobiście jedynie zamawiał telefonicznie konieczny materiał, wypłacał wynagrodzenie pracownikom i sporadycznie wystawiał faktury, a także co kilka dni kontaktował się telefonicznie ze S. P., który w czasie zwolnienia lekarskiego ubezpieczonego wykonywał większość czynności jakimi zwykle zajmował się jego pracodawca. To właśnie S. P. przejął co do zasady obowiązki ubezpieczonego i zawoził faktury, spisywał zapotrzebowanie na materiał, dostarczał dokumenty do klientów oraz odbierał materiał z hurtowni. Podkreślić przy tym należy, iż ubezpieczony nie pojawiał się na miejscu prowadzonych przez jego pracowników robót, nie wykonywał pracy fizycznej, nie prowadził spotkań z klientami i nie pozyskiwał nowych klientów, a wszystkie czynności wykonywał ze swojego domu. Rozliczeniami księgowymi oraz rozliczeniami pracowników ubezpieczonego zajmowała się jego księgowa.

Tym samym, nie sposób uznać, iż w trakcie okresu korzystania ze zwolnienia lekarskiego ubezpieczony wykonywał pracę zarobkową w rozumieniu art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, która uzasadniałaby pozbawienie go prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego. W konsekwencji, wypłaconego zasiłku chorobowego nie można także uznać za świadczenia pobrane nienależnie, o których stanowi przepis art. 84 ust. 1 oraz ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej i podlegające z tego tytułu zwrotowi.

Jedynie na marginesie wskazać przy tym należy, iż nawet w przypadku uznania, iż ubezpieczony utracił prawo do świadczeń w sprawie nie zaistniałyby wszystkie konieczne przesłanki uprawniające organ rentowy do zobowiązania ubezpieczonego do zwrotu pobranych kwot. Organ rentowy przyznał bowiem, iż nie pouczył ubezpieczonego o okolicznościach braku prawa do pobierania świadczeń.

Mając na uwadze powyższe ustalenia faktyczne, działając na podstawie przywołanych przepisów oraz art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., Sąd zmienił zaskarżoną decyzję z dnia 16 grudnia 2015 roku poprzez przyznanie ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 9 listopada 2014 roku do 19 lutego 2015 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu zatrudniania, a także poprzez stwierdzenie, iż ubezpieczony nie ma obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 4346,23 zł.

Postępowanie w zakresie odwołania od decyzji z dnia 15 stycznia 2016 roku należało umorzyć zgodnie z art. 355 § 1 k.p.c. w zw. z art. 203 k.p.c. oraz art. 469 k.p.c. Ubezpieczony cofnął odwołanie od decyzji z dnia 15 stycznia 2016 roku, na co organ rentowy wyraził zgodę. Jednocześnie, okoliczności niniejszej sprawy nie wskazują, aby cofnięcie odwołania było sprzeczne z prawem lub zasadami współżycia społecznego albo zmierzało do obejścia prawa albo naruszało słuszny interes ubezpieczonego. Cofnięcie odwołania jest zatem dopuszczalne.

O kosztach zastępstwa procesowego stron orzeczono na mocy art. 98 k.p.c., zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik sprawy i na podstawie § 9 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U. z 2015 r. poz. 1800), w brzmieniu obowiązującym w dacie wszczęcia postępowania. Organ rentowy przegrał spór z ubezpieczonym w zakresie decyzji z dnia 16 grudnia 2015 roku, zatem winien zwrócić na jego rzecz koszty zastępstwa procesowego w kwocie 360 zł. Jednocześnie, w sprawie nie zaistniały przesłanki do zasądzenia kosztów zastępstwa procesowego w stawce przewyższającej stawkę minimalną zgodnie z § 15 ust. 3 Rozporządzenia, bowiem w sprawie odbyły się zaledwie trzy posiedzenia jawne, przy czym jedynie na jednym z nich przeprowadzone było postępowanie dowodowe, ilość złożonych pism procesowych nie wykraczały poza przyjęte minimum, a sprawa nie przejawiała skomplikowanego charakteru.