Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Poznań, dnia 1 czerwca 2017 r.

Sąd Okręgowy w Poznaniu XVIII Wydział Cywilny w następującym składzie:

Przewodniczący:SSO Katarzyna Szmytke

Protokolant: st. prot. sąd. Joanna Radzicka

po rozpoznaniu w dniu: 20 kwietnia 2017 r. w Poznaniu

sprawy z powództwa: N. J.

przeciwko: SP ZOZ (...) Zespołowi (...) w P.

o: zapłatę

1.  Powództwo oddala.

2.  Kosztami niniejszego procesu obciąża powódkę w całości pozostawiając szczegółowe rozliczenie tych kosztów referendarzowi sądowemu Wydziału XVIII Cywilnego Sądu Okręgowego w Poznaniu.

/-/K. Szmytke

UZASADNIENIE

W pozwie złożonym w dniu 03 grudnia 2013 r. powódka N. J. wniosła o zasądzenie na swoją rzecz od pozwanego (...) Zespołu (...) w P. kwoty 80.000 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia doręczenia pozwu do dnia zapłaty tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę i cierpienia psychiczne oraz kwoty 1.927,25 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia doręczenia pozwu do dnia zapłaty tytułem szkody powstałej po stronie powódki. Nadto powódka wniosła o ustalenie odpowiedzialności pozwanego za skutki błędu lekarskiego z dnia 24 lutego 2013 r., a także zasądzenie kosztów procesu, w tym kosztów zastępstw procesowego w wysokości dwukrotnej stawki minimalnej.

Uzasadniając wniesione powództwo wskazano, że powódka w trakcie ciąży, z uwagi na obuoczny stożek rogówki, otrzymała wskazanie do jej rozwiązania metodą cięcia cesarskiego. W uzgodnionym terminie, tj. 24 lutego 2013 r. zgłosiła się zatem do placówki pozwanego celem obserwacji w kierunku porodu. Po przyjęciu powódka została przewieziona na salę operacyjną. Przebieg operacji był prawidłowy, nie stwierdzono żadnych zmian patologicznych w narządach wewnętrznych powódki, dziecko zostało wydobyte w dobrym stanie ogólnym, ręcznie wydobyto łożysko i jamę macicy wyłyżeczkowano, a następnie zaszyto jamę brzuszną. W kolejnych dniach stan powódki i dziecka był dobry, a w dniu 28 lutego 2013 r. powódka wraz z dzieckiem została wypisana do domu. W nocy z 05 na 06 kwietnia 2013 r. u powódki doszło do silnego krwawienia z dróg rodnych i do utraty przytomności, w wyniku czego powódka została przewieziona do szpitala w stanie wstrząsu hipowolemicznego. W dniu 08 kwietnia 2013 r. powódka została poddana badaniu USG, w trakcie którego wykryto w jamie macicy obecność unaczynionej zmiany o wymiarach 28 x 27 mm, która została uznana za resztki płodu i przyczynę krwotoku. W tej sytuacji powódkę poddano ponownemu zabiegowi łyżeczkowania jamy macicy, w trakcie którego wydobyto wskazaną zmianę. Powódka podkreśliła, że po wyjściu ze szpitala była w złym stanie psychicznym i fizycznym. Zdiagnozowano u niej anemię i na skutek stresu utraciła pokarm. Ma też napady lęku i stany depresyjne. Z tego też powodu od chwili wyjścia ze szpitala przez okres trzech tygodni całkowitą opiekę nad synem i samą powódką musiała przejąć jej matka. Z uwagi na napady lęków powódka nie jest w stanie wrócić do pracy. Lęki, rozdrażnienie i niepokój mają także ujemny wpływ na jej relacje z mężem. Powódka zaznaczyła, że pozwany odmówił zapłaty zadośćuczynienia i odszkodowania wskazując, iż nie dopatrzył się w okolicznościach sprawy znamion błędu medycznego. Podobne stanowisko zajął również ubezpieczyciel pozwanego. Zdaniem natomiast powódki lekarz prowadzący poród naruszył podstawowe reguły postępowania zawodowego oraz zasady należytej staranności, a w konsekwencji dopuścił się błędu w sztuce lekarskiej przez nieprawidłowe przeprowadzenie zabiegu cesarskiego cięcia oraz niedokładne oczyszczenie dróg rodnych. Powódka wskazała, iż na dochodzoną kwotę odszkodowania składa się kwota 991,25 zł poniesiona na dojazdy do rodziny oraz kwota 936 zł poniesiona na zakup mleka, co było konsekwencją utraty pokarmu na skutek stresu (k. 1 – 11).

W odpowiedzi na pozew z dna 03 stycznia 2013 r. pozwany (...) Zespół (...) w P. wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie od powódki na swoją rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego. Nadto pozwany wniósł o zawiadomienie o toczącym się procesie swojego ubezpieczyciela – (...) spółka akcyjna z siedzibą w W..

W uzasadnieniu pozwany stwierdził, że hospitalizacja powódki w dniach 24 – 28 lutego 2013 r. oraz przebieg zabiegu cesarskiego cięcia miały prawidłowy, zgodny ze sztuką lekarską przebieg. Wykonano wyciągnięcia łożyska oraz przeprowadzono zabieg skrobania jamy macicy w celu usunięcia płodu. Pozwany zaznaczył, że wbrew twierdzeniom powódki z ekspertyzy histopatologicznej wynika, że nie stwierdzono w badanym materiale tkanek płodowych. Z ostrożności procesowej pozwany podniósł też, że kwota żądanego zadośćuczynienia jest wygórowana (86 – 90).

W piśmie z dnia 27 stycznia 2014 r. powódka nie zgodziła się z twierdzeniami pozwanego, że zabieg został u niej wykonany prawidłowo. Zaznaczyła, że skoro wykonana po upływie 6 tygodni od porodu ekspertyza histopatologiczna wydobytego z macicy odcinka tkanek wykazała, iż są to resztki łożyska, to znaczy, że tkana ta pozostawała w ciele powódki od dnia porodu, a więc macica nie została podczas porodu prawidłowo oczyszczona (k. 105 – 107).

Pismem z dnia 06 lutego 2014 r. zawiadomiono (...) spółka akcyjna z siedzibą w W. o toczącym się procesie (k. 103). Nie przystąpił on jednak do sprawy.

Pozwany w piśmie z dnia 27 lutego 2014 r. podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko co do tego, że zabieg cesarskiego cięcia został prawidłowo u powódki przeprowadzony i nie doszło wówczas do popełnienia błędu w sztuce lekarskiej (k. 123 – 124).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powódka N. J. w dniu 24 lutego 2013 r. została przyjęta na Oddział Ginekologiczno – Położniczy (...) Zespołu (...) w P. przy ul. (...) celem rozwiązania ciąży metodą cięcia cesarskiego. Wskazaniem do rozwiązania ciąży w drodze cesarskiego cięcia był w przypadku powódki obuoczny stożek rogówki. Zabieg ten był zatem już wcześniej zaplanowany.

Zabieg cesarskiego cięcia został przeprowadzony jeszcze w dniu 24 lutego 2013 r. w godzinach wieczornych (rozpoczęty o 19:35, a zakończony o 20:05) przez lekarza S. S.. Zabieg operacyjny wykonano typowo w dolnym odcinku macicy. Po wydobyciu noworodka płci męskiej w stanie ogólnym dobrym i przekazaniu go pediatrze, ręcznie wydobyto łożysko oraz wyłyżeczkowano jamę macicy. Następnie macicę zeszyto szwem ciągłym. Kontrola krwawienia była ujemna. Nie stwierdzono też zmian narządów jamy brzusznej. Utrata krwi wyniosła ok. 400 ml. Stan powódki po zabiegu był dobry.

Również w kolejnych dniach stan powódki był dobry. Macica obkurczała się prawidłowo. Także rana pooperacyjna goiła się prawidłowo. Powódka karmiła syna piersią, a laktacja rozwijała się właściwie.

Do domu powódka została wypisana w dniu 28 lutego 2013 r. w stanie ogólnym dobrym, ze wskazaniem do kontroli u lekarza prowadzącego za 6 tygodni.

Dowód: dokumentacja medyczna ze (...) Zespołu (...) w P. (k. 19 – 31 i k. 125 – 173), pisemna opinia Zakładu Medycyny Sądowej (...) w B. z dnia 22 czerwca 2015 r. (k. 259 – 264), uzupełniająca opinia tego Zakładu z dnia 22 grudnia 2015 r. (k. 316 – 321) oraz wyjaśnienia osób je sporządzających dr n. med. J. P. i dr med. Z. A. (protokół z rozprawy z dnia 28 listopada 2016 r. – k. 403 – 409), zeznania świadka S. S. (protokół z rozprawy z dnia 22 maja 2014 r. – k. 181 – 184 – nagranie k. 186)

Jeszcze przed kontrolą u lekarza prowadzącego powódka wraz synem wyjechała do swoich rodziców do S..

W nocy z 05 na 06 kwietnia 2013 r. powódka będąc w łazience zauważyła, że z jej dróg rodnych wydobywa się krew. Powódka weszła do wanny żeby się umyć. Wtedy też upływ krwi się zwiększył. W międzyczasie do łazienki weszła matka powódki. Powódka zaś w pewnym momencie straciła przytomność. Karetką pogotowia (...) została przewieziona do Szpitala w S.. Z karty medycznych czynności ratunkowych wynika, że powódka w chwili przewozu znajdowała się w we wstrząsie krwotocznym.

Po przewiezieniu do ww. Szpitala powódka została przyjęta na Oddział Ginekologiczno – Położniczy. W chwili przyjęcia stan ogólny powódki określono jako średni. Była przytomna, osłabiona, miała bladą i mokrą skórę. Ciśnienie tętnicze i tętno było w normie. W badaniu ginekologicznym stwierdzono: trzon macicy wielkości ok. 8 tygodni ciąży, niebolesny. W godzinach wieczornych (21:31) w dniu 06 kwietnia 2013 r. stan ogólny powódki był już dobry. Krwawienie ustąpiło. W kolejnym dniu powódka nadal była w stanie ogólnym dobrym. Nie zgłaszała też żadnych dolegliwości. W dniu 08 kwietnia 2013 r. wykonano powódce badanie USG ginekologiczne. W opisie tego badania stwierdzono obecność w jamie macicy unaczynionej zmiany o wymiarach 28 x 27 mm, zaś we wnioskach: resztki płodu. Jeszcze tego samego dnia – 08 kwietnia 2013 r. – wykonano zabieg rozszerzenia kanału szyjki i wyłyżeczkowania jamy macicy. Pobrano wyskrobiny z jamy macicy do badań histopatologicznych. W badaniu histopatologicznym rozpoznano: Decidua et villi placentarii (doczesna i kosmki łożyskowe). Nie stwierdzono natomiast w badanym materiale tkanek płodowych. W trakcie pobytu w Szpitalu w S. powódce została przetoczona jedna jednostka krwi. Ostatecznie powódka została wypisana do domu w dniu 09 kwietnia 2013 r. w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem kontrolnego badania ginekologicznego za 4 tygodnie i przyjmowaniem leków – Augmentin i Hemofer. W epikryzie karty informacyjnej leczenia szpitalnego wpisano m.in., że stwierdzono w badaniu USG nieprawidłowe unaczynione struktury mogące odpowiadać resztkom łożyskowym.

Przyczyną rozstroju zdrowia powódki w dniach 05 – 06 kwietnia 2013 r., manifestującego się utratą przytomności i niedokrwistością było dość obfite i dynamiczne krwawienie z jamy macicy.

Dowód: dokumentacja medyczna ze Szpitala w (...) sp. z o.o. (k. 32 – 44 i k. 67 – 83), pisemna opinia Zakładu Medycyny Sądowej (...) w B. z dnia 22 czerwca 2015 r. (k. 259 – 264), uzupełniająca opinia tego Zakładu z dnia 22 grudnia 2015 r. (k. 316 – 321) oraz wyjaśnienia osób je sporządzających dr n. med. J. P. i dr med. Z. A. (protokół z rozprawy z dnia 28 listopada 2016 r. – k. 403 – 409), zeznania powódki N. J. (protokół z rozprawy z dnia 20 lutego 2014 r. – k. 117 – 120 – nagranie k. 121 i protokół z rozprawy z dnia 20 kwietnia 2017 r. – k. 545 – 546 – nagranie k. 547)

Po opuszczeniu przez powódkę Szpitala w S. przez trzy tygodnie przebywała ona u rodziców. W tym czasie nie mogła w pełni zajmować się dzieckiem, gdyż lekarz oświadczył jej, że nie może dźwigać ani podnosić rąk do góry. Przez kilka dni powódka próbowała przykładać syna do piersi chcąc uratować laktację, syn jednak nie podjął ssania. Przez pewien czas powódka bała się pozostać z synem sama w domu. Bała się bowiem, że pogorszy się jej stan zdrowia i nie będzie mogła w sposób właściwy zająć się dzieckiem. Budziła się też w nocy z napadami strachu. Fizycznie do równowagi powódka doszła w połowie maja 2013. Nie czuła już osłabienia i żadnych bóli. Nie miała też plamienia z dróg rodnych. Jednak zaczęły się bardzo uwidaczniać problemy z jej psychiką. Stała się płaczliwa i ciągle poddenerwowana. Zaczęły się też problemy między nią, a mężem.

W dniu 14 maja 2013 r. powódka zgłosiła się do psychologa z powodu subiektywnie odczuwanych lęków i strachu o swoje życie, nie korespondujących z wynikami badań lekarskich. W sporządzonej w dniu 16 maja 2013 r. opinii psychologicznej stwierdzono u powódki występowanie zespołu lęku napadowego ze skłonnością do depresji, co prowadzi do wycofywania się z aktywności i życie w ciągłej niepewności. Jako przyczynę takiego stanu rzeczy uznano komplikacje poporodowe. W okresie od marca 2014 r. do końca sierpnia 2014 r. powódka leczyłam się psychiatrycznie przyjmując leki antydepresyjne.

Od września 2016 r., kiedy syn poszedł do przedszkola powódka pomaga mężowi w prowadzeniu działalności gospodarczej. Cały czas korzysta z pomocy psychologa.

Dowód: opinia psychologiczna z dnia 16 maja 2013 r. (k. 45 – 46), zaświadczenie psychologiczne z dnia 14 października 2016 r. (k. 402), zeznania powódki N. J. (protokół z rozprawy z dnia 20 lutego 2014 r. – k. 117 – 120 – nagranie k. 121 i protokół z rozprawy z dnia 20 kwietnia 2017 r. – k. 545 – 546 – nagranie k. 547)

Zgodnie z zasadami położnictwa po każdym porodzie powinno być przeprowadzone dokładne badanie makroskopowe łożyska, które ma na celu ocenę integralności tego łożyska. Według P. i D. stwierdzenie braku fragmentu łożyska większego niż ziarenko fasoli jest bezwzględnym wskazaniem do kontroli jamy macicy, niezależnie od tego czy występuje krwawienie czy nie, czy macica jest obkurczona czy nie. (W. Psychrembel, JW. Dudenhausen „Praktyczne położnictwo z operacjami położniczymi”, PZWL, 2010 r.).

Procedura jest taka, że przy cesarskim cięciu po urodzeniu się łożyska oglądana jest jego powierzchnia, tzw. powierzchnia matczyna czyli ta, która przylega do ściany macicy, pod kątem czy nie ma tam żadnych ubytków. Jeżeli stwierdza się krwawienie z powierzchni łożyska lub widoczny ubytek, to wtedy przeprowadza się łyżeczkowanie jamy macicy.

W trakcie operacji cesarskiego cięcia u powódki lekarz wykonujący zabieg przeprowadził profilaktycznie instrumentalną kontrolę jamy macicy (wyłyżeczkowanie jamy macicy), co należy uznać za działanie właściwe oraz będące przejawem staranności. Z opisu zabiegu cesarskiego cięcia wynika, że zabieg łyżeczkowania macicy nie był następstwem stwierdzeniem jakiegokolwiek ubytku w łożysku, natomiast miał charakter działania profilaktycznego. Nie jest to rutynowa czynność, którą się wykonuje przy cesarskim cieciu, ale część lekarzy dokonuje łyżeczkowania na zasadzie zapobiegania odległym krwawieniom po porodzie.

Późne krwawienie poporodowe jest definiowane jako nieprawidłowe lub nadmierne krwawienie, które występuje w okresie od 24 godzin do 12 tygodni po porodzie.

Uważa się, że najczęstszą przyczyną wtórnego lub późnego krwawienia poporodowego są resztki tkanki łożyskowej. Do wystąpienia takiego powikłania mogą jednak również prowadzić: nieprawidłowe wrastanie trofoblastu, resztki doczesnej, zaburzenia inwolucji miejsca łożyskowego oraz zmiany zapalne, na co nie ma wpływu sposób wykonania cesarskiego cięcia. Zdecydowana większość późnych krwawień poporodowych, które dotyczą 0,2 – 2% ciąż, występuje w pierwszych dwóch tygodniach po porodzie i jest spowodowana rozległą atonią macicy lub subinwolucją miejsca łożyskowego, wtórną do zatrzymania w jamie macicy resztek popłodu (MA Bełfort: „Overview of postpartum hemorrhage”. UpToDate, 2015).

Niejednokrotnie zdarza się, że mimo pozostawienia w jamie macicy czy bez wyłyżeczkowania czy po tym zabiegu jakiś fragmentów popłodu może dojść i dochodzi czasami do tzw. samooczyszczenia, czyli po prostu, gojąc się organizm kobiety wydala te elementy, nie dając żadnych innych powikłań.

Obfite krwawienie u powódki w 7 tygodniu po porodzie może mieć związek z obecnością w jamie macicy doczesnej i kosmków łożyskowych, ale nie pozwala na ustalenie patogenezy tego krwawienia. Kosmki łożyskowe są mikroskopijnymi strukturami wchodzącymi w skład łożyska. Badanie patomorfologiczne nie określa w sposób ilościowy usuniętego fragmentu tkanki łożyskowej. Nie określa też w sposób jasny i czytelny, że to był jakiś fragment tkanki łożyskowej. Stwierdzenie w badaniu USG tego co określono resztkami łożyska nie musiało w rzeczywistości odpowiadać wyłącznie tkance łożyskowej, ale również innym elementom morfotycznym takim jak skrzepy czy fragmenty błony śluzowej. Badanie patomorfologiczne wykazało bowiem jedynie, że są w tym materiale znalezione kosmki łożyskowe, które są niewidoczne gołym okiem.

W przypadku powódki kosmki łożyskowe mogły pochodzić z warstwy mięśniowej macicy, czyli innymi słowy wrastać w głąb ściany macicy i ich usunięcie w czasie zabiegu cesarskiego cięcia nie było możliwe. Mogły zatem pozostać pomimo prawidłowo wykonanego zabiegu. Gdyby bowiem zabieg został wykonany w sposób nieprawidłowy czy błędny z pozostawieniem dużych fragmentów tkanek łożyska, to manifestowałoby się to dużo wcześniejszym krwawieniem.

Uwzględniając wskazane dane statystyczne oraz fakt przeprowadzonego wyłyżeczkowania jamy macicy podczas porodu, nie ma podstaw do przyjęcia, że w trakcie zabiegu cesarskiego cięcia doszło do popełnienia błędu w sztuce lekarskiej. Wystąpienie u powódki obfitego krwawienia stanowiącego późne krwawienie poporodowe w 7 tygodniu po porodzie należy zakwalifikować do kategorii zdarzeń losowych, niezawinionych przez działania lekarskie, traktując je jako powikłanie rozwiązania ciąży przez zabieg cesarskiego cięcia. O tym, że zabieg cesarskiego cięcia był przeprowadzony nieprawidłowo nie świadczy potrzeba wykonania u powódki w Szpitalu w S. zabiegu łyżeczkowania jamy macicy. Badanie bowiem jakie przeprowadził lekarz dokonujący cesarskiego cięcia w powódki i następnie łyżeczkowania jamy macicy, nie musiało doprowadzić do znalezienia (wyczucia) fragmentu łożyska w jamie macicy powódki. Fragment ten był bowiem niewielki, a ocena manualna stopnia wyłyżeczkowania nie jest nigdy w 100 % możliwa. Natomiast zbyt rozległy i agresywny zabieg może spowodować bardziej poważne powikłania z uszkodzeniem ściany macicy. Jednoznaczne wskazanie przyczyny z powodu której nie doszło do całkowitego usunięcia tkanki łożyskowej nie jest zatem niemożliwe. Być może było to spowodowane przyrośnięciem do ściany małego fragmentu tkanki łożyskowej, który nie poddał się zabiegowi łyżeczkowania.

Laktacja lub galaktopoeza jest procesem ciągłej sekrecji mleka matki, który wymaga regularnego usuwania mleka z gruczołów piersiowych oraz stymulacji brodawki sutkowej, prowadzącej do uwalniania najistotniejszych dla laktacji hormonów – prolaktyny i oksytocyny. O ile prolaktyna jest odpowiedzialna za produkcję mleka, oksytocyna stymuluje wydalanie mleka poprzez skurcze komórek mioepitelialnych w brodawkach sutkowych i przewodach mlekowych. Wydalanie mleka jest reakcją odruchową inicjowaną przez ssanie, które stymuluje przysadkę mózgową do uwalniania oksytocyny. Zjawisko wydalania mleka może być prowokowane nawet przez płacz dziecka, a hamowane przez strach lub stres (William ’s Obstetrics, 2005 r.). W piśmiennictwie medycznym nie znajduje się jednak odpowiedzi na pytanie czy stres może wpłynąć na trwałe zablokowanie laktacji. Wiadomo natomiast, że rozległa martwica i niedokrwienie przysadki mózgowej, np. w następstwie obfitej utraty krwi, przebiegającej w sposób ostry, z utrzymującym się niskim ciśnieniem tętniczym krwi, tachykardią, hipoglikemią może prowadzić do wystąpienia deficytu hormonów przysadkowych odpowiedzialnych za laktację i jej zahamowanie. Nie ma jednak dowodów na to, że taka sytuacja mogła zaistnieć w przypadku powódki. Nie wskazuje bowiem na to ani stan ogólny powódki stwierdzony przy jej przyjęciu do szpitala w dniu 06 kwietnia 2013 r. (wydolność narządu oddychania i krążenia), ani też badanie morfologiczne krwi, które wykazywało obniżone parametry ale nie były one znaczące i uległy poprawie po przetoczeniu krwi i płynów krwiozastępczych.

Dowód: pisemna opinia Zakładu Medycyny Sądowej (...) w B. z dnia 22 czerwca 2015 r. (k. 259 – 264), uzupełniająca opinia tego Zakładu z dnia 22 grudnia 2015 r. (k. 316 – 321) oraz wyjaśnienia osób je sporządzających dr n. med. J. P. i dr med. Z. A. (protokół z rozprawy z dnia 28 listopada 2016 r. – k. 403 – 409)

(...) Zespół (...) w P. jest Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej wpisanym do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej.

Dowód: wydruk z Centralnej Informacji Krajowego Rejestru Sądowego (k. 15 – 18)

W piśmie z dnia 27 maja 2013 r. pełnomocnik powódki przybliżając okoliczności w jakich powódka trafiła do Szpitala w S., a także te związane z samym pobytem w tym Szpitalu, sytuacją powódki i jej stanem zdrowia po jego opuszczeniu, i powołując się na błąd lekarski polegający na niedokładnym oczyszczeniu dróg rodnych, wezwał pozwanego do zapłaty do dnia 15 lipca 2013 r. kwoty 30.000 zł tytułem zadośćuczynienia i kwoty 1.031,37 zł wydatkowanej na dojazdy.

Ustosunkowując się do tego wezwania pozwany w piśmie z dnia 24 lipca 2013 r. poinformował, że po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną, nie znajduje podstaw do uznania, iż w postępowaniu lekarskim doszło do błędu medycznego. Nadto w piśmie tym wskazano, że roszczenie powódki zostaje przekazane do ubezpieczyciela – (...) spółka akcyjna.

Wskazany ubezpieczyciel w piśmie z dnia 06 września 2013 r. poinformował pełnomocnika powódki, że na podstawie analizy dokumentacji brak jest podstaw do uznania, że personel ubezpieczonej placówki popełnił błąd lub nie dołożył należytej staranności. Podkreślono, że resztki łożyskowe w jamie macicy w przebiegu połogu są powikłaniem porodu, a nie błędem w sztuce lekarskiej, wynikają zaś z zaburzeń oddzielania się łożyska. Nie istnieje natomiast metoda postępowania medycznego, która pozwala w sposób całkowity uniknąć tego powikłania porodu i połogu. Ubezpieczyciel nie uznał zatem zgłoszonych roszczeń.

Dowód: pismo z dnia 27 maja 2013 r. (k. 47 – 49), pismo z dnia 24 lipca 2013 r. (k. 50), pismo z dnia 6 września 2013 r. (k. 51 – 52)

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie powołanych powyżej dokumentów, zeznań świadka S. S. i powódki N. J., a także pisemnej opinii Zakładu Medycyny Sądowej (...) w B. z dnia 22 czerwca 2015 r., pisemnej uzupełniającej opinii tego Zakładu z dnia 22 grudnia 2015 r. oraz złożonych na rozprawie w dniu 28 listopada 2016 r. w drodze wideokonferencji wyjaśnień biegłych sporządzających powołane opinie: dr n. med. J. P. i dr med. Z. A..

Strony nie kwestionowały prawdziwości i autentyczności powołanych powyżej dokumentów, a Sąd nie znalazł podstaw, aby ich moc podważać z urzędu.

Sąd za wiarygodne uznał zeznania świadka S. S., który przeprowadzał u powódki zabieg cesarskiego cięcia. Świadek ten ze szczegółami opisał cały przebieg wskazanego zabiegu, wykonane w jego trakcie czynności, a także stan zdrowia powódki po jego przeprowadzeniu. Zeznania te były spójne i logiczne, a nadto korespondowały z zapisami w dokumentacji medycznej. Wymaga podkreślenia, że zeznania powołanego świadka tylko we wskazanym powyżej zakresie mogły i stanowiły podstawę dokonanych w sprawie ustaleń. W zakresie bowiem w jakim świadek dokonywał oceny dokumentacji medycznej ze Szpitala w S., czy interpretacji przeprowadzonych w tym Szpitalu badań, zeznania świadka nie odnosiły się do faktów, a wiadomości specjalnych. Te zaś w procesie nie są ustalane w oparciu o zeznania świadków, a na podstawie opinii biegłych, czy instytutu naukowego lub naukowo – badawczego, co też ostatecznie w sprawie miało miejsce.

Także zeznania powódki N. J. Sąd uznał za wiarygodne, chociaż ostatecznie nie miały one większego wpływu dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy. Powódka bowiem w swoich zeznania przede wszystkim przedstawiła jak na jej dalsze funkcjonowanie przełożyło się zdarzenie związane z krwawieniem z dróg rodnych do jakiego doszło w kwietniu 2013 r. Okoliczności te miałyby jednak istotne znaczenie, gdyby Sąd uznał, że odpowiedzialność cywilną za to zdarzenie ponosi pozwany. Z dokonanych ustaleń nie wynika jednak (o czym szczegółowo będzie mowa w dalszej części uzasadnienia), aby w trakcie pobytu powódki w pozwanym (...) Zespole (...) w P. dopuszczono się błędu w sztuce lekarskie. Uznano zatem, że pozwany nie ponosi odpowiedzialności cywilnej za zdarzenie, w którym powódka upatrywała podstaw sformułowanych w pozwie żądań.

Sąd za przydatne i kluczowe dla poczynienia istotnych dla niniejszej sprawy ustaleń uznał: pisemną opinię Zakładu Medycyny Sądowej (...) w B. z dnia 22 czerwca 2015 r. (k. 259 – 264), pisemną uzupełniającą opinię tego Zakładu z dnia 22 grudnia 2015 r. (k. 316 – 321) oraz wyjaśnienia złożone przez biegłych sporządzających powołane opinie: dr n. med. J. P. i dr med. Z. A. (k. 40 3 – 409).

Należy podkreślić, iż opinia biegłego (art. 278 k.p.c.) czy instytutu naukowego lub naukowo – badawczego (art. 290 k.p.c.) podlega ocenie, jak każdy inny dowód, według art. 233 § 1 k.p.c. Specyfika oceny tego dowodu wyraża się jednak w tym, że sfera merytoryczna opinii kontrolowana jest przez sąd, który nie posiada wiadomości specjalnych. W istocie zatem ocena ta jest dokonywana o takie kryteria jak: poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania sformułowanego w niej stanowiska oraz stopień stanowczości wyrażonych w niej ocen, a także zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 7 listopada 2000 r., sygn. akt I CKN 1170/98, Lex nr 46096 i wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 listopada 2002 r., sygn. akt V CKN 1354/00, Lex nr 77046).

Dokonując w oparciu o wskazane powyżej kryteria oceny sporządzonych w niniejszej sprawie opinii (głównej i uzupełniającej) i wyjaśnień osób, które je sporządziły, Sąd doszedł do przekonania, że stanowią one wiarygodny materiał dowodowy. Biegli bowiem w sposób stanowczy, a zarazem przystępny dokonali oceny przeprowadzonego u powódki zabiegu cesarskiego cięcia. Podpierając się literaturą fachową wyjaśnili jaki charakter miało krwawienie do jakiego doszło u inicjatorki procesu w kwietniu 2013 r., a także jakie mogły być jego przyczyny i czy można było im zapobiec, a przede wszystkim czy fakt, że do niego doszło świadczy o popełnionym błędzie lekarskim w trakcie przeprowadzania cesarskiego cięcia.

Pozwany nie wnosił zastrzeżeń do opinii z dnia 22 czerwca 2015 r. (pismo z dnia 16 lipca 2015 r. – k. 279).

Z kolei pełnomocnik powódki zastrzeżenia do opinii i pytania do biegłych przedstawił w piśmie z dnia 05 sierpnia 2015 r. (k. 293 – 296). Do tych pytań biegli z Zakładu Medycyny Sądowej ustosunkowali się w pisemnej uzupełniającej opinii z dnia 22 grudnia 2015 r. (k. 316 – 321). Pozwany również tej opinii nie kwestionował (pismo z dnia 12 lutego 2016 r. – k. 344). Natomiast pełnomocnik powódki zastrzeżenia i uwagi do opinii uzupełniającej z jednoczesnym wnioskiem o przeprowadzenie dowodu z opinii innych biegłych, jak również wnioskiem o przesłuchanie biegłych przedstawił w piśmie z dnia 15 lutego 2016 r. (k. 347 – 349). Biegli wchodzący w skład zespołu przygotowującego opinię i opinię uzupełniającą zostali przesłuchania w drodze wideokonferencji na rozprawie w dniu 28 listopada 2016 r. (k. 403 – 409). W złożonych wyjaśnieniach biegli w sposób jasny i zrozumiały odnieśli się do zastrzeżeń podniesionych przez pełnomocnika powódki. Wyjaśnienia te Sąd uznał za spójne, logiczne i przekonujące, aby ostatecznie uznać, iż sporządzone opinie są wartościowym i jednocześnie wystarczającym materiałem dowodowym do poczynienia kluczowych dla sprawy ustaleń.

Powódka mimo złożonych przez biegłych wyjaśnień w dalszym ciągu w piśmie z dnia 12 grudnia 2016 r. (k. 516 – 519) kwestionowała wydane w sprawie opinie, wnosząc o przeprowadzenie dowodu z opinii innych biegłych. Z kolei pełnomocnik pozwanego wnosił o oddalenie tego wniosku, podnosząc, iż sporządzone opinie wbrew twierdzeniom powódki są jasne, przekonujące, kompletne i wzajemnie się uzupełniają (pismo z dnia 28 grudnia 2016 r. – k. 530 – 532).

Wymaga podkreślenia, że nie można podzielić zapatrywania powódki, aby sporządzona w niniejszej sprawie opinia, następnie uzupełniona i poparta dodatkowymi wyjaśnieniami, była niepełna i opierała się na nieprawidłowych przesłankach. Powódka próbowała podważyć wiarygodność sporządzonych opinii i złożonych przez biegłych wyjaśnień poprzez wyrwanie z kontekstu poszczególnych zdań, bez uwzględnienia całościowych wypowiedź biegłych i nadając im znaczenie, które zupełnie z tych wypowiedzi nie wynikały.

Należy w tym miejscu zaznaczyć, że w judykaturze zwraca się uwagę, iż sąd ma obowiązek dopuszczenia dowodu z kolejnej opinii, gdy obiektywnie rzecz ujmując zachodzi taka potrzeba, a więc gdy przeprowadzona już opinia zawiera istotne luki, jest niekompletna, bo nie odpowiada na postawione w tezie dowodowej pytania, niejasna czyli nienależycie uzasadniona lub nieweryfikowalna, tj. gdy przedstawiona opinia nie pozwala organowi orzekającemu zweryfikować zawartego w niej rozumowania co do trafności wniosków końcowych (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 26 stycznia 2017 r., sygn. akt I CSK 142/15, Lex nr 2269098 i powołane tam judykaty). W żadnej jednak mierze sąd nie jest zobowiązany dopuścić dowód z opinii kolejnego biegłego, czy też opinii instytutu tylko z tej przyczyny, że dotychczasowa opinia była dla strony niekorzystna (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 21 maja 2014 r., sygn. akt II CSK 441/13, Lex nr 1504552 i powołane tam orzeczenia). W przeciwnym bowiem razie sąd byłby zobligowany do uwzględniania kolejnych wniosków strony dopóty, dopóki nie zostałaby złożona opinia w pełni ją zadawalająca, co jest niedopuszczalne (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 30 października 2012 r., sygn. akt I UK 322/12, Lex nr 1675129; wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 26 stycznia 2012 r., sygn. akt I ACa 1158/11, Lex nr 1133336). Uznanie zatem przez sąd opinii jednego biegłego za wystarczającą, poparte uzasadnieniem tego stanowiska, zwalnia sąd od obowiązku wzywania jeszcze innego biegłego (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 14 lutego 2017 r., sygn. akt I ACa 880/16, Lex nr 2256889 i powołane tam judykaty).

Ostatecznie zatem Sąd uznając, że zastrzeżenia powódki nie mogą zdyskredytować sporządzonych opinii, na rozprawie w dniu 20 kwietnia 2017 r. oddalił jej wniosek o przeprowadzenie dowodu z opinii innego zespołu biegłych. Na rozprawie tej Sąd oddalił również wnioski powódki o przeprowadzenie dowodu z zeznań świadków i opinii biegłego psychiatry. Okoliczności, na które dowody te miały zostać przeprowadzone miałyby bowiem znaczenie wyłącznie wtedy, gdyby Sąd uznał, iż pozwany dopuścił się błędu lekarskiego za którego skutki ponosi odpowiedzialność cywilną. Dokonane jednak ustalenia nie pozwoliły na wyciągnięcie takiego wniosku, a zatem przeprowadzenie wskazanych dowodów nie potrzebnie przedłużyłoby postepowanie, nie wnoszący przy tym nic istotnego dla jego ostatecznego rozstrzygnięcia.

Mając powyższe na uwadze Sąd zważył, co następuje:

W rozpatrywanej sprawie powódka podstaw dla sformułowanych w pozwie roszczeń upatrywała w nieprawidłowym przeprowadzeniu w pozwanym (...) Zespole (...) w P. zabiegu cesarskiego cięcia oraz niedokładnym oczyszczeniu jej dróg rodnych, w trakcie pobytu u pozwanego jaki miał miejsce w dniach 24 – 28 kwietnia 2013 r. Powódka stała zatem na stanowisku, że w trakcie jej istotnego dla sprawy pobytu w (...) Zespole (...) w P. dopuszczono się błędu w sztuce lekarskiej.

Z art. 415 k.c. wynika, że kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. Osoba prawna jest natomiast obowiązana do naprawienia szkody wyrządzonej z winy jej organ (art. 416 k.c.). Przepis ten w świetle art. 33 ¹ § 1 k.c. ma zaś zastosowanie także do jednostek organizacyjnych niebędących osobami prawnymi, którym ustawa przyznaje zdolność prawną (por. Karaszewski Grzegorz. Art. 416. W: Kodeks cywilny. Komentarz, wyd. II. Wydawnictwo Prawnicze LexisNexis, 2014 r.)

Z kolei art. 430 k.c. stanowi, iż kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności.

W orzecznictwie zwraca się uwagę na to, że przesłankami odpowiedzialności placówki medycznej na podstawie powołanych przepisów, które zgodnie z zasadami dowodzenia musi wykazać strona powodowa są: wyrządzenie szkody przez personel medyczny, zawinione działanie lub zaniechanie tego personelu, normalny związek przyczynowy pomiędzy tym działaniem lub zaniechaniem a wyrządzoną szkodą oraz wyrządzenie szkody przy wykonywaniu powierzonej czynności, przy czym do przypisania odpowiedzialności odszkodowawczej wystarczy choćby najmniejszy stopień winy (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 27 listopada 2014 r., sygn. akt I ACa 511/14, Lex nr 1659133 i powołane tam orzecznictwo). Należy podkreślić, że nie jest wymagane przypisanie winy poszczególnym członkom personelu medycznego, gdyż przyjmuję się istnienie tzw. winy anonimowej (wina bezimienna). Wystarczy zatem wykazanie, że miało miejsce zawinione naruszenie zasad i standardów postępowania z pacjentem przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, aby uznać, że zakład opieki zdrowotnej (obecnie podmiot leczniczy) ponosi odpowiedzialność za szkody doznane przez pacjenta.

Przyjmuje się, że błąd w sztuce medycznej jest obiektywnym elementem winy lekarza wykonującego czynności medyczne, stanowi on bowiem czynność (zaniechanie) lekarza, niezgodną z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym, a polegającą na błędnej diagnozie (błąd rozpoznania) bądź błędnym leczeniu (błąd terapeutyczny) (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 24 czerwca 2015 r., sygn. akt I ACa 86/14, Lex nr 1798732). Niezależnie zaś od odpowiedzialności związanej z błędem w sztuce lekarskiej, placówka lecznicza ponosi również odpowiedzialność za zawinione nienależyte świadczenie opieki medycznej i pielęgniarskiej po przeprowadzonym zabiegu operacyjnym, jeżeli działanie lub zaniechanie w tym zakresie doprowadziło do powstania lub zwiększenia uszczerbku, w tym cierpień fizycznych i psychicznych poszkodowanego (tak wyrok Sądu Najwyższego z dnia 25 kwietnia 2014 r., sygn. akt II CSK 436/13, Lex nr 1498488).

W wyroku Sądu Najwyższego z dnia 10 lutego 2010 r., sygn. akt V CSK 287/09 (Lex nr 786561) zwrócono uwagę, że od lekarzy wymaga się staranności, nazywanej wyższą od przeciętnej ogółu zobowiązanych, z uwagi na przedmiot ich zabiegów, dotyczących człowieka i skutków, które często są nieodwracalne, jak też zachowania wysokiego poziomu etyki, wynikającej z daleko idących skutków pracy lekarzy. Postępowanie lekarza w danej sytuacji należy zaś oceniać z uwzględnieniem całokształtu okoliczności istniejących w chwili dokonywania zabiegu medycznego, a zwłaszcza tych danych, którymi lekarz dysponował albo mógł dysponować, mając na uwadze wymagania aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej.

Trzeba jednak podkreślić, iż w judykaturze zaznacza się jednocześnie, że wysokie wymagania stawiane lekarzowi nie oznaczają jego odpowiedzialności za wynik (rezultat) leczenia, ani odpowiedzialności na zasadzie ryzyka. Lekarz odpowiada na zasadzie winy, którą można mu przypisać tylko w wypadku wystąpienia jednocześnie elementu obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny łączy się z naruszeniem zasad wynikających z zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii, i w jego ramach mieści się tzw. błąd lekarski, przez który rozumie się naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania, oceniane w kontekście nauki i praktyki medycznej. Dlatego stwierdzenie błędu lekarskiego wyczerpuje zasadniczo tylko obiektywny element winy. Element subiektywny odnosi się do zachowania przez lekarza staranności, ocenianej pod kątem określonego wzorca, standardu postępowania, przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności każdego lekarza, jako jego staranności zawodowej. Odpowiedzialność lekarza powstanie zatem w wypadku „błędu w sztuce”, czyli przeprowadzenia zabiegu niezgodnie z zasadami wiedzy medycznej, jeżeli był to błąd zawiniony, czyli polegający na zachowaniu odbiegającym od ustalonego wzorca. Przy ocenie postępowania lekarza należy też mieć na względzie uzasadnione oczekiwanie nie narażenia pacjenta na pogorszenie stanu zdrowia, przydatny może być również test oparty na pytaniu, czy niekorzystnego skutku można było uniknąć oraz czy lekarz w danym przypadku powinien był i mógł zrobić więcej. W związku z określeniem podstaw odpowiedzialności lekarza pozostaje zjawisko określane mianem ryzyka medycznego. Nawet bowiem przy postępowaniu zgodnym z aktualną wiedzą medyczną i przy zachowaniu należytej staranności nie da się wykluczyć ryzyka powstania szkody. Pojęciem dozwolonego ryzyka jest objęte też niepowodzenie medyczne. Zasadniczo, pacjent poinformowany o istniejącym ryzyku, wyrażając zgodę na zabieg przyjmuje je na siebie. Ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg operacyjny obejmuje tylko zwykle powikłania pooperacyjne, nie można natomiast uznać, by ryzykiem pacjenta były objęte komplikacje powstałe wskutek pomyłki, nieuwagi lub niezręczności lekarza (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 stycznia 2013 r., sygn. akt IV CSK 431/12, Lex nr 1275006 i powołane tam orzecznictwo).

Przenosząc poczynione uwagi na grunt niniejszego procesu należy stwierdzić, że przeprowadzone w przedmiotowej sprawie postępowanie wbrew twierdzeniom powódki nie wykazało, aby zabieg cesarskiego cięcia wykonany w pozwanym szpitalu w dniu 24 lutego 2013 r., został przeprowadzony nieprawidłowo oraz aby w wyniku zawinionego działania bądź zaniechania doszło do niedokładnego oczyszczenia dróg rodnych powódki. Inaczej mówiąc z dokonanych w niniejszej sprawie ustaleń nie wynika, aby w pozwanym (...) Zespole (...) w P. dopuszczono się działań bądź zaniechań, które stanowiłyby błąd w sztuce lekarskiej. O ile bowiem z opinii biegłych wynika, że krwawienie do jakiego doszło u powódki w 7 tygodniu po porodzie, tj. w nocy z 05 na 06 kwietnia 2013 r. może mieć związek z obecnością w jamie macicy doczesnej i kosmków łożyskowych, chociaż nie można jednoznacznie tego ustalić, to biegli – co jest kluczowe dla niniejszej sprawy – w sposób stanowczy i kategoryczny stwierdzili, że krwawienia to należy zakwalifikować do kategorii zdarzeń losowych, niezawinionych przez działania lekarskie, traktując je jako powikłanie rozwiązania ciąży przez zabieg cesarskiego cięcia. Wymaga podkreślenia, że biegli nie mieli wątpliwości, że zabieg cesarskiego cięcia został przeprowadzony u powódki zgodnie ze sztuką lekarską. Dokonując takiej oceny biegli zwrócili uwagę, że lekarz, który ten zabieg przeprowadził wykonał także profilaktycznie instrumentalną kontrolę jamy macicy (wyłyżeczkowanie jamy macicy), co było nie tylko działaniem właściwym, ale będącym przejawem staranności. Co istotne biegli zaznaczyli też, że o błędzie w sztuce lekarskiej nie może świadczyć potrzeba wykonania u powódki w Szpitalu w S. zabiegu kolejnego łyżeczkowania jamy macicy. Badanie bowiem jakie przeprowadził lekarz dokonujący cesarskiego cięcia w powódki i następnie łyżeczkowania jamy macicy, nie musiało doprowadzić do znalezienia (wyczucia) fragmentu łożyska. Fragment ten – kosmki łożyskowe był bowiem mikroskopijnych rozmiarów, a ocena manualna stopnia wyłyżeczkowania nie jest nigdy w 100 % możliwa. Natomiast zbyt rozległy i agresywny zabieg może spowodować bardziej poważne powikłania z uszkodzeniem ściany macicy. Brak całkowitego usunięcia tkanki łożyskowej mógł być zatem spowodowany przyrośnięciem do ściany małego fragmentu tkanki łożyskowej, który nie poddał się zabiegowi łyżeczkowania, co jednak nie świadczy o błędzie w sztuce lekarskiej. W przypadku powódki kosmki łożyskowe mogły bowiem pochodzić z warstwy mięśniowej macicy, czyli innymi słowy wrastać w głąb ściany macicy i ich usunięcie w czasie zabiegu cesarskiego cięcia nie było możliwe. Mogły zatem pozostać pomimo prawidłowo wykonanego zabiegu. Istotne jest również, że biegli zwrócili uwagę, że gdyby zabieg został wykonany u powódki w sposób nieprawidłowy czy błędny z pozostawieniem dużych fragmentów tkanek łożyska, to manifestowałoby się to dużo wcześniejszym krwawieniem. Istotne jest też, że biegli dokonując wskazanej oceny wzięli pod uwagę całość zebranej w sprawie dokumentacji medycznej, w tym także wyniki badania patomorfologicznego przeprowadzonego w Szpitalu w S..

Reasumując, w świetle dokonanych ustaleń nalży przyjąć, że fakt wystąpienia u powódki krwawienia w efekcie którego trafiła w dniu 06 kwietnia 2013 r. do Szpitala w S., o ile niewątpliwie związany jest z przeprowadzonym u powódki zabiegiem cesarskiego cięcia, to stanowi jego powikłanie - nie świadczące jednak o dopuszczeniu się w pozwanej placówce błędu w sztuce lekarskiej. Ocena zasadność wywiedzionych przez powódkę roszczeń (odszkodowanie, zadośćuczynienie, ustalenie odpowiedzialności na przyszłość), w świetle regulujących jej przepisów (odpowiednio: art. 444 k.c., art. 445 k.c. i art. 189 k.p.c.), wymagała w pierwszej kolejności ustalenia, że w trakcie pobytu w pozwanej placówce dopuszczono się błędu w sztuce lekarskiej, w efekcie, którego doszło do uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia. Skoro jednak nie ustalono, aby w pozwanej placówce dopuszczono się takiego błędu, to pozwany nie ponosi odpowiedzialność cywilnej za wystąpienie u powódki przedmiotowego krwawienia i jego skutki. Powództwo zatem w całości podlegało oddaniu, o czym orzeczono w pkt. 1 wyroku.

Z kolei w pkt. 2 wyroku Sąd na podstawie art. 98 § 1 k.p.c. kosztami niniejszego procesu obciążył w całości powódkę jako stronę przegrywającą, jednocześnie zgodnie z art. 108 § 1 zd. 2 pozostawiając ich szczegółowe wyliczenie referendarzowi sądowemu.

/-/ K. Szmytke