Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 18 lipca 2017r. znak sprawy 390000/603/00414031/2017 - (...), nr sprawy (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. ograniczył podstawę wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego R. P. za okres od 1 lipca 2017 r. do kwoty odpowiadającej 100% przeciętnego wynagrodzenia wskazując, że podstawa wymiaru świadczenia po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego nie może być wyższa od tej kwoty. (decyzja – k. 5 stanowiącego załącznik do akt sprawy pliku akt organu rentowego, zwanego dalej aktami zasiłkowymi)

Kolejna decyzją, z dnia 23 sierpnia 2017r. znak sprawy 390000/604/CW/00414031/2017/ZAS, nr sprawy (...) organ rentowy zobowiązał R. P. do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego za lipiec 2017r. w kwocie 6.187,60 zł wskazując, iż świadczenie zostało wypłacone od wyższej podstawy aniżeli ustalona w decyzji z dnia 18 lipca 2017r., stanowiącej dla ubezpieczonej informację o ograniczeniu podstawy wymiaru. (decyzja – k. 6 akt zasiłkowych).

W odwołaniu od decyzji zobowiązującej ją do zwrotu świadczenia ubezpieczona nie tylko zakwestionowała wysokość kwoty podlegającej zwrotowi, ale i wskazała, iż wypłata świadczenia warunkowana była błędem organu rentowego, ona sama zaś żadnej innej decyzji nie otrzymała. (k. 2 – 3)

Organ rentowy wniósł o oddalenie tego odwołania oraz o zasądzenie od ubezpieczonej na jego rzecz kosztów procesu wskazując, iż zaskarżona decyzja jest konsekwencją decyzji ograniczającej podstawę wymiaru świadczenia. (k. 5)

Wobec doręczenia już w toku postępowania wcześniejszej z wymienionych decyzji organu ubezpieczona złożyła odwołanie i od tej decyzji podnosząc, że ograniczenie podstawy wymiaru świadczenia z uwagi na brzmienie art. 46 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa winno ewentualnie nastąpić dopiero od 1 września 2017r., choć stosowanie wymienionego przepisu w stosunku do osób, których niezdolność do pracy powstała jeszcze w zatrudnieniu, budzi wątpliwości. (k. 26 – 27)

Organ rentowy wniósł o oddalenie i tego odwołania oraz o koszty procesu nie podzielając interpretacji przepisu przedstawionej przez ubezpieczoną (k. 29)

Postanowieniem z dnia 16 marca 2018 r. tutejszy sąd połączył sprawy zainicjowane odwołaniami do wspólnego rozpoznania i rozstrzygnięcia. (k. 32)

Sąd ustalił następujący stan faktyczny.

R. P. była zatrudniona w (...) Przedsiębiorstwie Państwowym w S. w okresie 15 stycznia 2001r. – 30 czerwca 2017r. w pełnym wymiarze czasu pracy.

Niesporne, a nadto zaświadczenie płatnika składek – k. 3 i nast. akt zasiłkowych

Od 14 kwietnia 2017r. ubezpieczona pozostawała nieprzerwanie niezdolna do pracy. Za okres 14 kwietnia 2017r. - 12 maja 2017r. pracodawca wypłacił jej wynagrodzenie chorobowe, zaś za okres 13 maja 2017r. - 30 czerwca 2017r. zasiłek chorobowy.

Niesporne, a nadto zaświadczenie płatnika składek – k. 3 i nast. akt zasiłkowych

W związku z ustaniem stosunku pracy płatnik składek złożył do (...) Oddziału w S. w dniu 4 lipca 2017r. dotyczące ubezpieczonej zaświadczenie ZUS Z – 3 oraz zaświadczenie lekarskie o niezdolności R. P. do pracy obejmujące okres 15 czerwca 2017r. – 6 lipca 2017r.

W zaświadczeniu ZUS Z- 3 wskazano wyraźnie, iż okres zatrudnienia zakończył się w dniu 30 czerwca 2017r.

Niesporne, a nadto zaświadczenie płatnika składek – k. 3 i nast. akt zasiłkowych, zaświadczenie (...) k. 1 akt zasiłkowych

W dniu 4 lipca 2017 r. R. P. złożyła w organie rentowym oświadczenie na potrzeby wypłaty zasiłku chorobowego po ustaniu zatrudnienia (ZUS Z – 10). Pouczenie zawarte w druku tego oświadczenia nie obejmowało unormowań dotyczących ograniczenia podstawy wymiaru zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia.

Niesporne, nadto oświadczenie – k. 2 i nast. akt zasiłkowych

Po 6 lipca 2017r. ubezpieczona nadal pozostawała niezdolna do pracy otrzymując od (...) Oddziału w S. najpierw zasiłek chorobowy, a potem za okres od 9 października 2017r. świadczenie rehabilitacyjne.

Niesporne, nadto nadesłana przez organ jako odrębny plik wraz z kopią decyzji zasiłkowej karta zasiłkowa, zaświadczenie (...) k. 4 akt zasiłkowych

Organ rentowy wypłacił R. P. zasiłek chorobowy:

- za okres 1 – 6 lipca 2017 r. w kwocie (...) 20 zł brutto w dniu 24 lipca 2017r.,

- za okres 7 – 31 lipca 2017r. w kwocie 7892, 50 zł brutto w dniu 1 sierpnia 2017r.

Świadczenie wyliczono od podstawy wymiaru 11 838, 99 zł ustalonej z uwzględnieniem przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ubezpieczonej z ostatnich 12 miesięcy przed zachorowanie wskazanego w zaświadczeniu płatnika składek.

Niesporne, nadto nadesłana przez organ jako odrębny plik wraz z kopią decyzji zasiłkowej karta zasiłkowa, zaświadczenie płatnika składek – k. 3 i nast. akt zasiłkowych

Zaskarżona w niniejszym postępowaniu decyzja (...) Oddziału w S. ograniczająca R. P. podstawę wymiaru zasiłku chorobowego została doręczona po raz pierwszy adresatce w dniu 21 grudnia 2017r.

Dowód: przesłuchanie R. P. w charakterze strony – k. 16 – 17, potwierdzenie doręczenia – k. 21

Sąd zważył, co następuje.

Kwestię świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, do których należy zasiłek chorobowy, regulują przepisy ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. 2017.1368), zwanej dalej ustawą zasiłkową.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 tej ustawy zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Jeśli niezdolność do pracy powstała w czasie zatrudnienia i trwa po jego ustaniu, byłemu pracownikowi w zasadzie nadal przysługuje prawo do zasiłku chorobowego, o ile nie wystąpią okoliczności wyszczególnione w art. 13 ust. 1 ustawy zasiłkowej

W niniejszej sprawie poza sporem leżało prawo R. P. do zasiłku chorobowego za okres po ustaniu zatrudnienia w (...) Przedsiębiorstwie Państwowym w S., sporną natomiast pozostawała podstawa wymiaru zasiłku za okres od 1 lipca 2017r., a w konsekwencji także obowiązek zwrotu świadczeń wypłaconych od wyższej podstawy niż ostatecznie przyjęta przez organ.

Podstawa wymiaru zasiłku ustalana jest co do zasady z uwzględnieniem wynagrodzenia otrzymywanego przez ubezpieczonego będącego pracownikiem w okresie 12 miesięcy przez miesiącem wystąpienia niezdolności do pracy (art. 36 ust. 1 ustawy zasiłkowej). W przypadku pobierających zasiłek chorobowy po ustaniu tytułu ubezpieczenia tak wyliczona podstawa wymiaru może ulec jednak modyfikacji. Zgodnie bowiem z art. 46 zdanie 1 ustawy zasiłkowej podstawa wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego nie może być wyższa niż kwota wynosząca 100% przeciętnego wynagrodzenia. Kwotę tę ustala się miesięcznie, poczynając od 3 miesiąca kwartału kalendarzowego, na okres 3 miesięcy, na podstawie przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, ogłaszanego dla celów emerytalnych (art. 46 zdanie 2 ustawy zasiłkowej).

Poza sporem leżało, iż tytuł ubezpieczenia chorobowego R. P. ustał z dniem 30 czerwca 2017r. To zaś oznacza, że od 1 lipca 2017r., jak słusznie przyjął organ rentowy, uległa na podstawie wskazanego przepisu, ograniczeniu podstawa wymiaru należnego odwołującej się zasiłku chorobowego, wynosząca wcześniej 11.838, 99 zł (przeciętne miesięczne wynagrodzenie ubezpieczonej 13.720 zł – 13,71%). W dniu 1 lipca 2017r. ostatnim kwartalnym przeciętnym wynagrodzeniem ogłoszonym dla celów emerytalnych było wynagrodzenie za pierwszy kwartał 2017r. wynoszące 4353, 55 zł (Komunikat Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 11 maja 2018r. 2017r. M.P. 2017. 446). Taką też kwotę organ wskazał w decyzji z dnia 18 lipca 2017r.

Stanowisko R. P., iż art. 46 ustawy zasiłkowej znajduje zastosowanie tylko w przypadku ubezpieczonych, których niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia (w warunkach określonych w art. 7 ustawy zasiłkowej takie osoby nabywają też prawo do świadczenia), nie tylko nie ma oparcia w treści przepisu, ale i sprzeciwia mu się wykładnia systemowa. Zasiłek chorobowy ma rekompensować okresowy brak dochodu osobie czasowo, bez swojej winy, z uwagi na stan zdrowia pozbawionej możliwości zarobkowania. Powiązanie wysokości zasiłku (podstawy wymiaru świadczenia) z zarobkami (podstawą wymiaru składek) wynika właśnie z funkcji kompensacyjnej. Zasiłek chorobowy ma zastępować pracownikowi to wynagrodzenie, które by uzyskał, gdyby nie zachorował. Osoba nie będąca w stosunku pracy nie uzyskuje wynagrodzenia (podobnie rzecz ma się w przypadku innych tytułów ubezpieczenia), nie sposób zatem określić kwoty którą zasiłek miałby zastępować. Nie wiadomo, czy, nie pozostając niezdolną do pracy, osoba taka uzyskałaby nowy tytuł ubezpieczenia, a jeśli tak, z jakim przychodem. Z tego względu ustawodawca odwołał się w przypadku takich osób do przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia. Na ścisłe powiązanie zasiłku chorobowego z utraconym wskutek choroby dochodem wskazuje chociażby brzmienie art. 40 ustawy zasiłkowej, zgodnie z którym nawet w przypadku zmiany wymiaru czasu pracy w miesiącu powstania niezdolności do pracy podstawę wymiaru świadczenia stanowi wynagrodzenie ustalone dla nowego wymiaru. Zaprezentowana przez sąd interpretacja jest zbieżna ze stanowiskiem Sądu Najwyższego wyrażonym w postanowieniu z dnia 17 czerwca 2014r. II UK 119/14 Legalis nr 1385252 i przytoczonych tam orzeczeniach.

Nie jest również trafny pogląd ubezpieczonej o możliwości ograniczenia wysokości podstawy wymiaru świadczenia dopiero od 3 miesiąca III kwartału 2017r. Brzmienie art. 46 zdanie 1 ustawy zasiłkowej wyraźnie wskazuje na ograniczenie podstawy wymiaru świadczenia za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia, a zatem za okres od pierwszego dnia, gdy ubezpieczony już tytułu nie posiada. Zdanie drugie art. 46 ustawy zasiłkowej dotyczy wyłącznie ustalania wysokości kwoty przyjmowanej za podstawę wymiaru i przewiduje, iż kwota ta ulega zmianom i obowiązuje przez okresy trzymiesięczne trwające od początku trzeciego miesiąca jednego kwartału kalendarzowego do końca drugiego miesiąca kolejnego kwartału czyli marzec - maj, czerwiec- sierpień, wrzesień – listopad, grudzień – luty (kolejnego roku). Regulacja ta wynika z faktu, iż przeciętne miesięczne wynagrodzenie za dany kwartał ogłaszane jest w drugim miesiącu kolejnego kwartału (za I kwartał w maju danego roku, za II kwartał w sierpniu danego roku, za III kwartał w listopadzie danego roku, a za IV kwartał w lutym roku kolejnego), co łatwo można prześledzić analizując Komunikaty Prezesa GUS w tym przedmiocie i co wynika z art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. 2017.1383)

W tych warunkach sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. oddalił odwołanie ubezpieczonej od decyzji organu z dnia 18 lipca 2017r. jako nieuzasadnione

Inaczej rzecz miała się z odwołaniem od decyzji organu z dnia 23 sierpnia 2017r.

W związku z zasadnym ograniczeniem podstawy wymiaru świadczenia od 1 lipca 2017r., doszło do nadpłaty zasiłku za okres 1 – 31 lipca 2017r. Jak wynika bowiem z karty zasiłkowej i czego ubezpieczona nie kwestionowała, świadczenie to wypłacono od wyższej podstawy. R. P. wskazywała na niejasność co do wyliczenia kwoty nadpłaty, szczegółowe rozważania w tym zakresie są jednak zbyteczne, jako że nie zaistniały przesłanki (a przynajmniej organ takowych nie wykazał) do żądania od ubezpieczonej zwrotu jakiejkolwiek kwoty.

W myśl art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności o których mowa w art. 15-17 i art. 59 ust. 6 i 7 ustawy wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w drodze egzekucji administracyjnej. Ustawa zasiłkowa nie zawiera definicji świadczenia pobranego nienależnie. Należy zatem sięgnąć do przepisów ustawy z dnia 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych (obecnie t.j. Dz.U.2017.1778), zwanej dalej ustawą systemową, a ściśle art. 84 tej ustawy. Zgodnie z art. 84 ust. 1. osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenia była pouczona o braku prawa do ich pobierania oraz świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia. (art. 84 ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy systemowej).

W niniejszej sprawie bez wątpienia nie sposób mówić o wprowadzeniu przez ubezpieczoną organu w błąd. Organ od 4 lipca 2017r. dysponował bowiem dokumentami (zaświadczeniem płatnika składek, oświadczeniem ubezpieczonej), z których wynikało, iż tytuł ubezpieczenia ustał. W toku procesu organ nie wykazał też, by pouczył ubezpieczoną o tym, że nie ma ona prawa do świadczenia w wypłaconej wysokości. Jak się wydaje z treści uzasadnienia zaskarżonej decyzji o zwrocie, takiego pouczenia organ upatrywał w decyzji ograniczającej podstawę wymiaru zasiłku. Nie wykazał on jednak, by decyzję tą doręczył adresatce przed wypłatą świadczenia. Ubezpieczona zaprzeczyła otrzymaniu decyzji z dnia 18 lipca 2017r. do dnia 4 grudnia 2017r. (data składania zeznań), organ nie dysponował zaś dowodem doręczenia, twierdząc, że wysłał decyzję listem zwykłym. Na tę okoliczność nie przedstawił zresztą też żadnych dowodów, na samej decyzji, inaczej aniżeli na tej z 23 sierpnia 2017r., nie ma zaś adnotacji o wysłaniu. Obowiązek wykazania należytego pouczenia ubezpieczonego warunkującego możliwość dochodzenia zwrotu świadczeń obciąża organ, on zatem winien udowodnić w niniejszej sprawie prawidłowość doręczenia. Wobec nienaprowadzenia przez organ dowodów co do doręczenia decyzji z dnia 18 lipca 2017r., sąd nie miał podstaw do stawiania w wątpliwość słów ubezpieczonej, iż decyzja ta do niej nie dotarła.

Tym samym nie zaistniały warunki uprawniające organ do żądania zwrotu wypłaconego świadczenia określone w art. 84 ust. 2 ustawy zasiłkowej, co musiało skutkować w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmianą decyzji organu z dnia 23 sierpnia 2017r.

Niewykazanie przez organ doręczenia decyzji z dnia 18 lipca 2015r. wcześniej aniżeli na zobowiązanie sądu, nie pozwalało na uznanie odwołania od tej decyzji za spóźnione.

Zauważyć w tym miejscu należy, iż wypłata świadczenia w wyższej niż należna wysokości była warunkowana nieprawidłowym działaniem organu. Ten bowiem naliczył świadczenie w wysokości niezgodnej z obowiązującymi przepisami, co więcej dokonał jego wypłaty już po tym jak ustalił sam w decyzji lipcowej podstawę wymiaru świadczenia na kwotę 4353, 55 zł.

Orzeczenie o kosztach wydano na podstawie art. 102 k.p.c. Za odstąpieniem od obciążania ubezpieczonej kosztami procesu (w części dotyczącej decyzji z dnia 18 lipca 2017r.) przemawiało to, iż w istocie wygrała ona proces połowicznie (co do jednej decyzji), gdyby zatem złożyła wniosek o koszty procesu, koszty te podlegałyby zniesieniu (obie strony były reprezentowane przez profesjonalnych pełnomocników). Nadto w przeszłości pojawiały się w orzecznictwie poglądy, iż art. 46 ustawy zasiłkowej dotyczy wyłącznie osób, których niezdolność do pracy powstała po ustaniu tytułu ubezpieczenia (podobnie było w przypadku art. 13 wskazanej ustawy przed zmianą usuwającą ewentualne wątpliwości w tym zakresie). R. P. miała zatem podstawy, by stawiać w wątpliwość prawidłowość stanowiska organu.

Stan faktyczny w rozpoznawanej sprawie ustalony przede wszystkim w oparciu o nienasuwające wątpliwości dokumenty leżał poza sporem. Zeznania ubezpieczonej zostały uznane za wiarygodne wobec braku dowodów pozostających z nimi w sprzeczności.

Sygn. akt IX U 625/17

ZARZĄDZENIE

1.  odnotować (projekt sporządzał asystent W. S.)

2.  odpis wyroku z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi organu rentowego,

3.  z pismami lub za 21 dni.