Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 8 grudnia 2017 roku

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSR Wiesław Jakubiec

Sędziowie/Ławnicy: -/-

Protokolant : stażysta Barbara Pytlik

po rozpoznaniu w dniu 8 grudnia 2017 roku w Rybniku

na rozprawie

sprawy D. M.

przy udziale zainteresowanego ./.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania D. M.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 27 kwietnia 2017 roku, nr (...)

1.  zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że stwierdza brak obowiązku zwrotu przez ubezpieczoną pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego w kwocie 7169,44 zł (siedem tysięcy sto sześćdziesiąt dziewięć złotych czterdzieści cztery grosze) za okres od 17 listopada 2016 roku do 24 marca 2017 roku;

2.  oddala odwołanie w pozostałym zakresie.

Sygn. akt V U 169/17

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 27 kwietnia 2017 roku, znak (...) - (...), nr sprawy (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonej D. M. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 17 listopada 2016 roku do 18 kwietnia 2017 roku z tytułu zatrudnienia w Salonie (...) w P., a także zobowiązał ubezpieczoną do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego w kwocie 7169,44 zł za okres od 17 listopada 2016 roku do 24 marca 2017 roku.

W uzasadnieniu wskazał, iż ubezpieczona została objęta dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym dnia 1 października 2016 roku, lecz niezdolność do pracy powstała w dniu 23 września 2016 roku, tj. przed objęciem ubezpieczeniem. Ubezpieczona nie przedłożyła zaświadczenia lekarskiego za okres od 23 września do 14 października 2016 roku, mimo jego wystawienia. (vide akta organu rentowego k.29-30)

W odwołaniu ubezpieczona wniosła o zamianę decyzji poprzez przyznanie prawa do zasiłku chorobowego, a także zwolnienie z obowiązku zwrotu zasiłku. Podała, iż w czasie powstania niezdolności do pracy odbywała u staż w ramach skierowania z urzędu pracy. Nadto, wskazywała, iż decyzja winna zostać oceniona z uwzględnieniem art. 5 k.c. (vide k.2-3)

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie i podtrzymał wcześniejsze twierdzenia. Przyznał, iż nie pouczył ubezpieczonej o konsekwencjach pobrania nienależnego świadczenia. Jednakże, ubezpieczona wprowadziła w błąd organ rentowy, bowiem nie przedstawiła zwolnienia lekarskiego za okres od 23 września do 14 października 2016 roku. (vide k.4-4 verte)

Mimo zawiadomienia o toczącym się postępowaniu, zainteresowana R. W. (1) nie wziął udziału w sprawie. (vide k.14)

Sąd ustalił, co następuje:

Ubezpieczona jest zatrudniona u R. W. (2) od dnia 1 października 2016 roku. Pracodawca wypłacił jej wynagrodzenie za czas choroby od 15 października do 16 listopada 2016 roku. Następnie, pracodawca zwrócił się do organu rentowego o wypłatę dla ubezpieczonej zasiłku chorobowego za dalszy okres.

Dowód: zaświadczenie płatnika składek, zaświadczenia lekarskie, pismo z 24 maja 2017 roku – akta organu rentowego k.1-8, 17-25, 31

Organ rentowy podjął wypłatę zasiłku za okres od 17 listopada 2016 roku do 24 marca 2017 roku w łącznej kwocie 7169,44 zł brutto. Jednocześnie, powziął informację, iż przed zatrudnieniem ubezpieczona otrzymała zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy także w okresie od 23 września do 14 października 2016 roku. Ubezpieczona była nieprzerwanie niezdolna do pracy przez okres od 23 września 2016 roku do 5 maja 2017 roku.

Dowód: pismo z 4 stycznia 2017 roku, karta zasiłkowa, zestawienie zaświadczeń, pismo z 24 maja 2017 roku – akta organu rentowego k.13, 27-28, 33

Decyzją z dnia 27 kwietnia 2017 roku, znak (...) - (...), nr sprawy (...) organ rentowy odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 17 listopada 2016 roku do 18 kwietnia 2017 roku z tytułu zatrudnienia u ww. pracodawcy, a także zobowiązał ubezpieczoną do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego w kwocie 7169,44 zł za okres od 17 listopada 2016 roku do 24 marca 2017 roku.

W uzasadnieniu wskazał, iż ubezpieczona została objęta dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym dnia 1 października 2016 roku, lecz niezdolność do pracy powstała w dniu 23 września 2016 roku, tj. przed objęciem ubezpieczeniem. Ubezpieczona nie przedłożyła zaświadczenia lekarskiego za okres od 23 września do 14 października 2016 roku, mimo jego wystawienia.

Dowód: decyzja organu rentowego – akta organu rentowego k.29-30

W chwili otrzymania zaświadczenia za okres od 23 września do 14 października 2016 roku ubezpieczona odbywała u R. W. (2) staż z ramach skierowania z urzędu pracy. Ubezpieczona nie przedłożyła zwolnienia, ponieważ chciała dalej pracować i nie znała konsekwencji nie złożenia zaświadczenia. Jednocześnie, nie była pouczana o obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia. Zaświadczenie z ww. okres została wystawione z powodów ginekologicznych.

Dowód: przesłuchanie stron – ubezpieczonej k.24 verte, 32-32 verte

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci ww. dokumentów, których prawdziwości strony nie kwestionowały, a także co do zasady w oparciu o dowód z przesłuchania stron ograniczony do przesłuchania ubezpieczonej, które wraz z dowodami z dokumentów tworzą spójny i logiczny obraz przedstawiający stan faktyczny sprawy.

Sąd nie dał wiary przesłuchaniu ubezpieczonej w zakresie, w jakim podnosiła, iż w chwili otrzymania zwolnienia lekarskiego we wrześniu 2016 roku była zdolna do pracy. Okoliczność ta wymagała wiadomości specjalnych i nie mogła zostać skutecznie wykazana za pomocą przesłuchania strony, lecz jedynie za pomocą dowodu z opinii biegłego sądowego lekarza ginekologa. Żadna ze stron, a zwłaszcza ubezpieczona, nie wnosiła jednakże o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego (art. 278 § 1 k.p.c.).

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie zasługuje na częściowe uwzględnienie.

Jak stanowi przepis art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2016 r., poz. 372 j.t.) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Zgodnie z art. 13 pkt 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1778 j.t. ze zm.) pracownicy podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu chorobowemu od dnia nawiązania stosunku pracy do dnia ustania tego stosunku.

Jednocześnie, odbywanie stażu w ramach skierowania z powiatowego urzędu pracy, stanowi podstawę do objęcia obowiązkowym ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt 9 ustawy systemowej, nie stanowi jednakże podstawy do objęcia ubezpieczeniem chorobowym. Tytuł ten nie został wymieniony w art. 11 ustawy, w którym wskazano podstawy zarówno obowiązkowego jak i dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego.

W niniejszej sprawie brak przesłanek do przyznania ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 17 listopada 2016 roku do 18 kwietnia 2017 roku.

Niezdolność do pracy ubezpieczonej powstała w dniu 23 września 2016 roku, tj. przed objęciem ubezpieczeniem chorobowym, bowiem tytuł obowiązkowego podlegania ubezpieczeniu powstał dla ubezpieczonej dopiero w dniu nawiązania stosunku pracy, tj. w dniu 1 października 2016 roku. W chwili powstania niezdolności do pracy ubezpieczona była osobą bezrobotną i odbywała staż w ramach skierowania z powiatowego urzędu pracy. Odbywanie tego stażu nie stanowi natomiast podstawy do objęcia ubezpieczeniem chorobowym, zarówno obowiązkowo, jak i dobrowolnie. Nadto, niezdolność przypadająca przed oraz po objęciu ubezpieczeniem miała charakter nieprzerwany i stanowiła jeden okres zasiłkowy w rozumieniu art. 9 ust. 1 ustawy.

Ubezpieczona nie ma zatem prawa do zasiłku za cały okres niezdolności do pracy, bowiem niezdolność powstała przed objęciem ubezpieczeniem chorobowym i miała charakter nieprzerwany. Powoływanie się na dyspozycję art. 5 k.c. pozostaje bezskuteczne w niniejszej sprawie. Art 5 k.c. reguluje sytuację nadużycia prawa w stosunkach cywilnoprawnych, jednakże przedmiot niniejszego sporu należy do sfery prawa ubezpieczeń społecznych. Regulacje Kodeksu cywilnego znajdują zastosowanie do prawa ubezpieczeń społecznych w ograniczonym, precyzyjnie wskazanym zakresie, w którym jednakże brak odesłania do stosowania art. 5 k.c.

Jednakże, ubezpieczona nie jest zobowiązana do zwrotu pobranego świadczenia.

Jak stanowi przepis art. 84 ust. 1 ustawy systemowej osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego.

Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy systemowej, za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się: 1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania; 2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

W orzecznictwie dotyczącym problematyki zwrotu nienależnie pobranych świadczeń słusznie przyjmuje się, że organ rentowy może domagać się zwrotu nienależnie pobranego świadczenia tylko wówczas, gdy ubezpieczonemu można przypisać złą wolę. Obowiązek zwrotu obciąża tylko tego, kto przyjął świadczenie w złej wierze wiedząc, że mu się nie należy, co dotyczy zarówno osoby, która została pouczona o okolicznościach, w jakich nie powinna pobierać świadczeń, jak też tej osoby, która uzyskała świadczenia na podstawie nieprawdziwych zeznań lub dokumentów, albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd instytucji ubezpieczeniowej. Podstawowym zatem warunkiem uznania, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi w myśl przepisu art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych jest, po pierwsze, brak prawa do świadczenia oraz, po drugie, świadomość tego osoby przyjmującej to świadczenie, płynąca ze stosownego pouczenia. Obie te przesłanki wystąpić muszą w trakcie pobierania świadczenia, a nie po zaprzestaniu jego wypłaty (zob. wyr. Sądu Najwyższego z dnia 2 grudnia 2009 r., I UK 174/09, LEX nr 585709).

Jednocześnie, w każdym przypadku, czyli nawet w przypadku ewentualnego podania przez odwołującego nieprawdziwych danych, organ rentowy jako organ administracji publicznej odpowiedzialny za wypłatę świadczeń z ubezpieczeń społecznych – nie jest zwolniony z dokładnego, merytorycznego zbadania kierowanej do niego dokumentacji (zob. wyr. Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 16 stycznia 2014 r., III AUa 883/13, LEX nr 1425424). Jeżeli pobranie nienależnych świadczeń emerytalnych przez pracownika spowodowane było nie tylko błędem pracodawcy, ale i organu rentowego, nie może ów organ wydać decyzji zobowiązującej pracodawcę do zwrotu pobranych świadczeń (zob. wyr. Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 6 grudnia 2001 r., III AUa 768/01, Pr.Pracy 2003/2/40).

Na organie rentowym ciąży bezwzględny obowiązek podjęcia wszelkich możliwych działań mających na celu wypłatę jedynie świadczeń należnych. Działania te obejmują właściwe pouczenie ubezpieczonego o braku prawa do pobierania świadczenia oraz rzetelne rozpatrzenie indywidualnej sprawy ubezpieczonego, tj. ustalenia czy świadczenie rzeczywiście przysługuje.

Ubezpieczona nie została pouczona o okolicznościach powodujących utratę prawa do zasiłku chorobowego, co przyznał sam organ rentowy. Jednocześnie, mimo ciążącego na nim obowiązku dowodzeniach swoich twierdzeń wynikającego z art. 232 k.p.c., organ rentowy nie wykazał, a nawet nie podjął próby wykazania, iż ubezpieczona w rzeczywistości dopuściła się świadomego wprowadzenia go w błąd. Organ rentowy nie powołał na tę okoliczność żadnych wniosków dowodowych, natomiast dowody przeprowadzone przez Sąd z urzędu ujawniły, iż ubezpieczona nie złożyła zaświadczenia lekarskiego za okres od 23 września do 14 października 2016 roku nie po to, by uzyskać świadczenie z ubezpieczenia chorobowego, lecz dlatego, by dalej wykonywać obowiązki wynikające ze skierowania na staż.

Niezależnie od powyższego, uznać należy, iż wypłata świadczenia pomimo braku przesłanek nastąpiła na skutek błędu po stronie organu rentowego. Zaświadczenie lekarskie zostało wystawione na zasadach obowiązujących przez dniem 1 stycznia 2016 roku, zatem zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. o zmianie ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2015 r. poz. 1066) stosuje się do niego przepisy obowiązujące przed tą datą. Art. 58 ust. 1 pkt 1 ustawy systemowej, w poprzednio obowiązującym brzmieniu, stanowił natomiast, iż oryginał zaświadczenia lekarskiego wystawiający zaświadczenie przesyła, w ciągu 7 dni od dnia wystawienia zaświadczenia, bezpośrednio do terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Domniemywać zatem należy, iż w chwili wypłaty zasiłku chorobowego organu rentowy był w posiadaniu oryginału zaświadczenia lekarskiego wystawionego w okresie niepodlegania ubezpieczeniu chorobowemu. Organ rentowy nie wyjaśnił zatem należycie merytorycznych okoliczności sprawy, tj. nie zweryfikował, czy niezdolność do pracy ubezpieczonej powstała w okolicznościach i czasie uprawniającym ją do świadczeń ubezpieczenia chorobowego, chociaż posiadał stosowną dokumentację.

W konsekwencji, ubezpieczona nie jest zobowiązana do zwrotu pobranego zasiłku chorobowego.

Mając na uwadze powyższe, na podstawie przywołanych przepisów oraz art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., Sąd zmienił zaskarżoną decyzję poprzez zwolnienie ubezpieczonej z obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego w kwocie 7169,44 zł za okres od 17 listopada 2016 roku do 24 marca 2017 roku. W pozostałym zakresie odwołanie należało oddalić zgodnie z art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c.