Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 6 lutego 2014r.

Sąd Apelacyjny w Łodzi I Wydział Cywilny

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 6 lutego 2014r. w Łodzi

na rozprawie

sprawy z powództwa W. W.

przeciwko (...) Zespołowi (...) w Ł.

o zadośćuczynienie, odszkodowanie i rentę

na skutek apelacji powoda

od wyroku Sądu Okręgowego w Łodzi

z dnia 6 czerwca 2013r. sygn. akt II C 198/12

1. oddala apelację;

2. nie obciąża powoda kosztami zastępstwa procesowego strony pozwanej
w postępowaniu apelacyjnym;

3. przyznaje adwokat I. Z., prowadzącej Kancelarię Adwokacką w Ł. kwotę 4.428 (cztery tysiące czterysta dwadzieścia osiem) złotych brutto tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powodowi z urzędu w postępowaniu apelacyjnym i nakazuje kwotę tę wypłacić ze Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Łodzi.

Sygn. akt I ACa 1003/13

UZASADNIENIE

W pozwie z dnia 5 stycznia 2012 roku powód W. W. wniósł o zasądzenie od (...) Zespołu (...) w Ł. kwoty 8.414,58 złotych wraz z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu tytułem odszkodowania za uszkodzenie ciała, kwoty po 50,00 złotych miesięcznie tytułem renty oraz kwoty 80.000,00 złotych wraz z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu, tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę. Ponadto wniósł o zasądzenie kosztów procesu.

W odpowiedzi na pozew (...) Zespół (...) w Ł. wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów procesu.

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 6 czerwca 2013 roku Sąd Okręgowy w Łodzi oddalił powództwo, nie obciążył powoda kosztami procesu oraz przyznał adwokat D. G. wynagrodzenie w kwocie 4.423,00 złotych wraz z podatkiem VAT tytułem zwrotu kosztów nieopłaconej pomocy prawnej świadczonej powodowi z urzędu i nakazał wypłacić powyższe wynagrodzenie ze Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Łodzi.

Sąd Okręgowy ustalił, że W. W. od 1982 roku leczy się psychiatrycznie, jest uzależniony od alkoholu, ale od wielu lat utrzymuje abstynencję. Od 2003 roku rozpoznano u niego nieprawidłową osobowość typu borderline. Był wielokrotnie hospitalizowany z przyczyn psychiatrycznych, w tym na terenie (...) Zespołu (...) w Ł. (ostatnio w 2005 roku) z rozpoznaniem osobowości schizotypowej oraz typu borderline. W przeszłości (w latach dziewięćdziesiątych) W. W. podjął dwie próby samobójcze, polegające na pocięciu przedramion oraz na próbie otrucia się lekami.

W dniu 5 stycznia 2010 roku, około godziny 18:45 W. W. został przywieziony przez (...) na teren SP ZOZ w Ł. na skutek stwierdzonych zachowań autoagresywnych w trakcie konfliktu rodzinnego. Podczas kłótni zgniótł w rękach 2 szklanki, rozciął sobie palec. Był pokrwawiony, pobrudził krwią odzież konkubiny oraz ścianę, po czym sam wezwał Policję mówiąc, że leczy się psychiatrycznie i źle się czuje. Przybyli na miejsce policjanci wezwali pogotowie, które zabrało powoda do szpitala.

Przy przyjęciu do szpitala (...) był spokojniejszy, prawidłowo zorientowany auto- i allopsychicznie, zaprzeczał podjęciu próby samobójczej, ale podtrzymywał myśli rezygnacyjne mówiąc: „że życie nie ma już sensu”. Chciał również dzwonić na Policję. Lekarz przyjmujący ocenił, że nie zdradza objawów psychotycznych, ani wytwórczych. W. W. był dysforyczny, drażliwy, labilny emocjonalnie, wielomówny i drobiazgowo relacjonował swoje problemy. Był krytyczny wobec swoich wcześniejszych zachowań, ale domagał się umieszczenia na oddziale, w którym dawniej przebywał, tj. oddziale (...). Ponadto był spokojny i spowolniały psychoruchowo, podał, że ma przepisane leki sulpiryd na stałe oraz doraźnie zolafren i lorafen. Miał z sobą dokumentację medyczną leczenia psychiatrycznego.

Po zbadaniu w izbie przyjęć został skierowany na obserwację na oddziale zamkniętym dla mężczyzn nr IX B, gdzie przebywał pod ścisłym nadzorem. Jego łóżko znajdowało się na korytarzu w bliskiej odległości od dyżurki pielęgniarek, co umożliwiało jego obserwację z dyżurki. Był spokojny, nie stosowano w stosunku do niego żadnych środków przymusu bezpośredniego, w tym unieruchomienia, wobec czego mógł poruszać się po oddziale zgodnie z regulaminem oddziału.

Pielęgniarka poprosiła, aby powód oddał leki, które miał ze sobą i poinformowała go, że następnego dnia lekarz przepisze odpowiednie leki. W. W. nadal dopytywał czy dostanie leki, ale podczas obchodu nie prosił lekarza o ich podanie, nie wypowiadał również myśli samobójczych. Lekarz stwierdził, że zdradza jedynie objawy zaburzeń osobowości, a przyjmowane przez niego leki nie dawały efektów odstawiennych. Dawki przyjmowanych leków nie były dawkami terapeutycznymi. W czasie rozmowy powód był spokojny, wobec czego lekarz zadecydował o niepodawaniu leków na noc.

Okna w oddziale zamkniętym są okratowane od zewnątrz. Około godziny 21.10, kiedy zaczynało się wieczorne wydawanie leków, pielęgniarka otworzyła zamykane na klucz drzwi do części zamkniętej (obserwacyjnej) oddziału i przechodziła przez nie z wózkiem z lekami. W tym czasie W. W. podszedł do drzwi i przepchnął się pomiędzy wózkiem i framugą drzwi, chcąc wyjść na korytarz. Pielęgniarka złapała go za rękę, ale on wyszarpnął się i powiedział, że musi porozmawiać z kolegą. Następnie pobiegł w kierunku nieokratowanego okna na korytarzu. Za nim pobiegła pielęgniarka i wołała, żeby się zatrzymał, ale on dobiegł do okna, a następnie otworzył je i wyskoczył z wysokości 1 piętra (około 4 metrów). W tym czasie druga pielęgniarka trzymała wózek z lekami i powiadomiła lekarza dyżurnego. W. W. upadł na podłoże, doznając złamania kręgów Th 11- Th 12 oraz kości nadgarstków. Następnie podniósł się, nie odczuwał bólu i chciał dalej uciekać. Wpadł jednak w krzaki i pryzmę śniegu za parkingiem. Zgubił wówczas buty, zegarek i okulary. Został złapany przez mężczyzn-sanitariuszy z grupy interwencyjnej i siłą przeniesiony na oddział, a następnie opatrzony przez personel placówki. Na miejsce wezwano również zespół ratownictwa medycznego. Początkowo u powoda nie rozpoznano złamania prawego nadgarstka. Lekarz zalecił podanie relanium oraz ewentualnie konsultację psychiatryczną po zaopatrzeniu ortopedycznym. Po konsultacji i zaopatrzeniu ortopedycznym w szpitalu MSWiA W. W. został ponownie przewieziony na teren szpitala psychiatrycznego. Do końca dyżuru nocnego nie zasnął, spacerował po korytarzu. Zgłaszał pretensje do personelu i groził, że pozwie szpital do sądu.

W dniu przyjęcia do szpitala (...) znajdował się w stanie dekompensacji cech osobowości typu borderline tj. z pogranicza. Pacjenci z tego rodzaju zaburzeniem cechują się skłonnością do zachowań agresywnych, autoagresywnych i gwałtownych. W chwili zdarzenia W. W. miał jedynie nieznacznie ograniczoną możliwość rozeznania znaczenia i skutków swojego zachowania. Zaburzenia osobowości tego typu nie są chorobą psychiczną. Zaburzeń osobowości nie można wyleczyć, ale można poprawić kondycję psychiczną pacjenta poprzez wieloletnią terapię, nie istnieje w tym zakresie metoda biologiczna leczenia. Procedury lekarskie, jakie powinny zostać wdrożone przez personel medyczny w stosunku do pacjenta z rozpoznaniem jak u powoda, to badanie psychiatryczne w izbie przyjęć, leczenie farmakologiczne i ocena stanu psychicznego w czasie obchodu. W stanie, w jakim znajdował się powód w dniu 5 stycznia 2010 roku należało podać leki stosowane przez pacjenta codziennie i zalecane przez lekarza prowadzącego oraz należało rozważyć podanie leków uspokajających z grupy benzodwuazepin. Stosowane w tamtym okresie leki na stale, tj. sulpiryd, podaje się najpóźniej do godziny 16, więc nie było konieczności zalecania leku przy przyjęciu. Decyzja o niepodawaniu leków powodowi mogła natomiast mieć wpływ na jego późniejsze zachowanie, czyli na zachowanie typu acting-out, jakim była ucieczka ze strony obserwacyjnej oddziału i chęć ucieczki ze szpitala. W chwili wezwania pogotowia powód był w stanie silnego wzburzenia, a przy przyjęciu do szpitala był spokojniejszy, nie wymagał zastosowania środków przymusu. Zgłaszał natomiast oczekiwanie, że otrzyma leki na uspokojenie. Oczekiwanie na leki i związana z nim frustracja spowodowała reakcję typu acting- out, tj. silne wzburzenie wyładowane na zewnątrz jako sposób radzenia sobie z sytuacją. Gdyby powód dostał leki, miałby wrażenie objęcia go lepszą opieką. Jednakże przepisany mu lek sulpiryd powinien być zażyty do godziny 16, a w przypadku braku podania w tym czasie lek można było podać dopiero następnego dnia. W takiej sytuacji lekarz powinien podać inny lek uspokajający, bądź nawet placebo. W. W. wcześniej przebywał już w szpitalu i miał postawioną diagnozę, natomiast konieczność obserwacji dotyczy pacjentów bez podstawionej diagnozy. Podjął decyzję o ucieczce, natomiast pacjent z takim typem osobowości może zachować się w podobny sposób nawet w przypadku otrzymania leków. Podanie leków uspokajających zmniejsza jedynie ryzyko zachowań agresywnych. Trudno jest powiedzieć, w jakim stopniu byłoby zmniejszone to ryzyko agresywnych zachowań w przypadku W. W., gdyby podano mu lek uspokajający. Odstawienie leku chloroprotiksen, który jest lekiem nasennym w sytuacji, gdy powód udawał się na spoczynek nocny jest zrozumiałe, a opuszczenie dawki leku nie daje negatywnych skutków. Ścisła obserwacja pacjenta, przebywającego na oddziale zamkniętym szpitala psychiatrycznego zgodnie ze wskazaniami wiedzy medycznej polega na stałej obserwacji pacjenta, towarzyszeniu mu w trakcie korzystania z toalety i łazienki. Łóżko pacjenta powinno być umieszczone w widocznym miejscu, zwykle naprzeciwko dyżurki pielęgniarskiej. Procedury z tym związane zostały zachowane.

Zgodnie z zarządzeniem dyrektora placówki, wskaźnik zatrudnienia pielęgniarek na oddziałach sanitarnych wynosił 3 łóżka na jedną pielęgniarkę. Podczas dyżuru nocnego w dniu 5 stycznia 2010 roku na oddziale powinny być 4 pielęgniarki, ale ponieważ dwie pielęgniarki były na zwolnieniu pacjentami zajmowały się 3 pielęgniarki. W szpitalu jest również grupa interwencyjna złożona z sanitariuszy-mężczyzn pracujących na poszczególnych oddziałach.

W dniu 6 stycznia 2010 roku o godzinie 9:00 W. W. poddano zabiegowi repozycji złamanej kości przedramienia i jej stabilizacji drutami K. i opatrunkiem gipsowym. Lekarze nakazali mu pozostanie w łóżku (tzw. reżim łóżkowy), jednak W. W. często wstawał, zgłaszał liczne dolegliwości. Podano mu ketonal. W czasie dyżuru nocnego w nocy z dnia 6 na 7 stycznia 2010 roku W. W. nie przestrzegał reżimu łóżkowego, spacerował po korytarzu lub przebywał w palarni. Dolegliwości bólowe prawej ręki zmniejszyły się, chętnie przebywał w towarzystwie innych pacjentów. Zapytany o to, co skłoniło go do wcześniejszego zachowania odpowiedział, że to „anioł mu kazał skoczyć”. W następnych dniach, także po założeniu kołnierza ortopedycznego, pacjent nie zachowywał reżimu łóżkowego. W dniu 15 stycznia 2010 roku został wypisany ze szpitala w stanie poprawy stanu psychicznego, bez objawów psychotycznych i myśli suicydalnych, jednakże z zaleceniem leczenia w warunkach ambulatoryjnych oraz w poradni ortopedycznej.

Pomiędzy złamaniami obu nadgarstków i kręgosłupa, a wypadkiem z dnia 5 stycznia 2010 r. istnieje bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy. Trwały uszczerbek na zdrowiu związany z wypadkiem wynosi 12% z pkt. 122a w odniesieniu do złamania prawej kończyny górnej i 10% z pkt. 122A - w odniesieniu do kończyny górnej lewej. Uszczerbek na zdrowiu wynikający z przebytego złamania kręgosłupa wynosi 5% według pkt 90a. Wysokość uszczerbku wynikająca w nieprawidłowym leczeniu złamania wynosi 7%, w pozostałym zakresie uszczerbek pozostaje w związku z samym wypadkiem. Obecny stan ortopedyczny powoda jest utrwalony, nie przewiduje się istotnej poprawy, ani też pogorszenia funkcji chwytnej obu rąk. Natomiast w związku ze złamaniem kręgosłupa rokowanie jest pozytywne. Upadek z wysokości spowodował niewielkie odkształcenie blaszek granicznych kręgów Th1 i Th 12 bez większego wpływu na funkcję statyczną kręgosłupa. Nie ma możliwości powrotu do stanu ortopedycznego powoda, jak przed wypadkiem, nawet po ewentualnym wykonaniu zabiegów rekonstrukcyjnych w zakresie obu nadgarstków.

Rehabilitacja pourazowa powoda została zakończona w dniu 11 marca 2011 roku W. W. odzyskał pełny zakres ruchomości kręgosłupa i ustąpienie dolegliwości bólowych po rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS. Obecnie odczuwa jedynie ograniczenie czynnościowe rąk w zakresie chwytania, zwłaszcza przy zmianach pogody, gdy pojawiają się również dolegliwości bólowe.

Prokuratura Rejonowa Ł. prowadziła dochodzenie w sprawie narażenia W. W. na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu przez osoby zobowiązane do opieki, tj. lekarzy i (...) w Ł. czyli o czyn z art. 160 § 2 k.k. Postanowieniem z dnia 30 kwietnia 2010 roku wydanym w sprawie 1 Ds. 161/10 prokurator umorzył postępowanie w tej sprawie wobec braku danych ostatecznie uzasadniających podejrzenie zaistnienia przestępstwa.

Sąd Okręgowy uznał, że powództwo jest bezzasadne.

W ocenie Sądu pierwszej instancji przesłanki odpowiedzialności pozwanego szpitala z art. 430 k.c. nie zostały spełnione. Personel medyczny pozwanego szpitala, tj. pielęgniarki, lekarze oraz obsługa techniczno-organizacyjna wykonywała powierzone jej czynności z zakresu obsługi medycznej pacjentów na rachunek pozwanego szpitala i podlegała w tym zakresie kierownictwu powierzającego. Nie wystąpiło zawinione zachowanie podwładnych pielęgniarek i lekarzy przy wykonywaniu powierzonych im czynności, za wyjątkiem niepodania powodowi w dniu przyjęcia leku uspokajającego, co należy potraktować w kategoriach niezawinionego uchybienia, nawet nie błędu medycznego, którego jednakże zaistnienie nie uwarunkowało i nie zdeterminowało zachowania powoda- jego ucieczki , podczas której doznał obrażeń ciała.

W pozwanej placówce po wstępnej diagnostyce i zapoznaniu się z dokumentacją medyczną, którą powód przywiózł, prawidłowo skierowano go na obserwację na oddziale zamkniętym. Na tym etapie dotyczącym wstępnej diagnostyki, zbadania powoda, kwalifikacji do danego oddziału nie popełniono żadnych błędów.

Następnie podczas obserwacji powód pozostawał na oddziale zamkniętym pod szczególnym nadzorem, który polegał na umieszczeniu powoda w łóżku w pobliżu dyżurki, co umożliwiało stałą kontrolę jego zachowania. Drzwi prowadzące do części zamkniętej oddziału były zamykane na klucz, a okna znajdujące się w ścianach - okratowane. Trudno zatem uznać, że pozwany naruszył normy bezpieczeństwa i zasady nadzoru na pacjentem, nad którym piecza ze względu na stan zdrowia powinna być szczególna i wzmożona. Powód w toku procesu w ogóle nie wskazał, by w jakimkolwiek zakresie pozwany naruszył przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 roku w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (DZ. U. Nr 116, poz. 985, ze zm.). Załącznik nr 1 do rozporządzenia wskazuje dodatkowo „Wymagania szczegółowe, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia szpitala”, dział XII dotyczy „Oddziału psychiatrycznego”.

Zdaniem Sądu Okręgowego nie można również zarzucić pozwanemu braku odpowiedniego nadzoru personelu pielęgniarskiego, a jego ilość do opieki nad pacjentami z zaburzeniami psychicznymi była zgodna z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 roku (Dz. U. Nr 111, poz. 1314 ze zm.) w sprawie ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. Rozporządzenie to określa sposób ustalania tylko minimalnych norm zatrudnienia i nie ulega wątpliwości, w świetle § 3 ust. 2 rozporządzenia, że minimalne normy zatrudnienia ulegają zwiększeniu lub zmniejszeniu w zależności od specyfiki organizacyjnej zakładu, która określa miedzy innymi liczba łóżek, profil komórki organizacyjnej i średni czas leczenia oraz specyficzna dla danej komórki organizacyjnej intensywność pracy.

Do ucieczki powoda z oddziału doszło w godzinach wieczornych, przy czym przed ucieczką powód był spokojny, nie miał żadnych zachowań agresywnych, chętnie wypowiadał się, pozostawał w pełnym kontakcie logicznym i nie ujawniał zamiaru samobójczego. Sąd Okręgowy zaznaczył, że powód pytał pielęgniarki o to, czy zostaną mu podane leki, jednak nie zgłosił prośby o leki w trakcie obchodu wieczornego. Nie było podstaw, by wobec powoda stosować środki przymusu bezpośredniego, np. przypięcie pasami do łóżka. W czasie, gdy pielęgniarka otworzyła drzwi od części zamkniętej oddziału, wioząc wózek z lekami, powód przepchnął się w drzwiach obok niej i zaczął biec w kierunku okna na korytarzu poza oddziałem zamkniętym, które nie było okratowane i wyskoczył przez nie. Pielęgniarka próbowała zatrzymać powoda, ale ten wyszarpnął się i nie reagował na wezwania do powrotu. Pielęgniarka pobiegła również za powodem, a następnie wezwała na pomoc sanitariuszy. Oznacza to, że pracownikowi pozwanego nie można pozbawić zarzutu zaniedbania obowiązków, czy wręcz ich umyślnego naruszenia. Pielęgniarka nie pozostawiła drzwi otwartych, lecz musiała przez nie - po otwarciu - przejechać wózkiem z lekami i w tym momencie powód wykorzystał nadarzającą się okazję. Reakcja pielęgniarki na nagłe i niespodziewane zachowanie powoda była prawidłowa, jednak nie doprowadziła do zapobieżenia ucieczce. Należy podkreślić, iż w stosunku do żadnego z członków personelu nie toczyło się postępowanie wyjaśniające lub dyscyplinarne, w przebiegu którego zostałyby stwierdzone naruszenia procedur bezpieczeństwa i obowiązków pracowniczych. W chwili zdarzenia poczytalność powoda była ograniczona jedynie nieznacznie, na co zwróciła uwagę biegła z zakresu psychiatrii. Powód powinien sobie zdawać sprawę z konsekwencji swoich zachowań, podjętej ucieczki, a przede wszystkim tego, co może się stać, gdy wyskoczy z okna z I pietra budynku.

Sąd Okręgowy powołał się na opinię biegłej z zakresu psychiatrii z której wynikało, że biorąc pod uwagę stan pacjenta, zachodziły wskazania do podania mu leków uspokajających lub placebo. Jednakże takiego zaniechania nie określiła mianem błędu medycznego w leczeniu. Nawet podanie leków nie gwarantowało, że powód nie będzie zachowywał się w sposób nieprzewidywalny, w tym nie postanowi uciec ze szpitala. Podanie leku uspokajającego nie mogło bowiem znieść objawów związanych z zaburzeniami osobowości u powoda, a jedynie zmniejszyć ryzyko wystąpienia zachowań gwałtownych i agresywnych. Jednakże w jakim w stopniu doszłoby do zmniejszenia tego ryzyka, np. jak z dużym prawdopodobieństwem, tego biegła, podobnie zresztą jak zapewne inni biegli, którzy mogliby być powołani, nie potrafiła w ogóle określić. W ocenie Sądu Okręgowego brak jest normalnego, adekwatnego związku przyczynowego między niepodaniem leku uspokajającego a podjęciem ucieczki przez powoda, która skutkowała doznaniem obrażeń na ciele (szkodą ), a to w sytuacji, gdy po podaniu leku również powód mógłby podjąć próbę ucieczki. Trudno nawet określić stopień prawdopodobieństwa, na ile po podaniu leku uspokajającego ryzyko agresji ulega zmniejszeniu lub może ulec zmniejszeniu. Istotnym jest, by związek przyczynowy pomiędzy udowodnionym zawinionym działaniem podmiotu leczniczego a szkodą pacjenta – był wykazany z dużą dozą prawdopodobieństwa, graniczącą wręcz z pewnością.

Sąd pierwszej instancji stwierdził, iż zachowanie powoda stanowiło główną przyczynę powstania szkody, któremu pozwany nie mógł skutecznie przeciwdziałać. Zdaniem Sądu Okręgowego w okolicznościach tej sprawy zachowanie powoda można także potraktować w kategoriach przyczynienia się do powstania szkody, przy czym ma ono charakter wyłączający odpowiedzialność pozwanego. W przypadku, gdy personelowi pozwanego szpitala nie można postawić zarzutu zaniedbania procedur leczniczych i bezpieczeństwa, a poczytalność powoda była ograniczona jedynie nieznacznie, nie można uwzględnić żądania pozwu w żadnej części.

Sąd Okręgowy podniósł również, że początkowy brak rozpoznania złamania w obrębie prawego nadgarstka, związany przede wszystkim z brakiem wykonania zdjęcia rtg, może być oceniany w kategorii błędu w sztuce medycznej, jednakże w związku z działalnością innego podmiotu, niż pozwany szpital psychiatryczny.

Orzekając o kosztach procesu, Sąd Okręgowy nie obciążył nimi powoda, mając na uwadze stan jego zdrowia oraz trudną sytuację materialną. Ponadto przyznał adwokat D. G. tytułem zwrotu kosztów nieopłaconej pomocy prawnej świadczonej powodowi z urzędu wynagrodzenie w kwocie 4.423,00 złotych łącznie z podatkiem VAT i nakazał wypłacić powyższe wynagrodzenie ze Skarbu Państwa-Sądu Okręgowego w Łodzi.

Apelację od powyższego wyroku wniósł powód zaskarżając go w całości i zarzucając mu naruszenie prawa materialnego poprzez:

1)  błędne zastosowanie art. 361 § 1 k.c., polegające na uznaniu, że pomiędzy niepodaniem leku uspokajającego, a podjęciem przez niego ucieczki, która skutkowała doznaniem obrażeń na ciele brak jest adekwatnego związku przyczynowego w rozumieniu tego przepisu;

2)  niezastosowanie art. 416 k.c., pomimo, iż spełnione zostały przesłanki odpowiedzialności pozwanego przewidziane w tym przepisie, w tym zwłaszcza przesłanka winy organu pozwanego szpitala, która polegała na zaniechaniu realizacji wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej, określonych w Załączniku 1 do regulującego to zagadnienie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 (oraz niezapewnieniu odpowiedniej liczby osób pielęgniarskiego na dyżurze w dniu przedmiotowego zdarzenia);

3)  niezastosowanie art. 430 k.c., pomimo iż spełnione zostały przesłanki odpowiedzialności pozwanego przewidziane w tym przepisie, w tym zwłaszcza przesłanka winy podwładnego, która polegała na nienależytej opiece i nadzorze nad powodem przez personel pielęgniarski pozwanego szpitala.

W następstwie tak sformułowanych zarzutów skarżący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku w całości poprzez uwzględnienie powództwa oraz obciążenie pozwanego kosztami procesu, z uwzględnieniem kosztów pomocy prawnej udzielonej powodowi z urzędu w obu instancjach sądowych, które nie zostały pokryte w całości, ani w części, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Sądowi Okręgowemu w Łodzi do ponownego rozpoznania wraz z rozstrzygnięciem o kosztach instancji odwoławczej.

W odpowiedzi na apelację pozwany wniósł o jej oddalenie i zasądzenie kosztów postępowania apelacyjnego.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja nie jest zasadna.

Sąd Apelacyjny, mając na uwadze całokształt materiału dowodowego zebranego w sprawie, dokonał ponownej jego oceny, a wszechstronna analiza doprowadziła Sąd II instancji do takich samych wniosków, jak poczynione przez Sąd Okręgowy. Wobec powyższego Sąd Apelacyjny podzielił ustalenia faktyczne poczynione przez Sąd I instancji, przyjmując je za własne.

W ocenie Sądu Apelacyjnego w rozpoznawanej sprawie brak było podstaw do zastosowania art. 416 k.c., a w konsekwencji uznania, że za szkodę powstałą u powoda odpowiedzialny jest pozwany szpital. Po pierwsze wskazać należy, że odpowiedzialność przewidziana w tym przepisie oparta jest na zasadzie winy, którą w toku postępowania cywilnego, zgodnie z art. 6 k.c., wykazać powinien powód. Temu wymaganiu apelujący nie sprostał. Odnosząc się wprost do zarzucanych przez skarżącego zaniechań, których miał się dopuścić pozwany szpital, konieczne jest odesłanie do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 roku w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (obowiązującego w dacie zdarzenia) (Dz. U 2006, Nr 213, poz. 1568). W § 2 ust. 1 powyższego rozporządzenia wskazano, że pomieszczenia i urządzenia szpitala pod względem fachowym i sanitarnym powinny odpowiadać ponadto wymaganiom szczegółowym określonym w załączniku nr 1. W punkcie X.3 i X.5 tego załącznika wskazuje się między innymi, że drzwi wejściowe na oddział psychiatryczny powinny być zabezpieczone w sposób uniemożliwiający niekontrolowane opuszczenie oddziału oraz że okna w pokojach, w których przebywają pacjenci, powinny być oszklone od wewnątrz szkłem bezpiecznym i powinny być zabezpieczone przed możliwością otworzenia przez pacjentów. Z wymagań wskazanych powyżej nie wynika konieczność okratowania, czy też zabezpieczenia okien znajdujących się poza oddziałem psychiatrycznym szpitala. Zabezpieczone winny być wszystkie okna znajdujące się w pokojach, w których przebywają pacjenci. Z powyższego należy wnioskować, że takim miejscem nie jest korytarz znajdujący się poza drzwiami wejściowymi na oddział psychiatryczny. Natomiast jak chodzi o wymagania dotyczące tych drzwi, to mają być zabezpieczone w taki sposób, aby uniemożliwiać niekontrolowane opuszczenie oddziału. W ocenie Sądu Apelacyjnego nie ma znaczenia czy sposób zabezpieczenia będzie polegał na zamykaniu tych drzwi na zwykły klucz, czy też zostanie zamontowana blokada drzwi w postaci elektronicznej. Istotne jest jedynie spełnienie celu, jakim jest skuteczne zamknięcie drzwi i uniemożliwienie ich otwarcia przez pacjenta. Sąd Okręgowy w sposób prawidłowy dokonał oceny spełnienia przez pozwany szpital powyższych wymagań. Również nie doszło do zawinionego uchybienia po stronie pozwanej z tego powodu, że w dniu przyjęcia powoda do szpitala, na oddziale pracowały 3 pielęgniarki. Jak wynika z dokumentacji znajdującej się w aktach sprawy, na oddziale psychiatrycznym zatrudnionych było 5 pielęgniarek, co stanowiło wypełnienie minimalnych wymagań określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 roku w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. 1999, Nr 111, poz. 1314). Okoliczność, że w danym dniu 2 pielęgniarki przebywały na zwolnieniu lekarskim nie stanowi naruszenia norm wynikających z powyższego rozporządzenia i nie można na tej podstawie uznać zawinienia strony pozwanej, zwłaszcza że do zdarzenie doszło kiedy jedna z pielęgniarek znajdowała się w bezpośredniej bliskości powoda, zareagowała na próbę ucieczki, próbowała powstrzymać powoda , ale była zbyt słaba fizycznie, by powstrzymać silniejszego od siebie mężczyznę. Taka ocena została w sposób czytelny przedstawiona przez Sąd I instancji, a Sąd Apelacyjny podziela ten pogląd.

Kolejny z zarzutów apelującego, dotyczący naruszenia przez Sąd Okręgowy art. 430 k.c. poprzez jego niezastosowanie, pomimo spełnienia przesłanek w nim określonych, również nie jest zasadny. Jak słusznie wskazał Sąd I instancji powód nie wykazał, aby po stronie personelu szpitala nastąpiło zawinione zachowanie przejawiające się niewłaściwym sprawowaniem nadzoru i opieki nad powodem w trakcie jego pobytu w szpitalu. Po pierwsze od chwili, gdy powód został przywieziony do szpitala, został on objęty opieką medyczną zarówno przez lekarza jak i pielęgniarki. Dobrowolnie oddał leki, które przywiózł ze sobą do szpitala. Został przeprowadzony z nim wywiad oraz zapoznano się z jego wcześniejszą dokumentacją lekarską. W sposób prawidłowy wskazano, że powód cierpi na zaburzenia osobowości, tzw. Borderline, a następnie lekarz zalecił stały nadzór nad pacjentem, co skutkowało umieszczeniem jego łóżka przy dyżurce pielęgniarskiej. Powód zachowywał się spokojnie, nie było podstaw do zastosowania wobec niego środków przymusu. Natomiast niepodanie mu leków, w świetle opinii biegłej psychiatry, nie miało decydującego znaczenia, gdyż nawet, gdyby podano powodowi leki, mógłby również próbować ucieczki z oddziału szpitalnego. Wobec powyższych okoliczności oraz mając na uwadze sposób w jaki powód wydostał się z oddziału psychiatrycznego, w ocenie Sądu Apelacyjnego nie można przypisać zawinienia personelowi medycznemu, pracującemu w tym dniu na oddziale psychiatrycznym. Powód wykorzystał chwilę, gdy pielęgniarka wychodziła poza oddział przez zamykane drzwi i stosując siłę fizyczną wydostał się z oddziału. Następnie wyskoczył przez okno znajdujące się na korytarzu. Sytuacja ta była nagła, a dotychczasowe zachowanie nie wskazywało na możliwość takiego zachowania się powoda. Nie można wymagać od personelu szpitala, aby każda czynność polegająca na wejściu lub wyjściu z oddziału odbywała się w asyście innych osób. Gdyby przyjąć taki obowiązek, to należałoby się zastanowić jak ma odbywać się wychodzenie i wchodzenie na oddział, gdy po korytarzu wewnątrz oddziału porusza się kilku mężczyzn, którzy są spokojni i nie wykazują się zachowaniami sugerującymi możliwość ucieczki. Z samej istoty funkcjonowania szpitala psychiatrycznego wynika ryzyko, że pacjent przebywający na oddziale może zrobić sobie krzywdę poprzez dokonanie samouszkodzeń na jego terenie lub w czasie ucieczki. Personel medyczny nie zawsze jest w stanie przewidzieć nastąpienie takiej sytuacji. Do jego obowiązków należy podjęcie działań zgodnych z aktualnymi wskazaniami wiedzy medycznej, które mają sprowadzić do minimalnie możliwego poziomu zagrożenia. Nie jest możliwe całkowite wyeliminowanie takiego zagrożenia. W tym celu personel medyczny może stosować różne procedury takie jak: szczególny nadzór, częste badania kontrolne, farmakoterapię, czy też w ostateczności zastosować środki przymusu bezpośredniego, polegające między innymi na przymusowej izolacji, czy też unieruchomieniu pasami. W przypadku działań personelu medycznego strony pozwanej w stosunku do powoda zostały podjęte wszelkie konieczne i niezbędne czynności, które sprowadzały się do zwiększenia nadzoru nad powodem poprzez umieszczenie jego łózka przy dyżurce pielęgniarskiej. Zastosowanie farmakoterapii nie było konieczne w tej sytuacji. A zatem Sąd Okręgowy w sposób prawidłowy uznał, że personelowi szpitala nie można przypisać zawinienia. Tym bardziej nie można uznać, że winę za ucieczkę powoda i wyskoczenie przez okno, ponosi pielęgniarka wychodząca z wózkiem leków poza oddział psychiatryczny, gdyż została „przepchnięta” przy użyciu siły fizycznej przez powoda. Nie miała możliwości skutecznego zatrzymania go, chociaż podjęła taką próbę.

W ostatnim z zarzutów skarżący nie zgadza się z oceną Sądu I instancji, w której uznaje, że pomiędzy niepodaniem powodowi leku uspokajającego, a podjęciem przez niego ucieczki, która skutkowała doznaniem obrażeń na ciele, brak jest adekwatnego związku przyczynowego w rozumieniu art. 361 § 1 k.c. Po pierwsze wskazać należy, że konieczną przesłanką odpowiedzialności pozwanego szpitala w niniejszej sprawie, jest ustalenie, że oprócz zawinionego działania lub zaniechania po stronie personelu medycznego istnieje adekwatny związek przyczynowy pomiędzy tym działaniem lub zaniechaniem, a powstałą szkodą.

Odwołując się do uzasadnienia wyroku Sądu Apelacyjnego w Poznaniu - I Wydział Cywilny z dnia 10 sierpnia 2011 r., wydanego w sprawie I ACa 1082/10 ( Legalis 370223) podkreślić należy, że przepis art. 361 § 1 k.c. wiąże odpowiedzialność tylko z normalnymi następstwami zjawisk stanowiących jej podstawę. Obowiązująca w judykaturze koncepcja obiektywizująca kategorię "normalności", polega na tym, że ustalanie związku przyczynowego odrywa się od możliwości przewidywania określonych następstw zdarzeń, gdyż ta należy do subiektywnych elementów odpowiedzialności w postaci winy, a ogranicza się do kryteriów zobiektywizowanych, wynikających z zasad doświadczenia społecznego, wspartego wiedzą naukową, które pozwalają przyjąć, że zwykle, najczęściej, określone zdarzenie późniejsze (skutek) jest następstwem zdarzenia wcześniejszego (przyczyny). Nie jest przy tym istotne, aby skutek ten pojawiał się zawsze, nie musi więc być konieczny; wystarczy, że jest następstwem typowym (por. orzeczenia SN - z dnia 2 czerwca 1956 r., III Cr 515/56, OSN 1957/1/24, czy z dnia 15 stycznia 1970 r., I CR 522/69, i z nowszych: z dnia 12 lutego 2000 r., I CKU 111/97, z dnia 18 maja 2000 r., III CKN 810/98, z dnia 14 marca 2002 r., IV CKN 826/00). Przypomnieć należy, że w sprawie, w której orzeczenie zapadło dnia 10 kwietnia 2000 r., V CKN 28/00 Sąd Najwyższy przyjął, że normalny związek przyczynowy - w rozumieniu art. 361 § 1 KC - między określonym zdarzeniem a szkodą zachodzi wówczas, gdy w danym układzie stosunków i warunków oraz w zwyczajnym biegu rzeczy, bez zaistnienia szczególnych okoliczności, szkoda jest normalnym następstwem tego rodzaju zdarzeń. Ocena, czy skutek jest normalny, powinna być oparta na całokształcie okoliczności sprawy oraz wynikać z zasad doświadczenia życiowego zasad wiedzy naukowej i specjalnej (orzeczenie SN z dnia 2 czerwca 1956 r., III Cr 515/56, OSN 1957/1/24).

W przypadku odpowiedzialności za szkody lecznicze, konieczne jest ustalenie istnienia związku przyczynowego z dużą dozą prawdopodobieństwa. W rozpoznawanej sprawie Sąd Okręgowy prawidłowo wskazał, że brak jest normalnego adekwatnego związku przyczynowego między niepodaniem powodowi leku uspokajającego, a podjęciem przez niego ucieczki. Sąd Apelacyjny mając na uwadze konieczność zasięgnięcia wiadomości specjalnych dla ustalenia powyższej okoliczności, uznał że opinia biegłej psychiatry sporządzona w sprawie, w sposób jasny wskazuje, że nawet gdyby powodowi nie podano leku, to mógłby podjąć ucieczkę. Ponadto w swojej opinii biegła nie określiła czy niepodanie leku zwiększyło stopień prawdopodobieństwa podjęcia przez powoda ucieczki z szpitala. Okoliczność ta z uwagi na incydentalny i nagły charakter ucieczki powoda trudna jest do określenia. Można jedynie wskazać, że najbardziej typowymi, obiektywnie możliwymi do przewidzenia skutkami niepodania leków uspokajających jest dokonanie samouszkodzeń przez pacjenta, jednakże czym innym jest podjęcie ucieczki, która w mniejszym lub większym stopniu wymagała pewnego rozeznania i świadomości po stronie powoda. Trudno przyjąć, że u pacjenta, który ma jedynie nieznacznie ograniczoną możliwość rozeznania znaczenia i skutków swojego zachowania niepokój związany z niepodaniem leku, przy pełnej możliwości zgłoszenia takiej potrzeby lekarzowi, kończy się ucieczką przez okno poza oddziałem, na którym pacjent przebywa, po siłowym przedarciu się przez drzwi uchylone celem wyjechania z oddziału z lekami dla innych pacjentów. W sytuacji zdrowotnej powoda wyskoczenie przez okno z pierwszego piętra nie jest normalnym następstwem niepodania oczekiwanego przez powoda leku, zwłaszcza przy braku bezwzględnych wskazań i możliwości podjęcia interwencji przez powoda podczas obchodu. Wprawdzie Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 4 listopada 1960 roku, wydanym w sprawie 2CR 411/59 (LexPolonioca 2459760) oraz w wyroku z dnia 19 listopada 1969 roku w sprawie II CR 294/69 ( Lex Polonica 2459760) przyjął wysoki próg wymagań dla lekarzy i personelu medycznego szpitala, ale powołane orzeczenia dotyczyły pacjenta nieprzytomnego, znajdującego się stanie zaburzeń świadomości po zatruciu środkami farmakologicznymi oraz pacjenta znajdującego się w stanie zakłócenia czynności psychicznych, wyłączającym możliwość przypisania winy lub przyczynienia się. Siłą rzeczy konieczność działań wymaganych stanem zdrowia tych pacjentów musiał być większy, niż wobec powoda, którego stan zdrowia i możliwość działania z rozeznaniem i przewidywaniem następstwa zachowań została opisana wyżej. W konsekwencji Sąd Apelacyjny podzielił i w tym zakresie pogląd wyrażony przez Sąd Okręgowy.

Mając powyższe na uwadze Sąd Apelacyjny na podstawie art. 385 k.p.c. oddalił apelację.

Orzekając o kosztach postępowania Sąd Apelacyjny zastosował art. 102 k.p.c. w zw. z art. 391 § 1 k.p.c. i nie obciążył powoda kosztami zastępstwa procesowego, poniesionymi przez stronę pozwaną, gdyż jego stan zdrowia i trudna sytuacja materialna stanowiły szczególnie uzasadniony wypadek upoważniający do odstąpienia od orzeczenia o kosztach procesu na podstawie zasady odpowiedzialności za wynik postępowania. Ponadto na podstawie art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 26 maja 1982 roku Prawo o adwokaturze (Dz. U. z 2009r., Nr 146, poz. 1188 t.j.) w zw. z § 6 pkt 6 w zw. z § 13 ust. 1 pkt 2 zd. 2 w zw. z § 2 ust. 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U. z 2013r., poz. 461 t.j.) Sąd Apelacyjny przyznał adwokat I. Z. kwotę 4.428,00 złotych tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu powodowi w postępowaniu apelacyjnym i nakazał wypłacenie tej kwoty ze Skarbu Państwa –Sądu Okręgowego w Łodzi.