Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 27 czerwca 2019 r.

Sąd Okręgowy w Elblągu Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie następującym:

Przewodniczący: SSR del. do SO Agnieszka Walkowiak

Protokolant: sekretarz sądowy Mariola Konończuk

po rozpoznaniu w dniu 13 czerwca 2019 r. w Elblągu na rozprawie

sprawy z odwołania J. L.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w E.

z dnia 26 kwietnia 2018 r., znak (...)-SER- (...)

o dodatek pielęgnacyjny

I.  zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje wnioskodawcy J. L. prawo do dodatku pielęgnacyjnego ze względu na całkowitą niezdolność do pracy i brak samodzielnej egzystencji od dnia 8 marca 2018r. na stałe;

II.  oddala odwołanie w pozostałym zakresie;

III.  nie stwierdza odpowiedzialności Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w E. za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

Sygn. akt IVU 583/18

UZASADNIENIE

Ubezpieczony J. L. wniósł odwołanie od decyzji pozwanego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w E. z dnia 26 kwietnia 2018 r., znak (...)-SER- (...), odmawiającej dalszego przyznania prawa do dodatku pielęgnacyjnego od dnia 1 marca 2018 r., albowiem błędnie ustalono, że nie jest on niezdolny do samodzielnej egzystencji. Wniósł o zmianę zaskarżonej decyzji poprzez przyjęcie, że jest on niezdolny do samodzielnej egzystencji i tym samym ustalenie, że przysługuje mu prawo do dodatku pielęgnacyjnego od dni 1 marca 2018 r.

W uzasadnieniu skarżący podniósł, że choruje od wielu lat, przebył kilka udarów, orzeczeniem z dnia 8 kwietnia 2013 r. (...) ds. Niepełnosprawności zaliczył go do znacznego stopnia niepełnosprawności, wskazując, że wymaga on stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji. Ponadto skarżący wskazał, że w zaświadczeniu lekarskim z dnia 26 marca 2018 r. lekarz prowadzący rozpoznał u niego stan po udarach mózgu, zespół otępienny mieszany naczyniowy oraz typu Alzheimera.

W dalszej części uzasadnienia ubezpieczony wskazywał zakres czynności, które jest w stanie wykonać, a jakich nie wykonuje, co miało powodować brak samodzielnej egzystencji i konieczność pomocy lub opieki osób trzecich, oraz mają przemawiać za tym, że odwołujący nie może być sam, gdyż stwarza zagrożenie dla siebie i innych.

Wniosła również o dopuszczenie dowodu z opinii biegłych neurochirurgii, neurologii i okulistyki.

Pozwany w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie. Pozwany powołał przepisy ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1270, z późń. zm., zwana dalej „u.e.r.f.u.s.”) wskazując, że w wyniku przeprowadzonego postępowania orzeczniczego ustalono, że ubezpieczony nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

Sąd ustalił i zważył, co następuje;

Ubezpieczony J. L., urodzony dnia (...), w okresie od 22 marca 1999 r. do 28 lutego 2001 r. miał przyznane prawo do renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy, a od 1 marca 2001 r. – z tytułu całkowitej niezdolności do pracy na stałe. W dniu 7 marca 2007 r. ubezpieczony złożył wniosek o emeryturę. Decyzją z dnia 16 marca 2007 r. pozwany przyznał prawo do emerytury od dnia 1 marca 2007 r.

Na skutek dwóch wniosków ubezpieczonego o przyrzynanie prawa do dodatku pielęgnacyjnego, pozwany decyzjami z dnia 7 marca 2011 r. i 16 stycznia 2012 r. odmówił tego prawa. Podstawą tych decyzji były orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS, który stwierdził, że ww. nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

W dniu 8 marca 2018 r. ubezpieczony złożył kolejny wniosek o ustalenie uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego, do wniosku dołączył dokumentację lekarską. Lekarz orzecznik ZUS orzeczeniem z dnia 19 kwietnia 2018 r. stwierdził, że wnioskodawca nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Od powyższego orzeczenia ubezpieczony złożył sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS, która orzeczeniem z dnia 19 kwietnia 2018 r. podzieliła stanowisko lekarza orzecznika i uznała, że badany nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Powyższe orzeczenie stanowiło podstawę wydania zaskarżonej decyzji. Zarówno Lekarz Orzecznik ZUS, jak i Komisja Lekarska ZUS rozpoznali u ubezpieczonego naczyniopochodne uszkodzenie CNU, stan po udarach niedokrwiennych mózgu w 2016 r. i 2017 r., przebyte incydenty TIA w 2008, 2011, 2012 r., stan po wszczepieniu sztucznej zastawki mitralnej w 2000 r., stan po zamknięciu przetrwałego przewodu tętniczego Botalla korkiem Amplatza w 2012 r., utrwalone migotanie przedsionków, cukrzyca typu II, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa.

(bezsporne, nadto akta rentowe ZUS dot. dotyczące wniosków o rentę z tytułu niezdolności do pracy, dot. Emerytury, dot. Prawa do dodatku pielęgnacyjnego; dokumentacja orzeczniczo-lekarska i dokumentacja medyczna)

W okresie od 29 marca do 6 kwietnia 2016 r. ubezpieczony J. L. przebywał w (...) w I. na Oddziale Udarowym z rozpoznaniem zawału mózgu wywołanym przez zator tętnic mózgowych – udar niedokrwienny typu lakunarnego lewej półkuli mózgu, przemijający niedowład połowiczy prawostronny, niedoczulica połowicza prawostronna, dyzartria.

W czerwcu 2016 r. przebywał on w Wojewódzkim Szpitalu (...) w O. z podejrzeniem szpiczaka plazmtycowego.

W okresie od 22 do 31 stycznia 2017 r. ponownie przebywał ww. w (...) w I. na Oddziale Udarowym z rozpoznaniem zawału mózgu wywołanym przez zator tętnic mózgowych – udar niedokrwienny prawego pogranicza skroniowo-ciemieniowo-potylicznego, niedowłady kończyny górnej lewej śladowy ustępujący, dyzartria i dysfagia w przebiegu zachorowania nieodwracalne. Ponownie trafia do tego szpitala w dniu 28 lutego 2018 r. z kolejnym udarem niedokrwiennym prawym pogranicza skroniowo-ciemieniowo-potylicznego.

(dowód: akta rentowe ZUS; dokumentacja orzeczniczo-lekarska i dokumentacja medyczna)

Orzeczeniem z dnia 8 kwietnia 2013 r. (...) ds. Orzekania o Niepełnosprawności w I. zaliczył ubezpieczonego J. L. do znacznego stopnia niepełnosprawności, orzeczenie wydano na stałe, niepełnosprawność nie da się ustalić, a ustalony stopień określono od dnia 24 lutego 2011 r.

(dowód: akta sprawy – orzeczenie z dnia 8 kwietnia 2013 r. (...) ds. Orzekania o Niepełnosprawności w I. k.5)

Po drugim udarze nie tylko stan zdrowia ubezpieczonego pogorszył się, ale również jego zdolność do samodzielnej egzystencji oraz samoobsługa. Do tej pory był człowiekiem ruchliwym, pracowitym człowiekiem, zajmował się pracami budowlanymi, pracami ogrodniczymi wokół domu. Po doznanym udarze w 2017 r. zmienił się w tym zakresie – wymaga pomocy i opieki osoby drugiej, świadek W. G., która opiekuje się nim, przygotowuje mu posiłki, które on sam spożywa, przygotowuje mu ubrania, przy czym często pomaga się ubrać, pomaga mu przy myciu ciała, pomaga mu golić się, czy myć zęby, on ma problem z utrzymaniem higieny osobistej, to ona musi dopilnować aby wziął leki oraz czasu przyjmowania leków i rodzaju. Ponadto świadek W. G. umawia go na wizyty lekarskie, zawozi go na te wizyty, gdyż ubezpieczony nie wie, gdzie ma iść i po co, zdarza się, że nie pamięta tego co robił przed chwilą, np., że z kimś rozmawiał przez telefon, czy że ktoś był u niego z wizytą, nie rozróżnia potrzeb, temperatur, czy potrzeby wykonywania konkretnych czynności. Także ma brak mu orientacji w terenie, zdarzało się, iż się zgubił, nie pamięta tego, o czym się z nim rozmawia.

(dowód: zeznania świadków J. Z., H. L. i W. G. – e-protokół z dnia 13 czerwca 2019 r. k. 151-154)

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie dowodów z dokumentów zawartych w aktach rentowych pozwanego, a nadto przedstawionych przez ubezpieczonego, których domniemanie prawdziwości wynika z art. 244 i nast. k.p.c., a ponadto ich wiarygodność nie została podważona przez żadną ze stron. Stan faktyczny został również ustalony na podstawie zeznania świadków J. Z., H. L. i W. G., które Sąd uznał za wiarygodne, gdyż są spójne, logiczne i wzajemnie się uzupełniają.

Zgodnie z art. 75 ust. 1 u.e.r.f.u.s. dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielniej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia. Według art. 13 ust. 5 u.e.r.f.u.s. niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Ustawa nakazuje przy tym stosować odpowiednio art. 12 ust. 2 i 3 u.e.r.f.u.s. co oznacza, że stan ten orzeka się co do zasady na czas nie dłuższy niż 5 lat, a na okres dłuższy jeżeli według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy przed upływem tego okresu.

W świetle tych przepisów oraz okoliczności faktycznych sprawy, kwestią sporną w sprawie było to czy wnioskodawca jest osobą niezdolna do samodzielnej egzystencji, to znaczy czy wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

W celu rozstrzygnięcia tej kwestii spornej i zważywszy na zakres wiadomości specjalistycznych niezbędnych do rozstrzygnięcia, postanowieniem z dnia 19 lipca 2018 r. Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych sądowych neurologa, kardiologa, diabetologa i psychiatry jako właściwych dla oceny schorzeń ubezpieczonego.

Biegła diabetolog D. K. stwierdziła, że glikiemia nie stanowi problemu zdrowotnego u ubezpieczonego i nie powoduje niezdolności do samodzielnej egzystencji (k. 55-56).

Biegły psychiatra R. Ł. rozpoznał u ubezpieczonego zespół psychoorganiczny otępienny, wskazując, że według biegłego ubezpieczony jest osobą wykazującą zaburzenia funkcji poznawczych na podłożu organicznym zmian OUN o zaawansowaniu, które powoduje niezdolność do samodzielnej egzystencji od 7 marca 2018 r. (data wypełnienia zaświadczenia o stanie zdrowia przez lekarza prowadzącego) na stałe z uwagi na brak możliwości poprawy w związku z zaawansowanymi zmianami OUN u ubezpieczonego.

Biegły neurolog J. S. rozpoznał u ubezpieczonego otępienie w przebiegu przewlekłej niedostateczności krążenia mózgowego z przebytymi incydentami TIA (3 razy) i dokonanymi udarami mózgu oraz lędźwioból przebiegu zmian zwyrodnieniowych i dyskopatycznych kręgosłupa. W ocenie biegłego stan zdrowia ubezpieczonego świadczy, że z powodu schorzeń neurologicznych jest on od dnia 7 marca 2018 r. trwale niezdolny do samodzielnej egzystencji, albowiem otępienie powoduje konieczną pomoc innej osoby w zaspakajaniu podstawowych potrzeb życiowych, takich jak dbanie o higienę, wykonywanie zakupów, sporządzanie posiłków, kontakt z otoczeniem, konieczność opieki podczas opuszczania domu, a nasilenie objawów nastąpiło od stycznia 2018 r.

Podobnie biegły kardiolog W. B. stwierdził, że ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnej egzystencji, dokonując rozpoznania utrwalonego migotania przedsionków, stanu po wszczepieniu sztucznej zastawki mitralnej w 2000 r., stanu po przeskórnym zamknięciu PDA (2012 r.), stanu po wszczepieniu układu stymulującego VVI (2012 r.), przebytego trzykrotnie TIA, przebytych udarów mózgu, cukrzycy typu 2, dyslipidemia i przwlekłej niewydolności serca.

Pozwany zgłosił zastrzeżenia do opinii biegłych neurologa i psychiatry, nie zgłosił zastrzeżeń do opinii biegłego sądowego kardiologa. Organ rentowy wskazał,
że w opinie obu biegłych nie uzasadniają merytorycznie daty powstania niezdolności do samodzielnej egzystencji i nie odnoszą się w żaden sposób do opinii komisji lekarskiej. Pozwany wniósł o dopuszczenie dowodu z opinii biegłych neurologa i psychiatry w nowych osobach.

Ubezpieczony w piśmie procesowym z dnia 5 lutego 2019 r. wniósł o oddalenie powyższego wniosku, kwestionują stanowisko pozwanego oraz jego zastrzeżenia do opinii (k.114-115v).

Biegły R. Ł. ustosunkował się do zarzutów w opinii uzupełniającej (k. 123). Biegły podał m.in., że stan psychiczny skarżącego w chwili badania wskazuje na brak możliwości aby w dniu 17 kwietnia 2018 r. był on osobą na tyle sprawną psychicznie aby samodzielnie funkcjonować. Podtrzymał w całości swoją opinię.

Biegły neurolog J. S. ustosunkował się do zarzutów w opinii uzupełniającej (k. 125). Wskazał on na nieprawidłowość wniosków Komisji Lekarskiej oraz przyjętej metody badania.

Pozwany w piśmie z dnia 29 maja 2019 r. ponownie zgłosił zastrzeżenia do obu opinii uzupełniających oraz podtrzymał swój wniosek dowodowy (k.147-149).

Po analizie dokumentacji zgromadzonej w aktach rentowych ZUS oraz opinii sądowo- lekarskich, Sąd uznał, że opinie biegłych sądowych w sposób dostateczny wyjaśniły istotne dla sprawy okoliczności dotyczące stanu zdrowia ubezpieczonego oraz jego wpływu na zdolność do samodzielnej egzystencji. Sąd uznał powyższe wszystkie opinie za jasne, spójne, pełne i wewnętrznie niesprzeczne, przyznając im walor wiarygodności.

Niewątpliwie w tej sprawie podstawowym dowodem był dowód z opinii biegłych, a sąd nie może poczynić ustaleń sprzecznych z tymi opiniami, jeśli są one prawidłowe i jeżeli odmienne ustalenia nie mają oparcia w pozostałym materiale dowodowym. To sąd weryfikuje opinie biegłych pod kątem miarodajności w postępowaniu dowodowym. (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dnia 30 czerwca 2016r., sygn. akt III AUa 284/16). Opinia biegłego podlega ocenie zgodnie z zasadą swobodnej oceny dowodów, ale na podstawie właściwych dla jej przymiotu kryteriów. Nie leży w kompetencji sądu podważanie ocen medycznych dokonanych przez biegłego, w zakresie ich merytorycznej poprawności. Oznacza to, że sąd nie może orzekać wbrew opinii biegłego sądowego, jeżeli jej rzetelność, spójność, kategoryczność i sposób umotywowania stanowiska, nie budzą wątpliwości. (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 21 czerwca 2016r., sygn. akt III AUa 202/16).

Przenosząc powyższe rozważania na grunt niniejszej sprawy wskazać należy, że w ocenie Sądu wiarę dać należy biegłym sądowym, że skarżący jest niezdolny do samodzielnej egzystencji pracy z powodu schorzeń psychiatrycznych, kardiologicznych oraz neurologicznych. Za takim stanowiskiem przemawiają i potwierdzają zasadność wniosków biegłych, zeznania świadków J. Z., H. L. i W. G..

Mając na względzie powyżej ustalony w sprawie stan faktyczny, oraz na podstawie opinii biegłych lekarzy sądowych i zeznań świadków, należy stwierdzić, że odwołujący jest niezdolny do samodzielnej egzystencji, bowiem jest niezdolny do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, takich jak: mycie, ubieranie się, spożywanie posiłków, nabywanie żywności i przyniesienie jej do domu, posiadania zdolności komunikowania się z otoczeniem, załatwiania spraw urzędowych i korzystania ze środków komunikacji. Wszystkie te czynności życiowe wnioskodawca nie może wykonywać samodzielnie i jest niezbędna w tym zakresie stała lub długotrwała opieka i pomoc osób trzecich.

Zakres użytego w art. 13 ust. 5 u.e.r.f.u.s. pojęcia „naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodujące konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych” jest dość szeroki i wchodzi w to opieka, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. oraz pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z 29 października 2013 r., III AUa 230/13, Lex nr 1400349, wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z 19 marca 2013 r., III AUa 1577/12, Lex nr 1298892). Pojęcie to mieści w sobie, tak opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej, itp., jak również pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Sąd Apelacyjny w Szczecinie w uzasadnieniu do wyroku z dnia 16 kwietnia 2014 r., sygn. akt III AUa 842/13 (LEX nr 1469394) zauważa przy tym, że konkretne schorzenia, nawet jeżeli powodują, że ubezpieczony jest w stanie wypełniać niektóre z elementarnych czynności życiowych we własnym zakresie, o ile w pozostałym zakresie z ich powodu jest pozbawiony praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej pomocy ze strony osoby trzeciej, to powyższe ograniczenia mogą uzasadniać stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji. Niezdolna do samodzielnej egzystencji jest zarówno osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki innej osoby, jak i osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 19 listopada 1998 r., sygn. akt III AUa 1035/98, PP 1999, nr 11). Nie bez znaczenia jest również wykładnia omawianego pojęcia, zgodnie z którą do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję człowieka nie należą wyłącznie tzw. czynności samoobsługi jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, ale również nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania, przynoszenie w tym celu wiader z węglem, podstawowe prace porządkowe, niewymagające wysiłku fizycznego i prac na wysokości (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 27 kwietnia 2000 r., sygn. akt III AUa 190/00, OSA 2001, z. 12, poz. 44).

Mając na uwadze powyższe rozważania i argumenty Sąd uznał, że odwołanie ubezpieczonej nie zasługiwało na uwzględnienie i stosownie do art. 477 ¹⁴§ 2 k.p.c. orzekł, jak w wyroku, zmieniając zaskarżoną decyzję, przyznając prawo do dodatku pielęgnacyjnego od dnia 8 marca 2018 r. na stałe, tj. od dnia złożenia wniosku.

Z uwagi na zakres żądania odwołującego przyznania tego prawa od dnia 1 marca 2018 r., Sąd na podstawie art. 477 ¹⁴§ 2 k.p.c. oddalił odwołanie w pozostałym zakresie.

Jednocześnie Sąd na podstawie art. 118 ust. 1a ustawy emerytalnej uznał, że wątpliwości pozwanego na etapie postępowania przed organem rentowym co do występowania niezdolności wnioskodawcy do samodzielnej egzystencji były uzasadnione i z tej przyczyny przyjął, że pozwany nie ponosi odpowiedzialność za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji (pkt III wyroku).