Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 5 czerwca 2020 roku

Sąd Rejonowy w Toruniu IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie następującym:

Przewodniczący Sędzia Andrzej Kurzych

Protokolant st. sekr. sądowy Anna Czerniawska

po rozpoznaniu w dniu 5 czerwca 2020 roku w Toruniu

sprawy M. C.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w T.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania od decyzji z dnia 17 października 2019 r., nr (...)

zmienia zaskarżoną decyzję w tern sposób, że przyznaje M. C. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 17 sierpnia 2019 r. do 6 września 2019 r.

Sędzia Andrzej Kurzych

IV U 564/19

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 17 października 2019 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. na podstawie art. 17 ust. 1, art. 59 ust. 5d i e oraz art. 68 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2019 r., poz. 645; dalej jako ustawa zasiłkowa) oraz art. 80 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 300 ze zm.) odmówił ubezpieczonemu M. C. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 17 sierpnia 2019 r. do 6 września 2019 r.

W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że w dniu 4 września 2019 r. upoważniony pracownik ZUS przeprowadził kontrolę wykorzystywania przez ubezpieczonego zwolnienia lekarskiego pod adresem zamieszkania (...)-(...) B., ul. (...). Adres ten jako adres pobytu w trakcie orzeczonej niezdolności do pracy, ubezpieczony podał lekarzowi wystawiającemu zwolnienie lekarskie. Ponieważ pracownik nie zastał ubezpieczonego pod wskazanym adresem, wszczęte zostało postępowania wyjaśniające. W dniu 10 września 2019 r. organ rentowy uzyskał od ubezpieczonego informację, że przebywał w tym czasie pod adresem (...)-(...) B. N. (...), a pismem z 27 września 2019 r. ubezpieczony poinformował, że zmienił adres zamieszkania od dnia 1 września 2019 r. O zmianie adresu ubezpieczony powiadomił ZUS dopiero po przeprowadzeniu kontroli i po upływie 3 dni od tej zmiany. Nie poinformował również lekarza o zmianie miejsca zamieszkania podczas wizyty lekarskiej w dniu 6 września 2019 r. W tym dniu lekarz orzekł o niezdolności do pracy od dnia 7 do 30 września 2019 r. Zatem złożone przez ubezpieczonego w dniu 10 września i 27 września 2019 r. wyjaśnienia nie usprawiedliwiały nieobecności ubezpieczonego podczas kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego. Dlatego organ rentowy odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za sporny okres.

W odwołaniu ubezpieczony wskazał, że od lat choruje na wrzodziejące zapalanie jelita grubego. W tym czasie kilkakrotnie dochodziło do zaostrzenia choroby. Nie mógł wówczas wykonywać pracy, gdyż objawy choroby są bardzo uciążliwe i nie można wtedy normalnie funkcjonować. Z tego powodu kilkakrotnie przebywał na zwolnieniach lekarskich oraz w szpitalu. W 2019 r. w okresie od 17 czerwca do 10 lipca przebywał na leczeniu w R. (...) Szpitalu (...) w G., a w okresie od 8 sierpnia do 15 sierpnia w Szpitalu (...) w B.. Następnie w okresie od 16 sierpnia do 3 listopada 2019 r. korzystał ze zwolnienia lekarskiego. W tym czasie pojawiła się możliwość zamieszkania pod innym adresem. Zgodę na zamieszkanie pod adresem N. (...) uzyskał dopiero od dnia 1 września 2019 r., jednak dopiero w dniu 3 września 2019 r. przeprowadził się wraz z rodziną pod nowy adres. Sytuacja taka miała miejsce, gdyż z uwagi na zły stan zdrowia nie mógł bezpośrednio uczestniczyć w przeprowadzce. We wszystkim pomagała mu rodzina. Z powodu zamieszania spowodowanego samą przeprowadzką, rozchwiania emocjonalnego, stresu spowodowanego złym stanem zdrowia oraz samą kontrolą ZUS pomylił daty składając wniosek do ZUS. Zamiast podać we wniosku datę faktycznego zamieszkania, tj. 3 września 2019 r. w roztargnieniu i zdenerwowaniu podał datę 1 września 2019 r. Ubezpieczony zaprzeczył także, aby podczas zwolnienia lekarskiego podejmował pracę zarobkową. Wyjaśnił równie, że podczas wizyty lekarskiej w dniu 6 września 2019 r. nie podał nowego adres, gdyż był przekonany, że skoro zgłosił to stosownym wnioskiem w ZUS w dniu 5 września 2019 r., to informacja ta została ujęta w systemie informatycznym przychodni.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy podtrzymał stanowisko zaprezentowane w zaskarżonej decyzji.

Sprawa była rozpoznawana na podstawie przepisów o postępowaniu uproszczonym.

Sąd ustalił, co następuje:

Ubezpieczony M. C. podlegał ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu pozostawania w stosunku pracy ze Z. K. od dnia 15 lipca 2015 r. Był zatrudniony jako stolarz monter.

(dowody:

⚫

zaświadczenie ZUS Z-3 – akta zasiłkowe,

⚫

przesłuchanie ubezpieczonego - k. 34v. akt)

Od kilku lat ubezpieczony ma problemy zdrowotne wynikające z występowania u niego wrzodziejącego zapalenia jelita. Okresowo dochodzi do zaostrzenia przebiegu choroby. Konieczne jest wtedy leczenie, a nawet hospitalizacja.

Taka sytuacja wystąpiła w czerwcu 2019 r. Skutkowało to pobytem ubezpieczonego w Oddziale Gastroenterologicznym (...) Szpitala (...) w G. w okresie od 17 czerwca do 10 lipca 2019 r. W czasie pobytu w Szpitalu zalecono ubezpieczonemu podjęcie leczenia psychiatrycznego z uwagi na reaktywne zaburzenia nastroju.

W okresie od 8 sierpnia do 15 sierpnia 2019 r. ubezpieczony ponownie przebywał w Szpitalu (...) im. dr. J. B. w B. z uwagi na zaostrzenie przebiegu choroby.

Podczas pobytu w szpitalu uzyskał zaświadczenie o niezdolności do pracy na okres od 17 sierpnia do 6 września 2019 r. W zaświadczeniu wskazano, że ubezpieczony mieszka w B. przy ul. (...). Zaznaczono, że podczas zwolnienia lekarskiego może chodzić.

(dowody:

⚫

karty informacyjne – k. 5-6, 7-10 akt,

⚫

przesłuchanie ubezpieczonego - k. 34v.-35 akt,

⚫

zaświadczenie lekarskie – k. 7 akt zasiłkowych)

W dniu 21 sierpnia 2019 r. płatnik składek złożył zaświadczenie ZUS Z-3, w którym podał, że ubezpieczony mieszka w B. przy ul. (...).

(dowody:

⚫

ZUS Z-3 - k. 3-4 akt zasiłkowych)

Ubezpieczony pozostaje w związku małżeńskim od 2012 r. Ma dwoje dzieci. Żona i dzieci mieszkali w gospodarstwie rodziców żony, które położone jest w N. (...) (...). Ubezpieczony zameldowany był w miejscu zamieszkania swoich rodziców, tj. w B. przy ul. (...). Ubezpieczony przebywał okresowo pod jednym lub drugim adresem. Więcej czasu przebywał w mieszkaniu u swoich rodziców. Na weekendy z reguły wyjeżdżał do żony, choć zdarzało się, że zostawał w B.. Bywało też tak, że żona przebywała i nocowała w miejscu zamieszkania rodziców ubezpieczonego.

W czasie zwolnienia lekarskiego ubezpieczony przebywał początkowo u swoich rodziców, tj. w B. przy ul. (...). Z uwagi na dolegliwości bólowe brzucha w zasadzie cały czas leżał. Okresowo przemieszczał się. Następnie przebywał w gospodarstwie teściów w N. (...) (...), co połączone było z wyprowadzką szwagra. Przeprowadzka ubezpieczonego polegała tylko na tym, że żona ubezpieczonego przewiozła ubrania ubezpieczonego do N.. Z przeprowadzką nie wiązał się transport mebli, czy innych sprzętów.

(dowody:

⚫

przesłuchanie ubezpieczonego - k. 34v.-35 akt,

⚫

zeznania świadka R. R. – k. 34v. akt)

W dniu 4 września 2019 r. pracownik ZUS przeprowadził kontrolę korzystania przez ubezpieczonego ze zwolnienia lekarskiego. Udał się pod adres wskazany w zaświadczeniu lekarskim, tj. w B. przy ul. (...), lecz nie zastał tam ubezpieczonego. W tym czasie ubezpieczony przebywał u teściów w N.. O kontroli ubezpieczony został powiadomiony przez siostrę, która podczas kontroli przebywała w mieszkaniu w B..

(dowody:

⚫

przesłuchanie ubezpieczonego - k. 34v.-35 akt)

Pismem z 4 września 2019 r. organ rentowy zobowiązał ubezpieczonego do złożenia wyjaśnień dotyczących jego nieobecności w domu podczas kontroli.

W dniu 6 września 2019 r. ubezpieczony złożył w ZUS wniosek o zmianę danych osobowych. We wniosku podał adres N. (...).

W piśmie z 9 września 2019 r. ubezpieczony wyjaśnił, że podczas kontroli w dniu 4 września przebywał pod adresem N. (...). Zaznaczył, że podał już w ZUS nowy adres i wyjaśnił, że nie wiedział, iż istnieje obowiązek informowania ZUS o zmianie miejsca zamieszkania.

Pismem z 23 września 2019 r. ZUS zobowiązał ubezpieczonego do wskazania kiedy zmienił adres zamieszkania.

Pismem z 25 września 2019 r. ubezpieczony podał, że zmienił adres z dniem 1 września 2019 r.

W dniu 17 października 2019 r. wydana została decyzja o odmowie prawa do zasiłku chorobowego za okres od 17 sierpnia 2019 r. do 6 września 2019 r.

W piśmie z dnia 29 października 2019 r. ubezpieczony podał, że w dniu 1 września 2019 r. uzyskał zgodę na zamieszkanie w N., a faktycznie przeprowadził się w dniu 3 września 2019 r.

(dowody:

⚫

pismo z 04.09.2019 r. – k. 8 akt zasiłkowych,

⚫

wniosek – k. 9-10 akt zasiłkowych,

⚫

pismo z 09.09.2019 r. – k. 11 akt zasiłkowych,

⚫

pismo z 23.09.2019 r. – k. 12 akt zasiłkowych,

⚫

pismo z 25.09.2019 r. – k. 13 akt zasiłkowych,

⚫

decyzja – k. 1-2 akt zasiłkowych,

⚫

pismo z 29.10.2019 r. – k. 14 akt zasiłkowych)

Ubezpieczony przebywał na zwolnieniu lekarskim do 3 listopada 2019 r.

(fakt bezsporny)

Sąd zważył, co następuje:

Przedstawiony stan faktyczny został ustalony na podstawie dokumentów, których prawdziwość nie budziła żadnych wątpliwości, a także na podstawie przesłuchania ubezpieczonego M. C. i świadka R. R..

W większości ustalony stan faktyczny nie był sporny poza rudymentarną, zdaniem organu rentowego, kwestią daty, w której ubezpieczony zmienił miejsce zamieszkania. Sąd przyznaje, że zagadnienie to budzi obiekcje, które prowadzą do odmowy przyznania waloru wiarygodności zeznaniom ubezpieczonego.

Wynika to przede wszystkim z niespójności wypowiedzi ubezpieczonego w tym przedmiocie. W toku administracyjnego postępowania wyjaśniającego ubezpieczony początkowo wskazywał, iż przeprowadził się do teściów 1 września 2019 r., a następnie, gdy otrzymał już zaskarżoną decyzję, gdzie przywołano motywację odwołującą się do art. 59 ust. 5d i e ustawy zasiłkowej, że uczynił to w dniu 3 września 2019 r. podnosząc, iż w dniu 1 września 2019 r. otrzymał jedynie zgodę na przeprowadzkę. W trakcie składania zeznań ubezpieczony również nie był do końca pewny, czy przeprowadził się do teściów w dniu 1 czy 3 kwietnia 2019 r.

Wątpliwości ujawniały się także na tle wypowiedzi ubezpieczonego dotyczących okresowego zamieszkania u rodziców i teściów, w świetle których trudno mówić, aby w konkretnej dacie ubezpieczony przeprowadził się do teściów, skoro już u nich czasowo zamieszkiwał.

Na podstawie zeznań R. R. można wprawdzie przyjąć, że ostatecznie ubezpieczony na stałe zamieszkał w N., lecz nie ma pewności co do tego kiedy to nastąpiło. R. R. użył w odniesieniu do tej kwestii sformułowania „jesienią”, a więc nie można uznać, że jego zeznania potwierdzają w całości zeznania ubezpieczonego co do przeprowadzki w dniu 1 września 2019 r., choć generalnie Sąd uznał je za wiarygodne.

W tym stanie rzeczy Sąd odmówił wiarygodności zeznaniom ubezpieczonego dotyczącym daty przeprowadzki do N.. Przeprowadzka ta, a ściśle rzecz ujmując, zamieszkanie ubezpieczonego na stałe w gospodarstwie teściów, miała miejsce, ale nie ma żadnej pewności co do tego, iż odbyła się w dniu 1 lub 3 września 2019 r. W ocenie Sądu, wypowiedzi ubezpieczonego w tym zakresie miały charakter koniunkturalny, a ich celem było wyłącznie zidentyfikowanie przyczyny nieobecności w dacie kontroli w miejscu zamieszkania.

Przedstawione rozważania nie powinny jednak przysłaniać istoty rzeczy, a wydaje się, że doszło do tego na etapie postępowania administracyjnego. Sednem sprawy nie było bowiem to, czy ubezpieczony zawiadomił organ rentowy o zmianie miejsca pobytu, lecz to, czy w czasie niezdolności do pracy spowodowanej chorobą wykonywał pracę zarobkową lub inne czynności sprzeczne z celem zwolnienia lekarskiego, a więc czy zachowanie ubezpieczonego wypełniało dyspozycję art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej.

Na gruncie ustawy zasiłkowej regulacje prawne dotyczące kontroli korzystania przez ubezpieczonych z zasiłków chorobowych skupione są w dwóch przepisach: art. 59 i 68 ustawy zasiłkowej. Pierwszy z nich dotyczy prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich, zaś drugi prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich. Dodatkowo w zakresie drugiej sfery kontrolnej wskazać należy na przepisy rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz. U. Nr 65, poz. 743). Wymaga podkreślenia, że wymienione przepisy wprawdzie tworzą kompatybilny system kontrolny, lecz pod względem regulacji prawnej każdy z nich jest samowystarczalny. Jeden system kontrolny nie wykorzystuje bowiem norm systemu drugiego. Zapewne wynika to z niedostatków regulacji prawnej, lecz skoro chodzi w tym przypadku o przepisy nakładające na obywatela obowiązki, a także sankcje, to nie można wykładać ich w sposób ekstensywny.

Odmienność i niezależność normatywna obu sfer kontrolnych uwidacznia się również w systemie sankcji. W pierwszym przypadku sankcja polega na utracie prawa do zasiłku chorobowego licząc od dnia daty uniemożliwienia badania przez lekarza orzecznika ZUS lub od stwierdzonej przez lekarza orzecznika ZUS daty ustania niezdolności do pracy (art. 59 ust. 6, 7 i 10 ustawy zasiłkowej). W drugim sankcji należy poszukiwać w art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, który stanowi, że ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Wynika to zresztą jednoznacznie z art. 17 ust. 3 ustawy zasiłkowej.

W celu zapewnianie skuteczności działań kontrolnych, o których mowa w art. 59 ust. 1 ustawy zasiłkowej, ustawodawca nałożył na ubezpieczonych obowiązki informacyjne. Przepis art. 59 ust. 5e i 5f ustawy zasiłkowej stanowi, że ubezpieczony jest zobowiązany poinformować płatnika składek oraz Zakład Ubezpieczeń Społecznych o zmianie adresu pobytu, o którym mowa w ust. 5c, w trakcie niezdolności do pracy, nie później niż w ciągu 3 dni od wystąpienia tej okoliczności. W razie niedopełnienia tego obowiązku przyjmuje się, że zawiadomienie o terminie badania wysłane na adres pobytu zostało doręczone skutecznie. Z przepisu tego wynika zatem domniemanie prawne skuteczności doręczenia wezwania na dotychczasowy adres, które ma oczywiście charakter wzruszalny (zob. np. wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego: z dnia 10 kwietnia 2014 r. sygn. II OSK 855/14 i z dnia 4 grudnia 2012 r. sygn. II OSK 1367/11). Jak wynika z art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej, taki stan rzeczy upoważnia organ rentowy do przyjęcia, że ubezpieczony, który nie stawił się na wezwanie na badanie kontrolne, choć został na nie skutecznie wezwany, uniemożliwił jego przeprowadzenie. Uprawnia to organ rentowy do wydania decyzji pozbawiającego ubezpieczonego prawa do zasiłku chorobowego.

Należy rozważyć na tle niniejszej sprawy, czy owo domniemanie i związane z nim skutki, o których mowa w art. 59 ust. 6 i 10 ustawy zasiłkowej, mają również zastosowanie na gruncie działań kontrolnych wynikających z art. 68 ust. 1 tej ustawy. Prowadziłoby to do wniosku, że w przypadku niepowiadomienia organu rentowego o zmianie miejsca pobytu występowałoby domniemanie, iż nieobecny ubezpieczony wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Przepis art. 68 ust. 1 ustawy zasiłkowej, a także przepisy przywołanego rozporządzenia nie pozwalają na taką konstatację, gdyż w żaden sposób nie odwołują się one do regulacji zamieszczonych w art. 59 ustawy zasiłkowej. Postulować wprawdzie można, aby domniemaniu wynikającemu z art. 59 ust. 5f ustawy zasiłkowej nadać walor bardziej ogólny, lecz na gruncie obecnej regulacji prawnej oddziaływanie wskazanego przepisu ogranicza się tylko do kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich.

Reasumując, w aktualnym stanie prawnym sam fakt niepowiadomienia o zmianie miejsca pobytu nie skutkuje domniemaniem prawnym, iż ubezpieczony wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia, która to myśl legła u podstaw zaskarżonej decyzji. Można ewentualnie rozważać, czy taki stan rzeczy skutkuje domniemaniem faktycznym, o którym mowa w art. 231 k.p.c. („Sąd może uznać za ustalone fakty mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, jeżeli wniosek taki można wyprowadzić z innych ustalonych faktów”). Wydaje się, że możliwe byłoby to tylko wtedy, gdyby ubezpieczony miał bezwzględny nakaz przebywania w czasie choroby w miejscu zamieszkania. Ten wątek wymagałby jednak bardziej dogłębnych analiz, które dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy są zbędne.

Powyższe oznacza, że fakt nadużycia przez ubezpieczonego zwolnienia lekarskiego winien być przez organ rentowy wykazany zgodnie z obciążającym go stosowanie do art. 6 k.c. ciężarem dowodu. Stosownie do art. 6 k.c. w zw. z art. 232 k.p.c. ciężar udowodnienia twierdzeń spoczywa na tej stronie, która je zgłasza. Ta strona, która twierdzi, że określona okoliczność miała miejsce, zobowiązana jest zgłosić dowód lub dowody wykazujące jej istnienie. Strona, która nie przytoczyła wystarczających dowodów na poparcie swoich twierdzeń, ponosi ryzyko niekorzystnego dla siebie rozstrzygnięcia, o ile ciężar dowodu, co do tych okoliczności na niej spoczywał, a Sąd musi wyciągnąć ujemne konsekwencje z braku udowodnienia faktów przytoczonych na uzasadnienie żądań lub zarzutów.

W ocenie Sądu, w przedmiotowej sprawie organ rentowy nie sprostał temu zadaniu. Ubezpieczony zeznał, że w dniu kontroli przebywał w N. u swoich teściów. Nic nie wskazuje na to, aby wówczas wykonywał pracę zarobkową albo podejmował inne działania, które byłyby sprzeczne z celem zwolnienia lekarskiego. Nie wynikało to z zeznań ubezpieczonego, jak również zeznań R. R.. Na podstawie analizy zapisów karty informacyjnej ze Szpitala (...) im. dr. J. B. w B. można stwierdzić, że stan zdrowia ubezpieczonego wykluczał podejmowanie większej aktywności. Jasno to wynika ze sformułowanych w karcie zaleceń lekarskich, które miały obowiązywać w okresie spornej niezdolności do pracy. Nie było natomiast przeszkód, aby ubezpieczony przemieszczał się, czy nawet zmienił miejsce zamieszkania, gdyż zaświadczenie o niezdolność do pracy opatrzone było adnotacją, że „chory może chodzić”.

W tym stanie rzeczy brak było podstaw do przyjęcia, iż ubezpieczony w jakikolwiek sposób nadużył zwolnienia lekarskiego. Nie wystąpiły, a przynajmniej nie zostały udowodnione przez organ rentowy, sytuacje sankcjowane normą art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, co prowadziło do zmiany zaskarżonej decyzji poprzez przyznanie ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 17 sierpnia do 6 września 2019 r.

Na marginesie tylko zaznaczyć należy, iż przy założeniu, że ubezpieczony zmienił miejsce zamieszkania w dniu 1 września 2019 r., to termin na przekazanie informacji o zmianie miejsca pobytu upływałby w dniu 4 września 2019 r., a więc w dniu kontroli. Organ rentowy nie mógłby przyjąć zatem, iż ubezpieczony naruszył obowiązek, o którym mowa w art. 59 ust. 5e ustawy zasiłkowej. Należy też wziąć pod uwagę, iż 1 września 2019 r. przypadał w niedzielę, a więc w tym dniu nie było możliwe wykonanie obowiązku informacyjnego.

W tym stanie rzecz, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., a także przywołanych przepisów prawa materialnego, zaskarżona decyzja podlegała zmianie w sposób przedstawiony w sentencji wyroku.