Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 25.10. 2019 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w Ł. odmówił T. M. prawa do świadczenia uzupełniającego. W uzasadnieniu decyzji Zakład wskazał, iż orzeczeniem z dnia 22.10.2019 r Komisja lekarska stwierdziła, że ubezpieczony nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

(decyzja – k.7 akt ZUS)

W odwołaniu z dnia 6.11.2019 r wnioskodawca wniósł o zmianę decyzji i przyznanie prawa do świadczenia. (odwołanie - k. 3)

W odpowiedzi na odwołanie pełnomocnik organu rentowego wniósł o jego oddalenie wywodząc jak w uzasadnieniach decyzji.

(odpowiedź na odwołanie – k. 6).

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

Wnioskodawca T. M. urodził się w dniu (...). Pobiera rentę socjalną.

/okoliczność bezsporna/

W dniu 6.09.2019 r złożył wniosek o świadczenie uzupełniające.

/wniosek – k. 1 akt ZUS/

Orzeczeniem z dnia 8.10. 2019 roku lekarz orzecznik ZUS stwierdził, że ubezpieczony nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

(orzeczenie lekarza orzecznika - k. 5 akt ZUS ).

Orzeczeniem z dnia 22.10. 2019 roku komisja lekarska ZUS ustaliła, że ubezpieczony nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

(orzeczenie komisji lekarskiej - k.6 akt ZUS)

U ubezpieczonego rozpoznano upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym. Funkcjonowanie badanego występuje w dolnej granicy upośledzenia umysłowego w stopniu umiarkowanym. Zaburzenia powodują niezdolności do samodzielnej egzystencji. Upośledzenie umysłowe jest całościowym zaburzeniem wpływającym na wszystkie aspekty codziennego funkcjonowania i jako całościowe zaburzenie powinno być traktowane. Dla wnioskodawcy nieosiągalne są procesy abstrahowania i myślenia przyczynowo – skutkowego. Reakcje emocjonalne są zaburzone, niska jest sprawność psycho – motoryczna i koordynacja ruchowa. Nie rozumie on zależności i relacji społecznych i kulturowych. Nie potrafi czytać ze zrozumieniem, liczyć i pisać. Ze względu na znaczną wadę wymowy i upośledzenie, nie można praktycznie nawiązać logicznego kontaktu werbalnego. Badany nie ma umiejętności i możliwości rozeznania zaistnienia stanu zagrożeń, co więcej sam może stać się źródłem zagrożenia dla siebie i otoczenia. U badanego występowała agresja, ale nastąpiła eliminacja w wyniku farmakoterapii. Funkcjonowanie takiej osoby pomimo opanowania podstawowych umiejętności jak spożywanie posiłku czy założenie ubrania, bo przy myciu się już wymaga nadzoru i pomocy) jest głęboko zburzone i z całą pewnością nie jest ona zdolna do samodzielnej egzystencji, rozumianej jako pielęgnacja, ale też jako pomoc w załatwieniu elementarnych spraw życia codziennego tj. dokonywanie zakupów, odbywanie wizyt lekarskich, uiszczanie opłat, itp.. Opiniowany nie ma możliwości samodzielnego funkcjonowania w społeczeństwie i wymaga stałej opieki w tym zakresie. Istniejąca zaburzenia znacznie utrudniają poruszanie się w społeczeństwie i komunikację na takim poziomie, aby umożliwić samodzielne funkcjonowanie. Wymaga pomocy przy doborze odzieży, myciu, wymaga pomocy w kontakcie ze światem zewnętrznym.

/opinia biegłego psychiatry – k. 25 -29, opinia uzupełniająca – k. 77 – 78, k. 104 - 107 /

W badaniu psychologicznym stwierdzono: znacznie obniżoną pojemność bezpośredniej pamięci werbalnej i wzrokowej, niską plastyczność procesów intelektualnych, zaburzenia koncentracji uwagi, zaburzenia orientacji na płaszczyźnie i przestrzeni, zaburzenia planowania czynności, brak możliwości krytycznej oceny rzeczywistości, zaburzenia artykulacji, trudności w rozumieniu rozwiniętych wypowiedzi, zaburzenia czynności liczenia, brak możliwości operowania pojęciami abstrakcyjnymi. Powyższe objawy świadczą o zaburzeniach poznawczych w stopniu uniemożliwiającym samodzielne funkcjonowanie. Wnioskodawca wymaga stałej kontroli i pomocy w wielu sytuacjach życia codziennego. Nie zna wartości pieniądza, nie potrafi wykonać najprostszych obliczeń, czyta bez zrozumienia treści. Kontynuuje naukę w klasie przysposabiającej do życia, ale rokowanie na poprawę samodzielności jest negatywne. Przyjmuje się, że upośledzenie umysłowe jest zaburzeniem stałym, nie poddającym się korekcie. Można osobę upośledzoną wyuczyć pewnych czynności do pewnego poziomu, jednak nie wykształci się sprawności myślenia, planowania działań czy krytycznej oceny rzeczywistości. Nie jest zdolny do samodzielnej egzystencji - jest i pozostanie.

/pisemna opinia z zakresu psychologii – k. 30 -31, opinia uzupełniająca – k. 49, k. 69/

Sąd Okręgowy dokonał następującej oceny dowodów:

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o załączone do akt sprawy akta rentowe ubezpieczonego, jego dokumentację medyczną oraz wydaną w sprawie opinię biegłego psychologa i psychiatry, a zatem biegłych, których specjalizacja odpowiada rodzajowi schorzeń występujących u ubezpieczonego.

Biegli zapoznali się z przedłożoną w toku postępowania dokumentacją lekarską z przebiegu leczenia ubezpieczonego i na podstawie tej dokumentacji oraz badania bezpośredniego, ocenili i opisali stan jego zdrowia. Opinie biegłych są jasne i obiektywne, opisują stan zdrowia ubezpieczonego w zakresie wynikającym z tezy dowodowej oraz sporządzone zostały zgodnie z wymaganiami fachowości i niezbędną wiedzą w zakresie stanowiącym ich przedmiot.

Biegli wskazali na rozpoznane dolegliwości i ich wpływ na zdolność do samodzielnej egzystencji. Stwierdzili upośledzenie funkcji organizmu w stopniu uzasadniającym uznanie wnioskodawcy za niezdolnego do samodzielnej egzystencji.

Organ rentowy zgłaszał zastrzeżenia do opinii psychologa i psychiatry. W związku z tym zostały wydane opinie uzupełniające, w których biegli ustosunkowali się do zastrzeżeń organu rentowego, wskazując na konkretne zaburzenia wnioskodawcy, które uniemożliwiają mu samodzielną egzystencję, wskazując sposób rozumienia tego pojęcia.

Mając powyższe na względzie Sąd uznał zatem w pełni wartość dowodową opinii biegłych, które nie zawierają istotnych braków, biegli w sposób dostatecznie wyczerpujący określił jednostki chorobowe, które występują u ubezpieczonego i ocenili ich znaczenie dla jego zdolności do samodzielnej egzystencji. Wynikające z opinii wnioski są logiczne i prawidłowo uzasadnione.

Fakt, że wydana w sprawie opinia biegłych nie ma treści, odpowiadającej organowi rentowemu, nie może mieć w tym wypadku znaczenia. Odmienne stanowisko oznaczałoby bowiem przyjęcie, że należy przeprowadzić dowód z wszelkich możliwych biegłych, by się upewnić, czy niektórzy z nich nie byliby takiego zdania, jak strona. Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem SN potrzeba powołania innego biegłego powinna wynikać z okoliczności sprawy, a nie z samego niezadowolenia strony z dotychczas złożonej opinii. Niezadowolenie strony z opinii biegłego nie uzasadnia powołania innego biegłego ( wyrok SN z dnia 5 czerwca 2002 roku I CR 562/74 LEX nr 7607; wyrok SN z dnia 4 sierpnia 1999 roku I PKN 20/99 OSNP 2000/22/807). W ocenie Sądu złożone opinie biegłych są w pełni fachowe, odpowiadają zakreślonej tezie dowodowej i nie zawierają żadnych braków. Wobec powyższego brak było podstaw do kontynuowania postępowania dowodowego.

Sąd zatem pominął wnioski dowodowe organu rentowego o dopuszczenie dowodu z opinii innych biegłych – psychiatry i psychologa, jako zmierzające wyłącznie do przewleczenia postępowania. Organ rentowy nie zgłosił zastrzeżeń w trybie art. 162 kpc.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Na wstępie wskazać należy, że świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji, ma na celu dodatkowe wsparcie dochodowe służące zaspokajaniu potrzeb życiowych, ze względu na koszty związane z pielęgnacją, rehabilitacją i opieką medyczną. Prawo do tego świadczenia wiąże się jednak ze spełnieniem warunków określonych w ustawie.

Warunki nabywania prawa, tryb przyznawania oraz zasady wypłacania i finansowania świadczenia uzupełniającego określa ustawa z dnia 31 lipca 2019 r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1622), która weszła w życie w dniu 1 października 2019 r. Stosownie do treści art. 1 ust. 3, art. 2 oraz art. 4 ust. 3 świadczenie uzupełniające przysługuje osobie, która:

1. zamieszkuje na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i:

- jest obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej lub

- posiadającym prawo pobytu lub prawo stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywatelem państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, lub

- cudzoziemcem legalnie przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

2. ukończyła 18 lat;

3. jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, a niezdolność ta została stwierdzona odpowiednim orzeczeniem;

4. nie jest uprawniona do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych lub też łączna wysokość brutto tych świadczeń wraz z kwotą wypłacaną przez zagraniczną instytucję właściwą do spraw emerytalno-rentowych po dokonaniu ustawowych wyłączeń nie przekroczy kwoty 1 600 zł (kwota obowiązująca w dacie wydania zaskarżonej decyzji).

5. nie jest osobą tymczasowo aresztowaną lub odbywającą karę pozbawienia wolności (co nie dotyczy osoby odbywającej karę pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego).

W przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji - art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2020 r. poz. 53 ze zm.) stosowany na podstawie art. 7 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

Niezdolność do pracy jak i niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat, natomiast jeżeli według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji przed upływem 5. lat, niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres dłuższy niż lat 5 (art. 13 ust. 2 i 3, cytowanej powyżej, ustawy).

Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji ma przy tym szeroki zakres i obejmuje opiekę i pomoc w załatwieniu elementarnych spraw życia codziennego. Jednak sam fakt, że osoba doznaje pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego czy też, że potrzebuje pomocy innych osób nie może przesądzać o uznaniu jej za niezdolną do samodzielnej egzystencji./ III AUa 62/17 - wyrok SA Lublin z dnia 30-08-2017/.

Trzeba przy tym odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp., od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu "niezdolność do samodzielnej egzystencji". Zgodnie z wykładnią omawianego pojęcia do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję człowieka nie należą wyłącznie tzw. czynności samoobsługi jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, ale również nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania/tak wyrok SA w Szczecinie z dnia 31.01.2019, III AUa 269/17/

Badając niezdolność do samodzielnej egzystencji, należy ocenić czy wnioskodawca jest zdolny do samodzielnego wykonywania takich czynności jak: mycie się, ubieranie, spożywanie posiłków, czy ma możliwość swobodnego poruszania się po domu, jak i po mieście (np. możliwość robienia zakupów), zdolność komunikowania się z otoczeniem./tak SA w Poznaniu z dnia 19.04.2016 r, III Aua 1618/15/

W pojęciu samodzielnej egzystencji mieszczą się również takie czynności, jak samodzielne dokonywanie zakupów, osobiste załatwianie spraw urzędowych, dokonywanie bieżących opłat, korzystanie z porad lekarskich (badań specjalistycznych) w ośrodkach zdrowia, możliwość samodzielnego opuszczenia mieszkania i powrotu doń./tak SA w Katowicach w wyroku z dnia 10.05.2001 r , III AUa 2261/00/

Z ustaleń poczynionych na podstawie dowodu z opinii biegłych wynika, że u ubezpieczonego rozpoznano upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym. Funkcjonowanie badanego występuje w dolnej granicy upośledzenia umysłowego w stopniu umiarkowanym. Zaburzenia powodują niezdolności do samodzielnej egzystencji. Upośledzenie umysłowe jest całościowym zaburzeniem wpływającym na wszystkie aspekty codziennego funkcjonowania i jako całościowe zaburzenie powinno być traktowane. Dla wnioskodawcy nieosiągalne są procesy abstrahowania i myślenia przyczynowo – skutkowego. Reakcje emocjonalne są zaburzone, niska jest sprawność psycho – motoryczna i koordynacja ruchowa. Nie rozumie on zależności i relacji społecznych i kulturowych. Nie potrafi czytać ze zrozumieniem, liczyć i pisać. Ze względu na znaczną wadę wymowy i upośledzenie, nie można praktycznie nawiązać logicznego kontaktu werbalnego. Badany nie ma umiejętności i możliwości rozeznania zaistnienia stanu zagrożeń, co więcej sam może stać się źródłem zagrożenia dla siebie i otoczenia. U badanego występowała agresja, ale nastąpiła eliminacja w wyniku farmakoterapii . Funkcjonowanie takiej osoby pomimo opanowania podstawowych umiejętności jak spożywanie posiłku czy założenie ubrania, bo przy myciu się już wymaga nadzoru i pomocy) jest głęboko zburzone i z całą pewnością nie jest ona zdolna do samodzielnej egzystencji, rozumianej jako pielęgnacja, ale też pomoc w załatwieniu elementarnych spraw życia codziennego tj. dokonywanie zakupów, odbywanie wizyt lekarskich, uiszczanie opłat, itp.. Opiniowany nie ma możliwości samodzielnego funkcjonowania w społeczeństwie i wymaga stałej opieki w tym zakresie. Istniejąca zaburzenia znacznie utrudniają poruszanie się w społeczeństwie i komunikację na takim poziomie, aby umożliwić samodzielne funkcjonowanie. Wymaga pomocy przy doborze odzieży, myciu, wymaga pomocy w kontakcie ze światem zewnętrznym.

W badaniu psychologicznym stwierdzono: znacznie obniżoną pojemność bezpośredniej pamięci werbalnej i wzrokowej, niską plastyczność procesów intelektualnych, zaburzenia koncentracji uwagi, zaburzenia orientacji na płaszczyźnie i przestrzeni, zaburzenia planowania czynności, brak możliwości krytycznej oceny rzeczywistości, zaburzenia artykulacji, trudności w rozumieniu rozwiniętych wypowiedzi, zaburzenia czynności liczenia, brak możliwości operowania pojęciami abstrakcyjnymi. Powyższe objawy świadczą o zaburzeniach poznawczych w stopniu uniemożliwiającym samodzielne funkcjonowanie. Wnioskodawca wymaga stałej kontroli i pomocy w wielu sytuacjach życia codziennego. Nie zna wartości pieniądza, nie potrafi wykonać najprostszych obliczeń, czyta bez zrozumienia treści. Kontynuuje naukę w klasie przysposabiającej do życia, ale rokowanie na poprawę samodzielności jest negatywne. Przyjmuje się, że upośledzenie umysłowe jest zaburzeniem stałym, nie poddającym się korekcie. Można osobę upośledzoną wyuczyć pewnych czynności do pewnego poziomu, jednak nie wykształci się sprawności myślenia, planowania działań czy krytycznej oceny rzeczywistości. Nie jest zdolny do samodzielnej egzystencji - jest i pozostanie.

Mając na uwadze powyższe oraz cytowane orzecznictwo co do szerokiego rozumienia niezdolności do samodzielnej egzystencji oraz brak możliwości poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, Sąd zmienił zaskarżoną decyzję i przyznał wnioskodawcy prawo do świadczenia uzupełniającego, poczynając od 1.09.2019 r, czyli od miesiąca, w którym założono wniosek (art. 6 ustawy o świadczeniu uzupełniającym(…), w oparciu o treść art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c.