Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Formularz UK 2

Sygnatura akt

IV Ka 98/22

Załącznik dołącza się w każdym przypadku. Podać liczbę załączników:

1. CZĘŚĆ WSTĘPNA

1.1. Oznaczenie wyroku sądu pierwszej instancji

Wyrok Sądu Rejonowego w Tomaszowie Mazowieckim II Wydział Karny z dnia 25października 2021 r. w sprawie II K 511/19.

1.2. Podmiot wnoszący apelację

☐ oskarżyciel publiczny albo prokurator w sprawie o wydanie wyroku łącznego

☐ oskarżyciel posiłkowy

☐ oskarżyciel prywatny

☒ obrońca

☐ oskarżony albo skazany w sprawie o wydanie wyroku łącznego

☐ inny

1.3. Granice zaskarżenia

1.1.1. Kierunek i zakres zaskarżenia

☒ na korzyść

☐ na niekorzyść

☒ w całości

☐ w części

☒

co do winy

☐

co do kary

☒

co do środka karnego lub innego rozstrzygnięcia albo ustalenia

1.1.2. Podniesione zarzuty

Zaznaczyć zarzuty wskazane przez strony w apelacji

☒

art. 438 pkt 1 k.p.k. – obraza przepisów prawa materialnego w zakresie kwalifikacji prawnej czynu przypisanego oskarżonemu

☐

art. 438 pkt 1a k.p.k. – obraza przepisów prawa materialnego w innym wypadku niż wskazany
w art. 438 pkt 1 k.p.k., chyba że pomimo błędnej podstawy prawnej orzeczenie odpowiada prawu

☒

art. 438 pkt 2 k.p.k. – obraza przepisów postępowania, jeżeli mogła ona mieć wpływ na treść orzeczenia

☒

art. 438 pkt 3 k.p.k. – błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę orzeczenia,
jeżeli mógł on mieć wpływ na treść tego orzeczenia

☐

art. 438 pkt 4 k.p.k. – rażąca niewspółmierność kary, środka karnego, nawiązki lub niesłusznego zastosowania albo niezastosowania środka zabezpieczającego, przepadku lub innego środka

☐

art. 439 k.p.k.

☐

brak zarzutów

1.4. Wnioski

☐

uchylenie

☒

zmiana

2. Ustalenie faktów w związku z dowodami
przeprowadzonymi przez sąd odwoławczy

1.5. Ustalenie faktów

1.1.3. Fakty uznane za udowodnione

Lp.

Oskarżony

Fakt oraz czyn, do którego fakt się odnosi

Dowód

Numer karty

2.1.1.1.

W. Z.

Po uzupełnieniu materiału dowodowego Instytut podtrzymał wnioski zawarte w opinii złożonej na etapie postępowania przygotowawczego oraz odniósł się do kwestii podniesionych przez obrońcę.

Uzupełniająca opinia pisemna UM W P.

k-721-783

k 712

2.1.1.2.

W. Z.

Decyzję dotyczącą podania pacjentowi anatoksyny tężcowej podejmuje lekarz po uwzględnieniu:

1.rodzaju rany i okoliczności jej powstania;

2.ryzyka zakażenia;

3.historii szczepień i czasu jaki upłynął od ostatniego szczepienia;

4.ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.

Informacja (...) Szpitala (...) w T.

k 712

2.1.1.3.

W. Z.

W. Z. został prawomocnie ukarany kary upomnienia za to, że nie dołożył należytej staranności w postępowaniu lekarskim w dniu 26 sierpnia 2008 r. wobec J. K. (1), co polegało na: nie podaniu pacjentowi szczepienia przecie tężcowi; nie zleceniu pacjentowi żadnego antybiotyku, co doprowadziło u J. K. (1) do zaropienia rany i stworzeniu w niej warunków rozwoju laseczek tężca.

Akta postępowania dyscyplinarnego przeciwko W. Z. ( sygn. akt 27/W./2011 ), w tym orzeczenia

k 219,, k 235, k 260

2.1.1.4.

W. Z.

W postępowaniu G. H. prokurator nie dopatrzył się cech przestępstwa.

Akta postepowania przygotowawczego przeciwko G. H. ( sygn.akt PR Ds. 1507/19 PR w R., w tym postanowienie kończące sprawę.

1.1.4. Fakty uznane za nieudowodnione

Lp.

Oskarżony

Fakt oraz czyn, do którego fakt się odnosi

Dowód

Numer karty

2.1.2.1.

1.6. Ocena dowodów

1.1.5. Dowody będące podstawą ustalenia faktów

Lp. faktu z pkt 2.1.1

Dowód

Zwięźle o powodach uznania dowodu

2.1.1.1

Uzupełniająca opinia pisemna UM W P.

Sąd odwoławczy uwzględnił jako zasadniczy materiał dowody opinię Instytutu, jako logiczną, kompleksową, udzielającą fachowych odpowiedzi na postawione pytania. Opinia ta nie wymagała dalszej weryfikacji w instancji odwoławczej.

2.1.1.2

Informacja (...) Szpitala (...) w T.

Informacja odnosi się ogólnie do wyznaczników procedury medycznej dotyczącej decyzji o podaniu pacjentowi anatoksyny tężcowej i nie są one kwestionowane. Każdy przypadek należy jednak traktować indywidualnie, co znalazło odzwierciedlenie poprzez analizę czynności medycznych oskarżonego na gruncie realiów niniejszej sprawy, również z uwzględnieniem wynikających z (...) kryteriów.

2.1.1.3

Akta postępowania dyscyplinarnego przeciwko W. Z. ( sygn. akt 27/W./2011 ), w tym orzeczenia

Postępowanie dyscyplinarne wobec W. Z. zostało prawomocnie zakończone karą upomnienia za opisany wyżej delikt dyscyplinarny.

2.1.1.4

Akta postepowania przygotowawczego przeciwko G. H.

( sygn.akt PR Ds. 1507/19 PR w R. ), w tym postanowienie kończące sprawę.

Postępowanie karne zostało wobec G. H. prawomocnie umorzone, w wyniku stwierdzenia braku cech przestępstwa w zarzucanych jej zachowaniach. Jeśli skutek stanowiący ustawowe znamię przestępstwa popełnionego przez zaniechanie jest następstwem bezprawnych zachowań wielu osób, to zważywszy na treść art. 2 k.k., może być on przypisany tym tylko, które nie wykonały ciążącego na nich prawnego, szczególnego obowiązku zapobiegnięcia skutkowi, i tylko wtedy, gdy w nastąpieniu skutku urzeczywistniło się niebezpieczeństwo, które wykonanie tego obowiązku miało odwrócić" (wyrok SN z 24 lutego 2005 r., V KK 375/04, MoP 2006, Nr 3, s. 154). Okoliczność, że pokrzywdzony miał w późniejszym okresie kontakt z innymi lekarzami, nie uchyla odpowiedzialności oskarżonego z art. 160 § 2 k.k.

1.1.6. Dowody nieuwzględnione przy ustaleniu faktów
(dowody, które sąd uznał za niewiarygodne oraz niemające znaczenia dla ustalenia faktów)

Lp. faktu z pkt 2.1.1 albo 2.1.2

Dowód

Zwięźle o powodach nieuwzględnienia dowodu

3. STANOWISKO SĄDU ODWOŁAWCZEGO WOBEC ZGŁOSZONYCH ZARZUTÓW i wniosków

Lp.

Zarzut

3.1.

Obraza przepisów postępowania, która miała istotny wpływ na treść wyroku tj.:

a. przepisu art. 170 § 1 pkt. 5 k.p.k. poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i oddalenie wniosku dowodowego obrony o dopuszczenie dowodu z uzupełniającej ustnej opinii biegłych z UM w P. im. K. M. i wezwanie ich na termin rozprawy celem umożliwienia obrońcy i oskarżonemu zadania im pytań - po wcześniejszym zobowiązaniu biegłych do zapoznania się z materiałem dowodowym zgromadzonym w postępowaniu jurysdykcyjnym - a contrario obrazę przepisów art. art. 167 k.p.k. w zw. z art. 201 k.p.k. i 200 § 3 k.p.k. poprzez ich niezastosowanie i oddalenie wniosku dowodowego obrony o dopuszczenie dowodu z uzupełniającej ustnej opinii biegłych z UM w P. i wezwanie ich na termin rozprawy celem umożliwienia obrońcy i oskarżonemu zadania im pytań - po wcześniejszym zobowiązaniu biegłych do zapoznania się z materiałem dowodowym zgromadzonym w postępowaniu jurysdykcyjnym ergo obrazę przepisu art. 6 k.p.k. poprzez uniemożliwienie obronie przesłuchania biegłych i zadania pytań zarówno co do opinii sądowo-lekarskiej z dnia 21.05.2019r., a także w zakresie materiału dowodowego zgromadzonego w toku postępowania sądowego, a także naruszenie art. 45 ust. 1 Konstytucji RP oraz art. 6 EKPCz.

b. przepisu art. 170 § 1 pkt. 5 k.p.k. poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i oddalenie wniosku dowodowego obrony o zwrócenie się do (...)u Rejonowego Szpitala w T. o informację, jak byli zaopatrzeni ( wg jakich procedur medycznych ) pacjenci przez lekarzy pracujących na (...) Rejonowego Szpitala w T. w latach 2008-2010, którzy zgłaszali się do (...) z ranami do opracowania chirurgicznego, a’ contrario przepisu art. 167 k.p.k. poprzez jego niezastosowanie i oddalenie wniosku dowodowego obrony o zwrócenie się do (...)u Rejonowego Szpitala w T. o informację, jak byli zaopatrzeni ( wg jakich procedur medycznych ) pacjenci przez lekarzy w latach 2008-2010, którzy zgłaszali się do (...) z ranami do opracowania chirurgicznego.

☒ zasadny

☐ częściowo zasadny

☐ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania zarzutu za zasadny, częściowo zasadny albo niezasadny

Nie można mówić o istnieniu jakiejkolwiek realnej potrzeby ponownego rozpoznania sprawy, w sytuacji możliwości wykorzystania przez sąd II instancji inicjatywy dowodowej nadanej mu przez treść art. 452 § 2 k.p.k. Jeśli zatem sąd okręgowy uznałby, że zachodzi potrzeba poszerzenia i weryfikacji materiału dowodowego, to samodzielnie winien ten materiał uzupełnić, a następnie dokonać jego stosownej oceny. Z uwagi na aktualne brzmienie art. 452 § 2 k.p.k. oraz treść art. 167 k.p.k., regułą jest obecnie prowadzenie uzupełniającego postępowania dowodowego przed Sądem II instancji i orzekanie reformatoryjne, zaś uchylenie wyroku sądu I instancji w oparciu o przesłankę z art. 437 § 2 k.p.k. powinno mieć miejsce jedynie w sytuacjach wyjątkowych, kiedy bez ponowienia wszystkich dowodów nie jest możliwe wydanie trafnego rozstrzygnięcia. Sąd II instancji przeprowadził w postępowaniu odwoławczym dowody wnioskowane przez stronę na rozprawie głównej ( wymienione w apelacji ) i konwalidował zgłoszone w apelacji braki dowodowe, jednakże ocena tych dowodów w powiązaniu z całokształtem materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie nie doprowadziła do akceptacji konkluzji skarżącego odnośnie istoty sprawy.

Wniosek

Wniosek o zmianę zaskarżonego wyroku i uznanie oskarżonego za niewinnego popełnienia zarzucanego (przypisanego) mu czynu, ewentualnie o zmianę kwalifikacji prawnej czynu przypisanego oskarżonemu na art. 160 § 3 k.k. oraz wyeliminowanie świadczenia pieniężnego z art. 39 pkt 7 k.k. (fakultatywnego świadczenia pieniężnego na rzecz Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej) zasądzonego na podstawie art. 39 pkt 7 k.k. poprzez uchylenie pkt 3 wyroku, a także zmianę pkt 4 wyroku poprzez miarkowanie wysokości wydatków zasądzonych od oskarżonego w na rzecz SP kwocie 10.110,77 złotych.

☐ zasadny

☒ częściowo zasadny

☐ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania wniosku za zasadny, częściowo zasadny albo niezasadny.

Poczynione przez sąd ustalenia faktyczne odnośnie przedmiotowego czynu w zakresie art. 160 § 2 k.k. znajdują odpowiednie oparcie w zebranym w sprawie materiale dowodowym. Ocena zebranych dowodów wymagała jednak uzupełnienia w instancji odwoławczej. Brak jest podstaw faktycznych i prawnych do uchylenia wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania. Brak podstaw prawnych do uwzględnienia wniosków w ramach podniesionych przez skarżącego zarzutów kwestionujących sprawstwo oskarżonego, czy stronę podmiotową przypisanego mu czynu. Argumenty wywiedzione w apelacji obrońcy nie mogły doprowadzić do zmiany zaskarżonego wyroku i uniewinnienia oskarżonego, bowiem nie pozwala na to ocena istotnych w sprawie dowodów. Weryfikacja materiału dowodowego w instancji odwoławczej doprowadziła jedynie do korekty rozstrzygnięć o świadczeniu pieniężnym i środku kompensacyjnym oraz w zakresie kosztów procesu.

3.2.

Błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę skarżonego wyroku, który miał wpływ na jego treść, polegający na uznaniu, iż oskarżony w dniu 26 sierpnia 2008r. w T. będąc lekarzem powinien pokrzywdzonemu podać szczepionkę przeciwtężcową i jej niepodanie było błędem w sztuce medycznej, tzn. naraził na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu J. K. (1), w ten sposób, że podczas chirurgicznego zaopatrywania rany lewej dłoni nie podał pacjentowi szczepionki przeciwtężcowej, czego skutkiem było rozwinięcie się u pokrzywdzonego tężca, w sytuacji gdy oskarżony nie podał pokrzywdzonemu szczepionki, działając ostrożnościowo dla dobra pacjenta wobec braku wiedzy pokrzywdzonego o dotychczasowym szczepieniu oraz zaordynował dalsze leczenie w punkcie POZ - zobowiązując pacjenta ( pokrzywdzonego ) do uprzedniego sprawdzenia kalendarza szczepień - vide zapis szczepienie przeciwtężcowe do kontroli i zalecił wizytę kontrolną za 3 dni (zarzut wynikowy ).

☐ zasadny

☒ częściowo zasadny

☐ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania zarzutu za zasadny, częściowo zasadny albo niezasadny

Ma rację obrońca, iż ustalenia faktyczne Sądu I instancji są ogólnikowe i wymagają uzupełnienia, co zostało dokonane w instancji odwoławczej w ramach poniższych rozważań.

W kontekście odpowiedzialności karnej z art. 160 § 2 k.k. lekarz obowiązany jest podjąć wszelkie możliwe czynności diagnostyczno-terapeutyczne, jakie tylko w danej chwili i warunkach są możliwie i jakie wynikają z aktualnego stanu wiedzy medycznej, gdy tylko ich zaniechanie narażałoby człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu i nie ma przy tym znaczenia to, czy pacjent wskutek błędu w sztuce lekarskiej zmarł albo doznał ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Innymi słowy, lekarz obowiązany jest bronić ludzkiego życia i zdrowia gdy tylko są one zagrożone i jego odpowiedzialności nie uchyla sam fakt, że nawet gdyby postępował prawidłowo, to i tak nie dałoby się wykluczyć, że pacjent by zmarł albo doznał ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Lekarz - gwarant poniesie odpowiedzialność karną z art. 160 § 2 k.k. (lub § 3 k.k. ), gdy swoim zachowaniem zdynamizował bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku dla zdrowia u osoby, wobec której występował w roli gwaranta nienastąpienia skutku. Warunek natomiast odpowiedzialności karnej lekarza - gwaranta z art. 160 § 2 i 3 k.k. w postaci obiektywnego przypisania mu skutku będzie spełniony, gdy zostanie ustalone, że pożądane zachowanie, stanowiące realizację ciążącego na lekarzu obowiązku, zapobiegłoby realnemu narażeniu człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Tak więc nie ulega wątpliwości, że owym skutkiem jest narażenie człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, a nie dopiero stan, w którym życie albo zdrowie ludzkie jest już zagrożone. Skoro skutkiem przestępstwa jest samo „narażenie” na niebezpieczeństwo (czyli sprowadzenie już samej możliwości wystąpienia określonych niebezpiecznych dla zdrowia lub życia następstw), to odpowiedzialności karnej z art. 160 k.k. podlega lekarz gwarant, który w wyniku zaniechania udzielenia właściwego świadczenia zdrowotnego zdynamizował swą bezczynnością przebieg i rozwój procesów chorobowych u pacjenta w ten sposób, że zaczęły one bezpośrednio zagrażać jego życiu i zdrowia.

Należy podkreślić, iż w dniu 26 sierpnia 2008 r. J. K. (1) po upadku z roweru z ranami szarpanymi dłoni zgłosił się do Oddziału Ratunkowego Szpitala (...) w T., gdzie został przyjęty przez lekarza W. Z..

W dniu 9 września 2008 r. J. K. (1) został przyjęty na Oddział Laryngologiczny Szpitala (...) w T. ( przyjmująca E. W. ); natomiast 11 września 2008 r. został przewieziony do Kliniki (...) w Ł..

Lekarze Szpitala (...) w T. mający kontakt z przypadkiem J. K. (1) na Oddziale Laryngologicznym w tym zakresie zeznali:

- E. W. – pacjent miał ze sobą kartę informacyjną (...)u. Z karty tej wynikało, iż nie była podjęta profilaktyka przeciwtężcowa. Był zapis, żeby to sobie wyjaśnił, ale nic nie było zrobione. Nie rozmawiała z pacjentem;

- M. Ż. – z moich zapisów w dokumentacji lekarskiej wynika, iż wobec pacjenta nie była podjęta profilaktyka przeciwtężcowa. Ja uczyniłam zapis, że na (...)e została szyta rana, prawdopodobnie nie podano szczepionki przeciwtężcowej. Myślę, że te okoliczności wynikały z wywiadu. Jestem raczej pewna, że nie widziałam karty informacyjnej. Zleciłam podanie pacjentowi szczepionki przeciwtężcowej w całym cyklu. Po jakimś czasie słyszałam, że pacjent pojechał do kliniki chorób zakaźnych w Ł.. Z wywiadu z pacjentem zawartego w historii choroby tego szpitala wynika, że w oddziale ratunkowym wykonano szycie rany ale nie podano szczepienia przeciwtężcowego;

- J. N. (1) ( ordynator Oddziału Laryngologicznego) – pacjent tak jak nam mówił, nie bardzo wiedział czy dostał anatoksynę przeciwtężcową. Nie pamiętam, czy mówił, że dostał jakieś zastrzyki. Na karcie z (...)u, którą miał pacjent była jakaś wzmianka o anatoksynie przeciwtężcowej, ale nie pamiętam dokładnie treści tego zapisu. My nie wiedzieliśmy, czy podano mu na (...)e anatoksynę tężcową i dlatego też podjęliśmy decyzję o jej podaniu po konsultacji z lekarzami Oddziału Zakaźnego;

- E. B. ( ordynator Oddziału Zakaźnego ) - zostałam poproszona o konsultację pacjenta, który pozostawał na Oddziale Laryngologicznym. Od dr W. dowiedziałam się, że pacjent około tygodnia temu uległ wypadkowi i miał szytą ranę na (...)e. Zatelefonowałam na (...) i dr Z. przekazał mi, że pacjent nie pamiętał czy był ostatnio szczepiony i pozostawił to do wyjaśnienia. Pamiętam też, ze pacjent mówił mi, że nie był w ciągu ostatnich 10 lat szczepiony przeciw tężcowi, nie uległ w tym okresie wypadkowi, nie był zaopatrywany w szpitalu. Widziałam kartę informacyjną (...) i zapis tam umieszczony nie był dla mnie do końca jasny. Nie wynikało z niego czy pacjent dostał szczepionkę i należy dokończyć pełny cykl, czy też nie otrzymał anatoksyny i wymaga pełnego szczepienia podstawowego. W rozmowie z pacjentem nie mogłam ustalić, czy podano mu na (...)e szczepionkę. Nie przypominam sobie, czy pacjent tego faktu nie pamiętał, czy też nie był zorientowany co do sposobu zaopatrzenia.

Z zeznań lekarza G. C. z Kliniki (...) w Ł. wynika, iż pacjent twierdził, że bezpośrednio po zdarzeniu, gdy była zaopatrywana rana nie otrzymał szczepionki. Nie posiadał on karty informacyjnej (...)u. Dysponował historią choroby z Oddziały Laryngologicznego, z której wynika, że zastrzyk przeciwtężcowy otrzymał podczas pobytu na tym oddziale. Pacjent nic nie powiedział, że lekarz (...)u odstąpił od szczepienia i polecił zweryfikowanie tego.

Lekarzom, M. O. i M. S., którzy zajmowali się J. K. (1) na początku września 2008 r. J. K. (1) nie zgłaszał potrzeby uzyskania informacji o szczepieniach przeciwtężcowych.

Lekarz G. H., która udzielała mu porady w dniu 30 sierpnia 2008 r. po przeczytaniu karty informacyjnej (...) zrozumiała, że szczepienia przeciwtężcowe wykonano. Nie omawiała z J. K. (1), czy otrzymał szczepionkę przeciwtężcową. Celem pacjenta było uzyskanie skierowania do poradni chirurgicznej ( zdjęcie szwów ). Kolejna wizyta pokrzywdzonego nastąpiła 7 września 2008 r. z uwagi na złe samopoczucie.

R. S., córka J. K. (1) podała, iż ojciec przekazał jej, iż lekarz dał mu trzy zastrzyki wokół rany; myślał, że w ramach tych zastrzyków został zaszczepiony przeciwko tężcowi. J. K. (1) nie pamiętał, aby był kiedykolwiek szczepiony przeciwko tężcowi. Przypuszcza, że lekarz nie pytał o to ojca, bo by odpowiedział, że nie był szczepiony. Po zszyciu rany lekarz kazał się ojcu zgłosić po kilku dniach do chirurga albo przyjść na (...). Nie poinformował go, że potrzebne jest skierowanie. Na Oddziale Laryngologicznym dr N. na podstawie opisu, gdzie ojciec dostał zastrzyki wykluczył, aby była to anatoksyna antytężcowa i sprawdził w dokumentacji szpitalnej, że takiego leku wobec pacjenta nie zastosowano.

J. K. (1) zeznał, iż 26 sierpnia 2008 r. miał zszywaną ranę lewej dłoni. Lekarz ukuł go strzykawką trzykrotnie wokół rany. Podczas zabiegu nic do niego nie mówił. Przy wypisywania karty informacyjnej zapytał lekarza, co ma robić dalej. Uzyskał informację, że ranę ma okładać opatrunkiem z rywanolem, a za trzy dni się zgłosić do POZ ( nie widział co się pod tym kryje, lekarz wytłumaczył mu, że ośrodek tam gdzie się leczy ); gdy pokrzywdzony stwierdził, że tam nie ma chirurga, lekarz powiedział mu, że może przyjść do szpitala. Dr. Z. nie pytał go czy był szczepiony przeciwko tężcowi. Uważa, ze nie był szczepiony i tak by lekarzowi odpowiedział. Nigdy wcześniej nie doznał rany, która byłaby zaopatrywana w szpitalu. Z karty informacyjnej i z faktu, ze były podawane mu zastrzyki w rękę wnioskował, ze dostał szczepionkę przeciwtężcową. Doktor nie polecił mu sprawdzić czy w ostatnim czasie był szczepiony przeciwko tężcowi, a w przypadku niezaistnienia tego faktu, żeby się zaszczepił we własnym zakresie.

Rana go bolała i zaczęła się z niej sączyć ropa. W dniu 29 sierpnia 2008 roku zgłosił się na (...), ale pielęgniarka powiedziała mu, że to pomyłka i poleciała zgłosić się do lekarza pierwszego kontaktu. Tego dnia już do lekarza się nie dostał, następnego dnia udał się do „poradni w nagłych wypadkach” do lekarza G. H., która przepisała mu na ranę neomycynę i wystawiła skierowanie do chirurga ( dostał się do niego 5 września 2008 roku ). Następnego dnia poczuł bol w skroniach i 7 września 2008 roku zgłosił się ponownie do G. H.. Powiedziała, że nie ma jego dokumentacji medycznej i nie wie, co mu jest; poleciła mu zgłosić się następnego dnia do „jego” przychodni; 8 września 2008 r. przyjęła go M. S. i wystawiła mu skierowanie do poradni laryngologicznej przy szpitalu, gdzie dr N. przyjął go od razu na oddział. Podczas tych dwóch ostatnich wizyt pokrzywdzony sugerował lekarzom, że ból głowy i objawy szczękowe mogą wynikać z przyjmowanych leków neurologicznych ( urologicznych ). Z żadnym z lekarzy po zabiegu, a przed przyjęciem do szpitala nie rozmawiał na temat szczepienia przeciwtężcowego ( uważał, że jej dostał ), a oni o to nie pytali.

W. Z. wyjaśnił, iż podczas zabiegu w dniu 26 sierpnia 2008 r. z J. K. (1) omawiał każdą procedurę medyczną. Próbował wyjaśnić, kiedy pacjent był ostatni raz szczepiony przeciwtężcowo, pytał czy ostatnio był zraniony i może przyjął szczepionkę. J. konewka twierdził, że najprawdopodobniej tak było, ale nie potrafił podać daty szczepienia. Pytał go czy był w ciągu ostatnich kilku lat u chirurga; pacjent stwierdził, że najprawdopodobniej tak, ale nie pamiętał daty wizyty. Zapytał go, czy chce się zaszczepić przeciwtężcowo, na co on odpowiedział, że nie jest to konieczne, że chciałby wyjaśnić tę sprawę i ewentualnie się doszczepić. Lekarz poinstruował pacjenta, gdzie może uzyskać informacje o szczepieniach. Zapytał pacjenta, kiedy dostarczy informacje o szczepieniach przeciwtężcowych i on odpowiedział, że takie informacje ma najprawdopodobniej w domu, albo u lekarza. Oskarżony ponownie zapytał pokrzywdzonego, czy chce się zaszczepić, ale on odmówił. Wypełnił kartę informacyjną, w której napisał czytelnie, jasno i zrozumiale „szczepienia przeciwtężcowi do kontroli” oraz zapisał zalecenie „kontrola za trzy dni”, po czym oryginał karty dał do przeczytania pacjentowi. J. K. (1) potwierdził, ze wszystkie dane się zgadzają, zalecenia są jasne i sprawdzi datę szczepień. Po kilku dniach dowiedział się od pielęgniarki, że J. K. (1) była n (...)e i szukał z nim kontaktu, ale pielęgniarka zgodnie z procedurami skierowała go do POZ-u. Dodał, iż jest lekarzem od 47 lat i sam widział pacjenta, który po zaszczepieniu dawką anatoksyny tężcowej wpadł we wstrząs anafilaktyczny, który spowodował zagrożenie jego życia i zdrowia. Dlatego z powodu tych doświadczeń zdecydował, że pacjent wyjaśni sprawę szczepień przeciwtężcowych i ewentualnie zostanie doszczepiony.

W świetle tych dowodów sąd odwoławczy musi ustalić okoliczności zabiegu przeprowadzonego przez W. Z. na J. K. (1) na (...) w T. w dniu 26 sierpnia 2008 r., od czego uchylił się Sąd I instancji; jest to niezbędne dla weryfikacji strony podmiotowej przypisanego oskarżonemu czynu.

Zeznania J. K. (1) są zbieżne, konsekwentne i racjonalne odnośnie przebiegu leczenia związanego ze zranieniem ręki, zarówno w odniesieniu do zaopatrzenia ręki 26 sierpnia 2008 r. jak i dalszych świadczeń medycznych i generalnie zasługują na wiarę. Znajdują potwierdzenie w dokumentacji medycznej i w zasadniczych okolicznościach – w zeznaniach świadków - lekarzy prowadzących jego leczenie.

Zapis w karcie informacyjnej (...) z 26 sierpnia 2008 r. ( k 4 ) sporządzony przez W. Z.: „szczepienie p. tężcowe do kontroli” w rubryce „stosowane leczenie” wskazuje jednak, iż W. Z. – wbrew twierdzeniom pokrzywdzonego - musiał pytać pacjenta o te kwestie. Wyjaśnienia oskarżonego są jednak niespójne. W postępowaniu przygotowawczym podał, że „próbował wyjaśnić” czy pacjent ostatnio został zraniony, czy był szczepiony przeciwtężcowo, ale on wyraził tylko takie prawdopodobieństwo, jednak nie miał na to żadnych dokumentów, ani nie potrafił podać - kiedy ( k 420-421 ). Relacje te wskazują jednoznacznie, że próba ustalenia tych okoliczności się nie powiodła ( pacjent nie potrafił podać, czy i kiedy był zaszczepiony ). Zaszczepienie anatoksyną – w ich świetle – lekarz uzależniał w istocie od decyzji pacjenta, który według niego postanowił ostatecznie najpierw wyjaśnić kwestię szczepień.

Na rozprawie podkreślał, że pacjent w większym zakresie przyznawał możliwość zaszczepienia się „w ciągu ostatnich kilku lat” i przyjął zobowiązanie od pokrzywdzonego, że dostarczy informacji o szczepieniu antytężcowym, chociaż musiał zakładać, że nie będzie miał z nim więcej kontaktu. Wskazuje na to odesłanie pokrzywdzonego do POZ przez pielęgniarkę, gdy zgłosił się na (...) po kilku dniach w ramach zleconej kontroli, co zostało określone przez oskarżonego, jako postępowanie zgodne z procedurami.

Deklarowane przez oskarżonego staranne tłumaczenie pacjentowi wszelkiej problematyki tego zabiegu, wykonywanych czynności medycznych, oraz zapisów karty informacyjnej nie znajduje odzwierciedlenia w twierdzeniach pokrzywdzonego i relacji z tego zabiegu, który przekazał córce, jak również z podejmowanych przez J. K. (1) późniejszych działań zdrowotnych. J. K. (1) miał wówczas 70 lat; pomimo podeszłego wieku jego zeznania są logiczne i szczegółowe. Wynika z nich dbałość o swoje zdrowie, czego wyznacznikiem jest zgłoszenie się po pomoc medyczną celem zaopatrzenia rany po upadku z roweru, dalsze jego starania o uzyskanie świadczeń medycznych, u lekarzy ogólnych, chirurga, czy dalej w szpitalu. Okoliczności te świadczą o zapobiegliwości pokrzywdzonego w trosce o swoje zdrowie i posiadanej w tym zakresie wiedzy, gdzie tej pomocy szukać.

W ocenie sądu odwoławczego nie są wiarygodne zapewnienia oskarżonego, iż wypytywał w sposób zrozumiały dla pokrzywdzonego o fakt przyjęcia szczepień przeciwtężcowych. Ze stanowczych twierdzeń J. K. (1) wynika, że takich szczepień nie pamięta, a w szczególności nie nigdy nie doznał urazu, który mógłby być tego konsekwencją. Jego zeznania znajdują odzwierciedlenie w relacjach córki R. S.. Każde szczepienie, a zwłaszcza przeciwtężcowe związane z urazem jest zdarzeniem rzadkim i charakterystycznym i trudno uznać, że pokrzywdzony nie miałby o nim wiedzy, gdyby do niego doszło „w ostatnich latach”. Zdaniem sądu J. K. (1) mógł przekazać oskarżonemu, iż nie wie czy był kiedykolwiek szczepiony przeciw tężcowi, gdyż tylko takie rozeznanie mógł posiadać. Nie był w stanie odpowiedzieć lekarzowi, że zachodzi prawdopodobieństwo, ze był na tężec szczepiony w okresie ostatnich kilku lat, bo takiego prawdopodobieństwa i zdarzeń je powodujących w swoich zeznaniach nie wyrażał, ponieważ ich nie było. Zresztą wyjaśnienia oskarżonego dotyczące sposobu przeprowadzenia wywiadu z pacjentem rażą ogólnikowością; pacjent mógł być zaszczepiony w tym zakresie w ramach akcji szczepień profilaktycznych populacji, po wejściu szczepionki na rynek, albo w przypadku celowego zaszczepienia się na skutek zranienia się. W tej drugiej ewentualności oskarżony nie ustalił w ramach wywiadu, czy, kiedy i gdzie taka sytuacja nastąpiła. Z pewnością pokrzywdzony nie mógłby takich zdarzeń zapomnieć na przestrzeni ostatnich 5-10 lat. Zatajanie ich przed lekarzem byłoby sprzeczne z jego interesem jako pacjenta. Oskarżony akcentował, że uwrażliwił pokrzywdzonego na potrzebę weryfikacji tego szczepienia. Tyle tylko, że J. K. (1) nie podejmował później żadnych starań, aby tą wiedzę pozyskać, pomimo wizyt u lekarzy; co więcej swoje dolegliwości w obrębie głowy tłumaczył wpływem innych leków, a nie możliwością rozwinięcia się tężca, co według oskarżonego miał mu przekazywać jako skutek ewentualnego braku przyjęcia anatoksyny.

Zeznania lekarzy Szpitala (...) w T. nie są spójne. E. W. podniosła, że nie rozmawiała z pacjentem. Zapis w karcie informacyjnej (...) rozumiała, w ten sposób, żeby pacjent to sobie wyjaśnił, ale nic nie było zrobione. Jej zeznania odnośnie przebiegu sposobu leczenia J. K. (1) na (...)e nie mają istotnego znaczenia, dla ustalenia tych okoliczności.

M. Ż. nie pamiętała dokładnie tego pacjenta; opierała się na dokumentacji lekarskiej szpitala. Podała, że prawdopodobnie nie podano mu szczepionki przeciwtężcowej; okoliczności te wynikały z wywiadu, ale nie była tego pewna. W tym zakresie jej zeznania nie są stanowcze i precyzyjne. Wymagają uzupełnienia w oparciu o inne dowody osobowe. Skoro zleciła podanie pacjentowi szczepionki przeciwtężcowej w całym cyklu, to musiała pozyskać wiedzę, ze takiej szczepionki wcześniej nie otrzymał. J. N. (1) zapamiętał, że J. K. (1) nie bardzo wiedział czy dostał anatoksynę przeciwtężcową. Lekarze Oddziału Laryngologicznego nie wiedzieli, czy podano mu na (...)e tą anatoksynę i dlatego też podjęli decyzję o jej zaordynowaniu po konsultacji z lekarzami Oddziału Zakaźnego. E. B., pamiętała J. K. (1), którego konsultowała. Zatelefonowała na (...) i dr Z. przekazał jej, że pacjent nie pamiętał czy był ostatnio szczepiony i pozostawił mu to do wyjaśnienia ( oskarżony potwierdził ten kontakt ). Pacjent mówił jej, że nie był w ciągu ostatnich 10 lat szczepiony przeciw tężcowi, nie uległ w tym okresie wypadkowi, nie był zaopatrywany w szpitalu. Według niej zapis na karcie informacyjnej (...) nie był do końca jasny. W rozmowie z pacjentem nie mogła ustalić, czy podano mu na (...)e szczepionkę.

Zeznania J. N. (2) i E. B., którzy najbardziej zapamiętali kontakt z J. K. (1) wzajemnie się uzupełniają i wynikają z nich istotne okoliczności:

- pacjent ten nie wiedział, czy na (...)e podano mu anatoksynę przeciwtężcową;

- lekarz na (...)e przekazał E. B., że pacjent nie pamiętał czy był ostatnio szczepiony i pozostawił mu to do wyjaśnienia.

- pacjent podał E. B. , ze w ciągu ostatnich 10 lat nie był szczepiony przeciw tężcowi, nie uległ w tym okresie wypadkowi, nie był zaopatrywany w szpitalu.

Okoliczności te potwierdzają wersję przyjętą przez sąd odwoławczy, odnośnie zakresu wywiadu lekarskiego przeprowadzonego przez W. Z. z pokrzywdzonym.

Z zeznań lekarza G. C. z Kliniki w Ł. wynika, że pacjent twierdził, że bezpośrednio po zdarzeniu, gdy była zaopatrywana rana nie otrzymał szczepionki. J. K. (1) taką wiedzę mógł pozyskać podczas pobytu na Oddziale Laryngologicznym, zwłaszcza że nie przekazywał też temu świadkowi, że lekarz (...)u odstąpił od szczepienia, gdyż polecił zweryfikowanie tego.

Lekarzom: M. O., M. S., G. H., którzy zajmowali się J. K. (1) na przelomie sierpnia i września 2008 r. J. K. (1) nie zgłaszał potrzeby uzyskania informacji o szczepieniach przeciwtężcowych. Nie poruszał z nimi nawet tej problematyki, co miałoby z pewnością miejsce, gdyby został na nią przez lekarza (...) uwrażliwiony, tak jak on to zadeklarował.

Profilaktyka przeciwtężcowa obowiązuje z niewielkimi zmianami od lat 60-tych ubiegłego stulecia. ( opinia k 394 ). Łagodny przebieg choroby w powiązaniu z obecnymi w surowicy J. K. (1) przeciwciałami przeciwtężcowymi w klasie IgG ( w niskim mianie 0, 12 IU/ml, przy poziomie ochronnym 0, 1 ) można tłumaczyć posiadaniem przez niego odporności po przebytym w przeszłości szczepieniu przeciwtężcowym (opinia W. W. (3) k 393, k 394 ). Tezy tej opinii nie przeczą zeznaniom J. K. (1) ( w dalekiej przeszłości mógł on otrzymać szczepienie przeciwtężcowe profilaktyczne, o którym już nie pamiętał ).

Rozważania te dają podstawę do przyjęcia, iż oskarżony mógł jedynie dowiedzieć się od J. K. (1) w ramach wywiadu lekarskiego, że nie pamięta on, czy kiedykolwiek otrzymał antytoksynę przeciwtężcową; jednocześnie pacjent mógł tylko zanegować, aby mogło to nastąpić w okresie 5 – 10 lat przed inkryminowanym zdarzeniem, bo zdarzenia powodujące takie konsekwencje w jego życiu wówczas nie zaistniały. Obowiązek lekarza - jako gwaranta obejmuje przeprowadzenie czynności diagnostycznych, pozwalających na ustalenie, czy występują zagrożenia dla życia lub zdrowia pacjenta oraz podjęcie stosownych czynności terapeutycznych, zmniejszających owo zagrożenie, o ile obiektywnie jest to możliwe. Pokrzywdzony przez sposób przeprowadzenia wywiadu lekarskiego nie zrozumiał wagi pytania o wcześniejsze szczepienia i sformułowanego w karcie informacyjnej zalecenie ich weryfikacji. Oskarżony nie upewnił się też, czy pacjent pojął istotę jego zaleceń co do dalszego sposobu leczenia i ich znaczenie.

Z opinii UM w P. wynika, iż zgodnie z zasadami profilaktyki przeciwtężcowej ( stan na 2010 r. ) osoby, u których historia szczepień jest niepewna, powinny zostać poddane immunoprofilaktyce. Po oczyszczeniu i opracowaniu rany, gdy historia szczepień przeciwtężcowych jest nieznana lub niepewna, należy u wszystkich pacjentów wstrzyknąć dawkę anatoksyny przeciwtężcowej ( szczepionka , a u pacjentów, którzy mają ranę o wysokim ryzyku tężca, dodatkowo należy podać antytoksyną

( przeciwciała ). Pojedyncza dawka szczepionki nie jest wystarczająca i powinna być ponowiona po 4 tygodniach i po 6 miesiącach od pierwszej. Jeżeli pacjent twierdzi, że był szczepiony całym cyklem szczepień, ale nie pamięta kiedy, można wtedy, po podaniu pierwszej dawki szczepionki przeciwtężcowej, skierować go do lekarza POZ celem weryfikacji terminów poprzednich szczepień i pozostawić mu decyzję na temat podania kolejnych dawek szczepionki. Odnośnie informowania pacjentów o tym, że należy sprawdzić stan dotychczasowej profilaktyki przeciwtężcowej w poradni lekarza rodzinnego, to jest to zasadne pod względem ewentualnej konieczności podania drugiej i trzeciej dawki szczepionki. Pierwsza dawka powinna zawsze być podana przez lekarza udzielającego pierwszej pomocy i dokonującego zaopatrzenia rany. Niepodanie szczepionki przeciwtężcowej przez oskarżonego było błędem. W praktyce można odstąpić od podania szczepionki, jeśli pacjent przedstawi dowód otrzymania szczepienia przeciwtężcowi, które otrzymał w ciągu 5 lat od zranienia lub jeśli pacjent deklaruje, że takie szczepienie otrzymał i jest tego pewien.

W tym zakresie Sąd odwoławczy uwzględnił jako zasadniczy materiał dowody opinię Instytutu, jako logiczną, kompleksową, udzielającą fachowych odpowiedzi na postawione pytania. Opinia ta nie wymagała dalszej weryfikacji w instancji odwoławczej z uwagi na uzupełnienie stanu faktycznego w instancji odwoławczej; przedstawioną w nim ocenę zachowania się oskarżonego sąd uszczegółowił w oparciu o dodatkowe okoliczności, co nie wymagało wiedzy specjalistycznej. W ocenie Sądu odwoławczego opinia ta nie była wewnętrznie sprzeczna i nie zachodziły wobec niej przesłanki z art. 201 k.p.k.

Okoliczność, iż uzupełnieniu uległy ustalenia faktyczne w drugiej instancji, nie wpłynęło zasadniczo na ocenę prawną postępowania oskarżonego w ramach inkryminowanego mu czynu.

Opinie innych biegłych, opiniujących do tego postępowania lub dyscyplinarnego wskazują, iż:

- zastosowanie skutecznej profilaktyki przeciwtężcowej, czy to w formie bezpośredniego podania szczepionki i surowicy w (...), czy także poinformowanie J. K. (1), że koniecznie winien poddać się takim działaniom w dniu następnym w POZ – uchroniłoby go przed zachorowaniem na tężec. Udzieloną przez W. Z. pomoc ( postępowanie profilaktyczne przeciw tężcowi ) należy uznać za nieskuteczne, gdyż został uruchomiony „łańcuszek” niepełnych powielanych później informacji, co sprawiło, że dalsze działania medyczne nie przyczyniły się do zastosowania skutecznego czynno-biernego postępowania poekspozycyjnego, co w konsekwencji doprowadziło do zachorowania J. K. (1) na tężec. Osoba, która doznała zranienia, a rana uległa zanieczyszczeniu ziemią, poza opracowaniem chirurgicznym wymaga profilaktyki przeciwtężcowej, której zakres jest uzależniony od wcześniej wykonanych szczepień przeciwtężcowych. Osoba dorosła, która posiada udokumentowany dowód potwierdzający szczepienia podstawowe lub szczepienia przypominające w okresie ostatnich 12 miesięcy przed ekspozycją nie wymaga podawania żadnych preparatów – ani szczepionki, ani surowicy. Jeśli od udokumentowanego szczepienia upłynęło więcej niż 12 miesięcy, ale nie więcej niż 5-8 lat wymaga podania tylko szczepionki. Natomiast osoba zraniona, która nie była w ogóle szczepiona lub od ostatniego szczepienia minęło 5-8 lat wymaga podania zarówno szczepionki, jak i surowicy ( opinia W. W. (3) );

- J. K. (1) był pacjentem nieszczepionym przeciwko tężcowi ( w czasach jego młodości szczepienia te nie były powszechne ), a historia tych szczepień była niepewna ( pacjent nie miał odpowiednich wiadomości, ani dokumentacji). W tej sytuacji W. Z. powinien 26 sierpnia 2008 r. wstrzyknąć J. K. (1) pierwszą dawkę szczepionki przeciwtężcowej

( anatoksyny ) oraz wstrzyknąć w inne miejsce immuglobinę przeciwtężcową. W. Z. nie zachował obowiązujących w Polsce reguł profilaktyki przeciwtężcowej w trakcie zaopatrywania rany lewej dłoni J. K. (1), co w konsekwencji doprowadziło do całkowitego braku swoistej profilaktyki w tym przypadku ( opinia J. K. (2) ).

Z Komunikatu GIS w sprawie zasad przeprowadzenia szczepień ochronnych przeciw chorobom zakaźnym w 2008 r. wynika, że w celu zapobiegania tężcowi u osób zranionych, jeżeli ostatnia udokumentowana dawka była podana 5-10 lat temu, wymagana jest jedna dawka przypominająca, która musi być uzupełniana szczepionkami, gdy ten okres jest dłuższy ( k 696 ).

Opinie powyższe wskazują na analogiczny błąd medyczny W. Z., oraz niejasność dokonanego przez niego zapisu w karcie informacyjnej „szczepienie przeciwtężcowe do kontroli” i podniesionych w nich argumentów nie sposób zanegować.

Opinie te zgodnie stwierdzają ( w oparciu o wskazania wiedzy, dokumentacje lekarskie, objawy chorego, sposób jego leczenia ), iż u pokrzywdzonego doszło do rozwinięcia się tężca w łagodnej postaci. Są one zbieżne z dokumentacjami medycznymi szpitala w T. ( gdzie wykluczono przyczyny laryngologiczne stanu chorobowego pokrzywdzonego) oraz kliniki w Ł., w której potwierdzono rozpoznanie tężca, i kontynuowano skuteczne leczenie przeciwtężcowe J. K. (1), zapoczątkowane na Oddziale Laryngologicznym.

Dlatego pomimo braku identyfikacji tej choroby badaniami fizykochemicznymi sąd odwoławczy uznaje to rozpacznie za pewne ( nie podzielił w tym zakresie zarzutów odwołującego się).

Z wyjaśnień oskarżonego i jego pism procesowych wynika, iż procedury te były mu znane. O tym, że uznawał on konieczność zaszczepienia przeciwtężcowego pokrzywdzonego wynika też z jego zapisu w karcie informacyjnej. W przedmiotowej sprawie to lekarz (...) powinien zapewnić ciągłość leczenia profilaktycznego przeciwtężcowego pokrzywdzonego, gdyż jego historia szczepień nie była pewna, a w okresie objętym pamięcią pokrzywdzony nie doznał zranienia, powodującego ryzyko wystąpienia tężca. Mógł być jedynie zaszczepiony profilaktycznie, a fakt że nie pamiętał tego szczepienia dawał lekarzowi informację, iż mogło się ono odbyć wiele lat temu.

Z opinii UM w P. wynika, iż podanie każdej szczepionki, niezależnie od tego, czy pacjent był uprzednio szczepiony, może wywołać wstrząs anafilaktyczny. Częstość tego powikłania jest szacowana na 1-1,1 przypadków na milion szczepień ( dane (...) k 781 ).

Z wyjaśnień W. Z. wynika, iż jest lekarzem od 47 lat i podał przykład jedynego pacjenta, który po zaszczepieniu anatoksyną przeciwtężcową wpadł we wstrząs anafilaktyczny, który spowodował zagrożenie dla jego zdrowia i życia. Dlatego nie zdecydował się zaszczepić tego pacjenta, gdyż sprawę tę można było wyjaśnić i sprawdzić, czy i kiedy był on szczepiony i ewentualnie za kilka dni go zaszczepić. Rzecz w tym, iż zdaniem sądu odwoławczego wywiad lekarski, jaki mógł przeprowadzić z pacjentem wskazywał jedynie, że pokrzywdzony był ewentualnie szczepiony profilaktycznie, tak dawno temu, że tego już nie pamięta. Brak szczepień „w ostatnich latach” oraz ich historii stanowił jednoznaczne wskazanie do przeprowadzenia przez niego sczepienia ochronnego. Przy takim wywiadzie nie miał podstaw do przerzucania wykonania tego świadczenia medycznego na POZ, odsuwając od siebie przeprowadzenie tej procedury, być może z powodu wyolbrzymionej obawy o ryzyko powikłań. Ustalenie przez 70-latka faktu zaszczepienia ( jeżeli go nie pamięta ) nie jest proste, gdyż dotyczy dokumentacji lekarskiej na przestrzeni kilkudziesięciu lat przechowywanej w rożnych miejscach. J. K. (1) nie miał wystarczającego przekazu od lekarza do zrozumienia istoty tego obowiązku kontrolnego, gdyż się do niego w ogóle nie zastosował; co więcej lekarz zwodził go, że na wizytę kontrolną może przyjść na (...).

Skoro skutkiem przestępstwa jest tu samo „narażenie” na niebezpieczeństwo (czyli sprowadzenie już samej możliwości wystąpienia określonych niebezpiecznych dla zdrowia lub życia następstw), to odpowiedzialności karnej z art. 160 k.k. podlega lekarz gwarant, który w wyniku zaniechania udzielenia właściwego świadczenia zdrowotnego zdynamizował swą bezczynnością przebieg i rozwój procesów chorobowych u pacjenta w ten sposób, że zaczęły one bezpośrednio zagrażać jego życiu i zdrowia. Jeśli skutek stanowiący ustawowe znamię przestępstwa popełnionego przez zaniechanie jest następstwem bezprawnych zachowań wielu osób, to zważywszy na treść art. 2 k.k., może być on przypisany tym tylko, które nie wykonały ciążącego na nich prawnego, szczególnego obowiązku zapobiegnięcia skutkowi, i tylko wtedy, gdy w nastąpieniu skutku urzeczywistniło się niebezpieczeństwo, które wykonanie tego obowiązku miało odwrócić" (wyrok SN z 24.2.2005 r., V KK 375/04, MoP 2006, Nr 3, s. 154). Okoliczność, że pokrzywdzony miał w późniejszym okresie kontakt z innymi lekarzami, nie uchyla odpowiedzialności oskarżonego z art. 160 § 2 k.k. Zakres obowiązków ciążących na gwarancie (art. 160 § 2 KK) musi być definiowany w odniesieniu do tego momentu czasowego, w którym on działa, w oparciu o wtedy dostępne mu informacje o okolicznościach stanu faktycznego. W odniesieniu do tego momentu formułowane powinny być wnioski co do zakresu realizacji tychże obowiązków i niebezpieczeństw, które wynikać mogą z ich zaniechania. Te same zasady obowiązują w stosunku do innych lekarzy udzielających świadczeń zdrowotnych J. K. (1).

Podniesione wyżej okoliczności, a także inne wskazane w motywach zaskarżonego wyroku dały jednak podstawę do poczynienia ustaleń faktycznych dotyczących sprawstwa oskarżonego odnośnie popełnienia przypisanego mu czynu.

Wniosek

☐ zasadny

☒ częściowo zasadny

☐ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania wniosku za zasadny, częściowo zasadny albo niezasadny.

3.3.

Na wypadek nieuwzględnienia wniosków dowodowych apelacji i dokonania ustaleń faktycznych na podstawie niepełnej poprzez nieadekwatność do materiału dowodowego zgromadzonego w postępowaniu jurysdykcyjnym opinii, zarzut ewentualny obrazy prawa materialnego art. 160 § 2 k.k. poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i przypisanie oskarżonemu umyślności działania, a contrario obrazę § 3 art. 160 k.k. poprzez jego niezastosowanie, w sytuacji gdy ustalenia faktyczne dotyczące okoliczności podmiotowo - przedmiotowych dają jedynie co najwyżej asumpt do przyjęcia nieumyślnego działania oskarżonego w warunkach § 3 art. 160 k.k.

☐ zasadny

☐ częściowo zasadny

☒ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania zarzutu za zasadny, częściowo zasadny albo niezasadny

Aktualne są rozważania sądu odwoławczego dotyczące zarzutu błędu w ustaleniach faktycznych.

Gwarant, jak przyjął SN w wyroku z 3 września 2013 r. (WK 14/13, Legalis), ma „obowiązek wdrożyć wszystkie te działania, które w warunkach sytuacyjnych, w jakich działa, są według rekomendacji wynikających z aktualnego stanu wiedzy medycznej wymagane jako dające szansę na wykluczenie, ograniczenie czy neutralizację niebezpieczeństwa „pierwotnego” – a nie tylko takie, które mogą do tego prowadzić w sposób pewny (…). Odpowiedzialność lekarza gwaranta na płaszczyźnie art. 160 k.k. nie musi polegać tylko na popełnieniu przez niego błędu diagnostycznego czy medycznego. Mogą to być różne inne podejmowane albo zaniechane przez niego czynności, narażające człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu”. Przestępstwa stypizowane w art. 160 § 1 - 3 k.k. mają charakter skutkowy (materialny) i należą do kategorii przestępstw z konkretnego narażenia na niebezpieczeństwo. Do ich znamion należy skutek w postaci niebezpieczeństwa dla życia i zdrowia. Dokonując wykładni pozostałych znamion tego przestępstwa trzeba podkreślić, że niebezpieczeństwo to oznacza sytuację - pewien szczególny układ rzeczy lub zjawisk odrębny od samego czynu, charakteryzujący się dynamicznym rozwojem - która ma właściwość przechodzenia w inny stan, natomiast bezpośredniość niebezpieczeństwa należy wiązać nie tyle z bliskością czasową skutku mogącego nastąpić w związku z rozwojem sytuacji, ile ze stanem, gdy nieuchronnym następstwem dalszego rozwoju sytuacji, bez konieczności pojawienia się jakichś nowych czynników „dynamizujących”, jest niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia. Skutkiem takiego działania sprawcy ma być sprowadzenie określonego stanu rzeczy, który charakteryzuje się tym, że towarzyszy mu pewien obiektywnie istniejący potencjał niebezpieczeństwa utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

Sprawca swoją świadomością musi obejmować przynajmniej możliwość narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu i chcieć wytworzyć taki stan, bądź też przewidując możliwość narażenia człowieka na określone w ustawie skutki, godzić się na takie narażenie (wyr. SA w Białymstoku z 29 września 1998 r., II AKa 87/98, OSA 1999, Nr 5, poz. 38). Nieumyślne zaś narażenie na niebezpieczeństwo, zgodnie z formułą art. 9 § 2 k.k., można przypisać sprawcy, gdy nie mając zamiaru narażenia człowieka, naraża go jednak w wyniku niezachowania wymaganej w danych okolicznościach ostrożności, w sytuacji, w której narażenie człowieka na utratę życia lub ciężki uszczerbek na zdrowiu przewidywał lub mógł przewidzieć (wyr. SN z 28 kwietnia 2000 r., V KKN 318/99, Prok. i Pr. – wkł. 2000, Nr 12, poz. 6 ).

Dla przypisania sprawcy odpowiedzialności z art. 160 § 2 k.k. konieczne jest ustalenie, iż swoim działaniem doprowadził do skutku przestępczego, jakim jest sytuacja niebezpieczna, czego chciał lub na który to skutek się zgodził. I nic więcej. Rezygnacja przez lekarza (...) w tych realiach z zaszczepienia pokrzywdzonego, mimo istniejących ku temu przesłanek, wskazuje na to, że lekarz godził się on z możliwością zwiększenia niebezpieczeństwa rozwinięcia się u pacjenta tężca, gdyż pomimo niezaszczepienia go, nie udzielił też J. K. (1) wystarczających informacji o konieczności sprawdzenia, czy był jednak w przeszłości zaszczepiony i nie upewnił się, że pokrzywdzony je zrozumiał, łącznie z zapisem o kontroli dokonanym na karcie informacyjnej. Oskarżony nie zakładał dalszego kontaktu z pacjentem i pozostawił go nieprzygotowanego i nieświadomego istoty tego sprawdzenia i zagrożeń. Ponadto dostrzegając możliwość wstrząsu anafilaktycznego, powinien tym bardziej zaszczepić pokrzywdzonego w szpitalu, przygotowanym na ciężkie przypadku, a nie zlecać tego w POZ, który nie dysponuje takimi możliwościami. W konsekwencji oskarżony niejako „przerzucił” ciężar tej procedury na inny podmiot medyczny, mimo że miał wszelki dane i obowiązek, aby po zaopatrzeniu rany dokonać zaszczepienia pacjenta przeciw tężcowi oraz nie zabezpieczył organizacyjne wytycznych zapisanych w karcie informacyjnej w razie niemożności uzyskania przez pacjenta takiej informacji. Na skutego tego, pokrzywdzony nie zweryfikował tych szczepień, a złego samopoczucie doszukiwał się w innych przyczynach. Dookreśla to w ramach art. 160 § 2 k,k, umyślność oskarżonego w zamiarze ewentualnym. Zamiar ewentualny określony w art. 160 § 1 k.k. charakteryzuje się świadomością znaczenia podejmowanych czynności w perspektywie możliwego skutku.

Wniosek

☐ zasadny

☒ częściowo zasadny

☐ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania wniosku za zasadny, częściowo zasadny albo niezasadny.

3.4.

Niezależnie od podniesionych powyżej zarzutów w zakresie wyrokowania, zarzut nieprawidłowego procedowanie przez Sąd I Instancji w zakresie uchylania pytań obrony zadawanych świadkom, tj. wydanych postanowień z obrazą przepisu art. 170 § 1 pkt 2 k.p.k. poprzez jego oczywiście niewłaściwe formalnie zastosowanie, jako podstawy prawno- procesowej uchylenia pytań skierowanych do świadka E. B. ( vide protokół rozprawy z 26.11.2020r.) oraz niezasadnym merytorycznie w/w postanowieniu, a także przepisu art. 171 § 6 k.p.k. poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i uchylanie pytań obrończych, jako nieistotnych na podstawie wydanych postanowień na rozprawie 11.09.2020r. do świadka B. C., pomimo ich obiektywnej istotności dla rozstrzygnięcia.

☐ zasadny

☐ częściowo zasadny

☒ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania zarzutu za zasadny, częściowo zasadny albo niezasadny

Zgodnie z art. 438 pkt 2 i 3 k.p.k., zarzuty stanowią względne przyczyny odwoławcze wówczas, jeżeli mogły mieć wpływ na treść orzeczenia. Konsekwencją takiej regulacji prawnej dla uznania trafności eksponowanych apelacją zarzutów jest ciążący na skarżących, obowiązek wykazania zarówno faktu, że miało miejsce określone naruszenie prawa procesowego, względnie wykazania na czym polegał błąd sądu popełniony w procesie ustalania faktów sprawy, jak i okoliczności, że mogło to mieć wpływ na treść zaskarżonego orzeczenia. O istotnym zaś wpływie tak obrazy przepisów postępowania, jak i błędu w ustaleniach faktycznych na treść orzeczenia można mówić dopiero wtedy, gdy zasadnie wykaże się, iż kwestionowane rozstrzygnięcie byłoby w istotny sposób odmienne od tego, które w sprawie zapadło.

B. C. była pielęgniarką zatrudnioną na (...) w T. Z jej zeznań złożonych w postępowaniu przygotowawczym wynika, że nie pamiętała przebiegu dyżuru w dniu 26 sierpnia 2008 roku. Zadawane na rozprawie świadkowi przez obrońcę pytania miały na celu generalizowanie postaw na dyżurach W. Z., ponieważ nie pamiętała ona tego konkretnego przypadku.

W odniesieniu do świadka E. B. przewodnicząca na rozprawie głównej uchyliła pytania:

- czy podanie zwiększonej dawki szczepionki wywołuje również powikłania ( wstrząs anafilaktyczny );

- czy w doświadczeniu klinicznym świadek miała sposobność zetknięcia się z przypadkami przedawkowania szczepienia na tężec ( osobie podano dawkę szczepienia nie wiedząc, że była wcześniej zaszczepiona, jakie były tego następstwa ). Świadek ostatecznie odpowiedziała, iż zna ten temat z literatury. Natomiast z doświadczenia własnego widziała wielokrotnie niepożądane odczyny poszczepienne po kolejnych prawidłowo podanych w odstępstwach czasowych kolejnych dawek szczepionki, które wymagały dodatkowego leczenia. Jest to indywidualna reakcja na szczepienie.

Zdaniem sądu odwoławczego uchylanie kierowanych do świadków przez przewodniczącą pytania nie były na tyle istotne, aby miało to wpływ na treść wyroku; ponadto E. B. na część z nich ostatecznie odpowiedziała. Nie dotyczyły one bezpośrednio przedmiotowego zdarzenia i ewentualne odpowiedzi nie miałyby wpływu na ustalenia faktyczne dotyczące przebiegu inkryminowanego zajścia.

Wniosek

☐ zasadny

☒ częściowo zasadny

☐ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania wniosku za zasadny, częściowo zasadny albo niezasadny.

4. OKOLICZNOŚCI PODLEGAJĄCE UWZGLĘDNIENIU Z URZĘDU

4.1.

Zwięźle o powodach uwzględnienia okoliczności

5. ROZSTRZYGNIĘCIE SĄDU ODWOŁAWCZEGO

1.7. Utrzymanie w mocy wyroku sądu pierwszej instancji

5.1.1.

Przedmiot utrzymania w mocy

Sprawstwo

Wina

Warunkowe umorzenie postępowania na okres próby 1 roku

Zwięźle o powodach utrzymania w mocy

Brak jest podstaw faktycznych i prawnych do korekty zaskarżonego wyroku w omawianych zakresach.

1.8. Zmiana wyroku sądu pierwszej instancji

5.2.1.

Przedmiot i zakres zmiany

Uchylenie świadczenia pieniężnego orzeczonego od oskarżonego w punkcie 3.

Podwyższenie orzeczonego w punkcie 2 zadośćuczynienia do kwoty 3000 złotych.

Zwięźle o powodach zmiany

Szczegółowe przesłanki dotyczące sprawcy uzasadniają postawioną wobec niego dodatnią prognozę kryminologiczną. Postawy oskarżonego z punktu widzenia przyjętego przez porządek prawny systemu aksjologicznego – są pozytywne i nie ma potrzeby obecnie ich dodatkowego korygowania poprzez orzeczenie wobec niego świadczenia pieniężnego.

Sąd I instancji orzekł od oskarżonego na rzecz pokrzywdzonego 2000 złotych tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę. Kwota ta jest wręcz symboliczna. W ramach apelacji wniesionej tylko na korzyść oskarżonego, sąd odwoławczy mógł powiększyć ten środek kompensacyjny o kwotę świadczenia pieniężnego ( 1000 złotych ), które jednocześnie uchylił. W ten sposób w ramach tych rozstrzygnięć sytuacja oskarżonego w postępowaniu odwoławczym mimo kierunku apelacji nie uległa pogorszeniu.

5.2.2.

Przedmiot i zakres zmiany

Obniżenie zasądzonej od oskarżonego w punkcie 4 kwoty tytułem zwrotu wydatków do wysokości 5110, 77 złotych; w pozostałym zakresie zwolnienie oskarżonego od wydatków poniesionych przez Skarb Państwa w postępowaniu przed Sądem I instancji.

Zwięźle o powodach zmiany

Postępowania przygotowawcze w ramach czynów z art. 160 k.k. na szkodę J. K. (1) toczyły się wobec W. Z. i G. H. i opierały się na analogicznych dowodach, w tym opiniach specjalistycznych. Sąd odwoławczy uznał, iż koszty procesu powinny obciążać oskarżonego w połowie, w drugiej części należy nimi obciążyć Skarb Państwa w związku z umorzeniem postępowania przygotowawczego wobec G. H..

1.9. Uchylenie wyroku sądu pierwszej instancji

1.1.7. Przyczyna, zakres i podstawa prawna uchylenia

5.3.1.1.1.

☐ art. 439 k.p.k.

Zwięźle o powodach uchylenia

5.3.1.2.1.

Konieczność przeprowadzenia na nowo przewodu w całości

☐ art. 437 § 2 k.p.k.

Zwięźle o powodach uchylenia

5.3.1.3.1.

Konieczność umorzenia postępowania

☐ art. 437 § 2 k.p.k.

Zwięźle o powodach uchylenia i umorzenia ze wskazaniem szczególnej podstawy prawnej umorzenia

5.3.1.4.1.

☐ art. 454 § 1 k.p.k.

Zwięźle o powodach uchylenia

1.1.8. Zapatrywania prawne i wskazania co do dalszego postępowania

1.10. Inne rozstrzygnięcia zawarte w wyroku

Punkt rozstrzygnięcia z wyroku

Przytoczyć okoliczności

6. Koszty Procesu

Punkt rozstrzygnięcia z wyroku

Przytoczyć okoliczności

Sąd odwoławczy zasądził od oskarżonego na rzecz Skarbu Państwa tytułem częściowego zwrotu wydatków poniesionych w postępowaniu odwoławczym, nie znajdując podstaw do zwolnienia go od nich w takim zakresie.

Sąd odwoławczy zwolnił oskarżonego od opłaty za obie instancje oraz od wydatków przekraczających kwotę określoną w puncie 3. Miał przy tym na uwadze wszystkie obciążenia wynikające dla odkażonego w tej sprawie. Oskarżony ma 73 lata, jest emerytem, otrzymuje 3050 złotych emerytury, utrzymuje się sam.

7. PODPIS

1.11. Granice zaskarżenia
Kolejny numer załącznika					1
Podmiot wnoszący apelację					Obrońca
Rozstrzygnięcie, brak rozstrzygnięcia albo ustalenie, którego dotyczy apelacja					Wina, Środek karny Koszty procesu
0.1.1.3.1. Kierunek i zakres zaskarżenia
☒ na korzyść ☐ na niekorzyść		☒ w całości
		☐ w części	☒		co do winy
			☐		co do kary
			☒		co do środka karnego lub innego rozstrzygnięcia albo ustalenia
0.1.1.3.2. Podniesione zarzuty
Zaznaczyć zarzuty wskazane przez strony w apelacji
☒	art. 438 pkt 1 k.p.k. – obraza przepisów prawa materialnego w zakresie kwalifikacji prawnej czynu przypisanego oskarżonemu
☐	art. 438 pkt 1a k.p.k. – obraza przepisów prawa materialnego w innym wypadku niż wskazany w art. 438 pkt 1 k.p.k., chyba że pomimo błędnej podstawy prawnej orzeczenie odpowiada prawu
☒	art. 438 pkt 2 k.p.k. – obraza przepisów postępowania, jeżeli mogła ona mieć wpływ na treść orzeczenia
☒	art. 438 pkt 3 k.p.k. – błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę orzeczenia, jeżeli mógł on mieć wpływ na treść tego orzeczenia
☐	art. 438 pkt 4 k.p.k. – rażąca niewspółmierność kary, środka karnego, nawiązki lub niesłusznego zastosowania albo niezastosowania środka zabezpieczającego, przepadku lub innego środka
☐	art. 439 k.p.k.
☐	brak zarzutów
0.1.1.4. Wnioski
☐	uchylenie			☒	zmiana

IV Ka 98/22

Podstawa prawna:

Powołane przepisy:

Informacje o źródle orzeczenia:

Dodatkowe informacje:

Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE