Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 16 lutego 2023 r.

Sąd Apelacyjny w Poznaniu III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: sędzia Wiesława Stachowiak

Protokolant: Beata Tonak

po rozpoznaniu w dniu 16 lutego 2023 r. w Poznaniu na posiedzeniu niejawnym

sprawy K. M.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w P.

o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji

na skutek apelacji K. M.

od wyroku Sądu Okręgowego w Koninie

z dnia 26 stycznia 2021 r. sygn. akt III U 26/20

oddala apelację.

UZASADNIENIE

Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w P. decyzją z dnia 03.12.2019r. znak: (...) odmówił K. M. prawa do świadczenia uzupełniającego, ponieważ komisja lekarska w orzeczeniu z dnia 18.11.2019r. orzekła, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji.

Od powyższej decyzji odwołała się K. M.. Wniosła o zmianę decyzji i przyznanie prawa do świadczenia uzupełniającego. Podniosła, że od urodzenia zmaga się z zespołem Goldenhara, ma wadę serca i niedosłuch oraz cierpi na jednowzroczność, a ponadto jej wzrok ciągle się pogarsza. Wskazała również, że orzeczono u niej znaczny stopień niepełnosprawności.

U podstaw powołanego rozstrzygnięcia legły następujące ustalenia faktyczne i rozważania prawne:

K. M. (ur. (...)) ma przyznane prawo do renty socjalnej od 01.06.2017r. Świadczenie to przyznawane było okresowo, obecnie do 30.06.2021r.

W dniu 05.09.2019r. odwołująca wystąpiła o przyznanie świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

Lekarz Orzecznik ZUS orzeczeniem z 14.10.2019r. nie stwierdził u wnioskodawczyni niezdolności do samodzielnej egzystencji. Również Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z 18.11.2019r. nie stwierdziła u wnioskodawczyni niezdolności do samodzielnej egzystencji.

W związku z powyższym zaskarżoną decyzją z dnia 03.12.2019r. ZUS odmówił K. M. prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnych egzystencji.

U odwołującej występują:

- zespół Goldenhara,

- wrodzone wady rozwojowe kości czaszki i twarzoczaszki,

- stan po operacji odtwórczej małżowiny usznej lewej z wszczepieniem chrząstki z żebra,

- stan po operacji odtwórczej gałęzi żuchwy z chrząstki żeber,

- stan po uwolnieniu i rekonstrukcji stawu skroniow- żuchwowego po stronie lewej,

- znaczne ograniczenie ruchomości w stawie skroniowo-żuchwowym lewym,

- deformacja szczęki i zębów,

- deformacja grzbietu nosa,

- skrzywienie przegrody nosa w prawo,

- stan po operacji ubytku międzykomorowego, przewodu tętniczego oraz koarktacji aorty,

- stan po operacji pierścienia naczyniowego,

- stan po implantacji stentu w miejsce zwężenia aorty,

- wtórne nadciśnienie tętnicze,

- stan po operacji obustronnej przepuklin pachwinowych,

- opóźnienie umysłowe w stopniu lekkim,

- głuchota ucha lewego,

- niedowidzenie.

Odwołująca urodziła się z licznymi wadami w zakresie czaszki i twarzoczaszki oraz wadą serca i zwężeniem łuku aorty. Rozpoznano u niej zespół Goldenharta. Od urodzenia przeszła liczne operacje rekonstrukcyjne. Tomografia głowy potwierdziła u odwołującej brak struktur ucha środkowego, nie wytworzył się przewód słuchowy zewnętrzny. Ucho nie reaguje na bodźce słuchowe. Natomiast rozwój ucha prawego jest bez patologii. Odwołująca nigdy nie wymagała leczenia psychiatrycznego. Stwierdzone deficyty typowe dla upośledzenia umysłowego lekkiego stopnia umożliwiają komunikację z otoczeniem, rozpoznawanie podstawowych potrzeb życiowych, orientację w czasie, miejscu, otoczeniu, świadczenie pracy prostej pod nadzorem. U odwołującej występują cechy osobowości niedojrzałej, zależnej od otoczenia – matki, co wynika wprost z jej sytuacji zdrowotnej, od urodzenia wymaga ona szczególnej opieki, nadzoru. Obecnie odwołująca jest w trakcie społecznej integracji, która rokuje poszerzeniem zakresu samodzielności. Po licznych operacjach rekonstrukcyjnych u odwołującej dominują defekty kosmetyczne. Głuchota ucha lewego kompensowana jest prawidłowym słuchem ucha prawego, zaznaczony szczękościsk po stronie lewej utrudnia w niewielkim stopniu mowę i może powodować niewielkie trudności w jedzeniu. Operacje korekcyjne przywróciły odwołującej funkcjonalność żuchwy, co pozwala na w miarę normalne funkcjonowanie. Również po przebytych zabiegach kardiochirurgicznych u odwołującej obecnie nie ma znaczących objawów niewydolności krążenia, wtórne nadciśnienie tętnicze jest dobrze kontrolowane farmakologicznie. Gradient przez stent w łuku aorty nie narasta. Przetrwała żyła lewostronna nie powoduje istotnych negatywnych skutków hemodynamicznych. Odwołująca ma zdolność do samodzielnego przemieszczania się, może nawiązać kontakt z otoczeniem, rozumie pytania i potrafi logicznie odpowiadać. Jest zdolna do nabycia żywności w sklepie, przyniesienia jej do domu, przygotowywania podstawowych posiłków i samodzielnego ich spożywania. Ma możliwość samodzielnie utrzymywać higienę osobistą i załatwiać czynności fizjologiczne. W aktualnym stanie zdrowia nie ma podstaw do orzekania niezdolności do samodzielnej egzystencji.

W oparciu o wyżej ustalony stan faktyczny Sąd Okręgowy wskazał, że odwołanie K. M. jest bezzasadne.

Przedmiotem sporu była ocena czy odwołująca spełnia przesłanki do przyznania prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji, przy czym sporne pozostawało jedynie to, czy jest ona niezdolna do samodzielnej egzystencji.

Sąd Okręgowy przywołał następnie treść art. 1 ust. 3, art. 2, art. 3, 6 i 7 ustawy z dnia 31 lipca 2019r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji oraz art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, wskazując, że stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji z powodów zdrowotnych wymaga wiadomości specjalnych, toteż podstawę ustaleń stanowił dowód z opinii biegłych posiadających wiedzę medyczną adekwatną do rodzaju schorzeń odwołującej, w tym przypadku biegłych lekarzy: laryngologa, kardiologa, psychiatry i psychologa. Biegli zgodnie i jednoznacznie wskazali, że odwołującej nie można uznać za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Mając na uwadze wnioski opinii biegłych lekarzy, Sąd Okręgowy uznał, że odwołująca nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, a tym samym nie spełnia przesłanek do przyznania prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

W związku z powyższym Sąd I instancji na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. oddalił odwołanie K. M..

Apelację od powyższego wyroku wniosła odwołująca, domagając się zmiany orzeczenia i przyznania świadczenia uzupełniającego dla osoby niezdolnej do samodzielnej egzystencji. Apelująca argumentowała, że od urodzenia jest osobą niepełnosprawną. Wskazała, że cierpi na szereg poważnych schorzeń, w tym zespół Goldenhara, ma wadę serca, niedosłuch i jednowzroczność, a ponadto cierpi na upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja nie jest zasadna.

Wbrew zarzutom apelującego Sąd Okręgowy wydał trafne rozstrzygnięcie, które znajduje uzasadnienie w całokształcie okoliczności faktycznych sprawy oraz w treści obowiązujących przepisów prawnych. W ocenie Sądu Apelacyjnego Sąd pierwszej instancji prawidłowo przeprowadził postępowanie dowodowe, zgodnie z art. 233 § 1 k.p.c. w żaden sposób nie uchybiając przepisom prawa procesowego oraz dokonał wszechstronnej oceny całokształtu zebranego w sprawie materiału dowodowego, w konsekwencji prawidłowo ustalając stan faktyczny sprawy. W pisemnych motywach zaskarżonego wyroku Sąd Okręgowy wskazał, jaki stan faktyczny stał się jego podstawą oraz podał na jakich dowodach oparł się przy jego ustalaniu. Sąd Apelacyjny ustalenia Sądu I instancji w całości uznał i przyjął jako własne, rezygnując jednocześnie z ich ponownego szczegółowego przytaczania (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 listopada 1998 r., I PKN 339/98, OSNAP 1999/24/776 oraz z dnia 22 lutego 2010 r., I UK 233/09 i z dnia 24 września 2009r., II PK 58/09). Również rozważania prawne Sądu I instancji są trafne i Sąd Odwoławczy podziela je także w całości.

Kwestią sporną w niniejszej sprawie było to, czy odwołująca spełnia przesłanki do przyznania jej świadczenia uzupełniającego, przy czy ustalenia wymagało, czy jest ona osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Zgodnie z art. 2 ustawy z 31 lipca 2019r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji - uprawnionymi do świadczenia uzupełniającego są osoby, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji.

W sprawach nieuregulowanych w niniejszej ustawie, dotyczących postępowania w sprawie świadczenia uzupełniającego, wypłaty tego świadczenia oraz wydawania orzeczeń, o których mowa w art. 2 ust. 1, stosuje się odpowiednio m.in. przepisy ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, z wyjątkiem art. 136 tej ustawy (art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji).

Sam termin „niezdolność do samodzielnej egzystencji” zdefiniowany został w art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych jako spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

W świetle powyższych przepisów Sąd Okręgowy prawidłowo uznał, że istota sporu w analizowanej sprawie sprowadzała się wyłącznie do rozstrzygnięcia czy wnioskodawczyni jest niezdolna do samodzielnej egzystencji.

Pojęcie „niezdolność do samodzielnej egzystencji” jest pojęciem nieokreślonym i ma szeroki zakres przedmiotowy. Trzeba przy tym odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonej możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza (por. wyroki Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 14.03.2019r., sygn. III AUa 473/18, Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 1.08.2018 r., sygn. III AUa 612/17, Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 21.04.2021 r., sygn. III AUa 15/210). Wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu niezdolność do samodzielnej egzystencji.

Odnosząc się do argumentacji apelującej, że jest ona osobą niepełnosprawną od urodzenia, podnieść należy, że nawet orzeczenie stwierdzające znaczny stopień niepełnosprawności nie jest równoznaczne z orzeczeniem lekarza orzecznika organu rentowego o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji. Dzieje się tak dlatego, że stosownie do art. 4 ust. 1 ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych stała lub długotrwała opieka i pomoc innych osób w związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji jest wymagana w celu pełnienia przez daną osobę ról społecznych, natomiast stosownie do art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych stała lub długotrwała opieka i pomoc innych osób jest konieczna w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Tym samym w świetle obowiązującego stanu prawnego brak jest podstaw do utożsamiania pojęć prawnych "całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji" oraz "niepełnosprawności w stopniu znacznym", skoro każde z tych pojęć posiada odmienną definicję legalną. (II UK 77/05 - postanowienie Sądu Najwyższego - Izba Pracy z dnia 16 grudnia 2005 r.). W konsekwencji zaliczenie apelującej do osób niepełnosprawnych w stopniu znacznym nie ma żadnego przełożenia na stwierdzenie, iż jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji na gruncie ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

Wbrew zarzutom podniesionym w apelacji, Sąd I instancji badając przesłankę istnienia niezdolności do samodzielnej egzystencji przeprowadził prawidłowe postępowanie dowodowe z udziałem biegłych sądowych, czyniąc prawidłowe ustalenia faktyczne co do stanu zdrowia odwołującej. W postępowaniu dopuszczano dowód z opinii biegłych lekarzy z szerokim zakresem specjalności medycznych w zakresie chorób zgłaszanych przez odwołującą, a mianowicie laryngologa, kardiologa, psychologa i psychiatry. Zatem trzeba przyjąć, że kwestia oceny stanu zdrowia odwołującej przez pryzmat rozpoznanych u niej schorzeń, została w sposób wyczerpujący rozstrzygnięta. Istotne jest bowiem, że wszyscy biegli byli zgodni w zakresie oceny zdolności odwołującej do samodzielnej egzystencji, tj. braku tej niezdolności.

Sąd pierwszej instancji w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku wyraźnie wskazał, z jakich powodów podzielił wnioski orzecznicze tychże opinii. Sporządzone w sprawie opinie spełniają kryteria, jakim powinna odpowiadać opinia stanowiąca dla Sądu podstawę do stanowczych ustaleń. Granicę obowiązku prowadzenia przez Sąd postępowania dowodowego wyznacza, podlegająca kontroli instancyjnej, ocena czy dostatecznie wyjaśniono sporne okoliczności sprawy. Sąd I instancji dysponował wystarczającym materiałem dowodowym pozwalającym na wydanie merytorycznego orzeczenia. Z zebranych dowodów Sąd I instancji wyprowadził należycie uzasadnione wnioski.

Podkreślić należy, że Sąd Apelacyjny nie kwestionuje, że odwołująca nie jest osobą zdrową, jednak nie znaczy to niezdolności do samodzielnej egzystencji. Sam fakt, że osoba doznaje pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego czy też, że potrzebuje pomocy innych osób nie może przesądzać o uznaniu jej za niezdolną do samodzielnej egzystencji. Co istotne - wszyscy biegli byli jednomyślni w ocenie stanu zdrowia odwołującej. Mimo rozpoznanych schorzeń stopień niesprawności odwołującej nie jest tak znaczny, aby uniemożliwiał jej wykonywanie typowych czynności dnia codziennego, w tym zaliczanych do samoobsługi, jest zdolna do samodzielnego przemieszczania się, może również nawiązywać kontakt z otoczeniem. Nie spełnia zatem kryteriów niezdolności do samodzielnej egzystencji, nie jest osobą bezradną, wymagającą bezpośredniej, stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innych osób. Tym samym wnioskodawczyni nie spełnia warunków do przyznania świadczenia uzupełniającego. Zarzuty apelującej stanowią polemikę z prawidłowo uzasadnionym stanowiskiem i jedynie kwestionują wnioski, które są sprzeczne z interesem ubezpieczonej. Sąd Okręgowy mając na uwadze opinie biegłych, dokumentację lekarską zgromadzoną w aktach sprawy, słusznie podzielił wnioski biegłych sądowych i uznał, że ubezpieczona mimo istnienia schorzeń oraz orzeczonej niepełnosprawności nie jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Reasumując - Sąd Apelacyjny w pełni podzielił ustalenia faktyczne i prawne poczynione przez Sąd I instancji, uznając, że z treści wszystkich opinii biegłych wynika jednoznaczna konkluzja - mimo występujących u odwołującej licznych schorzeń (co było bezsporne), nie sposób stwierdzić, że jest ona niezdolna do samodzielnej egzystencji. Należy też podkreślić, że w sprawie o świadczenie uzupełniające nie jest decydująca sama ilość schorzeń, lecz skutek jaki one wywołują w świetle oceny niezdolności do samodzielnej egzystencji. Odwołująca nie wskazała na żadne wewnętrzne sprzeczności, nieścisłości opinii, nie wykazała w opiniach braku logiki lub braku zgodności z zasadami doświadczenia życiowego, przedstawiła jedynie własną ocenę dotyczącą niezdolności do samodzielnej egzystencji, co jednakże nie może skutkować wzruszeniem wyroku w kierunku postulowanym w apelacji.

Reasumując wszystkie zarzuty sprecyzowane w apelacji nie były zasadne, a tym samym Sąd II instancji oddalił apelację na podstawie art. 385 k.p.c.

Sędzia Wiesława Stachowiak