Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 4 lipca 2022r. znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił G. L. prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy w dniu 22 marca 2021r. powołując się na orzeczenie komisji lekarskiej ZUS o braku stałego albo długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonej.

G. L. wniosła odwołanie od tej decyzji domagając się przyznania jednorazowego odszkodowania i wskazując, że mimo leczenia i rehabilitacji, nie jest tak sprawna jak przed wypadkiem, a utrzymujące się dolegliwości spowodowały także problemy ze zdrowiem psychicznym. Dodatkowo wskazała, iż pierwotnie w postępowaniu przez organem przyjęto czteroprocentowy uszczerbek na jej zdrowiu.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. wniósł o oddalenie odwołania wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny.

G. L., zatrudniona na podstawie umowy zlecenia przy sprzątaniu hal magazynowych w (...) spółce z o.o. w N. uległa w dniu 22 marca 2021r. wypadkowi przy pracy. Gdy ubezpieczona, podczas sprzątania hal magazynowych w Ł., przechodziła przez halę magazynu opakowań, została potrącona przez wózek podnośnikowy, którego operator nienależycie obserwował trasę podczas wykonywania manewru cofania. Ubezpieczona przewróciła się, a jej kończyny utknęły pod kołami wózka. Prawą nogę udało się poszkodowanej bezproblemowo wyswobodzić, natomiast uwolnienie lewej spod koła pojazdu wymagało wykonania przez operatora szeregu ruchów.

Niesporne, nadto dokumentacja powypadkowa – k. 3 - 5 pliku II akt organu zwanego dalej aktami odszkodowawczymi

Wskutek zdarzenia ubezpieczona doznała zmiażdżenia lewej stopy powikłanego później zespołem (...).

Po leczeniu zachowawczym ubezpieczona była poddawana rehabilitacji.

W związku z warunkowaną urazem niezdolnością do pracy korzystała najpierw z zasiłku chorobowego, a potem przez 4 miesiące – do 17 stycznia 2022r. ze świadczenia rehabilitacyjnego .

Dowód: dokumentacja medyczna ubezpieczonej – k. 2 -3, 5 -6, 8 – 19 30 - 51 pliku akt organu dokumentacja orzeczniczo – lekarska ZUS, k. 8 – 19 akt, orzeczenea lekarza orzecznika ZUS z dnia 14 grudnia 2021r. – k. 18 pliku I akt organu, decyzja organu rentowego z dnia 29 grudnia 2021r – k. 19 pliku I akt organu,

W dniu 1 kwietnia 2022r., za pośrednictwem płatnika składek, ubezpieczona wystąpiła do (...) Oddziału w S. o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wskazanego wypadku.

Niesporne, nadto wniosek – k. 1, 2 akt odszkodowawczych

Badający ubezpieczoną w dniu 1 czerwca 2022r. na potrzeby tego wniosku lekarz orzecznik ZUS ustalił 4% długotrwałego uszczerbku na jej zdrowiu z powodu miernego zespołu (...).

Niesporne, nadto orzeczenie lekarza orzecznika – k. 7 akt odszkodowawczych, opinia lekarska – k. 52 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS.

W dniu 2 czerwca 2022r. p.o. zastępcy głównego lekarza orzecznika Oddziału ZUS w S. zgłosił zarzut wadliwości wskazanego orzeczenia stwierdzając, że ustalenia orzecznicze nie znajdują odzwierciedlenia w badaniu, w którym nie ujawniono upośledzeń ruchomości stawu skokowego, ograniczeń chodu, zmian bliznowatych i zniekształcających.

Niesporne, nadto orzeczenie lekarza orzecznika z informacja o zarzucie – k. 7 akt odszkodowawczych, skierowana do ubezpieczonej informacja o zarzucie – k. 8 akt odszkodowawczych, zarzut wadliwości – k. 53 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS

Oceniająca stan zdrowia ubezpieczonej komisja lekarska ZUS ustaliła orzeczeniem z dnia 27 czerwca 2022r., że badana nie doznała stałego ani długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Niesporne, nadto orzeczenie komisji lekarskiej ZUS – k. 9 akt odszkodowawczych, opinia lekarska – k.14 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS.

Aktualnie następstwem doznanego przez ubezpieczonego urazu są:

- obrzęk bocznej części śródstopia i przodostopia lewego,

- bolesność usiskowa na wysokości główki III kości śródstopia,

- zaburzenia czucia nad III kością śródstopia, na powierzchni grzbietowej i powierzchniowej stopy.

Długotrwały uszczerbek na zdrowiu G. L. warunkowany wymienionymi odchyleniami od stanu prawidłowego wynosi łącznie 2%

U odwołującej się nie jest upośledzona ruchomość w stawie skokowym i stawach palców ani sprawność chodu.

Dowód: opinia biegłego z zakresu ortopedii H. M. – k. 32

Sąd zważył, co następuje.

Odwołanie podlegało uwzględnieniu.

Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (na dzień decyzji t.j. 2019. (...), obecnie t.j. Dz.U. 2022.2189), zwanej dalej ustawą wypadkową, jednorazowe odszkodowanie przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

W tej sprawie zaistnienie wypadku przy pracy leżało poza sporem, organ natomiast kwestionował wystąpienie warunkującego świadczenie uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonej.

Definicja stałego i długotrwałego uszczerbku na zdrowiu zawarta została w art. 11 ust. 2 i 3 ustawy wypadkowej. W myśl wymienionych przepisów stały uszczerbek na zdrowiu stanowi takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie jego czynności nierokujące poprawy, natomiast uszczerbek długotrwały naruszenie sprawności organizmu powodujące upośledzenie jego czynności na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące jednak ulec poprawie.

Oceny uszczerbku na zdrowiu na potrzeby odszkodowawcze dokonuje lekarz orzecznik ZUS lub komisja lekarska ZUS, a zastosowanie znajdują tu odpowiednio przepisy ustawy o emeryturach i rentach z FUS dotyczące trybu orzekania o niezdolności do pracy (art. 16 ust. 1 i 2 ustawy wypadkowej). W myśl art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. 2022.504), zwanej dalej ustawą emerytalną, oceny niezdolności do pracy dokonuje w formie orzeczenia lekarz orzecznik ZUS. Od orzeczenia tego osobie zainteresowanej przysługuje sprzeciw, a Prezesowi ZUS możliwość zgłoszenia zarzutu wadliwości do komisji lekarskiej ZUS w terminie 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia (art. 14 ust. 2a i 2d ustawy emerytalnej). Podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczeń przewidzianych w ustawie, do których prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji, stanowi orzeczenie komisji lekarskiej ZUS wydane wskutek rozpoznania zarzutu wadliwości lub sprzeciwu, zaś orzeczenie lekarza orzecznika ZUS tylko wówczas, gdy taki zarzut lub sprzeciw nie zostały w ustawowym terminie zgłoszone (art. 14 ust. 3 ustawy emerytalnej).

Badający ubezpieczonego lekarz orzecznik ZUS stwierdził, iż spowodowany wypadkiem przy pracy długotrwały uszczerbek na jej zdrowiu kształtuje się na poziomie 4 %. Orzeczenie to nie mogło stanowić podstawy wydania decyzji w przedmiocie jednorazowego odszkodowania, został bowiem co do niego zgłoszony zarzut wadliwości przez właściwy podmiot działający w imieniu Prezesa ZUS (§ 13 ust. 1 i ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej w sprawie orzekania o niezdolności do pracy z dnia 14 grudnia 2004r. /Dz.U. 2004.273.2711/). Komisja lekarska ZUS z kolei długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonej nie stwierdziła.

Analiza zebranego w sprawie materiału dowodowego prowadziła do uznania orzeczenia komisji lekarskiej ZUS za nieprawidłowe, podobnie zresztą jak wcześniejszego orzeczenia lekarza orzecznika ZUS.

Z wydanej na potrzeby niniejszego postępowania opinii biegłego z zakresu ortopedii H. M. wynika bowiem, że wskutek wypadku przy pracy G. L. doznała długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 2%. Opinia acz zwięzła, jest jasna, pełna i spójna, a jej wnioski znajdują oparcie w przytoczonym przez biegłego szczegółowym opisie stanu klinicznego ubezpieczonej. Na tle tego opisu wskazana w opinii wartość uszczerbku nie budzi wątpliwości.

Oceny uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonych powstałego w wyniku wypadków przy pracy dokonuje się w oparciu o przepisy rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (t.j. Dz. U 2020.233) wydanego w oparciu o delegację ustawową zawartą w art. 11 ust. 5 ustawy wypadkowej, zwanego dalej rozporządzeniem uszczerbkowym. Stanowiąca załącznik do tego rozporządzenia tabela obejmuje wyszczególnienie urazów czy zaburzeń i możliwą wysokość uszczerbku w razie ich zaistnienia.

Określając uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonej z tytułu dysfunkcji układu ruchu biegły ortopeda powołał się na poz. 169 wskazanej tabeli. Dotyczy ona innych niż wcześniej wymienione w tabeli uszkodzeń stopy pozostawiających zmiany bliznowate i zniekształcające i przewiduje w zależności od stopnia upośledzenia czynności możliwość przyjęcia uszczerbku w granicach 1 -15%.

Opisana przez biegłego dysfunkcja stopy lewej jest raczej niewielka, co uzasadnia przyjętą wartość uszczerbku. Okoliczność, iż biegły nie stwierdził w badaniu klinicznym zmian bliznowatych i zniekształcających nie sprzeciwia się uznaniu opinii za miarodajną. Rozporządzenie uszczerbkowe przewiduje bowiem w § 8 ust. 3 w przypadku braku w tabeli procentowej odpowiedniej pozycji dla danego przypadku ocenę uszczerbku według pozycji najbardziej zbliżonej z możliwością przyjęcia niższego albo wyższego procentu uszczerbku w zależności od różnicy miedzy ocenianym stanem przedmiotowym, a stanem wskazanym w danej pozycji.

Organ rentowy w zarzutach do opinii nie kwestionował zresztą przyjęcia 2% uszczerbku przy takich jak opisane odchyleniach od stanu prawidłowego, a jedynie podnosił, że opinia nie jest zgodna z oceną komisji lekarskiej ZUS, która po badaniu nie stwierdziła uszkodzeń spowodowanych wypadkiem.

Zarzut ten uznać należy za chybiony. Rozbieżność ustaleń biegłego i organów orzeczniczych ZUS nie może powodować samodzielnie odmówienia wiary opinii. Wszak w sprawie o jednorazowe odszkodowanie, w której spór dotyczy wyłącznie istnienia czy wysokości uszczerbku na zdrowiu, choć zaskarżona pozostaje decyzja, to w istocie kontroli jest poddawana prawidłowość orzeczenia lekarskiego, jakie legło u podstaw jej wydania.

Zauważenia w tej sprawie także wymaga, że te elementy stanu klinicznego, które opisała komisja lekarska (jak ruchomość stawu czy sprawność chodu) zostały podobnie określone przez biegłego. Dostrzegł on jednak odchylenia, których komisja nie badała, albo których wyniku badania nie odnotowała (badania uciskowego, czucia, występowanie obrzęku). To dodatkowo przemawia uznaniu oceny komisji za kompleksową i miarodajną.

Choć zmiany stwierdzane przez biegłego nie były nasilone, to bez wątpienia rzutują na komfort przemieszczania się w obuwiu, co uzasadnia przyjęcie uszczerbku.

Mając na uwadze wszystko powyższe sąd w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję w sposób wskazany w wyroku.

Wysokość należnego świadczenia ustalono według stawek obowiązujących w dacie wydawania zaskarżonej decyzji zgodnie z art. 12 ust. 1 i 5 ustawy wypadkowej. Przyjęta stawka – 1133 zł określona została w obwieszczeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie wysokości kwot jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej z dnia 23 lutego 2022r.

Sygn. akt IX U 390/22

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)