Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 22 maja 2015 r.

Sąd Apelacyjny w Krakowie – Wydział I Cywilny

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 22 maja 2015 r. w Krakowie na rozprawie

sprawy z powództwa B. S.

przeciwko Szpitalowi (...) Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej w K.

o zapłatę

na skutek apelacji powódki

od wyroku Sądu Okręgowego w Krakowie

z dnia 8 października 2014 r. sygn. akt I C 1561/11

1.  oddala apelację;

2.  zasądza od powódki na rzecz strony pozwanej kwotę 2.700 zł (dwa tysiące siedemset złotych) tytułem kosztów postępowania apelacyjnego.

I ACa 331/15

UZASADNIENIE

wyroku Sądy Apelacyjnego

z dnia 22 maja 2015 r.

Powódka B. S. wniosła o zasądzenie od pozwanego Szpitala (...) Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w K. kwoty 90.000 zł tytułem zadośćuczynienia wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 30 października 2010 r. oraz o zasądzenie od strony pozwanej na rzecz powódki kosztów procesu.

W uzasadnieniu powódka podała, że w związku z urazem prawej nogi w dniu 31 maja 2004 r. została przyjęta na Oddział Chirurgii Ortopedyczno-Urazowej Szpitala (...), gdzie w wyniku błędnej diagnozy (nierozpoznanie złamania tylnego brzegu piszczeli, a w konsekwencji niedokonanie złożenia tego złamania), a następnie zaniedbań podczas procesu leczenia doszło do nieprawidłowego zrostu, zmian zwyrodnieniowych stawu i licznych powikłań. Pismem procesowym wniesionym w dniu 27 stycznia 2012 r. powódka rozszerzyła podstawę faktyczną żądania pozwu, podnosząc zarzut wadliwego wykonania zabiegu nastawienia i wewnętrznego zespolenia uszkodzenia więzozrostu strzałkowo-piszczelowego i złamania kostki przyśrodkowej podudzia prawego w pozwanym szpitalu.

Pismem procesowym z dnia 14 listopada 2013 r. powódka rozszerzyła żądanie pozwu, zwiększając żądaną kwotę zadośćuczynienia do 100.000 zł oraz wnosząc o zasądzenie kwoty 1.000 zł miesięcznie tytułem renty.

W odpowiedzi na pozew strona pozwana domagała się oddalenia powództwa w całości oraz zasądzenia od powódki kosztów procesu, uznając roszczenie powódki za całkowicie nieuzasadnione ze względu na prawidłowość procesu leczenia. Strona pozwana zaprzeczyła wszelkim zarzutom i twierdzeniom podanym w pozwie i dalszych pismach procesowych.

Wyrokiem z dnia 8 października 2014 r. Sąd Okręgowy w Krakowie oddalił powództwo i zasądził od powódki na rzecz strony pozwanej kwotę 3600 zł tytułem kosztów zastępstwa procesowego.

Sąd Okręgowy wskazał, że bezspornym w sprawie było, iż w dniu 31 maja 2004 r. powódka doznała urazu prawej nogi i tego samego dnia została przyjęta w ramach ostrego dyżuru na Oddział Chirurgii Ortopedyczno-Urazowej Szpitala (...) celem leczenia operacyjnego. Powódka przebywała w szpitalu w dniach od 31 maja do 4 czerwca 2004 r. Zostało u niej rozpoznane złamanie kostki przyśrodkowej podudzia prawego i trzonu strzałki prawej z podwichnięciem w stawie skokowo-goleniowym. W karcie leczenia nie zamieszczono informacji o rozpoznaniu złamania tylnego brzegu piszczeli prawej. Po operacji powódka miała unieruchomienie gipsowe przez okres 2 miesięcy. Od września 2004 r. zaczęły występować dolegliwości bólowe w okolicy kostek podudzia prawego, pojawiły się obrzęki stopy i łydki prawej, sinienie kończyny oraz drętwienie IV i V palca.

W dniu 7 października powódka została ponownie przyjęta na w/w oddział z powodu dolegliwości bólowych okolicy kostek podudzia prawego. 11 października wykonano zabieg operacyjny usunięcia materiału zespalającego. W okresie od 27 października 2004 r. do maja 2005 r. powódka korzystała z leczenia w Ośrodku Reumatologiczno – Rehabilitacyjnym w K.. W dniu 26 kwietnia 2005 r. wykonane zostało badanie MRI prawego stawu skokowego. Następnie powódka zgłosiła się w dniu 10 maja 2005 r. do Poradni Chirurgii Urazowo – Ortopedycznej „(...)” w K.. Powódka podawała przeczulicę w zakresie stawu skokowego prawego, sztywność stawu i ból pod piętą. W lipcu otrzymała skierowanie do Kliniki (...), gdzie zdiagnozowano stan po złamaniu trój kostkowym i bóle okolicy kostki przyśrodkowej. Kilkukrotnie pomiędzy sierpniem 2005 r. a październikiem 2009 r. zgłaszała się na wizyty w Poradni Chirurgiczno – Ortopedycznej w K.. Badanie MRI z 21 czerwca 2007 r. wykazało m.in. zmiany zwyrodnieniowe w stawie skokowo – goleniowym, skokowo – piętowym, torbielki zwyrodnieniowe w miejscach po stabilizacji. W dniu 7 stycznia 2007 r. powódka została przyjęta do Kliniki (...) z dolegliwościami bólowymi prawego stawu skokowego. Dzień później wykonano zabieg artroskopii. Stwierdzono m.in. zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe, całkowite zniszczenie chrząstki powierzchni stawowej piszczeli. W dniach 21-24 kwietnia 2008 r. została ponownie przyjęta do tej Kliniki, a w dniu 22 kwietnia przeprowadzono zabieg cheilotomii stawu skokowo – goleniowego prawego, której przebieg około – i pooperacyjny oceniono jako niepowikłany. 30 października 2009 r. w Poradni Ortopedii i Traumatologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego (...)w K. stwierdzono zmiany zwyrodnieniowe stawu skokowego po złamaniu kostek, utrzymujące się silne bóle, a powódkę uznano za kwalifikującą się do leczenia operacyjnego.

Podczas pobytu powódki w okresie 15 – 22 czerwca 2011 r. w Klinice (...) w dniu 17 czerwca 2011 r. wykonano alloplastykę totalną prawego stawu skokowego. Przed i po tym zabiegu powódka regularnie zgłaszała się do Poradni Chirurgii Urazowo – Ortopedycznej.

W dniu 21 kwietnia 2005 r. rozpoznano u niej przewlekłą niewydolność i żylaki kończyn dolnych.

Ponadto, Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Wykonana w dniu 31 maja 2004 r. przez lekarzy zatrudnionych u strony pozwanej operacja powódki przeprowadzona została w sposób prawidłowy. Na podstawie poprawnej diagnozy przeprowadzono otwarte nastawienie złamania, zespolenie kostki przyśrodkowej popręgiem Webera oraz więzozrostu strzałkowo – piszczelowego jedną śrubą. Ponieważ nie zespalano kości strzałkowej (gdyż przemieszczenie było nieznaczne), po zabiegu unieruchomiono kończynę w gipsie stopowo – udowym. Sam zabieg jak i okres pooperacyjny miał przebieg niepowikłany. Brak wpisu w karcie leczenie i historii choroby informacji o złamaniu tylnego brzegu piszczeli nie stanowił błędu w sztuce lekarskiej, podobnie jak brak operacyjnego zespolenia tego fragmentu, ponieważ odłamany kawałek był niewielki, podczas gdy powinien on obejmować co najmniej 1/3 powierzchni stawowej, aby można było rozważać celowość zespolenia operacyjnego, co i tak byłoby bardzo trudne i wiązałoby się z dodatkowym uszkodzeniem tkanek miękkich, przy braku korzyści biomechanicznych ze stabilizacji tego złamania. Doznany przez powódkę uraz był ciężki a złamanie kości strzałkowej kilka centymetrów powyżej szpary stawu skokowo – goleniowego (choć nie obejmowało ściśle kostki bocznej) przy współistnieniu złamania kostki przyśrodkowej zawsze wiąże się z uszkodzeniem więzozrostu piszczelowo – strzałkowego i świadczy o niestabilności stawu skokowo – goleniowego oraz jest czynnikiem rokowniczo niekorzystnym. Przebyty rozległy uraz tego stawu spowodował znaczne uszkodzenia kostne oraz struktur anatomicznych znajdujących się w okolicy złamań. Zmiany torbielowate nie maja szczególnie istotnego znaczenia z czynnościowego punktu widzenia, znaczenie mają bowiem uszkodzenia chrzęstne, których stopień decyduje o powstaniu zmian zwyrodnieniowych stawu i dolegliwościach bólowych. Dolegliwości zgłaszane przez powódkę nie są konsekwencją leczenia, ale następstwem uszkodzeń pourazowych, zważywszy ich anatomiczne umiejscowienie oraz pierwotny zakres i charakter. Ich konsekwencją było powstanie i szybki rozwój zmian zwyrodnieniowych stawu skokowo –goleniowego, których część stanowią osteofity. W przypadku powódki nie było przeciwwskazań do wczesnego usunięcia materiału zespalającego, było to wręcz wskazane co do śruby łączącej więzozrost piszczelowo – strzałkowy.

Sytuacja życiowa powódki uległa znacznemu pogorszeniu w stosunku do stanu sprzed 31 maja 2004 r. Nie jest ona zdolna samodzielnie funkcjonować, ma orzeczony umiarkowany stopień niepełnosprawności. Jest niezdolna do pracy, ma także trudności z codziennymi czynnościami.

W ocenie Sądu Okręgowego, powództwo należało oddalić z uwagi na niezaistnienie w ustalonym stanie faktycznym podstaw odpowiedzialności deliktowej strony pozwanej.

Dochodzone przez powódkę roszczenie o zadośćuczynienie z art. 445 k.c. opiera się na trzech zasadach. Po pierwsze, zadośćuczynienie pieniężne sąd może przyznać poszkodowanemu jedynie w wypadkach wyraźnie w ustawie przewidzianych. Drugą zasadą jest ograniczenie stosowania zadośćuczynienia pieniężnego, jako formy naprawienia krzywdy, tylko do odpowiedzialności deliktowej, a trzecią fakultatywność przyznania zadośćuczynienia. W tym kontekście żądanie powódki znajduje podstawą prawną w art. 415 k.c. w zw. z art. 430 k.c. i strona pozwana była biernie legitymowana w niniejszym procesie.

Przepis art. 430 k.c. uzależnia zaś odpowiedzialność tego (tu: szpitala), kto powierza wykonanie czynności osobie (tu: personelowi medycznemu), która przy jej wykonywaniu podlega kierownictwu osoby powierzającej i ma obowiązek stosowania się do jej wskazówek, za szkodę powstałą przy wykonywaniu powierzonej czynności od winy tej osoby. Także żądanie zasądzenia renty na podstawie art. 444 § 2 k.c. uzależnione jest od zawinienia sprawcy szkody.

Warunkiem przyjęcia, że doszło do błędu medycznego, a w konsekwencji, że istnieją podstawy do uzyskania zadośćuczynienia, jest ustalenie, że postępowanie personelu medycznego było obiektywnie niezgodne ze wskazaniami współczesnej wiedzy medycznej oraz miało charakter zawiniony, tj. że postępowanie to w danych okolicznościach sprawy może być przedmiotem zarzutu, że było nieprawidłowe, przy uwzględnieniu surowych wymagań stawianych lekarzom w zakresie profesjonalizmu postępowania, co nakazuje szczególnie rygorystycznie oceniać wszelkie nieprawidłowości, oraz tego, że w podobnych przypadkach o winie przesądza najmniejszy nawet stopień zawinienia, w tym nie tylko wina umyślna, ale także najmniejsza nawet lekkomyślność lub niedbalstwo.

Koniecznym elementem odpowiedzialności strony pozwanej jest w końcu związek między zachowaniem lekarza a szkodą, który musi być adekwatny, tj. pozostawać w granicach normalnego powiązania kauzalnego (art. 361 § 1 k.c.), choć nie musi on być bezpośredni (wyrok SN z 17 czerwca 2009 r., IV CSK 37/2009, LexisNexis nr 2317601, OSP 2010, nr 9).

W świetle ustaleń faktycznych nie można mówić o winie po stronie osób zajmujących się operacyjnym leczeniem złamania prawej nogi powódki na przełomie maja i czerwca 2004 r. zarówno w czasie diagnozowania stanu zdrowia powódki, w takcie leczenia operacyjnego jak i po nim. Postępowania zaangażowanego w leczenie powódki personelu medycznego było zgodne z istniejącym stanem wiedzy. Jak ustalono w toku postępowania, sam zabieg jak i okres pooperacyjny miał bezspornie przebieg niepowikłany. W przypadku złamań o podobnym charakterze i ciężkości istnieje jednak prawdopodobieństwo wystąpienia pewnego stopnia niepełnosprawności jako konsekwencji pourazowej, który, mimo prawidłowego toku leczenia, może wystąpić po dokonaniu zabiegu, prowadząc chociażby do założenia endoprotezy. Normalnym skutkiem pooperacyjnym w wypadku urazu, jakim jest złamanie są m.in. uszkodzenia różnych struktur stawowych, a także zmiany zwyrodnieniowe, ograniczenia ruchomości i dolegliwości bólowe. W podsumowaniu opinii sądowo – lekarskiej biegli wskazali na skomplikowanie i ciężkość urazu pacjentki oraz wysokie ryzyko powikłań (zmian zwyrodnieniowo – wytwórczych) pomimo prawidłowego leczenia, zgodnego z zasadami wiedzy medycznej. Postępowanie dowodowe nie wykazało jakichkolwiek zaniedbań w zakresie identyfikacji złamania tylnego brzegu piszczeli i jego związku z obecnym stanem prawej nogi powódki. Złamanie to w zaistniałej sytuacji nie kwalifikowało się do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego jako złamanie pozastawowe o niewielkiej powierzchni. Brak podjęcia czynności w tym zakresie nie miał negatywnego wpływu na stan pacjentki ani na wybór metody leczenia. Zgodnie z obowiązującymi przepisami prowadzona była również dokumentacja medyczna dotycząca leczenia powódki. Nie było błędem niewpisanie do karty leczenia informacji o powyższym złamaniu, także z perspektywy leczenia i rehabilitacji powódki w następnych latach. Stwierdzić zatem należało, że obecny stan zdrowia powódki pozostaje w adekwatnym związku przyczynowym wyłącznie z doznanym urazem, a nie z działaniami personelu strony pozwanej, które – jak już wskazano – były zgodne z zasadami wiedzy i sztuki lekarskiej. Występujące u powódki objawy mogą być zaliczone do normalnych i dość często zdarzających się następstw pourazowych. Jak podkreśla się w orzecznictwie (wyrok SN z dnia 18 stycznia 2013 r., IV CSK 431/12, LEX nr 1275006), wysokie wymagania stawiane lekarzowi nie oznaczają jednak jego odpowiedzialności za rezultaty leczenia, ani odpowiedzialności na zasadzie ryzyka.

Uwzględniając powyższe Sąd Okręgowy oddalił powództwo na podstawie art. 444 § 2 k.c. i art. 445 k.c. w zw. z art. 415 k.c. w zw. z art. 430 k.c.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 98 § 1 k.p.c.,

Nieuiszczone przez powódkę – zwolnioną w całości od ponoszenia kosztów sądowych – koszty opinii sądowo – lekarskiej zgodnie z art. 113 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych obciążają Skarb Państwa.

Apelację od powyższego wyroku wniosła powódka B. S., która zarzuciła:

1.naruszenie przepisów prawa procesowego – art. 217 k.p.c., art. 227 k.p.c. oraz art. 232 k.p.c. wobec niezasadnego oddalenia przez Sąd I instancji wniosków dowodowych zgłoszonych przez powódkę na okoliczność nieprawidłowości w procesie leczenia urazu przez personel medyczny pozwanego oraz związku przyczynowego pomiędzy tymi nieprawidłowościami a krzywdą doznaną przez powódkę:

- wniosku o przesłuchanie w charakterze świadka lekarza medycyny A. N.;

- wniosku o dopuszczenie dowodu z zeznań świadka D. J.;

- wniosku o dopuszczenie dowodu z dokumentów – dokumentacji medycznej rehabilitacji powódki znajdującej się w Ośrodku Reumatologiczno – Rehabilitacyjnym w K.;

- wniosku o dopuszczenie dowodu z dokumentu – protokołu zawierającego zeznania złożone przez świadka lekarza medycyny P. K.podczas rozprawy w dniu 3 lutego 2014 r. w sprawie toczącej się przed Sądem Okręgowym w Krakowie o sygn. akt I C 1803/13;

- wniosku o przeprowadzenie dowodu z opinii kolejnego biegłego, wobec istotnych braków przedłożonej w postępowaniu opinii biegłych – lekarzy medycyny S. N., K. W., C. C..

Co w konsekwencji doprowadziło do dokonania przez Sąd I instancji ustaleń niezgodnych ze stanem faktycznym co do okoliczności mających kluczowe znaczenie dla wyniku sprawy.

2. nierozpoznanie istoty sprawy, poprzez brak rozpatrzenia czy złożenie materiału zespalającego u powódki, a następnie leczenie podjęte przez personel pozwanego było przeprowadzone prawidłowo, a w konsekwencji błędne ustalenie, że działanie pozwanego nie pozostaje w normalnym adekwatnym związku przyczynowym z długotrwałym stanem zapalnym nogi powódki, postępującymi zmianami zwyrodnieniowymi u powódki i koniecznością przeprowadzenia zabiegu wstawiania endoprotezy stawu skokowego u powódki w roku 2011.

Wskazując na powyższe zarzuty powódka wniosła o zmianę wyroku poprzez uwzględnienie powództwa w całości ewentualnie o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji. W przypadku oddalenia apelacji powódka wniosła o zmianę punktu II zaskarżonego wyroku przez nieobciążenie jej kosztami procesu.

Apelując wniosła także o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodów oddalonych przez Sąd Okręgowy.

Strona pozwana wniosła o oddalenie apelacji i zasądzenie kosztów postępowania apelacyjnego.

Sąd Apelacyjny zważył co następuje:

Apelacja powódki B. S. jest nieuzasadniona.

Podstawą rozstrzygnięcia (art. 382 k.p.c.) był stan faktyczny ustalony przez Sąd Okręgowy, który w całości został przyjęty za własny przez Sąd Apelacyjny gdyż wyprowadzony on został z dowodów, których ocena odpowiada wszelkim wskazaniom z art. 233 § 1 k.p.c. W szczególności podkreślić należy, że Sąd Okręgowy uwzględnił wszystkie przeprowadzone w toku postępowania dowody, wyciągnął z nich wnioski logicznie poprawne i odpowiadające aktualnym poglądom na sadowe stosowanie prawa. W uzasadnieniu zaskarżonego wyroku Sąd Okręgowy omówił te dowody i podał przyczyny, dla których uznał je za wiarygodne. W zasadzie wszystkie dowody osobowe z zeznań świadków zostały uwzględnione i na ich podstawie doszło do poczynienia ustaleń w zakresie wynikającym z wiedzy świadków. Sąd Okręgowy swe ustalenia oparł jednak w głównej mierze na przeprowadzonym dowodzie z opinii sądowo – lekarskiej opracowanej przez (...)Uniwersytet Medyczny w K. Katedra i Zakład Medycyny Sądowej. Opinię tą sporządzili: dr nauk medycznych wykładowca Zakładu Medycyny Sądowej S. N., dr nauk medycznych specjalista medycyny sądowej p.o. Kierownika Zakładu Medycyny Sądowej C. C. i dr nauk medycznych specjalista (...). Oceniając ten dowód Sąd Okręgowy podał, że zawiera ona w części merytorycznej analizę całości załączonej do akt sprawy dokumentacji medycznej oraz okoliczności faktycznych sprawy, jest więc prawidłowa pod względem formalnym. Opinia, w ocenie Sądu Okręgowego, w sposób kompleksowy i jasny odpowiada na przedstawione pytania, a także biegli przekonywująco ustosunkowali się do zarzutów powódki. W ocenie Sądu Okręgowego warstwa medyczna ekspertyzy lekarskiej także nie budzi zastrzeżeń, albowiem wywód opinii i odpowiedzi na zarzuty są logiczne, nie zawierają sprzeczności ani niedomówień, w sposób kategoryczny wskazując, że lekarze w czasie diagnozowania, operowania powódki, jak też i po operacji postępowali w zgodzie z aktualną wiedzą i praktyką w podobnych przypadkach. Za wiarygodne Sąd Okręgowy uznał także wyjaśnienia dotyczące tego, że nie istniały wskazania do leczenia operacyjnego tylnego brzegu dalszej nasady kości piszczelowej. Sąd Okręgowy zauważył też, że podnoszone przez powódkę pytania opierały się w części na braku zrozumienia wywodów opinii (pytanie odnośnie leczenia procesów reparacyjnych), z czego oczywiście nie można powódce czynić zarzutów, gdyż nie dysponuje ona wiedzą specjalistyczną w tym przedmiocie. Pokazuje to jednak ograniczenia w ocenie tego dowodu, do których należy się dostosować, ponieważ niepoparte fachową wiedzą wychodzenie poza te ograniczenia skutkować może wyłącznie polemicznym charakterem stawianych zarzutów bądź przekroczeniem granic swobodnej oceny dowodów.

Zgodnie z orzeczeniem Sądu Najwyższego z dnia 7 listopada 2000 r. I CKN 1170/98 (OSNC 2001, nr 4, poz. 64) opinia biegłego podlega ocenie – zgodnie z art. 233 § 1 k.p.c. – na podstawie właściwych dla jej przedmiotu kryteriów zgodności z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych opinii, a także sposobu motywowania oraz stopnia stanowczości wyrażonych w niej wniosków. Kierując się tymi wskazaniami, za Sądem Okręgowym, przyjąć należy, że omawiana tu opinia instytutu – (...) w K. Katedra i Zakład Medycyny Sądowej z uwagi na poziom wiedzy jej autorów, doświadczenie zawodowe, stanowczość wniosków oraz ich umotywowanie zasługuje na pozytywne uznanie wartości rozumowania zawartego w opinii. Dlatego też poglądy zaprezentowane w opinii i jej wnioski trafiają także do przekonania Sadu Apelacyjnego.

Prowadzi to do wniosku, że ocena przedmiotowej opinii dokonana przez Sąd Okręgowy mieści się w granicach swobodnej oceny dowodów z art. 233 § 1 k.p.c.

Co do oceny tego dowodu powódka nie podniosła w apelacji zarzutów, które skutecznie mogłyby wskazywać na naruszenie art. 233 § 1 k.p.c.

Zgodnie ze stanowiskiem Sądu Najwyższego ocena wiarygodności i mocy dowodów jest podstawowym zadaniem sądu orzekającego, wyrażającym istotę sądzenia, a więc rozstrzygania kwestii spornych w warunkach niezawisłości, na podstawie własnego przekonania sędziego przy uwzględnieniu całokształtu zebranego materiału (orz. Sądu Najwyższego z 16 lutego 1996 r., II CRN 173/95).

Skuteczne postawienie zarzutu naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. wymaga wykazania, że sąd uchybił zasadom logicznego rozumowania lub doświadczenia życiowego. Należy podkreślić, że jeżeli z określonego materiału dowodowego sąd wyprowadza wnioski logicznie poprawne i zgodne z doświadczeniem życiowym, to jego ocena nie narusza reguły swobodnej oceny dowodów wyrażonej w art. 233 k.p.c., choćby na podstawie tego materiału dowodowego dawały się wysunąć wnioski odmienne. Tylko bowiem w przypadku, gdy brak jest logiki w powiązaniu wniosków z zebranymi dowodami lub gdy wnioskowanie sądu wykracza poza schematy logiki formalnej, albo wbrew zasadom doświadczenia życiowego, nie uwzględnia jednoznacznych praktycznych związków przyczynowo – skutkowych, to przeprowadzona przez sąd ocena dowodów może być skutecznie podważona. (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia z dnia 27 września 2002 r., I CKN 817/2000, LEX nr 56906 oraz orzeczenia Sądu Najwyższego z dnia 6 listopada 1998 r., II CKN 4/98; z 10 kwietnia 2000 r., V CKN 17/2000, OSNC 2000, nr 10, poz. 189 i z 5 sierpnia 1999 r., II UKN 76/99, OSNAPiUS 2000, nr 19, poz.732).

Prowadzi to do wniosku, że Sąd Okręgowy pomijając dowód z kolejnej opinii nie naruszył art. 217 i 227 k.p.c. Trzeba bowiem wyraźnie stwierdzić, że żądanie dopuszczenia dowodu z opinii biegłego jest nieuzasadnione w sytuacji gdy wartość dowodowa wcześniejszego dowodu z opinii biegłego nie została skutecznie – w ramach zarzutu naruszenia art. 233 §1 k.p.c. i przy zastosowaniu właściwych dla jej przedmiotu kryteriów oceny – zakwestionowana.

Przeprowadzona przez Sąd Okręgowy opinia z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej (...) w K. jest odmianą opinii biegłego. Dowód ten ma szczególny charakter, gdyż korzysta się z niego w wypadkach wymagających wiadomości specjalnych. Z tego względu nie stosuje się do niego wszystkich zasad dotyczących postępowania dowodowego, a w szczególności art. 217 § 1 k.p.c. (por. np. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 19 sierpnia 2009 r., III CSK 7/09 niepublikowane i wyrok Sądu Najwyższego z dnia 4 sierpnia 1999 r., I PKN 20/99, OSNP 2000, nr 22, poz. 807). Nie można więc przyjąć, że Sąd obowiązany był dopuścić dowód z kolejnego biegłego, czy też opinii instytutu, skoro złożona opinia była dla powódki niekorzystna (por. np. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 15 lutego 1974 r., II CR 817/73 niepublikowane i z dnia 14 marca 2007 r., I CSK 465/06, OSP 2008, nr 11, poz. 123).

W świetle powyższych uwag podkreślić należy, że Sąd ma obowiązek dopuszczenia dowodu z dalszych opinii biegłych lub opinii instytutu, gdy zachodzi taka potrzeba, a więc wtedy gdy przeprowadzona już opinia zawiera istotne luki, jest niekompletna, bo nie odpowiada na postawione tezy dowodowe, niejasna czy nienależycie uzasadniona lub nieweryfikowalna, tj. gdy przedstawiona ekspertyza nie pozwala organowi orzekającemu zweryfikować zawartego w niej rozumowania co do trafności wniosków końcowych. Przede wszystkim trzeba podkreślić, że to do biegłych właściwych specjalności należy zbadanie genezy choroby danej osoby oraz wpływu konkretnego urazu, na powstanie choroby, bądź jej rozstrój (por. np. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 9 listopada 1972 r., II CR 470/72, Lex nr 7180, z dnia 27 lipca 2010 r., II CSK 119/10, Lex nr 603161).

Sąd I instancji w przekonywujący sposób, w wywodzie wcześniej przedstawionym wskazał, dlaczego kwestionowana przez skarżącą opinia odpowiada wymaganiom i zasługuje na wiarę. Odwołał się zwłaszcza do tego, że biegli dokonali analizy dokumentacji medycznej, akt sprawy, zgromadzonego materiału dowodowego, a także co należy dodać przeprowadzili wywiad, dokonali badania powódki i na tej dopiero podstawie wywiedli uzasadnione wnioski. Sąd Okręgowy zwrócił także uwagę na to, że autorzy opinii odnieśli się do zarzutów stawianych przez powódkę.

Nie można zgodzić się z zarzutem apelacji jakoby doktorzy nauk medycznych wydający opinie w imieniu instytutu – Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej (...) w K. nie odnieśli się do wszystkich zarzutów stawianych przez powódkę w stosunku do opinii zasadniczej i uzupełniających. Po opracowaniu opinii sądowo – lekarskiej z dnia 25 marca 2013 r.(która do Sądu Okręgowego wpłynęła w dniu 15 kwietnia 2013 r. k. 189 i nast.) powódka osobiście i przez swego pełnomocnika złożyła zarzuty do jej treści w pismach z dnia 28 czerwca 2013 r. i 5 sierpnia 2013 r. Oba pisma Sąd Okręgowy polecił doręczyć do Uniwersytetu (zarządzenia k. 219, 228) z wezwaniem do ustosunkowania się do ich treści. Odpowiedzią była opinia sądowo – lekarska z 23 września 2013 r. (do Sądu wpłynęła w dniu 1 października 2013 r., k. 244), której autorzy podtrzymali wnioski opinii z dnia 25 marca 2013 r. i dodatkowo ustosunkowali się do zarzutów powódki.

Do tej opinii powódka także złożyła zarzuty w piśmie z dnia 14 listopada 2013 r. (k. 255 powołanym w apelacji) podnosząc, że biegli nie odnieśli się do wszystkich wcześniejszych, stawianych przez nią pytań związanych z założeniem materiału zespalającego w stawie skokowym, stanem zapalnym po założeniu materiału zespalającego, ewentualna przyczyna tak szybkiego wyjęcia materiału zespalającego. Powódka w piśmie tym zarzuciła też, że biegli skupili się jedynie na kwestiach związanych z kością piszczelową, a całkowicie pominęli problem nieprawidłowo założonego u powódki materiału zespalającego, niepodjęcia torbieli kostnej, osteofitów, braku działania pozwanego szpitala po stwierdzeniu u powódki procesów reparacyjnych po wykryciu stanu zapalnego.

Odpowiedzią była kolejna opinia sądowo – lekarska Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej (...) w K. z dnia 23 grudnia 2013 r. (k. 273 – 274), w której powtórzono, że lekarze dokonali prawidłowej diagnozy niezbędnej do realizacji odpowiednich procedur medycznych. Dalej wyjaśniono: „W ocenie biegłych zabieg operacyjny został wykonany prawidłowo, zgodnie z wymogami wiedzy i sztuki medycznej. Stwierdzenie stanu zapalnego w odniesieniu do B. S. nie dotyczy procesu bakteryjnego. W analizowanym przypadku stan zapalny spowodowany był pourazowymi zmianami tkanek miękkich stawowych i okołostawowych odpowiedzialnych za zespół charakterystycznych dla niego objawów – obrzęk, bolesność, ograniczenie ruchomości. Celem leczenia operacyjnego było uzyskanie kongruencji stawowej, co z kolei zmniejsza ryzyko znaczącego nasilenia wymienionych wyżej objawów. Ich leczenie polega na stosowaniu określonej farmakoterapii oraz zabiegów fizykoterapeutycznych. Ważną jest ukierunkowana rehabilitacja ruchowa. Decyzja o czasie usunięcia implantów należy do lekarza leczącego. Śrubę łączącą więzozrost piszczelowo – strzałkowy usuwa się w ciągu kilku do kilkunastu tygodni po operacji, celem możliwości skutecznego usprawnienia ruchowego stawu skokowo – goleniowego. Złamanie kostki przyśrodkowej, zbudowanej głównie z kości gąbczastej, goi się w ciągu kilkunastu tygodni. W ocenianym przypadku nie było przeciwwskazań do wczesnego usunięcia materiału zespalającego. W przypadku śruby łączącej więzozrost piszczelowo – strzałkowy było to wręcz wskazane. Stwierdzenie zawarte w piśmie, że materiał zespalający założony został nieprawidłowo nie ma obiektywnego uzasadnienia. Niewielka torbielka uwidoczniona w badaniach obrazowych jest niema klinicznie i nie wymaga leczenia (interwencji operacyjnej). Osteofity stanowią część obrazu klinicznego choroby zwyrodnieniowej stawów. Udokumentowana forma leczenia zmian zwyrodnieniowych była artroskopia stawu skokowego, cheilotomia oraz alloplastyka stawu skokowego górnego. Określenie „reparacyjny” oznacza naprawczy. Trudno wyobrazić sobie logikę działań polegających na leczeniu procesów naprawczych”.

Po tej opinii powódka nie wnosiła już zarzutów ani też nie formułowała kolejnych pytań do zespołu biegłych. W piśmie z dnia 25 marca 2014 r. (k. 303 – 305) wniosła natomiast o wyznaczenie nowego biegłego w celu wydania opinii o stanie jej zdrowia bowiem w jej ocenie opinie przedstawione przez biegłych nie odpowiadały na pytania Sądu ani też na zarzuty i pytania powódki.

Jak widać z przytoczonego wcześniej przebiegu postępowania oraz trzeciej z rzędu opinii instytutu – Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej (...) w K. autorzy opinii znali wszystkie pisma powódki zawierające zarzuty do opinii i ustosunkowali się do nich co czyniło wniosek o dopuszczenie dowodu z kolejnej opinii niezasadnym a obecnie tak też należy oceniać zarzuty apelacji tego tyczące. To, że powódka nie była usatysfakcjonowana wnioskami opinii i odpowiedziami na zarzuty nie mogło być uznane za powód dla dopuszczenia dowodu z kolejnej opinii.

Nieuzasadniony jest, bowiem pogląd, według którego nie wolno zaniechać przeprowadzenia dowodu z dalszej opinii, jeżeli dotychczasowa nie daje podstaw do rozstrzygnięcia sprawy w sposób wskazany przez stronę. Odmienne stanowisko oznaczałoby przyjęcie, że należy prowadzić dowód z dalszych wszelkich opinii biegłych, aby upewnić się czy niektórzy z nich nie poparliby stanowiska zgłaszającej wniosek strony (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 28 listopada 2000 r., I CKN 962/98 niepublikowane i wyroki Sadu Najwyższego z dnia 4 sierpnia 1999 r., I PKN 20/99, OSNP 2000, nr 22, poz. 807 oraz z dnia 10 stycznia 2002 r., II CKN 639/99 niepubl.).

Oddalając wniosek powódki o dopuszczenie dowodu z opinii kolejnego biegłego Sad Okręgowy, biorąc pod uwagę wcześniejsze rozważania nie naruszył art. 217 k.p.c., art. 227 k.p.c. oraz art. 232 k.p.c.

Do naruszenia tych przepisów nie doszło też poprzez oddalenie pozostałych wniosków dowodowych powódki wskazanych w apelacji.

Artykuł 227 k.p.c. określa jedynie co może być przedmiotem dowodu i praktycznie trudno jest zarzucić Sądowi naruszenie tego przepisu. Niewątpliwie w niniejszej sprawie do sytuacji takiej nie doszło zwłaszcza, że powódka nie określa w czym konkretnie upatruje naruszenia tego przepisu poza oddaleniem jej wniosków dowodowych. Podobnie odnieść się należy do zarzutu naruszenia art. 232 k.p.c., który w zdaniu pierwszym nakłada na strony obowiązek wskazania dowodów dla stwierdzenia faktów, z których wywodzą skutki prawne, zaś w drugim zdaniu dopuszcza możliwość dopuszczenia przez Sad dowodu nie wskazanego przez stronę. Jak widać pierwsze zdanie odnosi się do stron i ciężaru dowodu na nich spoczywającym i Sąd nie może dopuścić się jego naruszenia. Natomiast powódka nie zarzuca by Sąd Okręgowy nie dopuścił oznaczonego dowodu z urzędu w związku z czym i ten zarzut jest chybiony.

Odnosząc się do zarzutu naruszenia art. 217 k.p.c. zauważyć należy, że apelująca nie wskazuje w jakim zakresie to naruszenie maiło nastąpić.

Oczywistym jest, że strona aż do zamknięcia rozprawy może przytaczać okoliczności faktyczne i dowody na uzasadnienie swych wniosków lub dla odparcia wniosków i twierdzeń strony przeciwnej z zastrzeżeniem niekorzystnych skutków, jakie według k.p.c. mogą dla niej wyniknąć z działania na zwłokę lub niezastosowania się do zarządzeń przewodniczącego i postanowień sądu (art. 217 § 1 k.p.c.). Powódka nie została pozbawiona tego uprawnienia więc w tym zakresie nie doszło do naruszenia art. 217 § 1 k.p.c..

Sąd pominie środki dowodowe, jeżeli okoliczności sporne zostały już dostatecznie wyjaśnione lub jeżeli strona powołuje dowody jedynie dla zwłoki (art. 217 § 2 k.p.c.).

Przez wyjaśnienie spornych okoliczności rozumieć należy taki stan rzeczy, w którym albo nastąpiło uzgodnienie między stronami spornych dotychczas okoliczności, albo też zostały one wyjaśnione na korzyść strony powołującej dowody. Niedopuszczalne jest pominięcie zaoferowanych środków dowodowych z powołaniem się na wyjaśnienie sprawy, jeżeli ocena dotychczasowych dowodów prowadzi, w przekonaniu sądu, do wniosków niekorzystnych dla strony powołującej dalsze dowody. Oznaczałoby to bowiem pozbawienie jednej ze stron możliwości udowodnienia jej twierdzeń. Sytuacja taka jednak nie zachodzi, gdy teza dowodowa jest nieistotna dla rozstrzygnięcia lub proponowany środek jest nieprzydatny dla jej udowodnienia (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 30 maja 2007 r., IV CSK 41/07, Lex nr 346211).

Z sytuacją taką jak w ostatnim zdaniu powołanego orzeczenia Sądu Najwyższego mamy doczynienia w niniejszej sprawie.

Powódka wnioskując o zobowiązanie Ośrodka Reumatologiczno – Rehabilitacyjnego do przedłożenia kompletnej dokumentacji z odbywanej przez powódkę rehabilitacji w te placówce (pismo z 10 marca 2014 r. k. 297) nawet nie podała tezy dowodowej na okoliczność, której miałby być przeprowadzony ten dowód. Ponadto, nawet dla laika, kierując się jedynie zasadami doświadczenia życiowego jasnym jest, że dokumentacja ta dotyczy okresu późniejszego i nie mogłaby stanowić źródła weryfikacji dokumentacji medycznej z okresu leczenia powódki przez stronę pozwaną. Podobną uwagę odnieść należy także do kolejnego wniosku dowodowego zgłoszonego w tym piśmie, a dotyczącego dopuszczenia dowodu z zeznań świadka D. J., która zajmowała się rehabilitacją powódki. Odnośnie tego świadka teza dowodowa dotyczyła stanu zdrowia powódki po zabiegu, stanu operowanej nogi po zabiegu, leczenia przez pozwany szpital, zakresu ruchowego powódki, nieustępującego stanu zapalnego i opuchlizny u powódki. Tezy tej nie można powiązać z badaniem poprawności procesu leczenia powódki przez pozwany Szpital, a nadto stan zdrowia powódki oraz stan nogi po operacji został ustalony w oparciu o dokumentację medyczną zaoferowaną przez powódkę, która stanowiła jeden z elementów, w oparciu o który opracowana została opinia instytutu – Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej (...) w K.. Dotychczasowe uwagi pozostają aktualne także w odniesieniu do wniosku o dopuszczenie dowodu z zeznań świadka A. N., który wnioskowany był na okoliczność stanu nogi powódki w 2005 r., a więc krótko po zabiegu wykonanym u pozwanego. Dodatkowo powódka podała, że doktor N. badał ją wielokrotnie i wskazywał na nieprawidłowości w zrastaniu się nogi oraz jej stanu po przebytych operacjach. Teza ta dotyczy okresu późniejszego, po zakończeniu leczenia u strony pozwanej i wskazuje na nieprawidłowości w zrastaniu się nogi a nie na nieprawidłowe leczenie przez pozwany Szpital.

Odnośnie tych dwóch wnioskowanych świadków wyraźnie podkreślić należy, że jako rehabilitant i lekarz nie mogli by oni być traktowani jako biegli, a jedynie jako świadkowie co do tego co sami spostrzegli i dowiedzieli się bez możliwości dokonywania ocen i wysuwania wniosków co przynależy do uprawnień biegłych sądowych jako osób zaprzysiężonych posiadających wiadomości specjalne.

W apelacji powódka przytacza wypowiedzi tych osób, które miałyby świadczyć o tym, że krytycznie oceniali proces leczenia powódki u strony pozwanej. Jak powiedziano świadkowie ci nie mogliby być traktowani w sposób szczególny bowiem procedura cywilna nie zna instytucji świadka – biegłego. Ponadto takie cytowane przez powódkę w apelacji wypowiedzi tych osób nie zostały wcześniej wskazane przy zgłaszaniu dowodu z ich przesłuchania.

Nie mógłby być również uwzględniony wniosek o dopuszczenie dowodu z dokumentu – protokołu zawierającego zeznania złożone przez świadka lekarza medycyny P. K.podczas rozprawy w dniu 3 lutego 2014 r. w sprawie toczącej się przed Sądem Okręgowym w Krakowie o sygn. akt I C 1803/13. Dowód taki jest bowiem sprzeczny z zasadą bezpośredniości, a ponadto zeznania te zostały złożone w innej sprawie wytoczonej przez B. S. przeciwko (...) Centrum Rehabilitacji i Ortopedii w K., a więc dla innych potrzeb. Na marginesie dodać można, że z protokołu tego (k. 367) wynika, iż P. K. operował powódkę w 2011 r., a wiec 7 lat po zakończeniu leczenia u strony pozwanej.

Za chybiony uznać należy ostatni zarzut dotyczący nierozpoznania istoty sprawy poprzez brak rozpatrzenia czy złożenie materiału zespalającego u powódki, a następnie leczenie podjęte przez personel pozwanego było przeprowadzone prawidłowo, a w konsekwencji błędne ustalenie, że działanie pozwanego nie pozostaje w normalnym adekwatnym związku przyczynowym z długotrwałym stanem zapalnym nogi powódki, postępującymi zmianami zwyrodnieniowymi u powódki i koniecznością przeprowadzenia zabiegu wstawiania endoprotezy stawu skokowego u powódki w roku 2011.

Nie jest to zarzut dotyczący nierozpoznania istoty sprawy.

Nierozpoznanie istoty sprawy polega na pominięciu przez sąd pierwszej instancji podstawy roszczenia przesłanek stanowiących o jego istnieniu, poprzez oparcie rozstrzygnięcia na nietrafnym zarzucie, np. braku legitymacji czynnej (powoda) lub biernej (pozwanego), przedawnienia, zawisłości sporu i in. (A. Zieliński, Apelacja według noweli kodeksu postępowania cywilnego, Palestra 1996, Nr 3-4, s. 55).

Wyjaśnieniem pojęcia „nierozpoznanie istoty sprawy” zajmował się Sąd Najwyższy w wielu orzeczeniach. W wyroku z dnia 12 lutego 2002 r., I CKN 486/00 (niepubl.) uznał, że do nierozpoznania istoty sprawy dochodzi wówczas, gdy rozstrzygnięcie sądu pierwszej instancji nie odnosi się do tego, co było przedmiotem sprawy, gdy zaniechał on zbadania materialnej podstawy żądania albo merytorycznych zarzutów strony, bezpodstawnie przyjmując, że istnieje przesłanka materialno prawna lub procesowa unicestwiająca roszczenie.

W innym orzeczeniu Sąd Najwyższy stwierdził, że oceny, czy sąd pierwszej instancji rozpoznał istotę sprawy dokonuje się na podstawie analizy żądań pozwu i przepisów prawa materialnego stanowiącego podstawę rozstrzygnięcia, nie zaś na podstawie ewentualnych wad postępowania wyjaśniającego (wyrok SN z 22 kwietnia 1999 r., II UKN 589/98, OSNAPiUS 2000, Nr 12, poz. 483). Z kolei w wyroku z 23 września 1998 r., II CKN 897/97 (OSN 1999 r., Nr 1, poz. 22) Sąd Najwyższy uznał, że nierozpoznanie istoty sprawy oznacza zaniechanie przez sąd pierwszej instancji zbadania materialnej podstawy żądania pozwu albo pominięcie materialnych zarzutów pozwanego. Podobnie według orzeczenia Sądu Najwyższego z dnia 16 lipca 1998 r., I CKN 804/97 (nipubl.) nierozpoznanie istoty sprawy oznacza nierozpoznanie merytoryczne zgłoszonych w sprawie roszczeń.

Sąd Okręgowy zbadał materialną podstawę żądania pozwu i w oparciu o poczynione ustalenia stanął na stanowisku, że stronie pozwanej nie można przypisać odpowiedzialności deliktowej. Jedynie dodatkowo warto odwołać się do poglądu sądu Najwyższego wyrażonego w wyroku z dnia 20 marca 2014 r., II CSK 296/13 (Lex nr 1460723), zgodnie z którym niezbędnym elementem dla prawidłowości oceny występowania adekwatnego związku przyczynowego jest uprzednie przesądzenie, że wystąpiło zdarzenie sprawcze będące deliktem, aby uznać wystąpienie przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej.

Za uzasadnione Sąd Apelacyjny uznał natomiast dokonanie zmiany w zakresie orzeczenia o kosztach procesu. W niniejszej sprawie mamy bowiem doczynienia ze szczególnym przypadkiem gdy powódka pozostając w subiektywnym przekonaniu o popełnionych przez stronę pozwana błędach w sztuce lekarskiej, w procesie jej leczenia wystąpiła na drogę sądową. Dopiero weryfikacja tego w toku procesu, głównie poprzez przeprowadzenie dowodu z opinii instytutu, dała podstawę do przyjęcia prawidłowości leczenia wdrożonego przez stronę pozwaną w stosunku do powódki. Do tego dodać należy wyjątkowo trudną sytuację finansową powódki (utrzymuje się z niewielkiej renty socjalnej) jak i osobistą (jest niesprawna wymaga pomocy w codziennym życiu nie może podjąć zatrudnienia). Względy te zadecydowały o zastosowaniu, przy orzekaniu o kosztach zasady słuszności z art. 102 k.p.c.

Te same motywy uwzględniono przy orzekaniu o kosztach postępowania apelacyjnego mając na względzie fakt, że powódka kwestionuje ustalenia Sądu Okręgowego, a w apelacji podaje dodatkowo, że uzyskiwać miała informacje od rehabilitanta czy lekarza o niewłaściwym leczeniu u strony pozwanej co mogło utwierdzić apelującą w subiektywnym przekonaniu o słuszności swych roszczeń.

Mając powyższe na uwadze orzeczono na podstawie art. 385 k.p.c. oraz art. 386 § 1 k.p.c., a o kosztach w oparciu o art. 102 k.p.c.