Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 13 lipca 2015 roku Sąd Rejonowy dla Łodzi – Widzewa w Łodzi, I Wydział Cywilny, w sprawie o sygn. akt I C 269/14, z powództwa M. S. i A. S. przeciwko Towarzystwu (...) Spółce Akcyjnej w W. o zapłatę kwoty 8.000,00 zł :

1. zasądził od pozwanego Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej w W. na rzecz powodów:

- M. S. kwotę 4.000,00 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 22 kwietnia 2014 roku do dnia zapłaty;

- A. S. kwotę 4.000,00 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 22 kwietnia 2014 roku do dnia zapłaty;

2. zasądził od pozwanego Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej w W. solidarnie na rzecz powodów M. S. i A. S. kwotę 1.476,00 zł tytułem zwrotu kosztów pomocy prawnej udzielonej powodom z urzędu;

3. nakazał pobrać od pozwanego Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej w W. na rzecz Skarbu Państwa Sądu Rejonowego dla Łodzi-Widzewa w Łodzi kwotę 360,32 zł tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych.

Swoje rozstrzygnięcie Sąd I instancji oparł na ustaleniach faktycznych
i rozważaniach prawnych, które przedstawiają się następująco:

W okresie od dnia 7 września 2002 roku do dnia 1 października 2002 roku A. S. był leczony w Oddziale Chorób Wewnętrznych Szpitala im. (...) w Ł., z którego został wypisany z rozpoznaniem udaru mózgu z niedowładem lewostronnym i nadciśnieniem tętniczym. W okresie od dnia 2 października 2002 roku do dnia 4 listopada 2002 roku był leczony w Oddziale Neurologicznym Szpitala im. (...) w Ł., z którego został wypisany z rozpoznaniem: stan po udarze mózgu z niedowładem lewostronnym, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa. W dniu 29 sierpnia 2012 roku M. S. podpisała deklarację przystąpienia do zawartej z Towarzystwem (...) S.A. z siedzibą w W. umowy grupowego (...), obejmującej okres ubezpieczenia od dnia 1 września 2012 roku. W deklaracji przystąpienia zawarte było oświadczenie o zapoznaniu się z ogólnymi warunkami umów ubezpieczenia zawartych na rzeczy ubezpieczonego, przedstawionymi ubezpieczonemu przez ubezpieczającego. Zakres ubezpieczenia obejmował m. in. wystąpienie u współmałżonka ubezpieczonego poważnego zachorowania. Wysokość świadczenia z tytułu zaistnienia takiego zdarzenia ubezpieczeniowego wynosiła 4.000 zł. W dniu 29 sierpnia 2012 roku A. S. podpisał deklarację przystąpienia do zawartej z Towarzystwem (...) S.A. z siedzibą w W. umowy grupowego (...), obejmującej okres ubezpieczenia od dnia 1 września 2012 roku. Zakres ubezpieczenia obejmował m.in. wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania. Wysokość świadczenia z tytułu zaistnienia takiego zdarzenia ubezpieczeniowego określona została na kwotę 4.000 zł. W deklaracji przystąpienia zawarte było oświadczenie o zapoznaniu się z Ogólnymi Warunkami umów ubezpieczenia zawartych na rzeczy ubezpieczonego, przedstawionymi ubezpieczonemu przez ubezpieczającego. W czasie, gdy powodowie zawierali z pozwanym umowy grupowego (...) obowiązywały m.in. Ogólne Warunki dodatkowego ubezpieczenia wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania (indeks GZ PZ 07) zatwierdzone uchwałą Zarządu (...) S.A. nr (...) z dnia 20 listopada 2008 roku., które weszły w życie z dniem 1 stycznia 2009 roku. oraz Ogólne Warunki dodatkowego ubezpieczenia wystąpienia u współmałżonka Ubezpieczonego poważnego zachorowania (indeks GZ PW 07) zatwierdzone uchwałą Zarządu (...) S.A. nr (...) z dnia 20 listopada 2008 roku, które weszły w życie z dniem 1 stycznia 2009 roku. Wynika z nich, że dodatkową umową ubezpieczenia na życie objęte było zdarzenie polegające na wystąpieniu poważnego zachorowania u Ubezpieczonego m.in. w postaci udaru mózgu (odpowiedni §1 ust. 3 pkt i § 1 ust. 3. OWU), o ile objawy tej choroby nie wystąpiły przed zawarciem dodatkowej umowy ubezpieczenia (odpowiednio § 1 ust.6 pkt 1 i § 1 ust. 7 pkt 1 OWU). Przed podpisaniem deklaracji przystąpienia do grupowego ubezpieczenia powódka uczestniczyła w dwóch spotkaniach z agentem ubezpieczeniowym pozwanego. Pierwsze z nich prowadzone było przez D. M. (1), a drugie przez R. J. (1). Podczas pierwszego spotkania D. M. (1) przekazał pracownikom informacje o ofercie, a podczas drugiego spotkania R. J. (1) sprawdzał, czy wszystko jest w porządku i jeszcze raz przedstawiał ofertę. Spotkania odbywały się w poszczególnych pokojach pracowników. Powódka mówiła agentowi ubezpieczeniowemu o stanie zdrowia powoda i o tym, że miał udar mózgu. Wiedziała też, że u poprzedniego ubezpieczyciela (...) istniała możliwość rozszerzenia ubezpieczenia po upływie określonego czasu i objęcia męża ochroną ubezpieczeniową. Spytała się agenta ubezpieczeniowego pozwanego, czy w takiej sytuacji może ubezpieczyć również męża. Uzyskała informację, że tak, oraz że mąż będzie traktowany jak inni pracownicy. Nie żądał od niej przedstawienia jakiejkolwiek dokumentacji medycznej. Podczas trzeciego spotkania powódka podpisała deklarację. Podpisała ją w zakładzie pracy, w obecności pani z kadr. Przedłożona jej deklaracja była juz wypełniona w większości przez panią z kadr, która powiedziała jej, gdzie ma złożyć podpis. Nie było czasu, żeby czytać dokument. Przy podpisaniu umowy nie było agenta ubezpieczeniowego. Przy podpisywaniu deklaracji powódka nie otrzymała żadnych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, nikt też jej nie powiedział, aby były one dostępne w zakładzie pracy. Powódka o to nie pytała. Zapoznała się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia dopiero po chorobie powoda w lutym 2013 roku. Wówczas córka spytała ją, czy są Ogólne Warunki Ubezpieczenia do polisy i powódka zwróciła się o nie do kadr. Powód podpisał wypełnioną deklarację przystąpienia do grupowego ubezpieczenia
w domu. Deklaracja była już wypełniona, a on ją tylko podpisał. Po podpisaniu deklaracji przez pracowników R. J. (1) dokonywał ich wstępnej weryfikacji, a następnie przekazywał je do działu kontroli. R. J. (1) nie zauważył żadnych nieprawidłowości w wypełnieniu tych deklaracji. Gdyby stwierdził, że są braki, to dostałby informację z centrali o konieczności dosłania jakiś dokumentów. Według standardowej procedury, przy zawieraniu umów ubezpieczeń grupowych obejmujących więcej niż 20 pracowników, nie jest wymagane oświadczenie o stanie zdrowia pracowników. Ogólne Warunki Ubezpieczenia zostały zostawione u pani z kadr jako jeden egzemplarz, który mógł być wydany na życzenie pracownika. W dniu 4 lutego 2013 roku powód A. S. przeszedł zawał mózgu. A. S. zgłosił pozwanemu szkodę w dniu 8 marca 2013 roku. W dniu 3 kwietnia 2013 roku pozwany odmówił wypłaty powodowi A. S. świadczenia, powołując się na treść § 1 ust. 6 pkt. 1 Ogólnych Warunków Dodatkowego (...), z których wynika, że nie stanowią poważnych zachorowań obejmowanych odpowiedzialnością A. Życie te choroby, których objawy wystąpiły przed zawarciem dodatkowej umowy ubezpieczenia. Pomimo odwołania się powoda od tej decyzji, pozwany podtrzymał dotychczasowe stanowisko. Zarówno udar mózgu przebyty przez powoda w 2002 roku, jak i udar (zawał) mózgu przebyty w lutym 2013 roku były skutkiem tych samych przyczyn – miażdżycy naczyń mózgowych. W trakcie leczenia w 2013 roku stwierdzono również świeże ognisko poniedokrwienne w prawym płacie móżdżku, które sądząc po objawach, było przyczyną objawów, z powodu których powód był leczony w Klinice. Jedynie celem różnicowania starych zmian w mózgu ze względu na miejsce oraz charakter drobnych ognisk w istocie białej mózgu brano w Klinice (...) w Ł. pod uwagę również stwardnienie rozsiane. Późniejsze badanie wzrokowe wykazało, że ewentualnie towarzyszące udarom mózgu stwardnienie rozsiane jest w przypadku powoda mało prawdopodobne. Udar mózgu, który powód przeszedł w 2002 roku oraz zapalenie móżdżku (inaczej udar tylnej jamy), które powód przeszedł w 2013 roku to są te same jednostki chorobowe - udar mózgu. Móżdżek jest częścią mózgu. Przyczyny i rozpoznanie jest takie samo. Przyczyną jest zawsze choroba naczyń mózgowych. Innymi słowy, oba udary z 2002 roku i 2013 roku były powikłaniami niewydolności naczyń mózgu. W przypadku udaru móżdżku objawy polegają na zaburzeniu strategii ciała, kłopotliwej mowie i niedowładzie. W przypadku udaru kuli mózgu nie ma zazwyczaj dokuczliwej mowy. Objawy wynikające z udaru móżdżku mogą nie występować od razu, ale zwykle są to silne zawroty głowy, wymioty, utrata świadomości. Udar móżdżku stwierdzony w 2013 roku mógł również wystąpić bez wcześniejszego udaru mózgu. Nawet jeśli powód nie miał objawów niedowładu i zawrotów głowy, to nie oznacza że diagnoza postawiona w szpitalu była nieprawidłowa. Udar to jest uszkodzenie trwałe organiczne. Objawy muszą trwać co najmniej 24 godziny. Przyczyną udaru jest niewydolność naczyń mózgu. Takie objawy niewydolności naczyń mogą się pojawiać wielokrotnie przed udarem bądź w ogóle się nie pojawić, to może wystąpić nagle. Powód mógł mieć wcześniej te objawy, ale one nie wynikały z udaru, lecz z niewydolności tych naczyń. Objawy udaru pojawiły się w niedługim czasie przed przyjęciem powoda do szpitala. Natomiast powód miał z pewnością objawy tej niewydolności. Z dokumentacji wynika, że powód miał incydenty naczyniowe. Udar móżdżku jest częścią udaru mózgu, ale powstaje niezależnie od udaru mózgu. To oznacza, że udar przebyty w 2013 roku nie pozostawał w związku z udarem z 2002 roku, choć przyczyna była ta sama.

Powyższy stan faktyczny Sąd I instancji ustalił w oparciu o zgromadzone w aktach dokumenty lub ich kserokopie, opinię biegłego z zakresu neurologii oraz z zeznań świadków E. C. (1) i R. J. (2) i z przesłuchania powodów. W ocenie Sądu meriti wnioski biegłego są stanowcze, nadto uzasadnione z punktu widzenia argumentacji medycznej, dlatego też stanowiły podstawę ustaleń faktycznych odnośnie wystąpienia objawów udaru mózgu przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Sąd I instancji oddalił wniosek dowodowy o przesłuchanie świadka D. M. (1) uznając, że okoliczność sposobu przeprowadzenia prezentacji i wypełnienia przez pracowników deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia jest bez znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy, zwłaszcza uwzględniając fakt, że powodowie wykazali pozostałymi dowodami z zeznań świadków, iż nie otrzymali przed zawarciem umowy dokumentów Ogólnych Warunków Ubezpieczeń.

W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd Rejonowy uznał, że powództwo jest zasadne w całości. Wskazał, że powodowie wywodzili roszczenia dochodzone w pozwie z umów grupowego (...), obejmujących okres ubezpieczenia od dnia 1 września 2012 roku. Podkreślił, że stosownie do brzmienia art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie, przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Sąd Rejonowy argumentował, że w rozpatrywanej sprawie strony powstałego stosunku zobowiązaniowego objęły przedmiotem ubezpieczenia m. in. wystąpienie u współmałżonka ubezpieczonego poważnego zachorowania oraz wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania. Wysokość świadczenia z tytułu zaistnienia każdego z obu zdarzeń wynosiła 4.000 zł. Pozwany ubezpieczyciel odmówił jednak wypłaty świadczenia, jako nieobjętego jej zakresem, wskazując, iż poważne zachorowanie w postaci udaru mózgu nie jest objęte odpowiedzialnością pozwanego, albowiem jego objawy wystąpiły przed zawarciem dodatkowej umowy ubezpieczenia. Zdaniem Sądu meriti powołana przez pozwanego okoliczność wystąpienia objawów udaru mózgu przed zawarciem umowy ubezpieczenia miała miejsce w przypadku udaru mózgu A. S. w lutym 2013 roku. Sąd ustalił, na podstawie opinii biegłego sądowego z zakresu neurologii, że oba zdarzenia z 2002 roku i 2013 roku kwalifikowane są jako ta sama jednostka chorobowa – udar mózgu i miały one swe źródło w chorobie naczyń mózgowych. Sąd ustalił, że powód miał z pewnością objawy tej niewydolności. Z dokumentacji medycznej wynika bowiem, że powód miał incydenty naczyniowe. Pomimo wykazania przez pozwanego tej przesłanki, powództwo – w ocenie Sądu I instancji - podlegało jednak uwzględnieniu. Zebrany w sprawie materiał dowodowy nie dawał podstaw do uznania, iż powodowie zapoznali się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia. Deklaracja przystąpienia, która zawiera wzmiankę o zapoznaniu się „z ogólnymi warunkami ubezpieczenia zawartymi na moją rzecz, przedstawionym mi przez Ubezpieczającego”, dowodzi wyłącznie tego, że powodowie się pod nią podpisali, nie dowodzi jednak rzeczywistego zapoznania go z warunkami ubezpieczenia. W deklaracji tej, której wzór stworzony został przez pozwanego ubezpieczyciela, nie wskazano nawet wyraźnie, iż istnieje szereg dokumentów w postaci Ogólnych Warunków Ubezpieczenia – oddzielnych dla każdego z rodzajów proponowanego ubezpieczenia. Bezsporne jest przy tym, że pozwany nie doręczył powodom Ogólnych Warunków Ubezpieczenia przed złożeniem przez nich deklaracji przystąpienia, a jedynie przekazał jeden ich egzemplarz pracownikowi kadr. Pozwany tej okoliczności zresztą nie negował. Co więcej, potwierdzona ona została przez pracownika pozwanego świadka R. J. (1) oraz świadka E. C. (2), których zeznania są wewnętrznie spójne, zgodne i logiczne.

W konsekwencji na podstawie art. 384 § 1 i 2 k.c. Sąd Rejonowy uznał, że niedoręczenie powodom OWU przed zawarciem umowy skutkuje uznaniem, że nie doszło do zawarcia umowy „z użyciem wzorca”. Wskazał, że przepis art. 384 k.c. ma charakter bezwzględnie wiążący. Niedoręczony wzorzec nie wiąże powodów w całości. Strony były związane tylko umową, a w sprawach w niej nieuregulowanych znajdą zastosowanie przepisy prawa, zasady współżycia społecznego i ustalone zwyczaje. Mając powyższe na względzie Sąd przyjął, że strony były związane jedynie umową z dnia 29 sierpnia 2012 roku. Z jej treści wynika zobowiązanie pozwanego do wypłaty świadczenia na rzecz powódki wynoszącego 4.000 zł na wypadek wystąpienia u współmałżonka ubezpieczonego poważnego zachorowania, oraz na rzecz powoda w wysokości 4.000 zł na wypadek wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania oraz wzajemny obowiązek powodów do zapłaty umówionej składki. Sąd Rejonowy podkreślił, że nie było sporu pomiędzy stornami, że powodowie spełnili swoją część zobowiązania, wobec czego - w sytuacji nastąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego - po stronie pozwanego zaktualizował się obowiązek spełnienia świadczenia umownego, którego przedmiotem jest zapłata powodom wymienionych wyżej świadczeń.

Roszczenie o odsetki Sąd Rejonowy rozstrzygnął na podstawie art. 481 § 1 k.c. w zw. z art. 817 § 1 k.c., zgodnie z którym ubezpieczyciel wypłaca odszkodowanie w terminie 30 dni licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Ponieważ powodowie żądali odsetek ustawowych dopiero od dnia doręczenia pozwanemu odpisu pozwu (co miało miejsce w dniu 22 kwietnia 2014 roku. – k.124), Sąd orzekł o odsetkach zgodnie z ich wnioskiem.

Na podstawie art. 98 § 1 i 3 k.p.c. i art. 122 § 1 k.p.c. Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powodów solidarnie kwotę 1.476 zł tytułem zwrotu kosztów pomocy prawnej udzielonej powodom z urzędu. Wysokość wynagrodzenia pełnomocnika z urzędu ustalona została na podstawie § 6 pkt 4 w zw. z § 2 ustęp 1 - 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz.U. z 2013 roku, poz. 461, ze zm..).

Na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych
w sprawach cywilnych (Dz. U. 2005 r., Nr 167, poz. 1398) w zw. z art. 98 § 1 k.p.c. Sąd nakazał pobrać od pozwanego kwotę 360,32 zł stanowiącą nieuiszczoną część wynagrodzenia za opinię biegłego neurologa (270,24 zł).

Apelację od powyższego wyroku wniósł pozwany, zaskarżając orzeczenie w całości. Zaskarżonemu wyrokowi apelujący zarzucił:

I.  obrazę przepisów prawa procesowego tj.

1.  naruszenie przepisu art. 217 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c. poprzez oddalenie wniosku pozwanego o dopuszczenie dowodu z zeznań świadka D. M. (1) na okoliczność sposobu przeprowadzenia prezentacji, wskazując, że nie ma ona znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy , podczas gdy świadek ten mógł dostarczyć informacji co do pouczeń przekazywanych osobom chcącym przystąpić do ubezpieczenia, także w zakresie sposobu udostępnienia dokumentów umowy – miejsca w którym znajdują się dokumenty OWU;

2.  naruszenie przepisu art. 233 § 1 k.p.c. poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów i uczynienie jej dowolną oraz pominięcie reguł doświadczenia życiowego:

a.  poprzez ustalenie, że okoliczność złożenia podpisów przez powodów na deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia, pod oświadczeniem o zapoznaniu się z treścią umowy ubezpieczenia, w tym z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, jest jedynie dowodem złożenia podpisu, podczas gdy prawidłowa ocena tego dowodu m.in. zgodna z prawem materialnym (art. 78 k.c.) powinna prowadzić do wniosku, iż powodowie w w/w sposób złożyli oświadczenie o określonej treści tj. o zapoznaniu się z treścią umowy (co jak wykazano w postępowaniu dowodowym, było możliwe w przedmiotowej sprawie chociażby z uwagi na fakt, iż dokumenty umowy, w tym OWU, były dostępne dla zainteresowanych z zakładzie pracy), którego to oświadczenia powodów pozwany nie miał prawa negować, a jego ewentualna niezgodność z prawdą (nieprawdziwość) jest wyłącznie okolicznością obciążającą powodów, jako osób składających to oświadczenie w warunkach swobodnego wyrażenia woli;

b.  poprzez ustalenie, że powodowie nie zapoznali się z treścią umowy (w tym Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia) zgodnie z ich twierdzeniami, mimo że w aktach sprawy znajdował się dokument podpisany przez każdego z powodów, zawierający oświadczenie o zapoznaniu się z treścią umowy, w tym z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, co czyniło niewiarygodnymi w/w/ twierdzenia powodów, dodatkowo z uwagi na interes jaki mieli w negowaniu okoliczności jaką było zapoznanie się z umową

co doprowadziło do nieprawidłowego uznania, że powodowie przystąpili do ubezpieczenia, nie zapoznając się z treścią umowy, za co odpowiedzialność ponosi pozwany, a w konsekwencji co powoduje, iż wobec powodów nie mają zastosowania niekorzystne dla nich postanowienia umowy;

II.  naruszenie prawa materialnego tj.

1.  przepisu art. 384 § 1 k.c. poprzez jego nieprawidłowe zastosowanie oraz przepisu art. 808 § 4 k.c. poprzez jego niezastosowanie, a w konsekwencji uznanie, że dla skuteczności postanowień Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (w tym wyłączających odpowiedzialność pozwanego w określonych sytuacjach), ich tekst należało doręczyć powodom zgodnie z art. 384 § 1 k.c. czyli przy zawieraniu umowy, podczas gdy w przedmiotowej sprawie przepis ten nie miał zastosowania, ponieważ powodowie nie byli stroną umowy (ubezpieczenia), a do przedmiotowego ubezpieczenia grupowego pracowników (ubezpieczenia na cudzy rachunek), w którym stronami byli ubezpieczający (pracodawca) oraz ubezpieczyciel (pozwany) zastosowanie miał art. 808 § 4 k.c., w świetle którego ubezpieczyciel powinien był udzielić ubezpieczonym (powodom) informacji o postanowieniach zawartej umowy oraz Ogólnych Warunków Ubezpieczenia w zakresie, w jakim dotyczą praw i obowiązków ubezpieczonych (powodów), tylko na ich żądanie;

2.  przepisu art. 78 k.c. poprzez jego niezastosowanie, co doprowadziło do nieprawidłowego uznania, że złożenie podpisów przez powodów na deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia, pod oświadczeniem o zapoznaniu się z treścią umowy ubezpieczenia, w tym z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, jest jedynie dowodem złożenia podpisu, podczas gdy zgodnie z prawem materialnym własnoręczny podpis na dokumencie, obejmującym oświadczenie woli oznacza, iż powodowie złożyli w formie pisemnej oświadczenie o zapoznaniu się z treścią umowy;

3.  przepisu art. 384 § 1 k.c. poprzez jego nieprawidłową wykładnię prowadzącą do uznania, że w świetle w/w przepisu, na gruncie przedmiotowej sprawy (przystąpienie do grupowego, pracowniczego ubezpieczenia, w którym ubezpieczającym był zakład pracy) dla związania powodów konieczne było fizyczne doręczenie każdej z osób przystępujących do ubezpieczenia, tekstu Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, a złożenie egzemplarzy tych warunków w zakładzie pracy u osoby zajmującej się sprawami kadrowymi (a więc personalnymi) jest niewystarczające w świetle w/w przepisu;

4.  przepisu art. 384 § 1 i 2 k.c. w zw. z art. 805 § 1 k.c. w zw. z art. 806 § 1 i 2 k.c. poprzez uznanie, że wobec nieobowiązywania przepisów OWU, wyłączających możliwość odmowy wypłaty świadczenia z umowy ubezpieczenia w razie gdyby wypadek (udar mózgu) był związany z wcześniejszymi zachorowaniami (występującymi przed zawarciem umowy ubezpieczenia), pominięcie w/w okoliczności i uwzględnienie powództwa będzie zgodne z naturą i istotą umowy ubezpieczenia, podczas gdy powołane na wstępie przepisy wskazują, że w sytuacji gdy wypadek wystąpił jeszcze przed zawarcie umowy ubezpieczenia, ochrona nie przysługuje.

W konsekwencji zgłoszonych zarzutów apelujący wniósł:

1.  na podstawie art. 380 k.p.c. oraz art. 382 k.p.c. o rozpoznanie przez Sąd II instancji postanowienia Sądu Rejonowego oddalającego wniosek pozwanego o dopuszczenie dowodu z zeznań świadka D. M. (2), na zgłoszone wcześniej okoliczności oraz o przeprowadzenie tego dowodu przez Sąd II instancji;

2.  o zmianę zaskarżonego orzeczenia poprzez oddalenie powództwa w zaskarżonej części, ewentualnie o uchylenie wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania;

3.  o rozstrzygnięcie o kosztach postępowania, w tym kosztach zastępstwa procesowego przed Sądem II instancji według norm przepisanych.

W odpowiedzi na apelację pełnomocnik powodów ustanowiony z urzędu wniósł o oddalenie apelacji pozwanego oraz o zasądzenie kosztów pomocy prawnej udzielonej powodom z urzędu, oświadczając, że koszty te nie zostały pokryte zarówno w całości jak i w części.

Sąd Okręgowy zważył co następuje:

Apelacja pozwanego niemalże w całości nie zasługuje na uwzględnienie.

Sąd Rejonowy prawidłowo zgromadził materiał dowodowy i na jego podstawie zasadnie przyjął, że powództwo podlega uwzględnieniu. Sąd Okręgowy podziela w całości ustalenia faktyczne dokonane przez Sąd meriti, przyjmując je jako własne. Sąd Okręgowy w przeważającym zakresie podziela też argumentację prawną Sądu Rejonowego, uznając, że wyartykułowane w apelacji zarzuty nie dają podstaw do wzruszenia zaskarżonego orzeczenia zgodnie z żądaniem skarżącego.

Za niezasadne należało uznać zarzuty dotyczące zakresu postępowania dowodowego przeprowadzonego przez Sąd Rejonowy. Treść regulacji zawartych w art. 227 § 1 k.p.c. i art. 217 § 1 k.p.c. nie może być stosowana w oderwaniu od pozostałych przepisów procesowych określających zakres i tok postępowania dowodowego, w tym przewidujących koncentrację materiału dowodowego i terminy dla stron do zgłaszania dowodów i twierdzeń. Zatem choć przepis art. 227 k.p.c. stanowi, że przedmiotem dowodu są fakty mające dla rozstrzygnięcia sprawy istotne znaczenie, a według art. 217 § 1 k.p.c. strona może aż do zamknięcia rozprawy przytaczać okoliczności faktyczne i dowody na uzasadnienie swoich wniosków lub dla odparcia wniosków i twierdzeń strony przeciwnej, nie oznacza to, że sąd jest obowiązany przeprowadzić każdy dowód zgłoszony w postępowaniu pierwszoinstancyjnym na okoliczność dotyczącą istoty sporu. Bezzasadne są zarzuty dotyczące naruszenia art. 217 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c. Nie stanowi bowiem uchybienia procesowego pominięcie dalszych dowodów, gdy w świetle zebranego materiału okoliczności istotne zostały ustalone i wyjaśnione (por. wyrok Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu z dnia 30 marca 2012r., I ACa 232/12, LEX nr 1171317). W tym miejscu należy wskazać, że w przedmiotowej sprawie Sąd I instancji wydał postanowienie o oddaleniu wniosku o przeprowadzenie dowodu z zeznań świadka D. M. (1) (k. 223). Wniosek ten złożył pełnomocnik strony pozwanej na rozprawie w dniu 29 czerwca 2015 roku (k. 222) na okoliczność sposobu przeprowadzania prezentacji i wypełniania przez pracowników deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia. Zgodnie z dyspozycją art. 380 k.p.c. sąd drugiej instancji, na wniosek strony, rozpoznaje również te postanowienia sądu pierwszej instancji, które nie podlegały zaskarżeniu w drodze zażalenia, a miały wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. Oznacza to, że kontroli Sądu Okręgowego przy rozpoznawaniu apelacji podlegają także różnego rodzaju postanowienia, które sąd pierwszej instancji podejmował w toku postępowania zmierzającego do wydania tego wyroku, a które nie mogły być zakwestionowane przez strony w drodze zażalenia, a de facto miały wpływ na wynik zakończonego postępowania. Postanowieniami o takim właśnie charakterze są postanowienia sądu w przedmiocie dopuszczenia wnioskowanego dowodu. Jak wynika z powołanego przepisu zakresem kognicji sądu drugiej instancji rozpoznającego apelację objęte są niezaskarżalne postanowienia sądu pierwszej instancji, tj. niekończące postępowania w sprawie i niepodlegające zaskarżeniu na podstawie art. 394 § 1 pkt 1-12 lub przepisów szczególnych. Dodatkowym warunkiem zastosowania tego przepisu jest wywarcie wpływu przez konkretne postanowienie na zaskarżony wyrok. Kontrola tych postanowień następuje na wniosek stron, wyjątkowo - w zakresie, w jakim wpływają na nieważność postępowania - z urzędu. Wniosek o poddanie pod ocenę sądu odwoławczego postanowień, o jakich mowa w powyższym przepisie, może złożyć jedynie strona skarżąca, gdyż jest to środek mający na celu wzmocnienie zarzutów apelacji (zob. Ereciński, Apelacja, 2009, s. 153). Wniosek ten strona skarżąca może złożyć zarówno w samej apelacji jak i w toku postępowania apelacyjnego. Nie jest jednakże konieczne, aby strona (nawet wtedy gdy jest reprezentowana przez zawodowego pełnomocnika), wyraźnie powołała się na przewidzianą w art. 380 k.p.c. regulację, wystarczy gdy z wywodów apelacji w sposób dostatecznie zrozumiały będzie wynikać, że kwestionuje zasadność określonych postanowień wydanych przez sąd pierwszej instancji (zob. wyrok Sądu Najwyższego z 15 czerwca 2007 r., II CSK 96/07, L.). Dla możliwości przeprowadzenia kontroli instancyjnej niezaskarżalnych postanowień Sądu I instancji ustawa przewiduje jeszcze jedną dodatkową przesłankę. Zgodnie bowiem z art. 162 zd. 2. k.p.c. warunkiem dopuszczalności powoływania się przez stronę na uchybienia Sądu I instancji przepisom postępowania jest zwrócenie temu Sądowi uwagi na te uchybienia poprzez wniesienie o wpisanie stosowego zastrzeżenia do protokołu. Termin do złożenia tego rodzaju zastrzeżenia dla obecnych na nim stron kończy się wraz z zakończeniem posiedzenia lub też dla nieobecnych - kończy się z zakończeniem najbliższego posiedzenia. Niezłożenie tego zastrzeżenia wyklucza natomiast możliwość późniejszego powoływania się w środkach zaskarżenia lub środkach odwoławczych na powstałe uchybienia procesowe, z wyjątkiem uchybień, które sąd powinien wziąć pod rozwagę z urzędu (powodujących nieważność postępowania) albo w wypadku braku zgłoszenia zastrzeżenia z przyczyn niezawinionych przez stronę. Brak winy musi być jednak uprawdopodobniony (uchwała Sądu Najwyższego z dnia 27 października 2005 r., III CZP 55/05, OSNC 2006, Nr 9, poz. 144, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 sierpnia 2006 r., V CSK 237/06, Biul. SN 2006, Nr 11, poz. 17). Przenosząc powyższe uwagi na grunt przedmiotowej sprawy wskazać należy, że apelacja w swojej treści zawiera stosowny wniosek, o którym stanowi art. 380 k.p.c. Pełnomocnik skarżącego w toku postępowania przed Sądem Rejonowym nie zwrócił jednak Sądowi Rejonowemu w trybie art. 162 k.p.c. uwag na uchybienie polegające na oddaleniu wniosku dowodowego o dopuszczenie dowodu z zeznań tego świadka. Tym samym wniosek ten nie może być przedmiotem kontroli Sądu Okręgowego.

Jednocześnie Sąd Okręgowy nie uwzględnił wniosku o przeprowadzenie dowodu z zeznań wnioskowanego świadka, uznając, że jest on spóźniony, a nadto nieprzydatny dla rozstrzygnięcia, gdyż okoliczności sporne zostały w sposób dostateczny wyjaśnione.

Chybiony okazał się zarzut naruszenia przez Sąd Rejonowy przepisu art. 233 § 1 k.p.c. poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów, skutkujące przyjęciem, że okoliczność złożenia podpisów przez powodów na deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia, pod oświadczeniem o zapoznaniu się z treścią umowy ubezpieczenia, w tym z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, jest jedynie dowodem złożenia podpisu, oraz przez ustalenie, że powodowie nie zapoznali się z treścią umowy (w tym z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia). W myśl powołanego wyżej przepisu Sąd ocenia wiarygodność i moc dowodów według własnego przekonania, na podstawie wszechstronnego rozważenia zebranego materiału. Ocena dowodów polega na ich zbadaniu i podjęciu decyzji, czy została wykazana prawdziwość faktów, z których strony wywodzą skutki prawne. Celem Sądu jest tu dokonanie określonych ustaleń faktycznych, pozytywnych bądź negatywnych i ostateczne ustalenie stanu faktycznego stanowiącego podstawę rozstrzygnięcia. Ocena wiarygodności mocy dowodów przeprowadzonych w danej sprawie wyraża istotę sądzenia w części obejmującej ustalenie faktów, ponieważ obejmuje rozstrzygnięcie o przeciwnych twierdzeniach stron, na podstawie własnego przekonania sędziego powziętego w wyniku bezpośredniego zetknięcia ze świadkami, stronami, dokumentami i innymi środkami dowodowymi. Powinna odpowiadać regułom logicznego rozumowania wyrażającym formalne schematy powiązań między podstawami wnioskowania i wnioskami oraz uwzględniać zasady doświadczenia życiowego wyznaczające granice dopuszczalnych wniosków i stopień prawdopodobieństwa ich występowania w danej sytuacji. Jeżeli z określonego materiału dowodowego Sąd wyprowadza wnioski logicznie poprawne i zgodne z doświadczeniem życiowym, to ocena Sądu nie narusza reguł swobodnej oceny dowodów (art. 233 § 1 k.p.c.) i musi się ostać choćby w równym stopniu, na podstawie tego materiału dowodowego, dawały się wysnuć wnioski odmienne. Tylko w przypadku, gdy brak jest logiki w wiązaniu wniosków z zebranymi dowodami, lub gdy wnioskowanie Sądu wykracza poza schematy logiki formalnej albo, wbrew zasadom doświadczenia życiowego, nie uwzględnia jednoznacznych praktycznych związków przyczynowo-skutkowych to przeprowadzona przez Sąd ocena dowodów może być skutecznie podważona. W kontekście powyższych uwag należy stwierdzić, iż wbrew twierdzeniom apelującego w rozpoznawanej sprawie Sąd Rejonowy dokonał prawidłowych ustaleń faktycznych w oparciu o cały zgromadzony materiał dowodowy i nie naruszył dyspozycji art. 233 § 1 k.p.c. Przeprowadzona przez tenże Sąd ocena materiału dowodowego jest w całości logiczna i zgodna z zasadami doświadczenia życiowego, zaś podniesione w tym zakresie w apelacji zarzuty stanowią w istocie jedynie niczym nieuzasadnioną polemikę z prawidłowymi i nieobarczonymi jakimkolwiek błędem ustaleniami Sądu pierwszej instancji. Słusznie stwierdził Sąd I instancji, że zebrany w sprawie materiał dowodowy nie dawał podstaw do uznania, iż powodowie zapoznali się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia. Deklaracja przystąpienia, która zawiera wzmiankę o zapoznaniu się „z ogólnymi warunkami ubezpieczenia zawartymi na moją rzecz, przedstawionym mi przez Ubezpieczającego”, dowodzi wyłącznie tego, że powodowie się pod nią podpisali, nie dowodzi jednak rzeczywistego zapoznania go z warunkami ubezpieczenia. Jak słusznie zauważył Sąd meriti w deklaracji tej, której wzór stworzony został przez pozwanego ubezpieczyciela, nie wskazano, że istnieje szereg dokumentów w postaci Ogólnych Warunków Ubezpieczenia – oddzielnych dla każdego z rodzajów proponowanego ubezpieczenia. Bezsporne było, że pozwany nie doręczył powodom Ogólnych Warunków Ubezpieczenia przed złożeniem przez nich deklaracji przystąpienia, a jedynie przekazał jeden ich egzemplarz pracownikowi kadr. Okoliczność ta została potwierdzona przez pracownika pozwanego - świadka R. J. (1) oraz świadka E. C. (2), których zeznania są wewnętrznie spójne, zgodne i logiczne oraz korespondują z zeznaniami powodów. Z tych względów nie jest też zasadny zarzut naruszenia prawa materialnego tj. art. 78 k.c., gdyż przeprowadzone postępowanie dowodowe wykazało, że powodom nie wręczono OWU i nie zapoznano ich z nimi. Przepis art. 78 k.c. stanowi, że do zachowania pisemnej formy czynności prawnej wystarcza złożenie własnoręcznego podpisu na dokumencie obejmującym treść oświadczenia woli. Do zawarcia umowy wystarcza wymiana dokumentów obejmujących treść oświadczeń woli, z których każdy jest podpisany przez jedną ze stron, lub dokumentów, z których każdy obejmuje treść oświadczenia woli jednej ze stron i jest przez nią podpisany. Nie ulega wątpliwości, że powodowie podpisali deklarację przystąpienia do ubezpieczenia, oraz że pozwany nie doręczył powodom Ogólnych Warunków Ubezpieczenia. W tych okolicznościach niewątpliwie powodowie zostali objęci ochroną ubezpieczeniową, zaś rozważania dotyczące skuteczności zastrzeżenia wypadków, w których ubezpieczyciel będzie zwolniony z wypłaty świadczenia zostaną omówione w dalszej części uzasadnienia.

Bezzasadne okazały się również pozostałe zarzuty naruszenia prawa materialnego.

Na wstępie wskazać należy, że bezsporny jest fakt zawarcia z pozwanym umowy ubezpieczenia przez Przedsiębiorstwo Produkcyjno – Handlowe (...) w Tuszynie, a także przystąpienie powodów do ubezpieczenia grupowego w ramach wybranego przez powodów wariantu i pakietu dodatkowego z dniem 29 sierpnia 2012 roku. Bezsporna jest treść złożonych przez powodów deklaracji przystąpienia (k. 173), w których powodowie m.in. upoważnili ubezpieczającego do potrącania składek ubezpieczenia z wynagrodzenia za pracę lub innych wypłat i przekazywania ich pozwanemu. Nie ma sporu co do tego, że cały ekonomiczny ciężar ubezpieczenia powodów spoczywał na nich samych. Ubezpieczający nie wydatkował żadnych własnych środków na pokrycie składki należnej w związku z objęciem powodów ubezpieczeniem grupowym, a jedynie pośredniczył w przekazywaniu pozwanemu kwot pobranych od powodów. Indywidualny certyfikat uczestnictwa (stanowiący zaświadczenie objęcia ubezpieczeniem) wystawiony przez pozwanego wskazywał, że miesięczna składka od ubezpieczonego wynosi 45,60 zł (k. 8 i k. 13).

Podkreślić należy, że możliwość zawarcia ubezpieczenia na cudzy rachunek przewidziana została wprost w art. 808 § 1 k.c. Istotna modyfikacja dotycząca ubezpieczenia na życie na cudzy rachunek wynika z art. 829 § 2 k.c., zgodnie z którym odpowiedzialność ubezpieczyciela rozpoczyna się nie wcześniej niż następnego dnia po tym, gdy ubezpieczony oświadczył stronie wskazanej w umowie, że chce skorzystać z zastrzeżenia na jego rzecz ochrony ubezpieczeniowej. Umowa ubezpieczenia na cudzy rachunek różni się od klasycznej umowy o świadczenie na rzecz osoby trzeciej (art. 393 k.c.) tym, że nie tylko świadczenie jest wypłacane ubezpieczonemu, ale ubezpieczeniu podlega interes ubezpieczonego a nie ubezpieczającego. Jednak zarówno w przypadku umów wskazanych w art. 393 k.c. jak i umów za art. 808 § 1 k.c. brak jest obowiązku jakiegokolwiek świadczenia przez osobę trzecią, która pozostaje tylko i wyłącznie beneficjentem stosunku prawnego łączącego strony umowy o świadczenie na jej rzecz. Przykładem umowy wypełniającej hipotezę art. 808 § 1 k.c. byłyby zatem takie umowy ubezpieczenia grupowego, gdzie to wyłącznie ubezpieczający odpowiada za zapłatę składki, np. gdyby pracodawca uiszczał składkę z własnych środków. W takim przypadku także ubezpieczający dokonywałby wyboru wariantu ubezpieczenia zarówno podstawowego jak i dodatkowego, z czym wiąże się wymiar składki. Rola ubezpieczonego sprowadzałaby się zaś wyłącznie do wyrażenia zgody na skorzystanie z zastrzeżonej na jego rzecz ochrony.

Tymczasem materiał dowodowy wskazuje, że stan faktyczny tej sprawy jest odmienny i rodzi zasadnicze wątpliwości co do możliwości jego kwalifikacji w ramach art. 808 § 1 i 2 k.c. Należy bowiem zauważyć, że umowa łącząca pracodawcę z pozwanym tworzy w tym przypadku jedynie rodzaj ramy prawnej, umożliwiającej poszczególnym pracownikom objęcie ich ubezpieczeniem grupowym. W istocie w umowie zawartej między pozwanym a Przedsiębiorstwem Produkcyjno – Handlowym (...) w Tuszynie nie występują essentialia negotii umowy ubezpieczenia (art. 805 § 1 k.c.). Nie ma w niej ani obowiązku zapłaty składki w określonej wysokości, ani określenia świadczeń, jakie ubezpieczyciel zobowiązuję się spełnić. Umowa ta wypełni się treścią dopiero na skutek indywidualnych decyzji pracowników o przystąpieniu do ubezpieczenia grupowego. O ostatecznym kształcie relacji umownych zadecydują dopiero osobiste wybory ubezpieczonych, którzy zdecydują się przystąpić do ubezpieczenia, wybiorą wariant i zgodzą się ponosić ciężar składki. Skoro jednak to od decyzji ubezpieczonych zależeć będzie ostateczny kształt ochrony ubezpieczeniowej i wysokość składki, której ciężar ponosić będą w całości, to powstaje wątpliwość, czy w ramach zaoferowanych przez ubezpieczyciela wariantów nie dochodzi w istocie do zawarcia szeregu umów z poszczególnymi pracownikami, każdej z datą złożenia ubezpieczycielowi deklaracji podpisanych przez kolejnych ubezpieczonych. Nie wydaje się bowiem możliwe uznanie, że „przystąpienie” ubezpieczonego stanowi wyłącznie zgodę, o której mowa art. 829 § 2 k.c., skoro ubezpieczający nie przyjmuje na siebie obowiązku uiszczania składki, a jedynie obowiązek przekazywania składek pochodzących od samych ubezpieczonych. Data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej nie jest powiązana z samym faktem zawarcia umowy ubezpieczenia grupowego pomiędzy pozwanym a ubezpieczającym, lecz wymaga złożenia oddzielnej deklaracji przystąpienia przez każdego pracownika, który chciałby skorzystać z ubezpieczenia, także w przypadku tych rodzajów ubezpieczeń osobowych, których nie wymienia art. 829 § 2 w zw. art. 829 § 1 pkt 1 k.c. Data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej wiąże się zatem wprost z wyrażeniem woli przez konkretnego pracownika, przy czym w deklaracji uzewnętrznia on nie tylko wolę stania się beneficjentem umowy, lecz także wolę uiszczania świadczeń na rzecz zakładu ubezpieczeń, tj. składki ubezpieczeniowej. Ubezpieczający (pracodawca) w zakresie składek działa wyłącznie jako pełnomocnik ubezpieczonego, który w deklaracji (173) upoważnił go do potrącania składek z jego wynagrodzenia za pracę lub innych wypłat i przekazywania ich pozwanemu. Cały ciężar finansowania składek spoczywa na osobach ubezpieczonych, a nie na ubezpieczającym. Deklaracja jest podpisywana nie tylko przez ubezpieczonego i ubezpieczającego, ale po wpływie do zakładu ubezpieczeń, także przez jego uprawnionego pracownika. W treści deklaracji, której druk opracowała strona pozwana, relacje dotyczące płatności składek wyraźnie określono w ten sposób, że ubezpieczający jest osobą pośredniczącą w przekazywaniu składek: nie wpłaca pozwanemu żadnych własnych środków, które ewentualnie byłyby potem refundowane przez ubezpieczonego, lecz działa wyłącznie w ramach upoważnienia, którego udzielił ubezpieczony do pobrania środków ubezpieczonego („potrącenia”) z jego wynagrodzenia za pracę i przekazywania ich do ubezpieczyciela. Uzasadnionym jest więc stanowisko, że w niniejszej sprawie deklaracja przystąpienia do ubezpieczenia grupowego, zważywszy na jej treść, jest oświadczeniem woli o skorzystaniu w określonym zakresie z oferty, jaką ubezpieczyciel skierował do pracowników za pośrednictwem pracodawcy. To każdy pracownik z osobna decyduje o tym, czy w ogóle przystąpi do ubezpieczenia grupowego, jaki wariant wybierze i jaką w związku z tym składkę zobowiąże się płacić. Powyższe uzasadnia przyjęcie, że każdy ubezpieczony jest w istocie również ubezpieczającym, a przystąpienie do ubezpieczenia przez złożenie deklaracji jest przyjęciem oferty ubezpieczyciela i skutkuje zawarciem umowy pomiędzy nimi. Relacja zaś między umową ubezpieczenia zawartą przez pracownika a umową pomiędzy pracodawcą i pozwanym jest taka, że umowa ta umożliwia jedynie nawiązywanie indywidualnych umów ubezpieczenia w wariantach przewidzianych w ofercie.

Bezspornym jest fakt, że powodom nie doręczono Ogólnych Warunków Ubezpieczenia – ani dotyczących podstawowego ubezpieczenia ani dotyczących ubezpieczenia dodatkowego na wypadek wystąpienia poważnego zachorowania. Pozwany nie kwestionował tej okoliczności, stał natomiast na stanowisku, że skoro powodowie nie byli stroną umowy to ubezpieczyciel powinien udzielić im informacji w tym zakresie tylko na ich żądanie (powołując art. 808 § 4 k.c.) .

Jednakże w związku z uznaniem, że doszło do zawarcia umowy ubezpieczenia pomiędzy stronami tego sporu, z uwagi na to, że obie strony są względem siebie zobowiązane do świadczeń wskazanych w art. 805 § 1 k.c., oczywiste jest, że zastosowanie znajduje art. 384 § 1 i 2 k.c. Powodowie są niewątpliwie konsumentem w rozumieniu art. 22 ¹ k.c. w relacji do pozwanego. W takim przypadku niedoręczenie powodom Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na wypadek wystąpienia poważnego zachorowania przed zawarciem z nimi umowy (czyli przed podpisaniem deklaracji przystąpienia), skutkuje niemożnością powoływania się przez pozwanego na ograniczenie jego odpowiedzialności na podstawie OWU. Zdaniem Sądu Okręgowego nie można bronić poglądu, że konsument, który ponosi cały ciężar finansowy umowy zawartej z ubezpieczycielem, jest pozbawiony ochrony wynikającej z art. 384 k.c., z tego tylko względu, że oferta ubezpieczenia trafia do niego za pośrednictwem zakładu pracy.

Nie stanowi argumentu przeciwko zastosowaniu art. 384 k.c. to, że przepis ten nie został wymieniony w art. 808 § 5 k.c. W art. 808 k.c. uregulowano bowiem typową sytuację, w której ubezpieczony korzysta z dobrodziejstwa zawartej na jego rachunek umowy ubezpieczenia, ale nie ponosi jej ciężarów, gdyż składkę opłaca ubezpieczający. W takim przypadku ubezpieczony w istocie pozostaje osobą trzecią w stosunku do umowy ubezpieczenia. Stąd przyznana mu w art. 808 § 5 k.c. węższa ochrona nie powinna stanowić argumentu na rzecz uszczuplenia uprawnień ubezpieczonego konsumenta ponoszącego pełny ciężar finansowy umowy ubezpieczenia.

Uznając, że powodowie byli stroną umowy ubezpieczenia z w/w względów zarzut naruszenia art. 384 § 1 i 2 k.c. i 808 § 4 k.c. jest chybiony. Natomiast niezrozumiały jest zarzut naruszenia art. 806 § 1 i 2 k.c., który to przepis nie miał w tej sprawie w ogóle zastosowania.

Należy także dokonać dalszych rozważań, które przemawiają przeciwko możliwości powoływania się pozwanego na ograniczenie odpowiedzialności wynikające z OWU. Zgodnie bowiem z treścią art. 808 § 5 k.c., jeżeli umowa ubezpieczenia nie wiąże się bezpośrednio z działalnością gospodarczą lub zawodową ubezpieczonej osoby fizycznej, art. 385 ¹ -385 ³ k.c. stosuje się odpowiednio w zakresie, w jakim umowa dotyczy praw i obowiązków ubezpieczonego. Oznacza to, że w takich przypadkach można poddać kontroli postanowienia umów ubezpieczeń dotyczące praw i obowiązków ubezpieczonego z punktu widzenia wskazanych przepisów, zaś uznanie danego postanowienia za kształtujące prawa i obowiązki ubezpieczonego w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami i rażąco naruszające jego interesy oznacza, że postanowienie takie nie jest dla ubezpieczonego wiążące, stanowiąc tzw. klauzulę abuzywną (art. 385 ¹ § 1 w zw. z art. 808 § 5 k.c.). Art. 807 § 1 k.c. z kolei ustanawia sankcję nieważności dla takich postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia oraz postanowień umów ubezpieczenia, które są sprzeczne z przepisami Tytułu XXVII Kodeksu cywilnego, chyba że dalsze przepisy przewidują wyjątki. Zgodnie z treścią art. 815 k.c. ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytywał w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy w innych pismach. Jeżeli ubezpieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia przez ubezpieczyciela umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne (§ 1). W razie zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek obowiązki określone w paragrafach poprzedzających spoczywają zarówno na ubezpieczającym, jak i na ubezpieczonym, chyba że ubezpieczony nie wiedział o zawarciu umowy na jego rachunek (§ 2 ¹). Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem paragrafów poprzedzających nie zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli do naruszenia paragrafów poprzedzających doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek przewidziany umową i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym (§ 3). Dodatkowo, w umowach ubezpieczenia na życie, jeżeli do wypadku doszło po upływie trzech lat od zawarcia umowy, ubezpieczyciel nie może podnieść zarzutu, że przy zawieraniu umowy podano wiadomości nieprawdziwe, a w szczególności że zatajona została choroba osoby ubezpieczonej (art. 834 k.c.), przy czym umowa lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą skrócić powyższy termin. Nie mogą go jednak niewątpliwie wydłużyć. Wszystkie trzy paragrafy art. 815 k.c. stanowią ius cogens. Oczywistym jest, że uregulowanie zawarte w art. 815 k.c. i zmodyfikowane przez art. 834 k.c. w zakresie ubezpieczeń na życie niewątpliwie wiąże się z potrzebą oceny ryzyka ubezpieczeniowego przez ubezpieczyciela, ma umożliwić mu podjęcie decyzji co do udzielenia ochrony a także kalkulacji składki. Ubezpieczający lub ubezpieczony musi podać do wiadomości ubezpieczyciela wyłącznie te okoliczności, o które był pytany. Ujemne konsekwencje błędnie lub nieprecyzyjnie sformułowanego pytania albo braku określonego pytania ponosi zatem wyłącznie ubezpieczyciel. Zwrócenie się z pytaniem o określoną okoliczność przesądza zarazem, że jest ona istotna dla oceny wielkości ubezpieczanego ryzyka oraz że ubezpieczający powinien udzielić ubezpieczycielowi wszystkich posiadanych informacji o niej. W doktrynie podkreśla się, że w procesie dokonywanego przed zawarciem umowy ubezpieczenia oceny ryzyka, chodzi nie tylko o decyzję ubezpieczyciela, czy osobę deklarującą zamiar objęcia jej ochroną ubezpieczeniową przyjąć do ubezpieczenia na zwykłych warunkach ubezpieczenia czy też na warunkach specjalnych lub w ogóle odmówić przyjęcia do ubezpieczenia, ale również o deklarację okoliczności, które w świetle warunków umowy ubezpieczenia wyłączają lub ograniczają prawo do świadczenia ubezpieczyciela.

W niniejszej sprawie pozwany, który oferował ubezpieczenia na życie i związane z nimi ubezpieczenia dodatkowe, gdzie przedmiotem ochrony jest zdrowie, zaniechał jakichkolwiek kroków w celu pozyskania informacji o stanie zdrowia ubezpieczonych przed objęciem ich ochroną. Mimo to w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia zawarł klauzule szeroko ograniczające jego odpowiedzialność. Pozwany odstępując od jakichkolwiek ustaleń co do stanu zdrowia ubezpieczonych przed objęciem ich ubezpieczeniem, wzbudza u przyszłych ubezpieczonych przekonanie, że stan ich zdrowia nie ma znaczenia dla udzielenia ochrony ubezpieczeniowej. Jednocześnie w Ogólnych Warunkach dodatkowego ubezpieczenia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania szeroko wyłącza swoją odpowiedzialność, stanowiąc w § 1 pkt 6 ppkt 1, że „poważnych zachorowań obejmowanych odpowiedzialnością A. Życie, w rozumieniu niniejszych warunków, nie stanowią choroby wymienione w § 1 ust. 3 pkt 1, 2, 3 (udar mózgu), 4, 5, 6, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 i 19, jeżeli ich objawy wystąpiły przed zawarciem dodatkowej umowy ubezpieczenia” (k. 78-80). W ocenie Sądu Odwoławczego, gdyby dopuścić możliwość tak ogólnikowego wyłączenia odpowiedzialności i to bez potrzeby zapytania ubezpieczonego lub ubezpieczającego o konkretne schorzenia, to w zakresie ubezpieczeń osobowych art. 815 k.c. a także art. 834 k.c. stałyby się przepisami martwymi. Ubezpieczyciel, zamiast zadać sobie trud rozeznania w sytuacji zdrowotnej ubezpieczonego, mógłby bowiem poprzestać na ogólnym wyłączeniu odpowiedzialności za zdarzenia, które pozostają w związku ze stanem zdrowia ubezpieczonego sprzed daty zawarcia umowy ubezpieczenia. To, że nie zapytał ubezpieczonego lub zawarł umowę mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania (art. 815 § 1 k.c. zd. trzecie ) nie niosłoby dla ubezpieczyciela żadnych negatywnych skutków. Całe ryzyko, że choroba wynikać będzie z chorób istniejących przed dniem zawarcia umowy, obciążałoby drugą stronę i to bezterminowo, tj. również wówczas, gdy wypadek ubezpieczeniowy nastąpiłby po wielu latach kontynuowania umowy i opłacania składek. Z tego względu budzi uzasadnione wątpliwości zgodność z art. 815 k.c. takich postanowień ogólnych warunków umów, które pozwalają ubezpieczycielowi bez zadania pytań o okoliczności istotne dla oceny ryzyka wyłączyć jego odpowiedzialność za przyszłe skutki tych okoliczności, szczególnie w ubezpieczeniach, w których przedmiotem ochrony jest życie lub zdrowie. Skoro bowiem przepisy Kodeksu cywilnego określają przesłanki, jakie muszą być spełnione, aby ubezpieczyciel mógł odmówić wypłaty odszkodowania (jak art. 815 § 3 k.c.), to uznać należy, że postanowienia OWU i postanowienia umowne nie mogą rozszerzać katalogu okoliczności, w których ubezpieczyciel będzie zwolniony od spełnienia swojego świadczenia, w szczególności o takie okoliczności, o które ubezpieczyciel nie zapytał zgodnie z art. 815 § 1 k.c. Zdaniem Sądu Okręgowego § 1 pkt 6 ppkt 1 Ogólnych Warunków dodatkowego ubezpieczenia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania narusza też niewątpliwie art. 385 ¹§ 1 k.c. Powyższy przepis zwalnia bowiem pozwanego od odpowiedzialności za poważne zachorowanie - udar mózgu, jeżeli jego objawy wystąpiły przed zawarciem dodatkowej umowy ubezpieczenia. Wynika z tego, że pozwany uwalnia się od odpowiedzialności nawet wówczas, gdy ubezpieczony nie wiedział o chorobie w chwili rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej (skoro mowa o objawach choroby, a nie o jej rozpoznaniu). Pozwany uwalnia się przy tym od odpowiedzialności niezależnie od tego, ile czasu upłynęło od nawiązania stosunku ubezpieczenia do dnia wystąpienia poważnego zachorowania. Pozwany dopuszcza zatem taką sytuację, że przez wiele lat będzie pobierał od ubezpieczonego konsumenta składkę, a następnie uchyli się od odpowiedzialności podnosząc zarzut, że objawy poważnego zachorowania wystąpiły przed zawarciem dodatkowego ubezpieczenia. Gdyby pozwany zadał sobie trud ustalenia stanu zdrowia ubezpieczonych, to automatycznie zwracałby ich uwagę na fakt, że nie ubezpiecza skutków pewnych rozpoznanych stanów chorobowych. Umożliwiałby wówczas podjęcie im świadomej konsumenckiej decyzji, co do tego, czy zamierzają z tak ograniczonego ubezpieczenia skorzystać. Takie działanie powoduje, że pozwany maksymalizuje swoje zyski ze składek z tytułu ubezpieczeń grupowych, oferując je bez wahania nawet osobom z takimi schorzeniami, które z dużym prawdopodobieństwem mogą doprowadzić do poważnego zachorowania. Jednocześnie zmniejsza koszty swojej działalności nie dokonując analizy stanu zdrowia ubezpieczonych, a także oceny ryzyka. Zgodnie z art. 385 ¹ § 1 k.c. za niedozwolone uznaje się postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nieuzgodnione indywidualnie, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy. Nie dotyczy to postanowień określających główne świadczenia stron, w tym cenę lub wynagrodzenie, jeżeli zostały sformułowane w sposób jednoznaczny. W ocenie Sądu Okręgowego przedstawione fakty przemawiają za uznaniem za sprzeczne z dobrymi obyczajami działań zmierzająyche do niedoinformowania, dezorientacji, wywołania błędnego przekonania konsumenta, wykorzystania jego niewiedzy lub naiwności, gdyż tak należy ocenić cytowany przepis Ogólnych Warunków. Natomiast jako sprzeczne z dobrymi obyczajami ocenić trzeba także przerzucenie ryzyka ubezpieczeniowego na konsumenta, stanowiące przy tym próbę uchylenia się od rygorów art. 815 § 3 k.c. oraz art. 815 § 1 zd. trzecie k.c. Jest to postępowanie nierzetelne, nakierowane na wywołanie przekonania, że stan zdrowia konsumenta w dacie objęcia ochroną ubezpieczeniową nie ma wpływu na zakres tej ochrony. Biorąc pod uwagę fakt, że przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie, a same umowy mogą być przedłużane na okresy wieloletnie, ogólne wyłączenie odpowiedzialności za poważne zachorowanie, gdy jego objawy wystąpiły przed zawarciem umowy ubezpieczenia (bez względu na czas wystąpienia tych objawów) i to niezależnie od okresu, jaki upłynął od nawiązania stosunku ubezpieczenia do wystąpienia poważnego zachorowania, a tym samym niezależnie od okresu pobierania składek, uznane musi być za rażąco naruszające interesy konsumenta.

W tych okolicznościach – w ocenie Sądu Okręgowego – na aprobatę zasługuje stanowisko Sądu I instancji, że art. 384 § 1 k.c. znajduje zastosowanie, wobec niedoręczenia powodom Ogólnych Warunków Ubezpieczenia przed przystąpieniem do ubezpieczenia, a w związku z tym pozwany nie może obecnie powoływać się na przewidziane w tych Warunkach ograniczenia swojej odpowiedzialności. Nadto postanowienie § 1 pkt 6 ppkt 1 Ogólnych Warunków dodatkowego ubezpieczenia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania z wyżej podanych przyczyn uznać należy za klauzulę abuzywną, a zatem nie wiąże ono powodów również z uwagi na treść art. 385 ¹ § 1 k.c.,

Wskazać należy, że analogiczne stanowisko zajął Sąd Apelacyjny w Warszawie w wyroku z dnia 8 stycznia 2015 roku, I ACa 762/14, które to Sąd Okręgowy w pełni podziela.

W tych okolicznościach powodom, którzy wykazali, że doszło do określonego zdarzenia ubezpieczeniowego (poważnego zachorowania) w okresie ubezpieczenia (okoliczność bezsporna), przysługuje umówione świadczenie. Dodać należy, że wysokość roszczenia nie była sporna i wynikała z przedstawionych dowodów. Z podanych względów zarzuty przedstawione w apelacji okazały się niezasadne.

W tym miejscu wskazać należy, że pozwany wpłacił zaliczkę w kwocie 500 zł na wynagrodzenie biegłego (k. 192). Z zaliczki tej wypłacono biegłemu z tytułu wydania opinii podstawowej kwotę 270,24 zł (k. 203). Natomiast za wydanie opinii uzupełniającej wypłacono biegłemu kwotę 90,08 zł ze Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego dla Łodzi – Widzewa w Łodzi (k. 218). Orzeczona więc w punkcie 3. sentencji wyroku kwota 360,32 zł stanowi całość kosztów poniesionych na wynagrodzenie biegłego (270,24 zł + 90,08 zł) i nie wyczerpała wpłaconej przez stronę pozwaną zaliczki (500 zł).

Z tych względów Sąd Okręgowy na podstawie art. 386 § 1 k.p.c. zmienił zaskarżony wyrok w ten sposób, że uchylił postanowienie zawarte w punkcie 3. tego orzeczenia, natomiast na podstawie art. 385 k.c. oddalił apelację w pozostałym zakresie.

O kosztach postępowania odwoławczego Sąd Okręgowy orzekł na podstawie 100 k.p.c. w zw. z art. 108 § 1 i w zw. z art. 391 § 1 k.p.c., uznając, że apelacja pozwanego została uwzględniona jedynie w nieznacznej części. Na zasądzone koszty postępowania apelacyjnego złożyło się wynagrodzenie pełnomocnika powodów w kwotach po 369 zł na rzecz każdego z nich, ustalone w oparciu o § 6 pkt. 3 w zw. z § 2 ust. 3 w zw. z § 13 ust. 1 pkt. 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U. z 2013 r., poz. 461, ze zm.).