Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 11 maja 2016 r.

Sąd Apelacyjny - III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Gdańsku

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 11 maja 2016 r. w Gdańsku

sprawy V. O. (1)

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T.

o prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy

na skutek apelacji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T.

od wyroku Sądu Okręgowego w Toruniu IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia 19 listopada 2015 r., sygn. akt IV U 623/15

oddala apelację.

SSO del. Danuta Szykut SSA Małgorzata Gerszewska SSA Iwona Krzeczowska - Lasoń

Sygn. akt III AUA 110/16

UZASADNIENIE

Ubezpieczona V. O. (1) wniosła odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. z dnia 20 kwietnia 2015 roku odmawiającej jej prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy od 1 maja 2015 roku.

Domagała się zmiany decyzji i przyznania prawa do renty na dalszy okres. W odwołaniu podniosła okoliczności związane ze stanem zdrowia i zakwestionowała wiedzę medyczną osób wchodzących w skład komisji lekarskiej ZUS.

Pozwany organ rentowy – Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. wniósł o oddalenie odwołania, wskazując, że ubezpieczona miała przyznane prawo do renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy od 12 lipca 2013r. do 30 września 2014r. Załatwiając kolejny wniosek ubezpieczonej przyznano jej rentę na dalszy okres od 01 października 2014r. do 30 września 2016r. w oparciu o orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z dnia 25 września 2014r. Orzeczenie to zostało zakwestionowane w trybie nadzoru Prezesa ZUS i przekazane do komisji lekarskiej ZUS. Zaskarżoną decyzję wydano w oparciu o orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z dnia 07 kwietnia 2015r., która nie stwierdziła u ubezpieczonej niezdolności do pracy. Pozwany wskazał jako podstawę prawną art. 107 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.

Sąd Okręgowy w Toruniu IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych wyrokiem z dnia 19 listopada 2015 roku, sygn. akt IV U 623/15 zmienił zaskarżoną decyzję i przyznał V. O. (1) prawo do renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy poczynając od dnia 1 maja 2015 roku na okres do dnia 30 września 2016 roku (pkt I wyroku). W punkcie II stwierdził odpowiedzialność organu rentowego za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

Powyższe rozstrzygnięcie Sąd Okręgowy oparł na następujących ustaleniach i rozważaniach.

V. O. (1) urodziła się (...), ma wykształcenie zawodowe, pracowała jako sprzątaczka. Dnia 12 lipca 2013 roku złożyła wniosek o rentę z tytułu niezdolności do pracy. Komisja lekarska ZUS w opinii z dnia 19 września 2013 rozpoznała u badanej nawracające niedocukrzenia spowodowane najprawdopodobniej przerostem i rozrostem komórek beta trzustki. Uznano ubezpieczoną za częściowo niezdolną do pracy do września 2014. Organ rentowy przyznał V. O. (1) prawo do renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy. Dnia 2 września 2014 roku wnioskodawczyni złożyła kolejny wniosek o rentę. Lekarz orzecznik ZUS orzeczeniem z dnia 25 września 2014 roku orzekł, iż badana jest nadal częściowo niezdolna do pracy do września 2016 roku. Organ rentowy na podstawie tego orzeczenia przyznał ubezpieczonej prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy od 1 października 2014 na okres do 30 września 2016. Naczelny lekarz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych dnia 20 marca 2015 roku w trybie nadzoru złożył zastrzeżenia do orzeczenia z dnia 25 września 2014 i skierował sprawę do komisji lekarskiej ZUS. Podczas badania w dniu 7 kwietnia 2015 komisja stwierdziła, że ubezpieczona nie jest niezdolna do pracy. Organ rentowy wydał zaskarżoną decyzję. Sąd celem ustalenia stanu zdrowia wnioskodawczyni dopuścił dowód z opinii biegłych lekarzy sądowych o specjalizacji: internista, endokrynolog, diabetolog. Biegli w opinii z dnia 17 lipca 2015 rozpoznali u wnioskodawczyni chorobę podstawową hipoglikemie nawracające spowodowane przerostem i rozrostem komórek B oraz choroby współistniejące: przepuklinę rozworu przełykowego w wywiadzie, otyłość i uznali V. O. (2) za nadal częściowo niezdolną do pracy zgodnie z poziomem kwalifikacji do 30 września 2016 podzielając tym samym opinię lekarza orzecznika ujętą w orzeczeniu z 25 września 2014. Biegli nie podzielili opinii komisji lekarskiej ZUS podkreślając, że badana z nawracającymi niedocukrzeniami była wielokrotnie hospitalizowana, interwencje: 21 maja 2013r, 20 kwiecień 2013, 26 wrzesień 2013, 10 luty 2014, 23 czerwca 2014, maj, 5 grudzień 2014 i ostatnia hospitalizacja lipiec 2015. Nawracające hospitalizacje potwierdzają brak wyrównania postępowaniem objawowym. Leczenie objawowe w przeroście komórek B trzustki nie jest leczeniem wystarczającym i nie zabezpiecza przed hipoglikemiami. Zdaniem biegłych badana nadal jest częściowo niezdolna do pracy. Opinii biegłych żadna ze stron nie kwestionowała. Sąd uznał ją za wiarygodną, wydaną zgodnie z wiedzą medyczną, doświadczeniem orzeczniczym przez specjalistów odpowiednich do stanu zdrowia, schorzeń ubezpieczonej. Opinia jest jasna, czytelna i w pełni odpowiada na pytania Sądu. Należało, zatem uznać, że zaskarżona decyzja organu rentowego nie była słuszna, bowiem ubezpieczona nie odzyskała zdolności do pracy od maja 2015 roku, a orzeczenie lekarza orzecznika było zgodne z zasadami orzecznictwa o niezdolności do pracy i ze stanem faktycznym sprawy. Prawo do renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy nadal należy się ubezpieczonej, poczynając od 1 maja 2015 roku na okres do dnia 30 września 2016 roku, albowiem ubezpieczona spełnia wszystkie przesłanki z artykułu 57 Ustawy o emeryturach i rentach z FUS. A nadto nie zachodzą przesłanki z artykułu 107 Ustawy emerytalno-rentowej. Z tych względów Sąd Okręgowy na mocy artykułu 477 ¹⁴ § 2 paragraf 2 k.p.c. orzekł, jak w punkcie 1.sentencji. O odpowiedzialności organu rentowego orzeczono w punkcie 2 wyroku mając na uwadze fakt, iż w postępowaniu sądowym biegli dysponowali identycznym materiałem dowodowym, jak lekarze w postępowaniu administracyjnym. Sąd uznał, że organ rentowy wydał decyzję w oparciu o błędne orzeczenie komisji lekarskiej ponosi zatem odpowiedzialność za brak pozytywnego ustalenia ostatniej okoliczności warunkującej przyznanie prawa do renty.

Apelację od wyroku wniósł pozwany organ rentowy – Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. zaskarżając go w części tj. pkt II dot. odpowiedzialności organu rentowego. Pozwany wyrokowi zarzucił naruszenie prawa materialnego, tj. art. 118 ust. la ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. 2015 poz. 748) poprzez stwierdzenie, że za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji ponosi odpowiedzialność - mimo braku podstaw do tego w opinii biegłych sądowych oraz zebranym materiale dowodowym.

Wskazując na powyższe organ rentowy wniósł o zmianę pkt II wyroku poprzez stwierdzenie braku odpowiedzialności organu rentowego za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

W uzasadnieniu apelacji pozwany podniósł, iż nie kwestionuje w niniejszej sprawie przywrócenia wnioskodawczyni prawa do renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy na okres 01 maja 2015 – 30 września 2016. Nie zgadza się jednak ze stwierdzeniem jego odpowiedzialności za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji. Nie podzielił stanowiska Sądy Okręgowego, że biegli w postępowaniu sądowym dysponowali identycznym materiałem dowodowym, jak lekarze w postępowaniu administracyjnym i że w związku z tym organ rentowy wydał decyzję w oparciu o błędne orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS.

Organ rentowy zwrócił uwagę na wywiad zawarty w opinii lekarskiej z dnia 07 kwietnia 2015r. Komisji Lekarskiej ZUS, z którego wynika, że wnioskodawczyni ostatni raz była hospitalizowana w grudniu 2014 r., nie przedstawiła zeszytu kontroli glikemii, a napady hipoglikemii występowały 2 x do roku. Z opinii biegłych z dnia 17 lipca 2015r. wynika zaś, iż ostatnia hospitalizacja wnioskodawczym miała miejsce w lipcu 2015 r. na co przedłożyła dowód. Podała , że prowadzi samokontrolę glikemii na czczo 40 mg %, po posiłkach 80-72 mg %, hipoglikemia kliniczna występuje 4-5 razy w ciągu nocy (co zakłada, że biegłym przedstawiono dowody na wskazaną okoliczność). W tym stanie rzeczy niepodważalnym faktem jest to, iż powyższe okoliczności zostały ustalone dopiero w postępowaniu sądowym, a więc organ rentowy nie może ponosić odpowiedzialności za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

Niezrozumiałym merytorycznie jest obciążenie organu rentowego odpowiedzialnością za niewydanie w terminie decyzji o przywróceniu prawa do spornego świadczenia, gdy zgodnie z poleceniem Sądu biegli sadowi bezpośrednio (dowód z interwencji w lipcu 2015r.) lub pośrednio (prowadzi samokontrolę glikemii) wskazali na nowe dowody będące podstawą wydania ich opinii.

Wskazując na powyższe - zdaniem pozwanego organu rentowego - brak podstaw do orzeczenia odpowiedzialności za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji, ponieważ w postępowaniu sądowym uzupełniono materiał dowodowy będący podstawą ustania niezdolności do pracy wnioskodawczyni.

Ubezpieczona w odpowiedzi na apelację wniosła o jej oddalenie. Podniosła, iż komisja lekarska ZUS, sadząc po wypowiedziach i zadawanych pytaniach, nie wiedziała na czym polega choroba - hipoglikemia spowodowana przerostem i rozrostem komórek beta. Członkowie komisji nie słyszeli o stosowanej u ubezpieczonej metodzie leczenia lekiem amlozek, który co do zasady ma zastosowanie w leczeniu nadciśnienia. Nie interesowali się poziomem cukru, ani tym jak ubezpieczona radzi sobie w nocy w związku z niedocukrzeniami. Podniosła także, iż przy jej niskim dochodzie liczy się każda złotówka.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja nie zasługiwała na uwzględnienie.

Sąd Apelacyjny aprobuje ustalenia i rozważania poczynione przez Sąd Okręgowy w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku oraz przyjmuje je za własne, co oznacza, iż nie zachodzi konieczność ich szczegółowego powtarzania (por. wyroki Sądu Najwyższego z 27 marca 2012r., III UK 75/11, LEX nr 1213419, z 14 maja 2010r., II CSK 545/09, LEX nr 602684).

Apelujący nie kwestionuje ustaleń faktycznych. Zarzuca naruszenie prawa materialnego tj. art. 118 ust. 1 a ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (j.t. Dz. U. 2015.748 ze zm.), zwanej dalej ustawą emerytalną.

Zgodnie z przepisem art. 118 ust. la ustawy emerytalnej „W razie ustalenia prawa do świadczenia lub jego wysokości orzeczeniem organu odwoławczego za dzień wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji uważa się również dzień wpływu prawomocnego orzeczenia organu odwoławczego, jeżeli organ rentowy nie ponosi odpowiedzialności za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji. Organ odwoławczy, wydając orzeczenie, stwierdza odpowiedzialność organu rentowego.”

Zastosowanie w sprawie znajdzie także art. 85 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2015r. poz. 121 z późn. zm.), zwanej dalej ustawą systemową. W myśl art. 85 ust. 1 „ Jeżeli Zakład - w terminach przewidzianych w przepisach określających zasady przyznawania i wypłacania świadczeń pieniężnych z ubezpieczeń społecznych lub świadczeń zleconych do wypłaty na mocy odrębnych przepisów albo umów międzynarodowych - nie ustalił prawa do świadczenia lub nie wypłacił tego świadczenia, jest obowiązany do wypłaty odsetek od tego świadczenia w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie określonych przepisami prawa cywilnego. Nie dotyczy to przypadku, gdy opóźnienie w przyznaniu lub wypłaceniu świadczenia jest następstwem okoliczności, za które Zakład nie ponosi odpowiedzialności.”

Przytoczony art. 85 ust. 1 stanowi regulację szczególną względem przepisów kodeksu cywilnego, której odrębność polega przede wszystkim na powstaniu obowiązku zapłaty odsetek wyłącznie w wypadku zwłoki. Zwłoka w spełnieniu świadczenia (opóźnienie kwalifikowane) ma miejsce wtedy, gdy zobowiązany pomimo istniejącego obowiązku nie spełnia świadczenia w terminie, przy czym niedotrzymanie terminu jest następstwem okoliczności, za które ponosi odpowiedzialność. Chodzi o zwłokę w świadczeniu powstałą na skutek okoliczności, za które organ rentowy odpowiada, a nie za opóźnienie, w którym nie ma elementu winy w jakiejkolwiek postaci (patrz wyrok Sądu Najwyższego z 27 września 2002 roku II UK 214/02, OSNP 2004/5/89).

W orzecznictwie Sądu Najwyższego przepis art. 85 ust. 1 zdanie drugie ustawy systemowej interpretowany jest jednoznacznie w interesie ubezpieczonych w ten sposób, że stwierdzenie braku odpowiedzialności organu rentowego wypłacającego świadczenie z opóźnieniem wymaga wykazania, iż w przepisanym terminie przesłanki spełnienia określonego świadczenia nie były wykazane, więc organ rentowy nie mógł jednoznacznie stwierdzić nabycia prawa do określonego świadczenia. Powyższe stanowisko nie oznacza, iż przyjęta konstrukcja obiektywnie błędnej decyzji organu rentowego uzasadnia obciążenie tego organu skutkami wszystkich błędów innych podmiotów, biorących pośrednio udział w procesie wydawania decyzji. Dotyczy to przede wszystkim sytuacji, gdy organ rentowy wydając rozstrzygnięcie posługuje się wiedzą specjalną, w tym opiniami biegłych z zakresu medycyny. Wyłączenie obowiązku wypłaty odsetek przez organ

rentowy następuje wtedy, gdy opóźnienie w ustaleniu i wypłacie prawa do świadczenia pieniężnego z ubezpieczenia społecznego jest skutkiem innych przyczyn, niezależnych od Zakładu (wyrok Sądu Najwyższego z 7 października 2004r. II UK 485/03, OSNP 2005/10/147).

Przechodząc do stanu faktycznego niniejszej sprawy, w którym jedyną sporną kwestią była ocena stanu zdrowia ubezpieczonej, a organ rentowy opierając się na wiedzy specjalnej z zakresu medycyny poczynił ustalenia, które okazały się wadliwe, należy odpowiedzieć na pytanie, czy było to skutkiem przyczyn niezależnych od organu.

Do oceny apelacji organu rentowego znaczenie ma także dyspozycja art. 107 powołanej ustawy emerytalnej, który stanowi: „Prawo do świadczeń uzależnionych od niezdolności do pracy oraz wysokość tych świadczeń ulega zmianie, jeżeli w wyniku badania lekarskiego, przeprowadzonego na wniosek lub z urzędu, ustalono zmianę stopnia niezdolności do pracy, brak tej niezdolności lub jej ponowne powstanie.”

Badanie przez komisję lekarską ZUS przeprowadzono w dniu 7 kwietnia 2015 roku, z urzędu, w celu kontroli albowiem Naczelny Lekarz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych dnia 20 marca 2015 roku w trybie nadzoru złożył zastrzeżenia do orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z dnia 25 września 2014. Skoro miała to być kontrola, która mogła prowadzić do wstrzymania prawa do renty, to aby była rzetelna należy przyjąć za racjonalne i celowe, iż komisja lekarska wzywając ubezpieczoną na termin badania winna wskazać, jakie dokumenty z przebiegu leczenia należy złożyć. Pozwany organ rentowy nie wykazał, by ubezpieczona była wzywana przez komisję lekarską ZUS do złożenia dziennika samokontroli glikemii i nie wykonała tego zobowiązania. Z treści opinii komisji lekarskiej wynika jedynie, że ubezpieczona nie przedstawiła zeszytu kontroli glikemii. Brak jest danych z wywiadu dotyczących wyników glikemii, a to może oznaczać jedynie, iż komisja takich pytań nie zadawała. Nie można zatem przyjąć, że jest to nowa okoliczność dotycząca stanu zdrowia ubezpieczonej, która nie była znana organowi rentowemu z przyczyn leżących po stronie ubezpieczonej.

Biegli sądowi wydali opinię w dniu 17 lipca 2015 roku. W opinii, w części dotyczącej wyniku badania przedmiotowego, podali informacje o prowadzeniu przez ubezpieczoną samokontroli glikemii i podali jej wyniki na czczo i po posiłkach. Zdaniem Sądu Apelacyjnego z treści opinii biegłych nie wynika w sposób jednoznaczny, iż dysponowali dziennikiem samokontroli glikemii. Wynika natomiast, iż przedmiotem zainteresowania biegłych były wyniki glikemii, wartości glikemii wskazali w opinii.

W końcowej części opinii tj. w uzasadnieniu orzeczenia biegli wskazali na fakt interwencji szpitalnej w lipcu 2015 roku, na co ubezpieczona przedłożyła dowód w toku badania (nie ma go w aktach sprawy). Jest to nowa okoliczność, która nie była znana organowi rentowemu ale nie może wpływać na ocenę apelacji. Sąd Apelacyjny zważył bowiem, iż biegli w uzasadnieniu postawionej kwalifikacji częściowej niezdolności do pracy podali: „ Badana z nawracającymi niedocukrzeniami wielokrotnie hospitalizowana. Interwencje: 21.05.13, 20.04.13, 26.09.13, 10.02.14, 23.06.14, 05.12.14. Ostatnia hospitalizacja lipiec 2015 rok.”

Ostatnia hospitalizacja - z lipca 2015 roku - nie miała przesądzającego znaczenia dla oceny biegłych. Biegli bowiem mówią o nawracających niedocukrzeniach i wielokrotnych hospitalizacjach z tego powodu. O hospitalizacji/interwencji z grudnia 2014 roku wiedziała komisja lekarska ZUS. Na przestrzeni 2014 roku były trzykrotne hospitalizacje. Ilość interwencji szpitalnych wynika z dokumentacji z leczenia złożonej w dokumentacji lekarskiej ZUS tj. z zaświadczenia o stanie zdrowia z 02.09.2014r. (k. 19) i z kart informacyjnych leczenia szpitalnego (k. 20-23,12-16) . Dlatego zarzut apelacji, iż z wywiadu zawartego w opinii komisji lekarskiej ZUS wynika, iż napady hipoglikemii występowały 2 razy do roku nie ma oparcia w dokumentacji. Zapis w opinii komisji lekarskiej ZUS jest sprzeczny z danymi wynikającymi z dowodów z dokumentów.

Z tych przyczyn apelacja organu rentowego nie mogła odnieść zamierzonego skutku i jako bezzasadna podlegała oddaleniu z mocy art. 385 k.p.c., o czym orzeczono w sentencji wyroku.

SSO del. Danuta Szykut SSA Małgorzata Gerszewska SSA Iwona Krzeczowska - Lasoń