Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 31 lipca 2015 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Odział w B. odmówił przyznania ubezpieczonej M. B. prawa do dodatku pielęgnacyjnego. W uzasadnieniu decyzji organ rentowy, powołując się na przepis art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz. U. z 2016 roku poz. 887) i wskazał, iż orzeczeniem komisji lekarskiej ZUS ubezpieczona nie została uznana za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Odwołanie od powyższej decyzji złożyła ubezpieczona, która podała, że jej stan zdrowia się pogorszył i nie jest w stanie funkcjonować bez pomocy.

W odpowiedzi na odwołanie ubezpieczonej, organ rentowy wniósł o jego oddalenie, podtrzymując argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji.

Sąd Okręgowy ustalił i zważył, co następuje:

Ubezpieczona 12 maja 2015 roku złożyła w pozwanym organie rentowym wniosek o ponowne ustalenie prawa do świadczenia w postaci dodatku pielęgnacyjnego. Pozwany poddał ją badaniom przez lekarza orzecznika i komisję lekarską ZUS, która w wydanym orzeczeniu nie uznała ubezpieczonej za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji. Dodatek pielęgnacyjny ubezpieczona otrzymywała do 31 maja 2015r.

Bezsporne

W celu zweryfikowania powyższych orzeczeń Sąd dopuścił dowód z opinii zespołu biegłych lekarzy sądowych w składzie neurolog, psychiatra oraz internista. W ocenie biegłych lekarzy sądowych, zawartej w opinii sądowo-lekarskiej z dnia 26 lutego 2016r. dokonanej na podstawie przeprowadzonego badania jak również dokumentacji medycznej, ubezpieczona jest nadal niezdolna do samodzielnej egzystencji - trwale. Biegli rozpoznali u ubezpieczonej przewlekłą niedostateczność krążenia mózgowego ze stenozą miażdżycową tętnic szyjnych, padaczkę objawową pod postacią napadów częściowych, przebyty udar niedokrwienny móżdżku, zaburzenia depresyjne, łagodne zaburzenia funkcji poznawczych, chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa z dyskopatią C5-C6, i L4- L5, skoliozę piersiowo- lędźwiową, nadciśnienie tętnicze, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, miażdżycę uogólnioną, kardiomiopatię wtórną w okresie wydolności serca. Biegli wskazali, że stwierdzone u ubezpieczonej zaburzenia mają charakter przewlekły i powodują, że ubezpieczona potrzebuje pomocy osób drugich w zakresie sprawowania opieki związanej z podawaniem leków i zaspokajania potrzeb zdrowotnych. Biegli podali, że w zakresie czynności i zachowań, które są ogólnie przyjęte jako podstawowe aktywności życia codziennego (robienie zakupów, załatwianie spraw w urzędzie, zaspokajanie potrzeb zdrowotnych) u ubezpieczonej występuje wykonanie zależne, ubezpieczona przejawia trudności w zadbaniu o siebie i wymaga mobilizacji do działania. Ponadto biegli stwierdzili, że u ubezpieczonej występują trudności w zakresie przemieszczania się, ruchów ciała, dźwigania, sięgania po przedmioty, osiągnięcia lub utrzymania postawy, tolerancji wysiłku, a problemy natury psychicznej wymagają dalszej diagnostyki, ale już obecnie mają istotny wpływ na funkcjonowanie ubezpieczonej. Biorąc pod uwagę wszystkie te ustalania biegli orzekli, że ubezpieczona wymaga stałej opieki innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji i stwierdzili, że ubezpieczona jest nadal niezdolna do samodzielnej egzystencji – trwale.

Dowód: opinia biegłych z dnia 26 lutego 2016r.- k. 18-20 akt sądowych.

W piśmie procesowym z dnia 29 czerwca 2016r. organ rentowy wskazał, że nie akceptuje tej opinii, w związku z okolicznością że ocena stanu zdrowia ubezpieczonej dokonana przez biegłych w znaczny sposób odbiega od tej, dokonanej przez Komisję Lekarska ZUS w neurologiem w składzie. Wniósł o dopuszczenie dowodu z opinii uzupełniającej.

Sąd nie uwzględnił wniosku dowodowego ZUS o dopuszczenie dowodu z uzupełniającej opinii zespołu biegłych uznając sprawę za wyjaśnioną, a w konsekwencji wniosek za zbyteczny i skutkujący jedynie przewlekaniem postępowania i generowaniem kolejnych, niecelowych kosztów. Sąd podzielił bowiem stanowisko biegłych sądowych zaprezentowane w opinii sądowo- lekarskiej. Sąd uznał opinię za wyczerpującą, poddającą wszechstronnej analizie stan zdrowia ubezpieczonej. Opinia biegłych została szczegółowo uzasadniona, wnioski w niej zawarte nie nasuwały wątpliwości, co do ich trafności. Biegli są bowiem doświadczonymi specjalistami z tych dziedzin medycyny, które odpowiadały schorzeniom ubezpieczonej. Opinię wydano po zapoznaniu się z wszystkimi dokumentami leczenia przedłożonymi przez odwołującą. Stanowisko swoje fachowo, logicznie i wyczerpująco biegli uzasadnili, wobec czego nie zachodziła w opinii Sądu potrzeba prowadzenia dalszego postępowania dowodowego.

Opinia ta w sposób jednoznaczny i rzeczowy wyjaśnia z jakiego powodu ubezpieczona nie jest osobą zdolną do samodzielnej egzystencji. Poza zdiagnozowanymi chorobami somatycznymi ubezpieczonej, cierpi ona również na zaburzenia psychiczne, które w znaczny sposób wpływają na jej funkcjonowanie w codziennym życiu. Powoduje to niezdolność do samodzielnej egzystencji. Podkreślenia wymaga to, że z tych samych przyczyn od 2007r. do 31 maja 2015r. ubezpieczona była uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego jako osoba niezdolna do samodzielnej egzystencji. Z opinii zespołu biegłych sądowych w sposób jednoznaczny wynika, że schorzenia ubezpieczonej mają przewlekły charakter, stosowane wobec ubezpieczonej leczenie nie przynosi pożądanych efektów, a zatem stan jej zdrowia nie uległ poprawie. Okoliczność, iż schorzenia ubezpieczonej mają postępujący przewlekły charakter wynika również z zaświadczenia o stanie zdrowia wystawionego przez lekarza POZ oraz dokumentacji medycznej, którą ubezpieczona przedkładała w czasie badań przed organem rentowym oraz biegłymi sądowymi. Sąd uznał zatem opinię biegłych za miarodajną dla oceny zdolności powódki do samodzielnej egzystencji i oparł na niej swoje rozstrzygnięcie. W ocenie Sądu Okręgowego zastrzeżenia wniesione przez pozwanego nie wpłynęły na konieczność dalszej weryfikacji oceny stanu zdrowia odwołującej, gdyż wszystkie aspekty choroby ubezpieczonej zostały ujęte w opinii głównej.

Nie można przyjąć, że sąd obowiązany był dopuścić dowód z opinii uzupełniającej zespołu biegłych, skoro złożona opinia była dla pozwanego niekorzystna. Przepis art. 278 § 1 k.p.c. stanowi, iż w wypadkach wymagających wiadomości specjalnych sąd może wezwać jednego lub kilku biegłych w celu zasięgnięcia opinii. Na jego podstawie dowód z opinii biegłego podlega ocenie sądu przy zastosowaniu art. 233 § 1 k.p.c. Do utrwalonych poglądów należy to, że potrzeba powołania innego biegłego powinna wynikać z okoliczności sprawy, a nie z samego niezadowolenia strony z dotychczas złożonej opinii.

Sąd nie ma obowiązku dopuszczania dowodu z dalszej opinii od tych samych biegłych lub innych biegłych, jeżeli już sporządzone w sprawie opinie są jednoznaczne i tak przekonujące, że określoną okoliczność uznaje za wyjaśnioną. (Wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 10 lutego 2016 r. III AUa 1600/15). W orzecznictwie wskazuje się ponadto, że potrzeba powołania dowodu z opinii innych biegłych nie może być jedynie wynikiem niezadowolenia strony z niekorzystnego dla niej wydźwięku konkluzji opinii, lecz być następstwem umotywowanej krytyki dotychczasowej opinii. W przeciwnym razie sąd byłby zobowiązany do uwzględniania kolejnych wniosków strony dopóty nie zostałaby złożona opinia w pełni ją zadowalająca, co należy uznać za niedopuszczalne. (Wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dnia 27 stycznia 2016 r. III AUa 1015/15).

Powołując się na przytoczone poglądy prawne, Sąd doszedł do wniosku, że pomimo zastrzeżeń zgłaszanych przez organ rentowy, przeprowadzone w sprawie postępowanie dowodowe dało podstawy do uwzględnienia odwołania ubezpieczonej, sporządzona opinia biegłych była wiarygodna, kompleksowa i należycie uzasadniona a zastrzeżenia nie prowadziły do konieczności jej dalszej weryfikacji.

Zgodnie z treścią przepisu art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia, z zastrzeżeniem ust. 4.

Jedną z przesłanek przyznania prawa do dodatku pielęgnacyjnego jest stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji. Wskazać należy, iż pojęcie to ma szeroki zakres, obejmuje bowiem opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. oraz pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. (Sąd Apelacyjny w Katowicach w wyroku z dnia 6 marca 2003 roku, sygn. akt I AUa 651/02).

Jak wynika z wniosków wydanych przez biegłych odwołująca nie jest zdolna do podejmowania samodzielnie czynności życia codziennego.

W tej sytuacji Sąd, w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, w tym opinię biegłych sądowych z dnia 26 lutego 2016r. uznał, że odwołanie ubezpieczonej zasługuje na uwzględnienie, bowiem spełnia ona wszystkie warunki niezbędne do przyznania żądanego świadczenia i zgodnie z art. 477 14 § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję orzekając jak w punkcie 1. wyroku.

W punkcie 2. wyroku Sąd Okręgowy zgodnie z przepisem art. 118 ust. la ustawy emerytalnej z urzędu orzekł w przedmiocie odpowiedzialności organu rentowego za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji. Zdaniem Sądu Okręgowego, w okolicznościach przedmiotowej sprawy wystąpiły podstawy do stwierdzenia odpowiedzialności organu rentowego, bowiem dowody zaprezentowane w trakcie postępowania sądowego były tożsame z dowodami, którymi dysponował pozwany organ rentowy w trakcie prowadzonego postępowania orzeczniczego. Oznacza to, że przyczyną, dla której ubezpieczona uzyskała prawo do żądanego świadczenia dopiero w następstwie postępowania sądowego nie były dowody, do których organ rentowy nie mógłby się wcześniej ustosunkować, a jedynie sama odmienna ocena stanu jej zdrowia dokonana przez biegłych sądowych, wobec czego wystąpiły podstawy do stwierdzenia odpowiedzialności pozwanego organu rentowego za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji. Na marginesie Sąd Okręgowy zwraca uwagę, iż ocena organu rentowego, czy stan zdrowia ubezpieczonej kwalifikuje ją jako osobę trwale niezdolną do samodzielnej egzystencji nie była w toku postępowania z wniosku ubezpieczonej o dodatek pielęgnacyjny przed organem rentowym jednolita. Pierwotne orzeczenie lekarza orzecznika ZUS uwzględniało bowiem wniosek ubezpieczonej, a dopiero Komisja Lekarska ZUS orzekła, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Mając na uwadze te rozbieżności orzecznicze jak również opinię lekarzy biegłych sądowych, Sąd Okręgowy orzekł, że wystąpiły podstawy do stwierdzenia odpowiedzialności pozwanego organu rentowego za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

SSO Elżbieta Pietrzak