Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 11 sierpnia 2017r.

Sąd Rejonowy w Olsztynie, II Wydział Karny, w składzie:

Przewodniczący: SSR Krzysztof Matysiak

Protokolant: stażysta Julia Konkol

przy udziale Prokuratora Prokuratury Rejonowej Joanny Starkiewicz

i oskarżycielki posiłkowej N. A.

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15.03.2017r. i następne sprawy:

M. C. (1), s. S. i B. z d. B., ur. (...) w D.,

oskarżonego o to, że:

1.w dniu 24 listopada 2015 r. w D. na ul. (...), na hali produkcyjnej czekoladni w Zakładzie Cukierniczym(...). nie dopełnił obowiązku wynikającego z zajmowanego stanowiska pracy głównego mechanika: obowiązku zachowania bezpieczeństwa i higieny pracy oraz dopuszczenie do użytkowania przez pracownika hali produkcyjnej czekoladni N. A. niesprawnego zbiornika do topienia płatków czekolady nr seryjny 10-53-10 rok produkcji 2010 z oznakowaniem CE, którego mieszadło znajdujące się wewnątrz kręciło się po otworzeniu pokrywy urządzenia w wyniku zablokowania wyłącznika mieszadła opaską samozaciskającą się, w wyniku czego pracownica N. A. uległa wypadkowi przy pracy polegającym na wciągnięciu prawej ręki w mieszadło tej maszyny, w wyniku czego doznała obrażeń ręki w postaci urazu zmiażdżeniowego prawego przedramienia z ranami szarpanymi, uszkodzenia tętnicy ramiennej oraz złamania kości promieniowej i łokciowej, co skutkowało naruszeniem czynności kończyny górnej prawej i rozstrój zdrowia trwające dłużej niż siedem dni w rozumieniu art. 157§1 k.k. i spowodowało narażenie wymienionej na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu

tj. o przestępstwo z art. 220§1 k.k. w zw. z art. 157§1 k.k. w zw. z art. 157§3 k.k w zw. z art. 11§2 k.k.

E. Ż. , c. L. i A. z d. S., ur. (...) w O.,

oskarżonej o to, że:

1. w dniu 24 listopada 2015 r. w D. na ul. (...), na hali produkcyjnej czekoladni w Zakładzie Cukierniczym(...)., woj. (...)- (...), nie dopełniła obowiązku wynikającego z zakresu zadań mistrza zmiany: obowiązku nadzoru nad prawidłowym przebiegiem procesu produkcyjnego oraz bezpieczeństwem i higieną pracy, polegającego na podnoszeniu, przenoszeniu i przechylaniu 25 kg worków z płatkami czekolady, tj. w sposób naruszający dopuszczalne normy dźwigania przez kobiety pracujące w zakładzie i dopuszczenie do pracy N. A. bez jej przeszkolenia BHP w zakresie obsługi zbiornika do topienia płatków czekolady nr seryjny 10-53-10 rok produkcji 2010 z oznakowaniem CE, którego mieszadło znajdujące się wewnątrz kręciło się po otworzeniu pokrywy urządzenia w wyniku zablokowania wyłącznika mieszadła opaską samozaciskającą się, na skutek czego pracownica N. A. uległa wypadkowi przy pracy polegającym na wciągnięciu prawej ręki w mieszadło tej maszyny, w wyniku czego doznała obrażeń ręki w postaci urazu zmiażdżeniowego prawego przedramienia z ranami szarpanymi, uszkodzenia tętnicy ramiennej oraz złamania kości promieniowej i łokciowej, co skutkowało naruszeniem czynności kończyny górnej prawej i rozstrój zdrowia trwające dłużej niż siedem dni w rozumieniu art. 157§1 k.k. i spowodowało narażenie wymienionej na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu

tj. o przestępstwo z art. 220§1 k.k. w zw. z art. 157§1 k.k. w zw. z art. 157§3 k.k w zw. z art. 11§2 k.k.

M. T. , s. E. i E. z d. B., ur. (...) w B.,

oskarżonego o to, że

1. .w dniu 24 listopada 2015 r. w D. na ul. (...), na hali produkcyjnej czekoladni w Zakładzie Cukierniczym(...), nie dopełnił obowiązku wynikającego z zajmowanego stanowiska dyrektora zarządzającego, w tym przestrzegania przepisów prawa, rozporządzeń, zarządzeń i uchwał oraz kontrolowania procesów produkcyjnych w Zakładzie Cukierniczym (...), przestrzeganie obowiązku zachowania bezpieczeństwa i higieny pracy polegającego na podnoszeniu, przenoszeniu i przechylaniu 25 kg worków z płatkami czekolady, tj. w sposób naruszający dopuszczalne normy dźwigania przez kobiety pracujące w zakładzie i doprowadził do użytkowania przez podległego pracownika N. A. niesprawnego zbiornika do topienia płatków czekolady nr seryjny 10-53-10 rok produkcji 2010 z oznakowaniem CE, którego mieszadło znajdujące się wewnątrz kręciło się po otworzeniu pokrywy urządzenia w wyniku zablokowania wyłącznika mieszadła opaską samozaciskającą się, na skutek czego pracownica N. A. uległa wypadkowi przy pracy polegającym na wciągnięciu prawej ręki w mieszadło tej maszyny, w wyniku czego doznała obrażeń ręki w postaci urazu zmiażdżeniowego prawego przedramienia z ranami szarpanymi, uszkodzenia tętnicy ramiennej oraz złamania kości promieniowej i łokciowej, co skutkowało naruszeniem czynności kończyny górnej prawej i rozstrój zdrowia trwające dłużej niż siedem dni w rozumieniu art. 157§1 k.k. i spowodowało narażenie wymienionej na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu

tj. o przestępstwo z art. 220§1 k.k. w zw. z art. 157§1 k.k. w zw. z art. 157§3 k.k w zw. z art. 11§2 k.k.

I. w ramach zarzuconego oskarżonemu M. C. (1) czynu uznaje go za winnego tego, że:

w D. na ul. (...) na hali produkcyjnej czekoladni w Zakładzie Cukierniczym(...). zajmując stanowisko głównego mechanika nie dopełnił wynikającego z stąd obowiązku nadzoru nad prawidłowością użytkowania i stanem technicznym maszyn oraz przestrzegania przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy w ten sposób, że: dopuścił do użytkowania zbiornika do topienia płatków czekolady nr seryjny 10-53-10, w którym zamontowano nieautoryzowane urządzenie z możliwością bezproblemowego zablokowania wyłącznika mieszadła, co powodowało, iż po otwarciu pokrywy tego urządzenia nie dochodziło do zatrzymania pracy mieszalnika i przez to naraził pracownika N. A. na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu i na skutek opisanego wyżej zachowania, w dniu 24 listopada 2015 r. w D. na ul. (...) na hali produkcyjnej czekoladni w Zakładzie Cukierniczym (...). N. A. uległa wypadkowi przy pracy, który polegał na wciągnięciu prawej ręki w mieszadło tej maszyny doznając obrażeń w postaci urazu zmiażdżeniowego prawego przedramienia z ranami szarpanymi, uszkodzenia tętnicy ramiennej oraz złamania kości promieniowej i łokciowej, tym samym nieumyślnie spowodował u N. A. ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci trwałego, istotnego zeszpecenia, czyn ten kwalifikuje z art. 220 § 1 kk w zw. z art. 156 § 2 kk w zw. z art. 11 § 2 kk i za to na podstawie przywołanych przepisów skazuje go a na podstawie art. 220 § 1 kk w zw. z art. 11 § 3 kk przy zastosowaniu art. 37a kk w zw. z art. 34 § 1 i § 1 a pkt 4 kk, wymierza mu karę 6 ( sześciu) miesięcy ograniczenia wolności polegającej na potrąceniu 20 % wynagrodzenia za pracę na rzecz Fundacji (...) w O., przy czym potrącenie ma nastąpić z sumy wynagrodzenia pozostałej po odliczeniu podatków i innych opłat należnych z mocy ustawy;

II. w ramach zarzuconego oskarżonej E. Ż. czynu uznaje ją za winną tego, że:

w dniu 24 listopada 2015 r. w D. na ul. (...) na hali produkcyjnej czekoladni w Zakładzie Cukierniczym (...). zajmując stanowisko mistrza zmiany nie dopełniła wynikającego stąd obowiązku nadzoru nad prawidłowym przebiegiem procesu produkcyjnego oraz nad bezpieczeństwem i higieną pracy w ten sposób, że: dopuściła do pracy N. A. bez jej przeszkolenia BHP w zakresie obsługi urządzenia do topienia płatków czekolady o nr 10-35-10, dopuściła do naruszenia dopuszczalnych norm dźwigania przez kobiety pracujące w zakładzie co polegało na zezwoleniu pracownicom na przenoszenie i wsypywanie worków o wadze 25 kg z płatkami czekolady oraz na pracę na urządzeniu z do topienia płatków czekolady nr seryjny 10-53-10, z wyłączoną blokadą mieszalnika, co powodowało, iż po otwarciu pokrywy tego urządzenia nie dochodziło do zatrzymania pracy mieszalnika i przez to naraził pracownika N. A. na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, i na skutek opisanego wyżej zachowania, w dniu 24 listopada 2015 r. w D. na ul. (...) na hali produkcyjnej czekoladni w Zakładzie Cukierniczym(...). N. A. uległa wypadkowi przy pracy, który polegał na wciągnięciu prawej ręki w mieszadło tej maszyny doznając obrażeń w postaci urazu zmiażdżeniowego prawego przedramienia z ranami szarpanymi, uszkodzenia tętnicy ramiennej oraz złamania kości promieniowej i łokciowej, tym samym nieumyślnie spowodowała u N. A. ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci trwałego, istotnego zeszpecenia, czyn ten kwalifikuje z art. 220 § 1 kk w zw. z art. 156 § 2 kk w zw. z art. 11 § 2 kk i za to na podstawie przywołanych przepisów skazuje ją a na podstawie art. 220 § 1 kk w zw. z art. 11 § 3 kk przy zastosowaniu art. 37a kk w zw. z art. 34 § 1 i § 1apkt 4 kk, wymierza jej karę 6 ( sześciu) miesięcy ograniczenia wolności polegającej na potrąceniu 20 % wynagrodzenia za pracę na rzecz Fundacji (...) w O., przy czym potrącenie ma nastąpić z sumy wynagrodzenia pozostałej po odliczeniu podatków i innych opłat należnych z mocy ustawy;

III. w ramach zarzuconego oskarżonemu M. T. czynu uznaje go za winnego tego, że:

w dniu 24 listopada 2015 r. w D. na ul. (...) zajmując stanowisko dyrektora zarządzającego w zakładzie Cukierniczym (...) w D. nie dopełnił wynikającego stąd obowiązku kontrolowania procesów produkcyjnych w ten sposób, że dopuścił do tego: aby dopuszczone zostały do pracy osoby nie przeszkolone w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz aby naruszone zostały dopuszczalne normy dźwigania przez kobiety pracujące w zakładzie co w szczególności polegało na nie reagowaniu na to, że kobiety pracujące w zakładzie przenosiły worki z płatkami czekolady o wadze 25 kg oraz braku reakcji na fakt zamontowania blokad wyłączników mieszadła w urządzeniach do topienia płatków czekolady m. in. w urządzeniu o numerze 10-53-10, w którym zamontowano nieautoryzowane urządzenie z możliwością bezproblemowego zablokowania wyłącznika mieszadła, co powodowało, iż po otwarciu pokrywy tego urządzenia nie dochodziło do zatrzymania pracy mieszalnika i przez to naraził pracownika N. A. na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, i na skutek opisanego wyżej zachowania, w dniu 24 listopada 2015 r. w D. na ul. (...) na hali produkcyjnej czekoladni w Zakładzie Cukierniczym (...). N. A. uległa wypadkowi przy pracy, który polegał na wciągnięciu prawej ręki w mieszadło tej maszyny doznając obrażeń w postaci urazu zmiażdżeniowego prawego przedramienia z ranami szarpanymi, uszkodzenia tętnicy ramiennej oraz złamania kości promieniowej i łokciowej, tym samym nieumyślnie spowodował u N. A. ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci trwałego, istotnego zeszpecenia, czyn ten kwalifikuje z art. 220 § 1 kk w zw. z art. 156 § 2 kk w zw. z art. 11 § 2 kk i za to na podstawie przywołanych przepisów skazuje go a na podstawie art. 220 § 1 kk w zw. z art. 11 § 3 kk przy zastosowaniu art. 37a kk w zw. z art. 34 § 1 i § 1apkt 4 kk, wymierza mu karę 6 ( sześciu) miesięcy ograniczenia wolności polegającej na potrąceniu 15 % wynagrodzenia za pracę na rzecz Fundacji (...) w O., przy czym potrącenie ma nastąpić z sumy wynagrodzenia pozostałej po odliczeniu podatków i innych opłat należnych z mocy ustawy;

IV. na podstawie art. 46 § 1 kk orzeka wobec oskarżonych obowiązek zadośćuczynienia N. A. za doznaną krzywdę poprzez zapłatę na rzecz pokrzywdzonej od oskarżonego M. C. (1) kwoty 10.000 (dziesięć tysięcy) złotych, od oskarżonej E. Ż. kwoty 10.000 (dziesięć tysięcy) złotych, od oskarżonego M. T. 15.000 ( piętnastu tysięcy) złotych;

V. na podstawie art. 627 kpk zasądza od oskarżonych M. C. (1), E. Ż., M. T. solidarnie na rzecz oskarżycielki posiłkowej poniesione przez nią wydatki w postaci wynagrodzenia pełnomocnika w kwocie 10.000 ( dziesięć tysięcy) złotych;

VI. na podstawie art. 627 k.p.k. w zw. z art. 2 ust. 1 pkt 2 i art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 23.06.1973r. (Dz.U. z 1983r. Nr 49, poz.223 z późn.zm.) o opłatach w sprawach karnych zasądza od każdego z oskarżonych M. C. (1), E. Ż., M. T. rzecz Skarbu Państwa koszty sądowe w 1/3 części, w tym od każdego z nich opłatę w kwocie 120 ( sto dwadzieścia) złotych.

Sygn. akt II K 1108/16

UZASADNIENIE

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Oskarżony M. T. był dyrektorem zarządzającym w Zakładzie Produkcyjnym(...) w D. od 2 marca 2015 r. Z racji obowiązków służbowych był zobowiązany m. in. do kontrolowania procesów produkcyjnych w zakładzie. Oskarżona E. Ż. była zatrudniona w zakładzie na stanowisku mistrza zmianowego od 01 września 2014 r. Do zakresu jej zadań należał nadzór nad prawidłowym przebiegiem procesu produkcyjnego, rozdzielenie pracy wg. planu produkcji podległym pracownikom, prowadzenie i aktualizowanie dokumentacji produkcyjnej, zarządzanie zespołem pracowników, dbanie o terminowość, efektywność, monitorowanie realizacji zadań produkcyjnych. Oskarżony M. C. (1) zajmował stanowisko głównego mechanika od dnia 02 stycznia 2015 r. Do jego zadań należał m. in. nadzór nad prawidłowością użytkowania i stanem technicznym maszyn.

Pokrzywdzona N. A. była zatrudniona w Zakładzie Produkcyjnym w D. na umowę zlecenie od 16 września 2015 r. do 29 lutego 2016 r. Pracowała na hali produkcyjnej. W ramach zawartej umowy zobowiązana była do wykonania wyszczególnionych prac: zawijanie cukierków, pakowanie wyrobów cukierniczych, zawijanie mechaniczne cukierków, formowanie korpusów oraz inne czynności zlecone przez Zleceniodawcę.

( dowody: umowa o pracę i zakres obowiązków M. T. k. 134-137, umowa o pracę M. C. (1) k. 138, zakres obowiązków M. C. (1) k. 378, umowa o pracę oraz zakres obowiązków E. Ż. k. 116-117,

Na hali produkcyjnej Zakładu Cukierniczego od 2010 r. znajdował się zbiornik do topienia płatków czekolady o nr seryjnym 10-53-10, w którym fabrycznie zamontowane było urządzenie do blokowania wyłącznika mieszadła – wyłącznik typu Elf. Przy otwartej pokrywie zbiornika nie było możliwe włączenie napędu mieszadła. Po otwarciu pokrywy, mieszadło zatrzymywało się. W nieustalonym czasie zainstalowany fabrycznie wyłącznik typu Elf został odłączony od instalacji sterowniczej. Obok niego wpięto wyłącznik krańcowy typu LM-10. Pozwalał on na dostęp z zewnątrz i zablokowanie blokady wyłącznika prostym urządzeniem typu gumka recepturka. W zakładzie praktyką było blokowanie tego wyłącznika, aby po otwarciu pokrywy urządzenia nie dochodziło do zatrzymania pracy mieszalnika. W dniu zdarzenia wyłącznik został zablokowany opaską samo zaciskającą się.

Zgodnie z przepisami obowiązującymi w zakładzie płatki czekolady powinien wsypywać do maszyny magazynier. Taka informacja była umieszczona na zbiorniku topielnika. Worki z czekoladą mają ciężar 25 kg. Przekracza on masę dozwoloną do dźwigania dla kobiet. W sytuacji kiedy na hali nie było magazyniera, czekoladę wsypywały pracownice. Otrzymywały one za to dodatkowe wynagrodzenie.

W dniu 24 listopada 2015 r. N. A. rozpoczęła pracę o godzinie 6:00.

Mistrz zmiany E. Ż. skierowała N. A. wraz z N. P. do pracy przy maszynie (...). E. Ż. nie rozdzieliła zadań pomiędzy N. A. i N. P.. N. P. posiadała większe doświadczenie więc wraz z N. A. postanowiły, że ona będzie operatorem a N. A. pomocnikiem. N. A. nie została przeszkolona z zakresu BHP na tej maszynie jak również takiego szkolenia nie miała N. P. .

Tego dnia na zmianie obecny był magazynier. Był on zajęty innymi czynnościami. Mistrz zmiany E. Ż. powiedziała pracownicom, że magazynier nie będzie wsypywał czekolady i że muszą sobie radzić same.

Tego dnia N. A. pierwszy raz wsypywała czekoladę do topielnika czekolady.

Wymieniona wsypała dwa worki po 25 kg z czekoladą. Około godziny 9:30 wzięła trzeci worek z czekoladą i chciała go wrzucić do topielnika. Weszła na schodki maszyny. Wymieniona straciła równowagę trzymając worek z czekoladą przygotowany do wrzucenia do maszyny. Wtedy, opuszkami palców chwyciła się topielnika. Prawa ręka została wciągnięta w mieszadło topielnika.

N. A. zaczęła krzyczeć, żeby wyłączyć mieszadło. M. W. podbiegła do pokrzywdzonej. K. N. wyłączyła mieszadło. Główny mechanik M. C. (1) przeciął metalowy element mieszadła i uwolnił rękę N. A.. Po przyjeździe pogotowia ratunkowego, udzielono N. A. pierwszej pomocy na miejscu zdarzenia. Następnie wymieniona została zabrana do szpitala w O..

( dowody: zeznania pokrzywdzonej N. A. k. 556-557v, częściowo wyjaśnienia oskarżonego M. T. k. 553v-554v, częściowo wyjaśnienia oskarżonej E. Ż. k. 554v-555, wyjaśnienia oskarżonego M. C. (1) k. 555v, częściowo zeznania świadka T. W. k. 570-570v, częściowo zeznania świadka K. Z. k. 571-571v, zeznania świadka A. H. k. 614-614v, częściowo zeznania świadka D. W. k. 614v, zeznania świadka M. W. k. 569-570, zeznania świadka K. N. k. 570v-571, zeznania świadka M. Z. k. 571v-572, częściowo zeznania świadka A. G. k. 572-572, zeznania świadka D. J. k. 572v, zeznania świadka N. P. k. 572v-573, zeznania świadka L. C. k. 573-573v, zeznania świadka K. M. k. 573v, zeznania świadka S. S. (2) k. 574, zeznania świadka M. L. k. 574-574v, zeznania świadka A. L. k. 574v, zeznania świadka Z. G. k. 613v-614, zeznania świadka M. S. (1) k. 259-260, zeznania świadka J. L. k. 437, protokół oględzin topielnika czekolady k. 13-13b, protokół oględzin monitoringu z hali czekoladni Zakładu Cukierniczego (...) k. 30-31, karta wypadku przeprowadzona przez spec. ds. BHP Zakładu Cukierniczego (...) wraz z wnioskami pokontrolnymi k. 63-67, karta napraw maszyny – zbiornik polewy 1 k. 118, protokół kontroli w Zakłądzie Cukierniczym J. k. 144-151, opinia biegłego z zakresu Bezpieczeństwa i Higieny Pracy k. 190-19, zeznania biegłego J. Z. k. 639v-641, wyrok wraz z uzasadnieniem w sprawie Sądu Rejonowego w Olsztynie Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych sygn. akt IV U 315/16 k. 622-626, karta szkoleń N. A. k. 61-62)

N. A. przebywała w oddziale ortopedycznym Szpitala Wojewódzkiego w O. w dniach 24 listopada-03 grudnia 2015 r. W dniu 24 listopada 2015 r. wykonano rekonstrukcję tętnicy ramiennej prawej z użyciem wstawki żylnej pobranej z żyły kończyny dolnej oraz otwartą repozycję obu kości przedramienia prawego i stabilizację metalem oraz opracowano rany. W dniu 02 grudnia 2015 r. wykonano przeszczep skóry uda na prawe przedramię.

N. A. w dniu zdarzenia doznała obrażeń ciała w postaci urazu zmiażdżeniowego prawego przedramienia z ranami szarpanymi, uszkodzeniem tętnicy ramiennej oraz złamaniem kości promieniowej i łokciowej.

W chwili obecnej w obrębie prawego ramienia i prawego dołu łokciowego pokrzywdzonej znajduje się rozległa dobrze widoczna nierówna pozaciągana blizna na obszarze w około 16 na 8 cm. Na grzbietowej powierzchni prawego przedramienia widoczna jest kolejna blizna o wymiarach około 12 na 4,5 cm, w jej obrębie powierzchnia przedramienia jest zapadnięta na około 0, 5 cm. Od strony łokciowej tego przedramienia znajduje się kolejna blizna – pooperacyjna o długości około 10 cm. Kolejne dwie blizny znajdują się powyżej prawego łokcia. Są również dobrze widoczne. Większa z blizn ma wymiary około 6 na 1, 5 cm. Ostatnia blizna znajduje się na grzbietowej powierzchni ręki prawej i ma wymiary około 2, 5 cm na 2 cm. Ramiona pokrzywdzonej są niesymetryczne. Prawe w miejscu uszkodzenia na wyraźnie mniejszy obwód. Ruchomość w stawie nadgarstkowym prawym jest wyraźnie ograniczona we wszystkich kierunkach. Siła mięśniowa prawej ręki jest zdecydowanie mniejsza od strony przeciwnej. Skutkiem obrażeń był ciężki uszczerbek na zdrowiu po postacią trwałego istotnego zeszpecenia.

( dowody: opinia ustna biegłego z zakresu medycyny sądowej k. 658v, dokumentacja medyczna N. A. k. 51, 87, opinia biegłego lek. med. sądowej k. 128)

W oparciu o powyższe okoliczności oskarżeni M. C. (1), E. Ż., M. T. zostali oskarżeni o występek z art. 220 § 1 kk w zw. z art. 157 § 1 kk w zw. z art. 157 § 3 kk w zw. z art. 11 § 2 kk.

Oskarżony M. C. (1) nie przyznawał się do popełnienia zarzuconego mu czynu. W postępowaniu przygotowawczym wyjaśnił, że w dniu wypadku N. A. był na zwolnieniu lekarskim. W momencie zdarzenia akurat był w kadrach odbierając zaświadczenie do lekarza. Ktoś zawiadomił kadry, że zdarzył się wypadek na hali czekoladni. Oskarżony przybiegł na halę i wysłał mechanika po szlifierkę kątową. Oskarżony przeciął ramię mieszadła aby uwolnić rękę N. A.. Wtedy przyjechało pogotowie, udzieliło jej pomocy i zabrali ją do szpitala. Po przyjeździe policji, zbiornik został ogrodzony taśmą i czekali na inspektora pracy. Oskarżony przyznał, że na przełomie ostatnich trzech lat, osobiście widział gumki recepturki zakładane na wyłącznik krańcowy topielników. Jak sam widział te gumki to je ściągnął. Gumki te były zakładane w celu szybszego rozpuszczenia czekolady. Jeżeli kobieta wsypie całe worek czekolady do topielnika to rozpuszcza się ona powoli. Gdy mieszadło pracuje cały czas, to mieszadło kręcące się wewnątrz topielnika rozbija czekoladę na całą powierzchnię topielnika. Jak była założona gumka recepturka na wyłączniku krańcowym to powodowało, ze mieszadło znajdujące się wewnątrz topielnika czekolady kręciło się dalej pomimo otworzenia pokrywy zbiornika. Oskarżony zaznaczył, że nie wie kto zakładał te gumki recepturki. On sam nigdy nie widział opasek plastikowych samo zaciskających się na wyłączniku krańcowym żadnego z topielników. Oskarżony nie widział w dniu wypadku żadnej blokady na wyłączniku krańcowym tzn. gumki ani opaski. Zaznaczył, że nie wie czy pracownicy hali wiedzieli o tych blokadach na wyłącznikach krańcowych bo pracowali na tych maszynach. Nie wie czy mistrzyni zmiany wiedziała o blokadach na wyłącznikach krańcowych topielników. Oskarżony nigdy z nią nie rozmawiał na ten temat, Jak oskarżony ściągał wcześniej te gumki z wyłączników krańcowych to rozmawiał z pracownikami – z obsługi KDM- ów, ale nie pamięta z kim. Nie wie czy rozmawiał z E. Ż., kierownikiem produkcji lub dyrektorem zarządzającym. Według jego wiedzy, mieszadło kręciło się bo było blokowane. Nie wciągnęło by pokrzywdzonej ręki, gdyby się nie kręciło. Oskarżony stwierdził, że kobiety nie powinny wsypywać czekolady do topielnika. Taka informacja była wywieszona na topielniku. Wymieniony zaznaczył, że kobiety na hali pracują „na akord”. Wszystko robi się tam szybko, żeby jak najwięcej zarobić. Oskarżony przyznał, że żałuje tego, że nie zgłosił oficjalnie montowania tych gumek. Zaznaczył, iż nie przyznaje się do tego, że dopuścił do użytkowania przez pracownika hali urządzenie z tzw. zablokowanym wyłącznikiem. Gdyby był w tym dniu w pracy to nie doszło by do wypadku. (k. 381, k. 444)

Na rozprawie oskarżony wyjaśnił, że przed wypadkiem nie było go w pracy około 1, 5 miesiąca. Był w kadrach po skierowanie do lekarza medycyny pracy. Oskarżony zaznaczył, że jego obowiązków nikt nie wykonywał w czasie gdy on był na zwolnieniu. Nie miał zastępcy. W dniu zdarzenia był w zakładzie. Przybiegł na halę. Nie odcinał żadnej opaski zaciskowej. Kilkukrotnie wcześniej usuwał gumki recepturki. Nie jest dopuszczalne zakładanie takich gumek na wyłącznik krańcowy. Po zerwaniu gumki poszedł z nią do operatorów i spytał kto ją założył. Nikomu tego nie zgłosił. Uznał to pouczenie za wystarczające. Przyznał, że po pouczeniu kilkukrotnie pojawiały się te gumki. Nigdy nie spotkał się z opaską. Przyznał, ze naprawa i konserwacja maszyn należy do mechaników, którzy pracują w wydziale maszyn i podlegają jego osobie. Oskarżony zaznaczył, że w czasie wypadku był zamontowany wyłącznik krańcowy ale nie wie kiedy doszło do wymiany. Maszyny są sprawdzane i prawidłowo utrzymywane. Oskarżony dogląda tego parku maszynowego w ramach obowiązków. Schody są wykonane z materiału antypoślizgowego. ( k. 555v)

Oskarżona E. Ż. nie przyznała się do popełnienia zarzucanego jej czynu. Wyjaśniła, że w listopadzie 2015 r. na hali produkcyjnej miał miejsce wypadek. W tym momencie oskarżona była w kadrach razem z mężem R. Z.. Druga mistrzyni zmiany poinformowała ją o wypadku. Oskarżona przyznała, że wiedział o tym, że kobiety wsypywały czekoladę z 25 kilowych worków do topielnika ponieważ otrzymywały za to dodatkowe wynagrodzenie. Zaznaczyła, ze było tak „od zawsze”, Trwało to od wielu lat i było do dla niej normalnie. Wiedziała jednak, że kobiety nie mogą dźwigać takich ciężarów. Oskarżona wyjaśniła, ze nie wiedziała o tym, że na wyłączniki krańcowe topielników czekolady zakładane były gumki recepturki. Wiedziała jednak, że po podniesieniu wieka topielnika czekolady mieszadło obracało się. Nie wiedziała o tym, że tak nie powinno być. Nie była przeszkolona z zakresu prawidłowego działania jakiejkolwiek maszyny na hali produkcyjnej. Teraz wie, że ta maszyna nie działała prawidłowo. Po otworzeniu pokrywy mieszalnika mieszadło powinno się zatrzymać. Żadna z kobiet pracujących na KDMach nie mówiła jej nigdy że blokowały wyłącznik krańcowy w topielnikach. Po wypadku dowiedziała się, że mieszadło było zablokowane ale nie wie przez kogo, jak ani od kogo się dowiedziała. Dowiedziała się, ze wyłączniki krańcowe były blokowane wcześniej. Oskarżona wyjaśniła, że nie czuje się winna za wypadek. nie była przeszkolona z zakresu BHP, działania KDM ani zbiornika do topienia czekolady. Nikt jej nie tłumaczył jak to robić. Odnośnie braku magazyniera w dniu 24 listopada 2015 r. przyznała, że powiedziała pracownicom, że nie dostaną przez jakiś czas magazyniera bo jest zajęty. Kierownik magazynu powiedział, że muszą sobie jakoś radzić. Dosłownie takie słowa przekazała pracownicom na hali. Powiedziała, że na koniec zmiany, operatorki KDM mają wpisać na listę ile każda z nich wsypała worków z czekoladą. Nie informowały jej o tym, że N. A. i K. N. podzieliły się pracą. To K. N. byłą przeszkolona z obsługi topielników. Oskarżona nie uczestniczyła w obchodach na hali. ( k. 384)

Na rozprawie oskarżona wyjaśniła, że nie zaglądała do mieszalnika, bo się na tym nie zna. Prosiła operatora, aby sprawdził, czy jest wystarczająco dużo czekolady w zbiorniku. Ze szkoleń BHP wiedziała, że nie można nosić 25 kg. Pracuje w zakładzie ponad 30 lat i operatorki od zawsze wsypywały czekolady. Oskarżona wyjaśniła, że rozmawiała z operatorką maszyny i spytała dlaczego N. A. poszła sypać czekoladę. Powiedziała jej, że ustaliły między sobą, taki podział pracy. Oskarżona przyznała, że wie o tym, iż kierownik, dyrektor i mechanik dokonywali „obchodów” po hali produkcyjnej, ale ona w nich nie uczestniczyła. Miały one miejsce w czasie przerwy pracownic albo w czasie pracy. Oskarżona przyznała, że widziała urządzenie na którym doszło do wypadku z zewnątrz. Była na nim kartka, że polewy i czekolady wsypuje tylko magazynier. Na zmianie są trzy operatorki. Oskarżona po wypadku dowiedziała się, że także inne osoby niż operatorki wsypują czekoladę. Zaznaczyła, że nie miała o tym wiedzy przed wypadkiem. Nie wiedziała nigdy tej listy, na której wpisywano osoby które wsypywały czekoladę do mieszalnika, a na podstawie której wypłacano im następnie dodatkowe wynagrodzenie. Oskarżona przyznała, że do jej obowiązków należało zapewnienie ciągłości produkcji i nadzór nad bezpieczeństwem i higieną pracy. Oskarżona podała, że w tej chwili nawet operator nie może sypać czekolady. Wcześniej była pewna, że operator może sypać czekoladę ale nie pomocnik. N. A. miała jedynie pilnować na końcu jakie lecą cukierki i zbierać je do koszy. Przed wypadkiem był szkolony operator w zakresie wsypywania i obsługi maszyn. Do niej nie trafiły żadne informacje o tym, że są zakładane gumki na maszyny. Jak magazynier powiedział, że ma inne obowiązki to poinformowała kierownika. ( k. 555)

Oskarżony E. T. (1) nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu. W postępowaniu przygotowawczym odmówił składania wyjaśnień. (k.404)

W postępowaniu sądowym wyjaśnił, że o wypadku dowiedział się jak był w domu w B.. Po dwóch godzinach przyjechał do fabryki. Było już po wszystkim. Mieszadło było rozcięte, była Policja. Wyjaśniali jak do tego doszło. Poznał szczegóły wypadku. Pokrzywdzona wysypywała worek płatki czekolady do mieszadła. Oskarżony wyjaśnił, że w firmie pracuje od 11 lat. Wcześniej byłą taka sytuacja, że kobiety wsypywały do mieszadła worki w wadze 20 kg. Później jego zarządzeniem zostało to ustalone, że taką pracę może wykonywać magazynier. Na mieszadle była przyklejona wielka karka informacyjna – rozmiaru A3. Przyznał, że za każdy kilogram wsypanej czekolady do mieszalnika wypłacali wynagrodzenie. Po wypadku analizował, że czasami jakaś pani wsypywała, ponieważ jest operatorem, choć nie należało to do jej obowiązków. Wtedy jak sprawdzał to wszystko było wypłacane na kartach akordowych. Od wypadku pouczył pracowników, zakazali wsypywać czekolady kobietom. Oskarżony podkreśli, że to brygadzista zgłasza głównemu kierownikowi lub mechanikowi awarię maszyn lub dyrektorowi produkcji. Mieszadło było sprawne i nikt nie zgłaszał uszkodzeń. Nikt mu nie zgłaszał i nic nie mówił na temat mieszadła. Oskarżony podkreślił, że N. A. podpisała kartę ze szkolenia BHP. Wymieniony podkreślił, że w dniu zdarzenia N. A. była pomocnikiem na maszynie a nie jej operatorem. Nie mogły uzgodnić roli między sobą, każdy ma inny zakres szkolenia. W firmie w tamtym okresie była zatrudniona osoba zajmująca się BHP. Obowiązki pełnił Pan W.. Nie zgłaszał on nieprawidłowości w funkcjonowaniu maszyny. Nie ma możliwości, żeby schody były śliskie bo są myte na koniec zmiany. Oskarżony podkreślił, że w firmie przeprowadzane były audyty. Miały one charakter niezapowiedziany. Wymieniony zaznaczył, że nigdy nie miał zgłoszeń co do wykorzystywania gumek recepturek w procesie produkcji. ( k. 553v-554v)

Sąd zważył co następuje :

Wyjaśnienia oskarżonych M. C. (1), E. Ż. oraz M. T. konsekwentnie nie przyznających się do popełnienia zarzucanych im czynów są niewiarygodne i nie zasługują na uwzględnienie. W najistotniejszym z punktu widzenia możliwości przypisania odpowiedzialności karnej zakresie, w jakim wymienieni kwestionowali swoją świadomość naruszenia obowiązków z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy i w konsekwencji odpowiedzialność za skutki wypadku przy pracy jakiego doznała N. A., ich wyjaśnieniom przeczą zeznania świadków pracowników zakładu: N. A., M. W., K. N., M. Z., A. G., D. J., N. P., L. C., K. M., S. S. (2), M. L., A. L., Z. G., M. S. (1), J. L.. Rozbieżne z wyjaśnieniami oskarżonych są także wnioski z opinii biegłego z zakresu Bezpieczeństwa i Higieny pracy oraz wnioski wynikające z protokołów kontroli Państwowej Inspekcji Pracy.

Przechodząc do podstawy prawnej odpowiedzialności oskarżonych z art. 220 § 1 kk wskazać należy, iż przedmiotem ochrony tego przepisu jest prawo pracownika do bezpiecznych i higienicznych warunków pracy. Czyn zabroniony opisany w art. 220 § 1 kk ma charakter indywidualny, bowiem mogą się ich dopuścić wyłącznie osoby odpowiedzialne za bezpieczeństwo i higienę pracy.

W okolicznościach niniejszej sprawy nie budzi wątpliwości to, że pokrzywdzona N. A. była pracownikiem zakładu cukierniczego (...). z siedzibą w D. w rozumieniu art. 220 § 1 kk, bez względu na nazwę zawartej z nią umowy.

Sąd orzekający w niniejszej sprawie podziela linię orzecznictwa, zgodnie z którą, przy ustalaniu zakresu znaczeniowego pojęcia pracownika należy uwzględniać art. 22 § 1 KP, w myśl którego przez nawiązanie stosunku pracy pracownik zobowiązuje się do wykonywania pracy określonego rodzaju na rzecz pracodawcy i pod jego kierownictwem oraz w miejscu i czasie wyznaczonym przez pracodawcę, a pracodawca – do zatrudniania pracownika za wynagrodzeniem. Jak natomiast wynika z art. 22 § 11 KP, zatrudnienie w powyższych warunkach jest zatrudnieniem na podstawie stosunku pracy, bez względu na nazwę zawartej przez strony umowy. Pozwala to na objęcie pojęciem pracownika także tych osób, które formalnie nie są zatrudnione na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę (art. 2 KP), lecz w rzeczywistości – wykonując czynności na podstawie różnych, najczęściej pozornych, umów cywilnoprawnych (np. umowa zlecenia, umowa o dzieło) – świadczą pracę w ramach stosunku pracy (tak np. P. Daniluk, W. Witoszko, Glosa do uchw. SN z 15.12.2005 r., I KZP 34/05, OSP 2006, Nr 7–8, poz. 93, s. 437–438; A. Tomporek, Przedmiot ochrony prawnokarnej, s. 28, 35).

Taka właśnie sytuacja zaistniała w niniejszej sprawie. Formalnie N. A. była zatrudniona w zakładzie cukierniczym (...) na podstawie umowy zlecenia obowiązującej od 16 września 2015 r. do 29 lutego 2016 r. Z zeznań pokrzywdzonej oraz innych świadków, analizy związanej z zatrudnieniem dokumentacji w tym umowy o pracę wynika, że wymieniona w ramach opisanej pracy faktycznie zobowiązała się do wykonywania pracy określonego rodzaju na rzecz pracodawcy i pod jego kierownictwem oraz w miejscu i czasie wyznaczonym przez pracodawcę – spółkę (...), a ta jako pracodawca – do zatrudniania pracownika za wynagrodzeniem. Niewątpliwe jest to, że to przedstawiciele zakładu organizowali N. A. czas, miejsce pracy i sprawowali nadzór nad wykonywaniem przez nią pracy. Była ona zobowiązana do osobistego świadczenia pracy.

W konsekwencji, pracodawca z mocy przepisów kodeksu pracy oraz szczegółowych przepisów aktów wykonawczych był zobowiązany do zapewnienia wymienionej w szczególności bezpiecznych i higienicznych warunków pracy.

Zgodnie z art. 207 § 2 Kodeku Pracy Pracodawca jest obowiązany chronić zdrowie i życie pracowników przez zapewnienie bezpiecznych i higienicznych warunków pracy przy odpowiednim wykorzystaniu osiągnięć nauki i techniki. W szczególności pracodawca jest obowiązany: 1) organizować pracę w sposób zapewniający bezpieczne i higieniczne warunki pracy; 2) zapewniać przestrzeganie w zakładzie pracy przepisów oraz zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, wydawać polecenia usunięcia uchybień w tym zakresie oraz kontrolować wykonanie tych poleceń; 3) reagować na potrzeby w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa i higieny pracy oraz dostosowywać środki podejmowane w celu doskonalenia istniejącego poziomu ochrony zdrowia i życia pracowników, biorąc pod uwagę zmieniające się warunki wykonywania pracy; 4) zapewnić rozwój spójnej polityki zapobiegającej wypadkom przy pracy i chorobom zawodowym uwzględniającej zagadnienia techniczne, organizację pracy, warunki pracy, stosunki społeczne oraz wpływ czynników środowiska pracy. Opisany artykuł w § 3 stanowi, iż Pracodawca oraz osoba kierująca pracownikami są obowiązani znać, w zakresie niezbędnym do wykonywania ciążących na nich obowiązków, przepisy o ochronie pracy, w tym przepisy oraz zasady bezpieczeństwa i higieny pracy.

Podmiotem czynów zabronionych z art. 220 KK może być przede wszystkim pracodawca, który – jak stanowi opisany wyżej art. 207 § 1 KP – ponosi odpowiedzialność za stan bezpieczeństwa i higieny pracy w zakładzie pracy. Podmiotem czynów zabronionych z art. 220 KK może być także osoba kierująca pracownikami. Zgodnie z Art. 212 KP - Osoba kierująca pracownikami jest obowiązana: 1) organizować stanowiska pracy zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy; 2) dbać o sprawność środków ochrony indywidualnej oraz ich stosowanie zgodnie z przeznaczeniem; 3) organizować, przygotowywać i prowadzić prace, uwzględniając zabezpieczenie pracowników przed wypadkami przy pracy, chorobami zawodowymi i innymi chorobami związanymi z warunkami środowiska pracy; 4) dbać o bezpieczny i higieniczny stan pomieszczeń pracy i wyposażenia technicznego, a także o sprawność środków ochrony zbiorowej i ich stosowanie zgodnie z przeznaczeniem ;5) egzekwować przestrzeganie przez pracowników przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy; 6) zapewniać wykonanie zaleceń lekarza sprawującego opiekę zdrowotną nad pracownikami.

Niedopełnienie obowiązków z zakresu bhp może w szczególności polegać na zaniedbaniach natury organizacyjnej, wadliwym nadzorze lub braku nadzoru.

W realiach niniejszej sprawy nie budzi wątpliwości fakt, iż zasady bezpieczeństwa i higieny pracy zostały naruszone, zaś opisane naruszenie wynikało z niedopełnienia obowiązków przez oskarżonych odpowiedzialnych za ich przestrzeganie.

W rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy z dnia 27 lipca 2004 r. (Dz.U. Nr 180, poz. 1860) skonkretyzowano powyższe obowiązki wskazując, w § 2 ust. 1, iż Pracodawca zapewnia pracownikowi odbycie, odpowiedniego do rodzaju wykonywanej pracy, szkolenia, w tym przekazanie mu informacji i instrukcji dotyczących zajmowanego stanowiska pracy lub wykonywanej pracy. Zgodnie z § 3 zakres szkolenia winien obejmować:

1) zaznajomienie się z czynnikami środowiska pracy mogącymi powodować zagrożenia dla bezpieczeństwa i zdrowia pracowników podczas pracy oraz z odpowiednimi środkami i działaniami zapobiegawczymi;

2) poznanie przepisów oraz zasad bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie niezbędnym do wykonywania pracy w zakładzie pracy i na określonym stanowisku pracy, a także związanych z pracą obowiązków i odpowiedzialności w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy;

3) nabycie umiejętności wykonywania pracy w sposób bezpieczny dla siebie i innych osób, postępowania w sytuacjach awaryjnych oraz udzielenia pomocy osobie, która uległa wypadkowi.

Z rozporządzenia Ministra Gospodarki w sprawie minimalnych wymagań dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy z dnia 30 października 2002 r. (Dz.U. Nr 191, poz. 1596)

( § 32) wynika obowiązek pracodawcy do podjęcia niezbędnych działań, aby pracownicy: użytkujący maszyny odbyli odpowiednie przeszkolenie w zakresie bezpiecznego ich użytkowania;

Jak wynika z niebudzących ustaleń faktycznych N. A. została w dniu zdarzenia skierowana przez mistrza zmiany oskarżoną E. Ż. do pracy na maszynie KDM1 do produkcji galanterii cukierniczej. Wymieniona nie została poddana szkoleniu w zakresie bhp na tej maszynie tj. instruktażowi ogólnemu na stanowisku pracy.

Obowiązek ten zgodnie z zeznaniami T. W. powinien wykonać jej bezpośredni przełożony. Bez tego nie powinna ona zostać dopuszczona do pracy na hali.

Z posiadanych dokumentów wynika, iż N. A. w dniu 18 września 2015 r. uczestniczyła w dwóch szkoleniach: Bezpieczeństwo i higiena żywności, który obejmował system zarządzania jakością, rodzaje zanieczyszczeń żywności, kontrola ciał obcych w tym postępowanie w przypadku stłuczki szkła, alergeny oraz szkolenie: w zakresie postępowania z wyrobem niezgodnym, oznakowanie i kodowanie produktów, postępowanie z wagami. Opisane szkolenia nie dotyczyły elementów związanych z bezpieczeństwem pracy na maszynie. Prowadziła je technolog żywności a nie specjalista z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy.

Nie zasługuje na podzielenie stanowisko oskarżonej E. Ż., która wskazała, że to operator maszyny - N. P. miała być szkolona w zakresie wsypywania czekolady i obsługi maszyn zaś N. A. miała jedynie pilnować na końcu jakie lecą cukierki i zbierać je do koszy, więc nie musiała mieć szkolenia stanowiskowego.

Z konsekwentnych zeznań N. A. i N. P. wynika wbrew twierdzeniom oskarżonej, że wymieniona nie rozdzieliła zadań pomiędzy N. P. oraz N. A. wskazując jedną z nich jako operatora a drugą jako pomocnika. Opisanego dnia operator maszyny KDM1 nie przyszła do pracy i wtedy E. Ż. rozdzieliła N. P. i K. N. pracujące na innej maszynie, kierując N. P. do pracy z N. A.. N. P. nie była operatorem maszyny. Nie posiadała więc szkolenia dla operatora.

N. P. miała większe doświadczenie. Dlatego wraz z N. A. rozdzieliły między sobą pracę według swojego uznania.

Wobec faktu, iż praca nie została jasno rozdzielona pomiędzy kobiety, nie sposób czynić N. P. i N. A. jakichkolwiek zarzutów z tego, że obydwie postanowiły wrzucać czekoladę do mieszalnika.

Z zeznań N. A. wynika, że jak przyszła do pracy nie została przeszkolona w zakresie obsługi maszyny. Zeznała, że jak przychodziła do pracy to nikt nie mówił jej co ma robić tylko „stawiano” ją na określone stanowisko. To kobiety, które pracowały na hali mówiły jej co ma robić a nie były to mistrzynie zmiany ani kierownicy produkcji. Zważyć należy, iż sama oskarżona przyznała, że nie szkoliła N. A. z pracy na danej maszynie, gdyż jak stwierdziła nie było jej to potrzebne. Faktu szkolenia nie potwierdzają żadne ze zgromadzonych dokumentów. W konsekwencji Sąd dał wiarę N. A. w najistotniejszym zakresie, sprowadzającym się do przyjęcia, iż wymieniona takiego szkolenia nie przeszła. Zaś oskarżona pomimo takiego obowiązku dopuściła ją do pracy na tej maszynie.

Z analizy funkcjonujących w zakładzie pracy zasad wynika, iż nie przeprowadzano szkoleń w zakresie bezpieczeństwa i obsługi maszyn. Przeprowadzano inne szkolenia, z których dokumentacje przedłożono w toku postępowania, w tym co do technologii żywności. Pracownicy potwierdzali odbycie szkolenia podpisem na liście. Nie dotyczyły one tematyki bezpiecznego użytkowania maszyn przez pracowników. Powyższe zaniechanie bez wątpienia ciąży na pracodawcy, w niniejszym wypadku oskarżonym M. T.. W ramach obowiązków służbowych dyrektora zarządzającego był on zobowiązany do kontrolowania procesów produkcyjnych w zakładzie, w tym zapewnienia aby w ramach procesu przestrzegane były bezpieczne i higieniczne warunki pracy. Do tych obowiązków należy bez wątpienia zapewnienie, aby firma organizowała szkolenia w tym zakresie. W konsekwencji dopuszczenie do tego, aby w zakładzie pracy dopuszczone były osoby do pracy bez stosownego przeszkolenia należy traktować jako bez wątpienia istotne zaniechanie ciążących na nim obowiązków z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy.

Do analizowanego w ramach niniejszego postępowania wypadku doszło przy pracy na maszynie – zbiorniku do roztapiania płatków czekolady o pojemności 1000 l, rok produkcji 2010 r. Z oględzin zbiornika oraz analizy dokumentacji a także z opinii biegłego z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy wynika, iż zbiornik wewnętrzny jest ogrzewany gorącą wodą, które jest podgrzewana w elektrycznym kotle wodnym. Zbiornik posiada mieszadło napędzane silnikiem elektrycznym. W górnej części zbiornika jest umieszczona pokrywa umożliwiająca dostęp do wnętrza zbiornika i załadunek płatkami czekolady. Pokrywa fabrycznie jest zabezpieczona wyłącznikiem krańcowym w układzie blokowania. Przy otwartej osłonie nie jest możliwe załączenie napędu mieszadła a w przypadku otwarcia osłony przy włączonym mieszadle jest generowany sygnał wyłączenia napędu mieszadła. W urządzeniu fabrycznie zastosowano wyłącznik krańcowy typu Elf. Podczas oględzin w dniu wypadku stwierdzono, iż zainstalowany fabrycznie wyłącznik typu Elf był odłączony od instalacji sterowniczej. Obok wyłącznika Elf był zainstalowany i wpięty w układ sterowniczy wyłącznik krańcowy typu LM-10. Z dokumentacji na miejscu kontroli jak i w toku przewodu sądowego nie ustalono, kto i kiedy wymieniał przedmiotowy wyłącznik.

W ocenie Sądu, ze względu na charakter systemu sterowania urządzenia, nie sposób przyznać, że wyłącznik został wymieniony przez pracownice na hali. Wymagało to wiadomości specjalnych i nie mogło zostać dokonane bez wiedzy głównego mechanika.

W tym miejscu należy przywołać ocenę inspektora pracy, który wskazał, iż taka zmiana z wyłącznika typu Elf na LM-10DR była niedopuszczalna, gdyż wyłącznik nie był zabudowany konstrukcją maszyny i był ogólnie dostępny dla pracowników. Z uwagi na konstrukcje wyłącznik LM-10DR można było łatwo i prostymi środkami zablokować w pozycji, w której wyłącznik cały czas generuje sygnał zamkniętej osłony – np. poprzez zamocowanie wciśniętej drutem, opaską, taśmą, a nawet gumką recepturką.

Z zeznań N. P. i N. A. wynika, iż w dniu zdarzenia po otwarciu zbiornika pokrywy mieszadło obracało się normalnie i pokrzywdzona dosypywała płatki czekolady do zbiornika przy obracającym się mieszadle. W realiach niniejszej sprawy nie budzi wątpliwości to, że w dniu zdarzenia wyłącznik krańcowy był zablokowany co umożliwiało podniesienie się pokrywy i dostęp do wnętrza zbiornika przy włączonym napędzie mieszadła.

Bezsporne jest to, że dopuszczenie do pracy i użytkowania przez pracowników urządzenia, z zablokowanym wyłącznikiem mieszalnika, co powodowało że po otwarciu pokrywy tego urządzenia nie dochodziło do zatrzymania pracy mieszalnika stanowiło naruszenie zasad bezpieczeństwa i higieny pracy. Naruszało bowiem § 13 ust. 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 30 października 2002 r. w sprawie minimalnych wymagań dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy stwierdzające, iż maszyny wyposaża się w elementy sterownicze przeznaczone do całkowitego i bezpiecznego ich zatrzymania oraz § 52 ust. 4 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy wskazujące, iż elementy sterownicze nie mogą stwarzać jakichkolwiek zagrożeń w szczególności spowodowanych ich niezamierzonym użyciem.

W ocenie Sądu wiedza o nieprawidłowym działaniu urządzenia, którego wyłącznik był blokowany przez gumki recepturki była w zakładzie pracy J. niejako wiedzą powszechną. Z zeznań świadków wynika, iż wiedzę o zakładaniu gumek w celu blokowania wyłącznika i zapewnieniu ciągłego działania topielnika posiadały osoby pracujące na hali i w konsekwencji także oskarżeni.

Wskazują na to m. in. wyjaśnienia oskarżonego M. C. (1), który przyznał, że na przełomie ostatnich trzech lat osobiści widział gumki recepturki zakładane na wyłącznik krańcowy topielników. Jak sam widział te gumki to je ściągnął. Oskarżony nie miał wątpliwości co do celu ich użycia. Wskazał, iż były one zakładane w celu szybszego rozpuszczenia czekolady. Jeżeli kobieta wsypie całe worek czekolady do topielnika to rozpuszcza się ona powoli. Gdy mieszadło pracuje cały czas, to mieszadło kręcące się wewnątrz topielnika rozbija czekoladę na całą powierzchnię topielnika. Jak była założona gumka recepturka na wyłączniku krańcowym to powodowało, ze mieszadło znajdujące się wewnątrz topielnika czekolady kręciło się dalej pomimo otworzenia pokrywy zbiornika. Oskarżony bezpośrednio przyznał, że miał świadomość używania takich gumek co najmniej kilkukrotnie. Jako główny mechanik był zobowiązany do nadzoru nad prawidłowością użytkowania i stanem technicznym maszyn i przestrzegania w tym zakresie zasad bezpieczeństwa i higieny pracy. Nie powinien zatem dopuszczać do użytkowania takiego urządzenia.

Z wyjaśnień oskarżonego wynika, że miał on świadomość celu stosowania takiej procedury. Zablokowanie wyłącznika napędu powodowało, że mieszadło nie zatrzymywało się nawet w sytuacji gdy pokrywa urządzenia była otwarta. Pracownice dosypywały czekoladę będąc w bliskim kontakcie z działającym mieszalnikiem. Oskarżony przyznał, że zdawał sobie sprawę z tego, że było to działanie nieprawidłowe i jakie pociągało za sobą skutki.

W tym miejscu podkreślić należy, że blokada była zakładane bezpośrednio na mechanizm wyłącznika typu LM-10. Oskarżony zrywając zabezpieczenia widział więc, że oryginalny wyłącznik typu Elf był odłączony i zainstalowane zostało obok niego inne nieautoryzowane urządzenie – wyłącznik typu LM-10.

Oskarżony wykonując właściwie swoje obowiązki jako osoba odpowiedzialna za stan użytkowanych maszyn winien już po ściągnięciu pierwszej recepturki blokującej wyłącznika, zawiadomić oficjalnie kierownictwo, wymienić wyłącznik na oryginalny – przywracając stan poprzedni gwarantujący zabezpieczenie zasad bezpieczeństwa – wpinając odłączony wyłącznik typu Elf. Powyższe działanie zabezpieczyło by przed dostępem osób nieuprawnionych z zewnątrz i blokowaniem wyłącznika.

Sam wyłącznik krańcowy typu Elf generuje sygnał zamknięcia przy wsunięciu w korpus wyłącznika trzpienia o specjalnym kształcie. Stąd zablokowanie takiego wyłącznika nie jest możliwe bez ingerencji w jego konstrukcje lub bez posiadania specjalnego narzędzia- trzpienia. Oceniając postępowanie oskarżonego już tylko w świetle jego wyjaśnień przyjąć należy, iż niejako zignorował on widok zakładanych na wyłącznik gumek pomimo tego, że sam przyznał, iż widział je co najmniej kilkukrotnie. Z wyjaśnień oskarżonego wynika, że po ściągnięciu gumek rozmawiał z pracownikami pracującymi wtedy na zmianie ale nie pamięta z kim. Nie zgłosił oficjalnie zakładania tych gumek a jedynie po zerwaniu gumek podszedł do operatorów i spytał kto ją założył. Uznał to „pouczenie” za wystarczające. Zważyć należy, iż po tym pouczeniu sam oskarżony przyznał, że gumki dalej się pojawiały. Nie mógł więc zasadnie przyjąć, że pouczenie było wystarczające. Już tylko z wyjaśnień oskarżonego wynika, że wymieniony w istocie zignorował kwestię pojawiających się gumek- blokujących wyłącznik mieszalnika jak i zagrożenia stąd płynące. Przyznał bowiem, że miał świadomość, że nie można blokować wyłącznika i może to spowodować istotne zagrożenia. W ocenie Sądu oskarżony ujawniając gumki na wyłączniku winien nie tylko zawiadomić o tym oficjalnie władze firmy oraz zweryfikować stan urządzenia ale także podjąć działania niedopuszczające do pojawienia się takich sytuacji w przyszłości. Z zeznań świadków wynika, że to urządzenie pracowało bez włączenia blokady codziennie. Pracownicy nie byli nawet świadomi, że tak nie powinno być. Nie wyłączenie mieszalnika po otwarciu blokady uznawali za normę. Oskarżony powinien sprawdzać codziennie stan maszyn, czy nie ma na nim gumek, pouczyć o zagrożeniach płynących wszystkich pracowników a nie tylko tych którzy w tym momencie pracowali na hali. Zaniechania oskarżonego w tym zakresie należy uznać za szczególnie rażące i zasługujące na negatywną moralną ocenę.

W ocenie Sądu nie zasługują na uwzględnienie wyjaśnienia oskarżonej, która utrzymywała, iż nie miała świadomości co do tego, że maszyna pracuje nieprawidłowo i że po otworzeniu pokrywy mieszalnika mieszadło powinno się zatrzymać. Kwestie zakładania gumek były w zakładzie wiedzą powszechną. Oskarżona wiele lat pracowała w zakładzie. Z zeznań świadków wynika, że wszyscy na hali wiedzieli, że po otworzeniu wieka mieszadło się nie zatrzymuje. Trudno przyjąć, aby oskarżona nie widziała takich blokad na wyłączniku skoro widziały to inne osoby.

Świadek M. Z. osobiście widział na topielniku plastikową opaskę zaciśniętą na bezpieczniku przy wieku, która powodowała blokowanie zatrzymania się mieszadła. Wiedział, że tak nie powinno być. Sąd dał wiarę zeznaniom świadka. Co do okoliczności blokowania topelnika jego zeznania nie były kwestionowane. W zakresie ujawnienia plastikowej opaski jego zeznania są zbieżne z zeznaniami K. N.. Wymieniona zeznała, że odkąd pracuje w zakładzie mieszalnik nie zatrzymał się po otwarciu pokrywy. Do dnia wypadku była zakładana gumka recepturka. W dniu wypadku na wyłączniku była cienka samo zapinająca się opaska. Wymieniona widziała opaskę, gdyż po wypadku próbowała ja zerwać i wyłączyć maszynę. Z powodu opaski nie mogła tego zrobić. Musiała pobiec i wyłączyć ją guzikiem, co przedłużyło czas w którym ręka N. A. była wciągnięta w maszynę. W konsekwencji Sąd przyjął, że w dniu zdarzenia na wyłączniku założona była opaska samozaciskowa.

Nie zasługują na wiarę wyjaśnienia oskarżonego M. T., w których utrzymywał, że nie miał wiedzy o stosowaniu gumek w procesie produkcji w celu unieruchomienia maszyny. Z zeznań wieloletniego pracownika zakładu (...) złożonych w postępowaniu przygotowawczym wynika, iż po tym jak do firmy przyszedł „nowy dyrektor” M. T.- kazał wyłączyć mieszadło żeby podczas wsypywania czekolady do topienia się nie mieszało. Sąd dał wiarę zeznaniom świadka w kształcie złożonym w postępowaniu przygotowawczym. Wymieniona w postępowaniu sądowym zmieniła zeznania i wskazywała że się przejęzyczyła. W ocenie Sądu zmiana zeznań w tym zakresie związana jest z obawą o zatrudnienie. Trudno przyznać, że świadek w postępowaniu przygotowawczym pomyliła się lub w trakcie przesłuchania nieściśle podała informacje. Z zeznań świadka wynika, że oskarżony M. T. miał wiedzę o zastosowaniu blokady wyłącznika. Niewątpliwie także został poinformowany o względach technologicznych jej zastosowania. Świadek zeznała, że nie można było wyłączyć blokady ponieważ jak mieszadło nie pracowało to czekolada po wsypaniu zastygała i robił się tzw. „kluch” i nie można było rozmieszać. Z zeznań świadka wynika, że oskarżony miał wiedzę o zasadach działania maszyny i tego, że nieprawidłowym jest blokowanie wyłącznika. Będąc zatem z racji obowiązków służbowych zobowiązany do kontrolowania procesów produkcyjnych winien na bieżąco kontrolować czy jego zalecenia są wykonywane tj. czy blokada mieszalnika jest wyłączona. Z poczynionych ustaleń wynika, że urządzenie pracowało w ten sposób stale. Oskarżony regularnie dokonywał obchodów hali produkcyjnej. Wiedząc o zablokowaniu wyłącznika już tylko w czasie obchodów winien sprawdzić czy mieszalnik jest blokowany. Oskarżonego obciąża zatem nie reagowanie na fakt, iż urządzenie do topienia czekolady pracowało z zablokowanym wyłącznikiem mieszadła.

Kolejne naruszeniem w zakładzie w zakresie zasad bezpieczeństwa i higieny pracy dotyczyło pkt 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 10 września 1996 r. w sprawie wykazu prac wzbronionym kobietom a sprowadzającym się do zakazu dźwigania ciężarów powyżej 20 kg.

Z poczynionych ustaleń wynika, że w zakładzie (...) jedynie oficjalnie przestrzegano takiej zasady. Decyzją dyrektora zarządzającego obowiązek wsypywania płatków czekolady z worków 25 kg ciążył na magazynierze. Taka informacja była zamieszczona na zbiorniku topielnika.

Do okoliczności bezspornych należy to, że w dniu zdarzenia w zakładzie pracy był magazynier, ale był on zajęty innymi czynnościami. Mistrz zmiany E. Ż. powiedziała pracownicom, że magazynier nie będzie wsypywał czekolady i że muszą sobie radzić same. Niewątpliwie więc przekazując taką informacje oskarżona E. Ż. godziła się z tym, że wsypywać będą czekoladę kobiety pracujące przy maszynie KDM. Zważyć należy, iż wbrew twierdzeniom oskarżonej, stawiając N. P. i N. A. do pracy przy maszynie nie rozdzieliła ich zadań i żadna z nich nie była operatorem maszyny. Rozdzieliły pracę według własnej inwencji. Przeciwne polecenie nie zostało im przekazane. Oskarżona E. Ż. musiała więc godzić się na to, że to obie pracownice będą wsypywać czekoladę. Godziła się bezpośrednio na naruszenie zasad bezpieczeństwa i higieny pracy zakazującej kobietom wykonywania takich prac. Co więcej, wymieniona przyznała o tym, że pomimo formalnego zakazu taka była praktyka w zakładzie. Kobiety wsypywały czekoladę z 25 kilowych worków do topielnika ponieważ otrzymywały za to dodatkowe wynagrodzenie. Z wyjaśnień wymienionej wynika, że było tak „od zawsze”, trwało to od wielu lat. Co należy ocenić szczególnie nagannie, wyjaśniła, że było to dla niej „normalne”, chociaż wiedziała ze szkoleń , że kobiety nie mogą dźwigać takich ciężarów. Zważyć należy, że sama oskarżona przyznała, że w dniu zdarzenia przekazała pracownikom, że nie będzie magazyniera, bo ten jest zajęty i muszą radzić sobie same. Przekazała im także, że maja wpisać na listę ile każda z nich wsypała. Dostaną za to wynagrodzenie.

Nie zasługują na wiarę wyjaśnienia oskarżonego M. T. który jak twierdził, nie wiedział o tym, że kobiety wsypywały worki z zawartością powyżej 20 kg. Zważyć należy, iż wymieniony przyznał, że wiedział o sytuacji z przeszłości, że kobiety wsypywały ciężary ponad normę, później jego zarządzeniem zostało ustalone, że taką pracę może wykonywać magazynier. Na mieszadle była przyklejona karka informacyjna – rozmiaru A3. Sąd dał wiarę wymienionemu, iż takie zarządzenie wydał i formalnie obowiązywało na terenie zakładu. Potwierdza to relacja świadków oraz dokumentacja fotograficzna – wywieszona kartka informacyjna. Praktykowane i zarazem tolerowane w zakładzie było jednak systematyczne naruszanie tych zasad. Oskarżony musiał wiedzieć o tym naruszeniu choćby z tego faktu, że firma którą zarządzał wypłacała z tego tytułu dodatkowe wynagrodzenie pracownicom. Trudno sobie wyobrazić sytuację, w której działo by się to bez jego wiedzy i zgody.

Sąd co do zasady dał wiarę zeznaniom przesłuchanych w sprawie świadków w zakresie okoliczności zdarzenia oraz wiadomym im procesom produkcyjnym i organizacji pracy w zakładzie.

Nie budzą wątpliwości zeznania świadka N. A.. Wymieniona szczerze opisała warunki w jakich świadczyła pracę w zakładzie oraz moment wypadku. Sąd dał wiarę wymienionej w szczególności co do okoliczności w jakich została w dniu zdarzenia dopuszczona do pracy przez E. Ż.. Korespondują one z zeznaniami świadka N. P.. Nie przeczą im wyjaśnienia oskarżonej E. Ż.. Podkreślenia wymaga, iż częściowo zeznania pokrzywdzonej zostały potwierdzone także w wyjaśnieniach oskarżonej E. Ż.. Wymieniona przyznała, że nie szkoliła N. A. w zakresie obsługi stanowiskowej.

Zeznania pokrzywdzonej korespondują z zeznaniami świadków M. W., K. N., N. P.. Wymienione szczegółowo i w sposób zbieżny ze sobą opisały okoliczności w jakich w dniu zdarzenia świadczyły prace w tym przy wsypywaniu czekolady oraz okoliczności wypadku N. A..

Sąd dał wiarę zeznaniom świadka Ł. C.. Wymieniona przyznała, że od 2015 r. decyzją zarządzającego magazynierzy mieli wsypywać czekoladę do zbiorników, ale praktyka była taka, że magazynierzy byli często zajęci i pracownicom mówiono, że mają radzić sobie same. Świadek przyznała, że od wielu lat na wyłączniki mieszadła były zakładane gumki żeby po otwarciu pokrywy mieszadło się nie zatrzymywało. Taka była praktyka. Jednocześnie wiedzą powszechną w zakładzie było to, że tak nie powinno być. Świadek wskazała, że w dniu zdarzenia na wyłączniku była opaska a nie gumka. Wskazała, że opaski zostały ściągnięte przed przyjazdem karetki policji ale nie wie przez kogo. Nadmieniła, iż przez wiele lat te gumki były ściągane także przed kontrolami lub audytami.

Świadek S. S. (2) przyznał, że praktykowane było w zakładzie nakładanie gumek na wyłączniki, aby produkcja szła szybciej. Kobiety z hali prosiły go o gumki, ale on odmawiał i informował o tych prośbach swojego przełożonego oskarżonego M. C. (2). Analogiczne okoliczności potwierdzili świadkowie A. L. i J. L.. Wymienieni przyznali, że pracując na hali niejednokrotnie widzieli gumki założone na wyłącznikach urządzeń. Z. G. wiedział o zakładaniu blokad i jak twierdzi mówił o nich oskarżonemu M. C. (1).

Sąd dał wiarę zeznaniom świadka K. M. co do budowy i funkcjonowania produkowanego przez jego firmę mieszalnika. Świadek szczegółowo opisał mechanizm zabezpieczenia klapy i mieszalnika a także działanie wyłączników krańcowych.

Sąd częściowo dał wiarę zeznaniom świadka M. S. (2) – matki pokrzywdzonej N. A.. Wymieniona nie była świadkiem wypadku. Niewątpliwie jako osoba najbliższa pokrzywdzonej miała interes w tym, aby przedstawiać zdarzenie w sposób niekorzystny dla oskarżonych. Podkreślić należy, iż świadek wskazała na okoliczności, które co do zasady nie były kwestionowane, tj. że obowiązek sypania czekolady ciążył na magazynierze, ale jak nie było go na hali to kobiety same wsypywały czekoladę. Świadek zeznała, że „dowiedziała się” że kobiety z KDM same zakładały wyłączniki na mieszadła, oraz że opaskę nałożył mechanik. W ocenie Sądu opisane okoliczności należą do sfery domysłów świadka w szczególności okoliczność, że to oskarżony M. C. (1) miał założyć opaskę nie została potwierdzona żadnymi dowodami.

Nie wiele wniosły zeznania świadka K. Z.. Wymieniona nie była zaangażowana w proces produkcyjny. Wobec braku dowodów przeciwnych Sąd dał wiarę zeznaniom A. H.. Wymieniona zeznała, ze szkoliła pracowników z obsługi jakościowej maszyny i nadzoru nad temperaturą. Nie były to jednak okoliczności związane z bezpieczeństwem użytkowania a jedynie technologią wytwarzania produktów i w szczególności zagrożeniach przed zanieczyszczeniami itp. Wymieniona kontrolowała hale produkcyjną, ale jedynie pod kątem technologii i jakości produktów a nie bezpieczeństwa pracowników. Sąd częściowo dał wiarę zeznaniom świadka D. W.. Wymieniony zeznał, że nie ma wiedzy czy w dniu zdarzenia kobiety sypały czekoladę. Zeznał że robił to magazynier z wyjątkiem tego momentu, gdy był zajęty. W ocenie świadka kobiety same powinny to robić. Zeznał, że kobiety wsypywały czekoladę dla pieniędzy.

Wobec braku dowodów przeciwnych sąd dał wiarę zeznaniom świadków pracowników zakładu produkcyjnego (...): D. J., J. B., I. W., H. B., E. T. (2), E. M., M. D., B. D., M. Ł. , G. K., I. M. (1), I. M. (2), M. M., D. P., L. O., E. Z., T. P. , B. C., G. S., B. I., T. C., A. S., M. S. (3), I. K., I. B., W. J., J. S., D. S.. Wymienieni nie byli bezpośrednimi świadkami wypadku. Wskazali, że nic nie wiedzą o pracy topelnika ani wsypywania czekolady do zbiornika. Być może brak wiedzy w tym przedmiocie wynikał z rodzaju wykonywanej pracy. Częściowo kształt zeznań wymienionych mógł być motywowany obawą o utratę pracy w przypadku niekorzystnych dla pracodawcy zeznań.

Sąd dał wiarę zgromadzonym w toku postępowania dokumentom w tym obejmującym umowę o pracę i zakres obowiązków M. T., umowę o pracę M. C. (1), zakres obowiązków M. C. (1), umowę o pracę oraz zakres obowiązków E. Ż.. Zakres obowiązków wymienionych i ich obowiązki w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy w zakładzie jutrzenka nie były w toku postępowania kwestionowane.

Nie budzą wątpliwości pozostałe dokumenty w tym: protokół oględzin topielnika czekolady, protokół oględzin monitoringu z hali czekoladni Zakładu Cukierniczego (...), karta wypadku przeprowadzona przez spec. ds. BHP Zakładu Cukierniczego (...) wraz z wnioskami pokontrolnymi, karta napraw maszyny – zbiornik polewy 1, protokół kontroli w Zakładzie Cukierniczym (...). W zakresie w jakim dokumentują one okoliczności i przyczyny wypadku są zbieżne z zeznaniami świadków i nie budzą wątpliwości Sądu. Karta szkoleń N. A. wskazuje na zakres odbytego szkolenia. Z analizy dokumentu nie budzi wątpliwości, iż nie obejmował on szkolenia stanowiskowego dotyczącego bezpiecznego użytkowania maszyn na hali produkcyjnej.

W oparciu o zeznania opisanych świadków oraz zgromadzoną dokumentację Sąd ustalił okoliczności i przebieg wypadku przy pracy, w wyniku którego poszkodowaną została N. A.. Co do przyczyn powstania wypadku do którego doszło w dniu 24 listopada 2015 r. na terenie Zakładu Cukierniczego (...) Sąd oparł się nadto na wnioskach biegłego z zakresu Bezpieczeństwa i Higieny pracy. W opinii pisemnej szczegółowo odpowiedział na zadane mu pytania wraz ze wskazaniem na podstawy prawne obowiązków osób zobowiązanych do przestrzegania zasad bezpieczeństwa i higieny pracy w zakładzie. Wyciągnięte wnioski szczegółowo umotywował. Na rozprawie drobiazgowo odniósł się do wątpliwości podnoszonych przez oskarżonych. Wnioski biegłego są zbieżne z zeznaniami świadków – pracowników zakładu oraz korespondują ze zgromadzoną dokumentacją w tym protokołami kontroli.

W ocenie Sądu na podstawie powyższych okoliczności można przyjąć, iż przyczynami wypadku, do którego doszło w dniu 24 listopada 2015 r. na terenie Zakładu Cukierniczego(...) było:

- dopuszczenie do eksploatacji i eksploatowanie zbiornika do topienia płatków czekolady z nieprawidłowo działającym wyłącznikiem krańcowym pokrywy, który bez względu na faktyczne pokrywy cały czas generował sygnał pokrywa zamknięta –, co umożliwiało wykonywanie czynności dosypywania płatków do zbiornika przy otwartej pokrywie i będącym w ruchu mieszadle,

- niewłaściwa organizacja procesu topienia czekolady polegająca na dopuszczeniu do wsypywania płatków czekolady z worków o ciężarze 25 kg przez kobiety,

- dopuszczenie N. A. do pracy bez jakiegokolwiek przeszkolenia co do bezpieczeństwa pracy na maszynie, w szczególności szkolenia stanowiskowego bhp.

W konsekwencji powyższych zaniedbań i zaniechań N. A. w dniu zdarzenia po raz pierwszy wsypywała płatki z czekoladą do topielnika. Podniosła trzeci 25 kg worek, weszła na schodki maszyny. Trzymając kolejny worek z czekoladą przygotowany do wrzucenia do maszyny straciła równowagę. Wtedy chwyciła się topielnika. Prawa ręka została wciągnięta w mieszadło topielnika.

Sąd podzielił powyższą opinię w najistotniejszym zakresie, tj. związku wskazanych zaniedbań z powstaniem wypadku.

W tym miejscu należy podkreślić, iż na analogiczne okoliczności wskazał Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych wydając wyrok w sprawie o sygn. akt IV U 315/16. W uzasadnieniu wydanego tam rozstrzygnięcia stwierdzono niewątpliwie winę pracodawcy, brak szkolenia w zakresie bhp, niewłaściwy nadzór nad pracą.

Są podzielił wnioski biegłego z zakresu medycyny sądowej co obrażeń jakich doznała N. A. w dniu zdarzenia. Wnioski z opinii pisemnej są zbieżne z dokumentacją medyczną. Z dokumentacji medycznej wynika, iż N. A. przebywała w oddziale ortopedycznym Szpitala Wojewódzkiego w O. w dniach 24 listopada-03 grudnia 2015 r. W dniu 24 listopada 2015 r. wykonano rekonstrukcję tętnicy ramiennej prawej z użyciem wstawki żylnej pobranej z żyły kończyny dolnej oraz otwartą repozycję obu kości przedramienia prawego i stabilizację metalem oraz opracowano rany. W dniu 02 grudnia 2015 r. wykonano przeszczep skóry uda na prawe przedramię.

Wymieniona w dniu zdarzenia doznała obrażeń ciała w postaci urazu zmiażdżeniowego prawego przedramienia z ranami szarpanymi, uszkodzeniem tętnicy ramiennej oraz złamaniem kości promieniowej i łokciowej.

Z opinii pisemnej biegłego wynika, iż podczas zdarzenia N. A. była narażona na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci w postaci choroby realnie zagrażającej życiu, innego ciężkiego kalectwa, trwałego istotnego zeszpecenia ciała lub zniekształcenia ciała.

Biegły w opinii pisemnej zakwalifikował skutki obrażeń N. A. jako z art. 157 § 3 kk. Na rozprawie w dniu 09 sierpnia 2017 r. wskazał, iż opinię pisemną w sprawie wydawał kiedy leczenie było jeszcze w toku. W takich przypadkach aby rzeczywiście ocenić skutki obrażeń konieczne jest dodatkowe badanie po zakończeniu leczenia. Biegły po dokonaniu oględzin ręki pokrzywdzonej wskazał, iż w obrębie prawego ramienia i prawego dołu łokciowego pokrzywdzonej znajduje się rozległa dobrze widoczna nierówna pozaciągana blizna na obszarze w około 16 na 8 cm. Na grzbietowej powierzchni prawego przedramienia widoczna jest kolejna blizna o wymiarach około 12 na 4,5 cm, w jej obrębie powierzchnia przedramienia jest zapadnięta na około 0, 5 cm. Od strony łokciowej tego przedramienia znajduje się kolejna blizna – pooperacyjna o długości około 10 cm. Kolejne dwie blizny znajdują się powyżej prawego łokcia. Są również dobrze widoczne. Większa z blizn ma wymiary około 6 na 1, 5 cm. Ostatnia blizna znajduje się na grzbietowej powierzchni ręki prawej i ma wymiary około 2, 5 cm na 2 cm. Ramiona pokrzywdzonej są niesymetryczne. Prawe w miejscu uszkodzenia na wyraźnie mniejszy obwód. Ruchomość w stawie nadgarstkowym prawym jest wyraźnie ograniczona we wszystkich kierunkach. Siła mięśniowa prawej ręki jest zdecydowanie mniejsza od strony przeciwnej

W oparciu o dokumentacje medyczną oraz bezpośrednie badanie pokrzywdzonej po zakończeniu leczenia zakwalifikował skutki obrażeń jako uszczerbek na zdrowiu po postacią trwałego istotnego zeszpecenia. Biegły podkreślił, że opisane blizny, są widoczne, rozległe, wyraźnie szpecące i znajdują się na zwyczajowo odkrytych częściach ciała. Z uwagi na to, że leczenie jest zakończone, widoczne skutki należy zakwalifikować jako ostateczne. Ubytek tkanki jest wyraźny i nawet wskutek ewentualnych zabiegów obraz zminimalizowałby się, ale sam ubytek nie jest możliwy do uzupełnienia. Sąd uznał wskazane przez biegłego okoliczności, które wpłynęły na zmianę kwalifikacji skutków u pokrzywdzonej za wiarygodne i zasługujące na uwzględnienie. Biegły podkreślił, iż kwalifikacja w pierwszej opinii pisemnej wynikała z momentu postępowania w którym dopuszczono opinię. Podkreślił, iż dla pełnego obrazu należało zasięgnąć opinii uzupełniającej po zakończeniu leczenia.

Niewątpliwie zatem w wyniku zdarzenia nie tylko była narażona na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci w postaci choroby realnie zagrażającej życiu, innego ciężkiego kalectwa, trwałego istotnego zeszpecenia ciała lub zniekształcenia ciała ale też takiego uszczerbku doznała. W konsekwencji spełnione zostało kryterium wysokiego stopnia prawdopodobieństwa doznania skutku. Pokrzywdzona pierwszy raz wykonywała pracę i będąc narażona na bezpośrednie niebezpieczeństwo uszczerbku na zdrowiu takiego skutku doznała.

W ocenie Sądu przeprowadzone na rozprawie dowody wykazały w sposób nie budzący winę oskarżonych, z tym, że w ramach zdarzenia historycznego dotyczącego zarzucanych oskarżonym czynów dla Sąd zmodyfikował opis czynów. Z uwagi na wnioski biegłego z zakresu medycyny sądowej należało zmienić kwalifikacje i opis w kierunku wskazanych skutków obrażeń pokrzywdzonej.

Oskarżony M. C. (1) w Zakładzie Cukierniczym (...). zajmował stanowisko głównego mechanika. Jak wskazuje na to zgromadzony materiał dowodowy wymieniony nie dopełnił wynikającego stąd obowiązku nadzoru nad prawidłowością użytkowania i stanem technicznym maszyn oraz przestrzegania przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy w ten sposób, że: dopuścił do użytkowania zbiornika do topienia płatków czekolady nr seryjny 10-53-10, w którym zamontowano nieautoryzowane urządzenie z możliwością bezproblemowego zablokowania wyłącznika mieszadła, co powodowało, że po otwarciu pokrywy tego urządzenia nie dochodziło do zatrzymania pracy mieszalnika. Powyższe naraziło pracownika N. A. na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu i na skutek opisanego wyżej zachowania wymieniona w dniu 24 listopada 2015 r. na hali produkcyjnej czekoladni w Zakładzie Cukierniczym (...) uległa wypadkowi, który polegał na tym, że jej prawa ręka została wciągnięta w mieszadło tej maszyny doznając obrażeń w postaci urazu zmiażdżeniowego prawego przedramienia z ranami szarpanymi, uszkodzeniu tętnicy ramiennej oraz złamania kości promieniowej i łokciowej, tym samym powodując u N. A. ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci trwałego istotnego zeszpecenia. Sąd przyjął, iż w zakresie spowodowania uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonej wymieniony działał nieumyślnie. Nie miał zamiaru jego popełnienia. Popełnił go jednak wskutek niezachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, albowiem z uwagi na opisane wyżej naruszenie zasad bezpieczeństwa i higieny pracy mógł przewidzieć taki skutek.

Do przeciwnego wniosku nie może prowadzić jedynie to, że oskarżony w dniu zdarzenia nie był obecny na stanowisku pracy i przebywał na zwolnieniu. Oskarżony sam przyznał, że wielokrotnie widział zakładane na blokadę mieszalnika gumki. Jak opisano powyżej, nie zareagował na te nieprawidłowości ignorując tym samym grożące z tytułu utrzymywania takiego stanu rzeczy skutki w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy. Nadmienić należy, iż nie była to sytuacja incydentalna. Gumki były zakładane na blokady stale. Doszło nawet do tego, że kobiety pracujące przy maszynach widząc po otwarciu pokrywy mieszalnika kręcące się mieszadło nie wiedziały o tym, że maszyny pracują nieprawidłowo. Powyższe wskazuje, że wymienione nie były świadkami aby mieszalnik pracował inaczej i taki sposób uznawały za normę. W konsekwencji oskarżony jeszcze przed zwolnieniem będąc w pracy, ignorując taki permanentny stan utrzymywania się stanu niezgodnego z prawem godził się na to, że zasady bezpieczeństwa i higieny pracy zostaną naruszone w powyższy sposób. Odchodząc na zwolnienie w żaden sposób nie zabezpieczył, aby takie naruszenia – zakładanie gumek nie miało miejsca. W szczególności nie przekazał żadnemu mechanikowi choćby, aby kontrolował urządzenia czy nie mają założonych blokad.

Oskarżona E. Ż. w Zakładzie Cukierniczym (...). zajmowała stanowisko mistrza zmiany. Jak wskazuje na to zgromadzony materiał dowodowy wymieniona nie dopełniła wynikającego stąd obowiązku nadzoru nad prawidłowym przebiegiem procesu produkcyjnego oraz nad bezpieczeństwem i higieną pracy w ten sposób, ze:

- dopuściła N. A. bez jej przeszkolenia BHP w zakresie obsługi urządzenia do topienia płatków czekolady o nr 10-53-10,

- dopuściła do naruszenia norm dźwigania przez kobiety pracujące w zakładzie, co polegało na zezwoleniu pracownicom na przenoszenie i wsypywanie worków o wadze 25 kg z płatkami czekolady do urządzenia do topienia płatków oraz

- na pracę na urządzeniu do topienia płatków czekolady nr seryjny 10-53-10, z wyłączona blokadą mieszalnika, co powodowało, że po otwarciu pokrywy tego urządzenia nie dochodziło do zatrzymania pracy mieszalnika. Powyższe naraziło pracownika N. A. na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu i na skutek opisanego wyżej zachowania wymieniona w dniu 24 listopada 2015 r. na hali produkcyjnej czekoladni w Zakładzie Cukierniczym(...) uległa wypadkowi, który polegał na tym, że jej prawa ręka została wciągnięta w mieszadło tej maszyny doznając obrażeń w postaci urazu zmiażdżeniowego prawego przedramienia z ranami szarpanymi, uszkodzeniu tętnicy ramiennej oraz złamania kości promieniowej i łokciowej, tym samym powodując u N. A. ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci trwałego istotnego zeszpecenia. Sąd przyjął, iż w zakresie spowodowania uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonej wymieniona działała nieumyślnie. Nie miała zamiaru jego popełnienia. Popełniła go jednak wskutek niezachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, albowiem z uwagi na opisane wyżej naruszenie zasad bezpieczeństwa i higieny pracy mogła przewidzieć taki skutek.

Oskarżony M. T. w Zakładzie Cukierniczym(...). zajmowała stanowisko dyrektora zarządzającego. Jak wskazuje na to zgromadzony materiał dowodowy wymieniony nie dopełnił wynikającego stąd obowiązku kontrolowania procesów produkcyjnych w sposób zapewniający bezpieczeństwo i higienę pracy w ten sposób, że dopuścił do tego, aby:

- dopuszczone zostały do pracy osoby nie przeszkolone w zakresie BHP,

- zostały naruszone normy dźwigania przez kobiety pracujące w zakładzie co w szczególności polegało na nie reagowaniu na to, że kobiety przenosiły worki z płatkami czekolady o wadze 25 kg,

- oraz nie zareagował na fakt zamontowania blokady wyłączników mieszadła w urządzeniach do topienia płatków czekolady m. in. o numerze 10-53-10 w którym zamontowano nieautoryzowane urządzenie z możliwością bezproblemowego zablokowania wyłącznika mieszadła, co powodowało, że po otwarciu pokrywy tego urządzenia nie dochodziło do zatrzymania pracy mieszalnika. Powyższe naraziło pracownika N. A. na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu i na skutek opisanego wyżej zachowania wymieniona w dniu 24 listopada 2015 r. na hali produkcyjnej czekoladni w Zakładzie Cukierniczym(...) uległa wypadkowi, który polegał na tym, że jej prawa ręka została wciągnięta w mieszadło tej maszyny doznając obrażeń w postaci urazu zmiażdżeniowego prawego przedramienia z ranami szarpanymi, uszkodzeniu tętnicy ramiennej oraz złamania kości promieniowej i łokciowej, tym samym powodując u N. A. ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci trwałego istotnego zeszpecenia. Sąd przyjął, iż w zakresie spowodowania uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonej wymieniony działał nieumyślnie. Nie miał zamiaru jego popełnienia. Popełnił go jednak wskutek niezachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, albowiem z uwagi na opisane wyżej naruszenie zasad bezpieczeństwa i higieny pracy mógł przewidzieć taki skutek.

Czyny wobec każdego z oskarżonych zostały zakwalifikowane jako występek z art. 220 § 1 kk w zw. z art. 156 § 2 w zw. z art. 11 § 2 kk.

Wymierzając kary oskarżonym, Sąd miał na uwadze całokształt okoliczności łagodzących i obciążających, w szczególności stopień społecznej szkodliwości popełnionych przez nich czynów i stopień winy. Określając wysokość kary, Sąd uwzględnił również cele zapobiegawcze i wychowawcze kary w stosunku do sprawcy, a ponadto potrzeby w zakresie kształtowania świadomości prawnej społeczeństwa.

Jako okoliczności obciążające Sąd uwzględnił w szczególności motywację i sposób zachowania się sprawców, rodzaj i stopień naruszenia ciążących na sprawcach obowiązków. Jak wynika z poczynionych ustaleń każdy z oskarżonych naruszył ciążące na nim z mocy przepisów ustawy, przepisów szczególnych i wynikające z zakresów obowiązków zasady bezpieczeństwa i higieny pracy. Na szczególnie naganną ocenę zasługuje motywacja która legła u przyczyn ignorowania niebezpieczeństwa związanego z blokowaniem wyłącznika mieszadła. Wymienieni godzili się na naruszanie zasad bezpieczeństwa i higieny pracy dla zapewnienia ciągłości pracy i wyprodukowania większej ilości produktów. Z niebudzących wątpliwości ustaleń wynika bowiem, że pomimo w sytuacji gdy na hali nie było magazyniera kobiety same wsypywały czekoladę, aby nie dopuścić do tego, żeby stanęła produkcja. Na szczególną uwagę zasługuje to, że były motywowane do ignorowania naruszenia ich praw w tym zakresie gratyfikacjami finansowymi. Za każdy wrzucony kilogram z 25 kg worka dostawały dodatkowe wynagrodzenie. W tej sytuacji wszelkie instrukcje i umieszczone na zbiorniku informacje co do obowiązku wsypywania czekolady przez magazyniera należy uznać za iluzoryczne wprowadzenie zasad, które jak wynika z poczynionych ustaleń było z premedytacją, jawnie, powszechnie i przez długi czas łamane.

Ignorowanie faktu zakładania gumek na blokadę wyłącznika i dopuszczanie do tego, aby pracownice pracowały na urządzeniu, którego mieszadło nie wyłącza się przy otwarciu urządzenia także było motywowane chęcią zapewnienia jak najszybszej i najlepszej produkcji. Z zeznań świadków wynika, że gdy mieszadło było cały czas włączone, szybciej i lepiej mieszało czekoladę i nie dopuszczało do gęstnienia produktu. Jako rażący należy wskazać także zakres naruszeń. Z zeznań świadków wynika, że taka sytuacja miała miejsce od wielu lat. Pracownice na hali nawet oficjalnie nie wiedziały że tak pracujące urządzenie było nieprawidłowe i powinno się zatrzymywać. Wskazuje to, że taka praktyka była stosowana przez dłuższy okres czasu.

W kierunku obciążającym należy uznać rodzaj i rozmiar ujemnych następstw przestępstwa. Oskarżeni świadomie naruszając zasady bezpieczeństwa i higieny pracy nie tylko narazili pokrzywdzoną na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu ale do takiego skutku doszło. Pokrzywdzona jest osobą młodą. Doznała dotkliwych, bolesnych i przynoszących dotkliwe i trwałe skutki obrażeń. W konsekwencji nie sposób przyjąć, za wnioskiem obrońcy oskarżonych i społeczna szkodliwość czynów nie jest znaczna.

Na uwagę zasługuje także to, że oskarżeni nie poczuwają się do winy i wbrew stanowisku obrońcy, konsekwentnie negowali zakres odpowiedzialności za skutki wypadku przy pracy. Nie wykazali także żadnego starania o zadośćuczynienie pokrzywdzonej lub też społecznemu poczuciu sprawiedliwości. Zważyć w tym miejscu należy, iż umowa o pracę N. A., która faktycznie sprowadzała się do pozostawania w stosunku pracy, była nazwana umową zlecenia i była terminowa. Z pokrzywdzoną po wypadku nie przedłużono umowy. Wymieniona tym samym pozostała bez pracy, w sytuacji której skutku obrażeń wymają długotrwałych i kosztownych operacji.

Jako okoliczności łagodzące sąd wziął pod uwagę dotychczasowy stabilny sposób życia oskarżonych, którzy nie wchodzili w konflikty w prawem.

W ocenie Sądu zachowania pokrzywdzonej nie sposób w jakikolwiek sposób jako stanowiącego przyczynienie się do powstania szkody. Przede wszystkim jakiekolwiek naruszenie przez N. A. zasad bezpieczeństwa i higieny pracy nie mogło zostać dokonane umyślnie, albowiem wymieniona nie była w ogóle przeszkolona ani w zakresie instruktażu ogólnego na stanowisku jej pracy ani z zakresu pracy związanej z dosypywaniem płatków które wykonywała w dniu zdarzenia. Wymieniona nie znała zasad działania tej maszyny, gdyż taką pracę wykonywała po raz pierwszy. Już tylko samo dźwignięcie ciężaru i przechylenie 25 kg worka mogło przyczynić się do utraty równowagi w momencie podnoszenia i niekontrolowanego przemieszczenia się prawej ręki w niebezpieczną strefę obracającego się zbiornika.

W ocenie Sądu takiego rodzaju postępowanie oskarżonych, jako wyjątkowo nieodpowiedzialne zasługuje na stanowczą reakcję prawno- karną.

Mając powyższe okoliczności na względzie, w ocenie Sądu, adekwatną reakcją prawno-karną na popełnione przestępstwa będzie w stosunku do każdego z oskarżonych kara ograniczenia wolności. Wymienieni są osobami zatrudnionymi. Kara ograniczenia wolności polegająca na potrąceniu z wynagrodzenia za pracę w sposób wymierny uświadomi skutki naruszania obowiązków wynikających z zajmowanego stanowiska w tym zasad bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wynikające stąd skutki w zakresie narażenia pracowników. Potrącenie z wynagrodzenia zostało orzeczone na cel społeczny – fundacje zajmującą się rehabilitacją osób niepełnosprawnych. Jest to cel powiązany ze dobrem prawnym, które ucierpiało w wyniku przestępstwa.

Wymiar kary ograniczenia wolności w stosunku do każdego z oskarżonych jest adekwatny do stopnia winy i do stopnia społecznej szkodliwości. Procent potrąconego wynagrodzenia, który wobec M. T. wynosi 15 % , zaś wobec pozostałych oskarżonych 20 % odzwierciedla ich sytuację majątkową i różnicę w wynagrodzeniu. M. T. otrzymuje wynagrodzenie rzędu 10.000 złotych, pozostali oskarżeni około 25 % tego wynagrodzenia. W konsekwencji łączne potrącenie wobec M. T. pomimo określenia na poziomie 15 % miesięcznie będzie około 2/3 wyższe niż potrącenie wobec pozostałych oskarżonych. Opisana różnica uwzględnia stopień zawinienia M. T.. Od niego bowiem ostatecznie zależało zapewnienie pracownikom godnych warunków pracy. Wymieniony działając z ramienia pracodawcy był władny i zobowiązany do tego, aby egzekwować zakaz naruszania zasad bezpieczeństwa. Czego jednak świadomie zaniechał dążąc do zapewnienia ciągłości produkcji kosztem respektowania zasad bezpieczeństwa i higieny pracy.

Mając na uwadze dotkliwe i bolesne skutki, rozmiar krzywdy, bólu i cierpienia, czas trwania, intensywność cierpień fizycznych i psychicznych, Sąd zasądził od oskarżonych na rzecz pokrzywdzonej obowiązek zadośćuczynienia. Wypadek pokrzywdzonej był wydarzeniem traumatycznym. Łączył się ze znacznym stopniem bólu i cierpienia. Podobnie wysoki stopień krzywdy należy odnosić do procesu leczenia i kolejnych operacji. Wysokość zasądzonych kwot uwzględnia przede wszystkim nieodwracalność następstw wypadku w postaci trwałego istotnego zeszpecenia pokrzywdzonej, która jest osobą młodą a także stopień winy każdego z oskarżonych i ich sytuację majątkową. Zasądzone kwoty w ocenie Sądu są adekwatne dla częściowego złagodzenia cierpień fizycznych i psychicznych pokrzywdzonej.

Na podstawie art. 627 kpk zasądzono od oskarżonych na rzecz oskarżycielki posiłkowej poniesione przez nią wydatki w postaci ustanowienia pełnomocnika oraz obciążono oskarżonych kosztami sądowymi każdego w 1/3 w tym opłatą obliczoną na podstawie przepisów ustawy o opłatach w sprawach karnych, uznając że ich sytuacja majątkowa i osobista nie uzasadnia zwolnienia od ich poniesienia.