Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 2 listopada 2017 r.

Sąd Apelacyjny w Łodzi I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący: SSA Jacek Pasikowski

Sędziowie: SA Michał Kłos

SA Alicja Myszkowska

Protokolant: st. sekr. sąd. Kamila Jarosińska

po rozpoznaniu w dniu 20 października 2017 r. w Łodzi na rozprawie

sprawy z powództwa E. P. (1)

przeciwko Instytutowi Centrum (...) w Ł. oraz (...) Spółce Akcyjnej w W.

o odszkodowanie, zadośćuczynienie, rentę i ustalenie odpowiedzialności na przyszłość

na skutek apelacji powódki

od wyroku Sądu Okręgowego w Łodzi

z dnia 19 grudnia 2016 r. sygn. akt I C 1762/12

1.  oddala apelację;

2.  nie obciąża E. P. (1) kosztami postępowania apelacyjnego.

Sygn. akt I ACa 164/17

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 19 grudnia 2016 roku, w sprawie z powództwa E. P. (1), przeciwko Instytutowi Centrum (...) w Ł. oraz (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W. o odszkodowanie, zadośćuczynienie, rentę oraz ustalenie odpowiedzialności na przyszłość, Sąd Okręgowy w Łodzi oddalił powództwo oraz nie obciążył powódki kosztami postępowania.

Powyższe orzeczenie Sąd Okręgowy oparł na ustaleniach, z których w szczególności wynikało, że powódka, urodzona w dniu (...), była początkowo pacjentką poradni lekarza rodzinnego Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) w T.. Podczas badania w dniu 28 grudnia 2007 roku stwierdzono, iż od czterech miesięcy chudnie (strata wagi wyniosła około 6 kilogramów) oraz nie miesiączkuje. W badaniu fizykalnym bez odchyleń. Zlecono morfologię krwi powódki oraz badanie poziomu (...). W dniu 15 stycznia 2008 roku wykonano badanie USG powódki, a w dniu 17 stycznia 2008 roku zlecono konsultację ginekologiczną.

W dniu 18 czerwca 2008 roku E. P. (1) była badana w Poradni Ginekologicznej Centrum Medycznego (...) w T. M. Podczas badania stwierdzono brak miesiączki od 2 miesięcy oraz zlecono badania hormonalne oraz wykonanie badania USG. W dniu 15 lipca 2008 roku powódka przeszła badanie USG, na podstawie którego stwierdzono prawidłowy układ rozrodczy, cechy niedorozwoju hormonalnego w obrębie jajników. Zlecono badania poziomu LH, estradiolu oraz prolaktyna, wszystkie wyniki były w granicach normy, wobec czego odstąpiono od dalszej diagnostyki utraty masy ciała. Zalecono leczenie powódki w poradni specjalistycznej ginekologiczno-położniczej.

W dniu 23 maja 2009 roku E. P. (1) ponownie była badana w Centrum Medycznym (...) przez ginekologa, a wówczas zlecono oznaczenie (...) oraz LH. W dniu 3 czerwca 2009 roku wykonano badanie USG. Powódka była kolejny raz u ginekologa w dniu 15 lipca 2009 roku, stosunek LH do (...) określono na 1:2. Wykonano także badanie USG. Zalecono dalsze leczenie powódki w poradni ginekologiczno-położniczej. W dniu 7 stycznia 2010 roku zlecono oznaczenie poziomów hormonalnych powódki.

W dniu 14 stycznia 2010 roku w (...) stwierdzono u powódki brak miesiączki i skierowano ją do Poradni Endokrynologicznej. W dniu 16 lutego 2010 roku na zlecenie Centrum Medycznego (...) oznaczono powódce hormony: (...) poniżej normy, LH poniżej normy, testosteron w granicach normy. W dniu 7 marca 2010 roku wydano powódce skierowanie do Poradni Endokrynologicznej Instytutu Centrum (...).

W dniu 6 maja 2010 roku w (...) zlecono badanie morfologii krwi powódki oraz OB - wynik 35 przy normie od 0 do 30. W dniu 11 maja zlecono badanie moczu E. P. (1) oraz badanie poziomu (...) wyniki w normie. W dniu 19 sierpnia 2010 roku powódkę skierowano na badanie poziomu (...) i estrogenów, przeprowadzone w dniu 24 sierpnia 2010 roku badania nie wykazały przekroczenia norm.

Powódka leczyła się także w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej (...) w T.. W dniu 16 kwietnia 2010 roku Powódka miała wizytę u endokrynologa. W dniu 28 maja 2010 roku wykonano badania kontrolne: (...), elektrolity, cholesterol. W dniu 30 sierpnia 2010 roku stwierdzono, iż powódka przytyła 1,5 kg, choć w dalszym ciągu nie miesiączkowała.

Od 21 września 2010 roku E. P. (1) była pacjentką Poradni Endokrynologii Dziecięcej Instytutu Centrum (...) w Ł., gdzie została skierowana z powodu niewydolności przysadki oraz wtórnego braku miesiączki. W dniu 12 października 2010 roku powódka została przebadana ginekologicznie. Zgłaszała bóle brzucha, nudności, wymioty. Powódka otrzymała skierowanie do Poradni Gastroenterologicznej z powodu niskiej masy ciała, ulewania i wymiotów. Powódka przebywała w Klinice (...) w Ł. w okresie od dnia 18 listopada do dnia 20 listopada 2010 roku. Podczas hospitalizacji wykonano badanie gastroskopii, na podstawie którego rozpoznano refluks żółciowy oraz stwierdzono wygładzenie fałdów błony śluzowej dwunastnicy. Ocena histopatologiczna pobranych wycinków nie potwierdziła podejrzenia zespołu złego wchłaniania.

W dniu 15 marca 2011 roku powódka poddana została kontroli w Poradni Gastroenterologicznej (...). W dniu 14 kwietnia 2011 roku skierowano powódkę do Poradni Endokrynologicznej z rozpoznaniem niedoboru masy ciała i zaburzeń miesiączkowania. Skierowano ją także do Poradni Gastroenterologicznej z rozpoznaniem refluksu żołądkowego.

W dniu 2 maja 2011 roku matka powódki wezwała pogotowie. Jako powód zgłoszenia podała refluks żołądkowy oraz złe samopoczucie córki. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono odchyleń. Powódka zgłaszała dolegliwości bólowe oraz osłabienie Tego samego dnia powódka została przyjęta do Kliniki (...) z Pododdziałem Nefrologii Instytutu Centrum (...) włodzi. Stan E. P. (1) określono jako średni, powódka była wyniszczona, osłabiona, z zaburzeniami emocji. W badaniach obrazowych jamy brzusznej stwierdzono obecność hyperechogenicznej zmiany w wątrobie. Wskaźniki w badaniach laboratoryjnych pozostawały w normie. Ze względu na ogólny stan dziecka i obawy kliniczne wykonano badanie tomografii komputerowej głowy, w którym stwierdzono obecność guza w komorze III i okolicy nadsiodłowej oraz zmniejszoną rezerwę płynową. Powódka została w trybie pilnym przekazana do Kliniki (...) .

W Klinice (...) w Ł. rozpoznano u powódki dwuogniskowy guz mózgu (germinoma), ognisko rozrostowe w okolicy nadszyszynkowej i nadsiodłowej, wodogłowie w przebiegu choroby zasadniczej oraz stłuszczenie wątroby. W chwili przyjęcia powódka miała objawy kacheksji (ważyła 36 kg). W badaniu neurologicznym zwracał uwagę objaw P.. W badaniu tomografii komputerowej stwierdzono aktywne wodogłowie z wyparciem rezerwy płynowej nadnamiotowej przebiegu dwuogniskowego guza mózgu okolicy szyszynki oraz nadsiodłowej. Ze względu na objawy ciasnoty śródczaszkowej (od tygodnia dolegliwości bólowe głowy, zmiana nastroju) pacjentka w trybie pilnym została poddana zabiegowi septostomii przegrody przeźroczystej, biopsji części nadsiodłowej guza mózgu oraz implantacji zastawki komorowo – otrzewnowej. W oparciu o kontrolne badanie tomografii komputerowej stwierdzono pełne zdrenowanie układu komorowego. W trakcie hospitalizacji obserwowano poprawę kliniczną pod postacią ustąpienia dolegliwości bólowych głowy i poprawę łaknienia. Powódka przebywała w Klinice do dnia 11 maja 2011 roku, a następnie została przeniesiona do Oddziału VI Instytutu (...) celem kontynuowania leczenia. W dniu 25 maja 2011 roku powódka otrzymała wynik badania histopatologicznego guza – germinoma.

Od dnia 11 do dnia 17 maja 2011 roku E. P. (1) przebywała Klinice (...), Onkologii, Hematologii i Diabetologii (...) Szpitala (...) w Ł., gdzie w dniu 13 maja rozpoczęto chemioterapię. Powódka zgłaszała się ponownie do Kliniki w dniach 20 i 27 maja 2011 roku celem kontroli klinicznej i laboratoryjnej

Powódka przebywała w Klinice (...), Onkologii, Hematologii i Diabetologii w celu odbycia chemioterapii w dniach 3-6 czerwca 2011 roku, 12-14 czerwca 2011 roku, 24-27 czerwca 2011 roku. Wykonano rezonans magnetyczny i stwierdzono całkowitą regresją poprzednio opisywanego guza w obrębie siodła tureckiego i w okolicy nadsiodłowej. Następnie powódka zgłosiła się do Kliniki w dniach 4 i 15 lipca 2011 roku celem kontroli klinicznej i laboratoryjnej. Powódka odbyła kolejne cykle chemioterapii w dniach 15-18 lipca 2011 roku i 21-23 lipca 2011 roku. W toku chemioterapii, w dniu 25 lipca 2011 roku pacjentka poddana została kontroli w Poradni Endokrynologicznej (...). W dniu 27 lipca 2011 roku powódka została skierowana na konsultację neurochirurgiczną, w wyniku której stwierdzono, iż efekt leczenia onkologicznego jest bardzo dobry, a ze względu na umiejscowienie resztek masy guza powódka nie kwalifikuje się do zabiegu operacyjnego. W okresie od 12 do 15 sierpnia 2011 roku chora otrzymywał leki w kolejnym cyklu chemioterapii. Powódka przebywała w Klinice w dniach od 23 do 26 sierpnia 2011 roku celem rozpoczęcia radioterapii. W dniu 19 października 2011 roku powódka przebywała ponownie w Klinice (...), Onkologii, Hematologii i Diabetologii (...) nr 4 (...) w Ł., gdzie usunięto drogę centralną.

W dniach 10-15 listopada 2011 roku E. P. (1) leczona była w Klinice (...), gdzie została przyjęta w celu oceny czynności hormonalnej po rozpoznaniu guza przysadki i okolicy nadszyszynkowej o typie germinoma. Podczas pobytu w Klinice potwierdzono u powódki wielohormonalną niedoczynność przysadki w zakresie wszystkich osi, a nadto wskazano, że wymaga ona leczenia substytucyjnego do końca życia .

Orzeczeniem lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia 16 listopada 2012 roku powódka E. P. (1) została uznana za całkowicie niezdolną do pracy od maja 2011 roku. Na mocy orzeczenia powyższego orzeczenia powódka została zaliczona do grupy osób o znacznym stopniu niepełnosprawności .

W dniu 1 grudnia 2011 chora była konsultowana przez specjalistę pediatrii, onkologii i hematologii, który potwierdził nieodwracalną niedoczynność przysadki w zakresie wszystkich osi, wymagającą leczenia substytucyjnego do końca życia .

W dniach 10 lutego 2012 roku i 21 czerwca 2012 roku wykonano powódce badania rezonansu magnetycznego, a w dniu 23 maja 2012 roku przeprowadzono konsultację pediatryczną, podczas której stan ogólny pacjentki został określony jako dobry. Powódka skarżyła się na bóle głowy, sporadyczne wymioty i zawroty głowy.

Od dnia 10 do dnia 14 grudnia 2012 roku E. P. (1) przebywała w Klinice (...) w celu wyrównania metabolicznego. Potwierdzono dysfunkcję wszystkich osi hormonalnych związanych z przednim płatem przysadki, a w badaniu rezonansu magnetycznego głowy stwierdzono brak cech wznowy.

Od 2012 roku powódka przechodzi kontrolne badania rezonansem magnetycznym, leczyła się w Klinice (...), gdzie potwierdzono pełną niedoczynność przysadki. Powódka zgłasza się też do Kliniki w celu oceny metabolicznej. Pozostaje też pod opieką Poradni Onkologicznej i Neurochirurgicznej.

Diagnostyka i leczenie powódki było prawidłowe od dnia wykonania tomografii komputerowej głowy i operacji endoskopowej, to jest od 2 maja 2011 roku. Wcześniejsze wykonanie tomografii komputerowej głowy przyczyniłoby się do wcześniejszego wykrycia guza mózgu i podjęcia wcześniejszego leczenia, ale nie sposób określić na ile wcześniejsza diagnoza zmieniłaby przebieg choroby powódki i rokowania. U E. P. (1) schorzenie w postaci zdiagnozowanego w maju 2011 roku dwumiejscowego guza mózgu z grupy rozrodczaków przebiegało w sposób bardzo nietypowy z objawami niecharakterystycznymi dla istniejącej patologii mózgowej. Ze względu na lokalizację zmian guzowatych właściwie nie występowały żadne neurologiczne objawy, charakterystyczne dla guzów mózgu. W demonstracji klinicznej dominowały objawy ze strony zaburzeń hormonalnych. W dokumentacji lekarza rodzinnego istnieje jeden wpis, w którym u powódki występowały wymioty, ale związane to było wówczas z epizodem zapalenia żołądka, natomiast nie ma ani jednego wpisu dotyczącego objawów neurologicznych pod postacią bólów głowy, jak również nie pojawiają się żadne informacje o wymiotach.

Jak wskazał Sąd Okręgowy głównym powodem leczenia powódki, opisywanym w karcie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, jak również lekarzy prowadzących powódkę w ramach poradni ginekologicznej oraz endokrynologicznej było chudnięcie (spadek masy ciała) oraz zaburzenia miesiączkowania. Faktycznie E. P. (1) znalazła się pod opieką endokrynologa we wrześniu 2010 roku, z powodu chudnięcia oraz zaburzeń miesiączkowania. Dolegliwości związane ze spadkiem masy ciała występowały u powódki już od roku 2007, czyli o 3 lata poprzedzały wystąpienie objawów związanych z późniejszymi dolegliwościami. Długotrwałe chudnięcie bez współtowarzyszących innych objawów nie pozwala w sposób merytorycznie uzasadniony podejrzewać procesu rozrostowego w obrębie struktur głębokich mózgu. Trwający przez kilkanaście lat proces chudnięcia, z wtórnie pojawiającymi się zaburzeniami miesiączkowania wskazuje na wiele przyczyn (głównie ze strony układu pokarmowego czy psychiki), ale nie wskazuje na istniejącą, toczącą się patologię śródmózgową.

Jak wynika z uzasadnienia zaskarżonego wyroku w badaniach hormonalnych wykonanych w 2008 roku, mimo stwierdzanych objawów chudnięcia, u powódki nie wykryto jakichkolwiek odchyleń, czy zaburzeń hormonalnych. Kiedy powódka trafiła do Kliniki (...), w której przebywała od 18 do 20 listopada 2010 roku, przyczyną diagnostyki i leczenia powódki były również dolegliwości związane z przewodem pokarmowym, tj. wymioty oraz chudnięcie. W wywiadzie zebranym przez lekarzy przy przyjęciu powódki, tylko i wyłącznie te dwa objawy były podawane jako powód przeprowadzanej diagnostyki. Przy wykonaniu badania panendoskopowego, w którym stwierdzono (i potwierdzono histopatologicznie) istnienie refluksu żołądkowego, bez współtowarzyszących jakichkolwiek innych zaburzeń neurologicznych, nie było bezwzględnych wskazań ze strony gastroenterologicznej do poszerzania diagnostyki o wykonanie badania obrazowego struktur mózgowia.

To ze względu na zmianę stanu klinicznego powódki i pojawienie się objawów neurologicznych, będących objawami ostrego wodogłowia, w dniu 2 maja 2011 roku wykonano pacjentce w trybie pilnym pierwsze badanie tomografii komputerowej głowy. Dopiero wykonane badanie pozwoliło na rozpoznanie istnienia dwóch guzów linii pośrodkowej w głębokich strukturach mózgowia – jednego zlokalizowanego nadsiodłowo, drugiego zlokalizowanego w dnie III komory. Wówczas założono zastawkę komorowo – otrzewnową, która miała na celu odblokowanie istniejącego aktywnego wodogłowia jako bezpośredniego stanu zagrożenia życia. Po tym zabiegu stan kliniczny chorej uległ poprawie. Pobrano również wycinek do badań histopatologicznych ze struktur guzowatych.

Jak wskazał Sąd I instancji, w świetle istniejącej wiedzy medycznej nie ma bezwzględnych wskazań do leczenia operacyjnego istniejących guzów mózgu. Guzy te, szczególnie o typie germinona kwalifikują się do leczenia chemio i radioterapią (ze względu na swoją wrażliwość). W wytycznych onkologicznych na rok 2013 (determinujących metodologię leczenia w zakresie zmian nowotworowych) kwalifikacja do leczenia operacyjnego guzów mózgu, szczególnie z okolic struktur głębokich, których operatywa wiąże się z bardzo ciężkimi powikłaniami oraz uszkodzeniem struktur ważnych dla życia, nie istnieją wskazania do bezwzględnego leczenia operacyjnego. Wskazania te istnieją tylko i wyłącznie przy istnieniu bardzo dużych guzów mózgu. Potencjalnym sygnałem do wykonania obrazowego badania mózgu mogły być obniżone poziomy hormonów przysadkowych ujawnione w marcu 2010 roku, w których to wykazano obniżony poziom hormonu LH i (...) hormonów wydzielanych z przedniego płata przysadki. Poziom tych hormonów w roku 2008 był w normie. Sugerować to mogło niedoczynność przysadkową i ta mogła wymagać diagnostyki obrazowej struktur przysadki. Wykonanie tych badań w marcu 2010 roku nie zmieniłoby sposobu leczenia powódki. Przyspieszyłoby diagnostykę i postawienie rozpoznania, lecz nie miałoby wpływu na sposób leczenia.

W przeciwieństwie do guzów występujących w strukturach dostępnych operacyjnie, guzy mózgu, szczególnie małe, zlokalizowane w miejscach niedostępnych operacyjnie lub w pobliżu struktur ważnych dla życia oraz z wykazaną radio- czy chemiowrażliwością, mają o wiele silniejszą (mocniejszą) kwalifikację do leczenia chemio i radioterapią niż do leczenia operacyjnego. Tym samym nawet w wypadku ujawnienia guzów w 2010 roku, leczenie byłoby takie samo, jakie podjęto od czerwca do września 2011 roku.

Jak podkreślił Sąd Okręgowy, w zakresie uszczerbku na zdrowiu u chorej, w trakcie rozwoju zmian guzowatych, doszło do niecharakterystycznych zmian demonstracji klinicznej powolnego rozwoju guza mózgu pod postacią chudnięcia i zaburzeń miesiączkowania. Nie da się ewidentnie stwierdzić innych współtowarzyszących następstw dla zdrowia powódki w chwili rozwoju guza w zakresie ubytków uszkodzeń układu nerwowego. Tym samym wcześniejsze postawienie rozpoznania guza o typie germinoma, zlokalizowanego w strukturach głębokich nadsiodłowo i wewnątrz III komory mózgu nie miałoby wpływu na zmianę formy leczenia, powódki zostałaby poddana takiemu samemu leczeniu zarówno chemioterapeutykami, jak i naświetlaniami mózgu.

W chwili obecnej stan zdrowia powódki w zakresie neurologicznym, jest bardzo dobry, nie stwierdza się ewidentnych odchyleń w funkcjonowaniu powódki. Istniejące wodogłowie zostało zaleczone przy pomocy założenia zastawki i nie daje klinicznych następstw dla normalnego funkcjonowania, zarówno osobistego i społecznego powódki. W chwili obecnej stan neurologiczny E. P. (1) należy ocenić jako dobry, poza istniejącymi hormonalnymi zaburzeniami, będącymi następstwami niedoczynności przysadki i wtórnej niedoczynności nadnerczy

Guzy zarodkowe o lokalizacji pozagonadalnej są rzadkimi nowotworami rozpoznawanymi zwykle w ciągu dwóch pierwszych dekad życia. W obrębie czaszki wykazują one tendencje do umiejscawiania się w środkowej linii ciała, w okolicy szyszynki lub okolicy podwzgórza i przysadki mózgowej. Manifestacja kliniczna guzów zarodkowych ośrodkowego układu nerwowego zależy od wieku pacjenta, lokalizacji i wielkości guza. Z uwagi na bliskość miejsca usytuowania tych nowotworów względem podwzgórza i przysadki mózgowej u chorych cierpiących na guzy zarodkowe może dochodzić do wielu zaburzeń endokrynologicznych. Do najbardziej charakterystycznych zaburzeń funkcji gruczołów wydzielania wewnętrznego należą: moczówka prosta, niedobór hormonu wzrostu i przedwczesne dojrzewanie płciowe. Wczesne rozpoznawanie guzów zarodkowych jest bardzo ważne z uwagi na ich dużą wrażliwość na radioterapię, choć niekiedy ustalenie właściwego rozpoznania może być bardzo trudne.

Z punktu widzenia biegłego endokrynologa diagnostyka zaburzeń miesiączkowania przy takim obrazie klinicznym jaki był, w początkowym etapie choroby, u pacjentki 13-14 letniej (chudnięcie, wymioty, prawidłowe badania LH, (...) i innych) zmierza w kierunku diagnostyki A. nervosa (jadłowstręt psychiczny) i takie było postępowanie – były wizyty endokrynologiczne z badaniami hormonów, skierowaniem do psychiatry, ginekologa, gastrologa. Na tym etapie nie było wskazań do pilnych badań obrazowych. Pacjentka nie zgłosiła się do psychiatry, gdyż uważała, że nie jest anorektyczką, co może sugerować brak compliance.

Badanie tomografii komputerowej wykonano w dniu 2 maja 2011 roku ze względu na zmianę obrazu klinicznego, to jest pojawienie się objawów ostrego wodogłowia, wymagało zastosowania leczenia neurochirurgicznego oraz radioterapii i chemioterapii. Obecnie leczenie endokrynologiczne to substytucyjna terapia niedoborów hormonalnych osi przysadka – nadnercza, przysadka – tarczyca, oraz leczenie moczówki prostej.

Podejrzenia rozrodczaka nie można wysunąć jedynie na podstawie istnienia objawów klinicznych związanych z niedoczynnością przysadki, gdyż są one takie same jak w przypadku innych guzów. R. jest zwykle guzem o wysokim lub pośrednim stopniu złośliwości. Większość ma charakter ekspansywny miejscowo. G. rozwija się zwykle stopniowo od okresu dzieciństwa, a wykrywany jest około 20 roku życia. U E. P. (1) objawy pod postacią wymiotów i chudnięcia oraz zaburzeń miesiączkowania obserwowano wcześniej, w marcu 2010 roku stwierdzono nieprawidłowe poziomy LH i (...), a rozrodczaka zdiagnozowano w dniu 2 maja 2011 roku. Wykonanie badań obrazowych niewątpliwie teoretycznie przyspiesza diagnostykę i leczenie, ale obecnie nie jest możliwe do stwierdzenia na ile i w jakim stopniu u powódki, gdyż badania obrazowe mogą również nie wykazywać zmian w początkowym okresie choroby.

Objawy niedoczynności przysadki występują w wielu schorzeniach okolicy siodła tureckiego (także innych guzach mózgu), zwykle narastają i są nieodwracalne. Stwierdzone u powódki w 2010 roku, tj. przed leczeniem, czyli prawdopodobnie zależą od istniejącego już procesu chorobowego, który może nie dotyczyć samej przysadki, a okolicy siodła tureckiego i struktur mózgowia mających wpływ na przysadkę tj. podwzgórza. Radio i chemioterapia mogą nasilać objawy niewydolności przedniego płata przysadki. Przypadek powódki był niewątpliwie trudny diagnostycznie, ale postępowanie diagnostyczne i lecznicze zgodne ze standardami. Wcześniejsze wykrycie zmian guzowatych mózgu o typie germinoma, zlokalizowanych w okolicy nadsiodłowej z objawami niedoczynności przysadki nie miałoby istotnego wpływu na zmianę formy leczenia to jest stosowanie substytucji hormonalnej przez całe życie. Choroba powódki została zdiagnozowana późno, w okresie dużego jej zaawansowania, kiedy guz osiągnął duże rozmiary i dawał objawy ciasnoty wewnątrzczaszkowej. Zawsze wczesne postawienie diagnozy (dotyczy wszystkich schorzeń, a zwłaszcza o typie rozrostowym) i odpowiednio wczesne zastosowanie leczenia daje lepsze efekty leczenia tj. mniejsze uszkodzenie struktur znajdujących się w okolicy guza, a w następstwie mniej stosowanych leków i hospitalizacji. Teoretycznie tego typu guzy można diagnozować już w życiu płodowym oznaczając markery nowotworowe, tj. alfa fetoporoteinę i beta (...). Choć guzy zarodkowe zaledwie w kilku procentach lokalizują się w obrębie ośrodkowego układu nerwowego możliwość ich wczesnego wykrywania jest istotna z uwagi na konsekwencje powodowanych przez nie objawów klinicznych, jak również większe niż w przypadku większości innych nowotworów ośrodkowego układu nerwowego możliwości terapeutyczne. R. ośrodkowego układu nerwowego charakteryzują się wybitną wrażliwością na radioterapię. Obserwowana u niektórych chorych poprawa dotyczy głównie czynności płata przedniego przysadki mózgowej. Stosowana dawka napromieniowania jest jednak duża i poza ryzykiem powikłań miejscowych (martwica ogniskowa (...) itp.) - może powodować dysfunkcje płata przedniego przysadki. W związku z tym w ostatnich latach stosuje się skojarzenie radioterapii z chemioterapią, co umożliwia uzyskanie porównywalnie korzystnych efektów przy stosowaniu mniejszej dawki napromieniowania. Z mniejszym ryzykiem wystąpienia powikłań wiąże się również stosowanie nowoczesnych technik radiochirurgii stereotaktycznej, zwłaszcza noża gamma oraz noża wirtualnego. Zarówno samo schorzenie E. P. (1), a także leczenie radioterapią (stosowane duże dawki napromieniowania) i chemioterapią powoduje dysfunkcję przedniego, a także tylnego płata przysadki mózgowej i w następstwie konieczność stosowania substytucji hormonalnej przez całe życie.

Dokonując rekonstrukcji stanu faktycznego w przedmiotowej sprawie, Sąd I instancji oparł się w przeważającej mierze na obszernej dokumentacji medycznej złożonej do akt postępowania. Uzupełniająco, Sąd ten skorzystał z zeznań świadka – M. P., matki powódki. Dokonując oceny zeznań tego świadka należało uwzględnić, że w toku rozprawy M. P. wspomagała się w trakcie składania depozycji swoimi notatkami. Nadto strony postępowania nie kwestionowały dokładności i rzetelności zapisów dokumentacji medycznej, dowód ten stanowił zatem podstawowe źródło wiedzy o przebiegu diagnostyki i leczenia powódki, jako sporządzony przez osoby o właściwych kompetencjach i wiedzy. Odnosiło się to przede wszystkim do kwestii dotyczących rodzaju oraz chronologii objawów towarzyszących chorobie powódki, a w szczególności momentu pojawienia się (zgłoszenia lekarzowi) bólów głowy oraz wymiotów.

Sąd Okręgowy dokonał ustaleń faktycznych na podstawie opinii biegłych z zakresu neurochirurgii dr med. M. H. oraz dr n. med. A. T., przy czym z pierwszej z wymienionych opinii skorzystał w części, natomiast z drugiej w całości. Brak było bowiem podstaw do zakwestionowania opinii biegłego dr n. med. A. T.. Przychylić się należało do wskazanej przez pełnomocnika pozwanego Instytutu Centrum (...) niedokładności w datach wskazywanych przez biegłego w treści opinii. Stanowiły one jednak oczywiste omyłki pisarskiej, zaś Sąd I instancji w tej materii dokonywał ustaleń nie na podstawie streszczenia dokumentacji medycznej przez biegłego, a na podstawie faktycznych zapisów zawartych w dokumentacji medycznej z leczenia powódki. Sąd Okręgowy nie podzielił zastrzeżeń strony powodowej wysuniętych pod adresem ocenianej opinii, albowiem nie znajdowały one logicznego uzasadnienia. Biegły nie zawarł bynajmniej w opinii twierdzeń o tym, iż badanie tomografii komputerowej nie jest jednym z podstawowych badań w zakresie diagnostyki guzów mózgu. Niemniej w sposób przekonujący i spójny w toku wywodu biegły wskazał na atypowość przebiegu choroby u powódki, u której dominował objawy ze strony zaburzeń hormonalnych. Wskazywane w pismach procesowych oraz w zeznaniach świadka M. P. objawy neurologiczne, nie znalazły odzwierciedlenia w dokumentacji medycznej. Sąd Okręgowy zatem nie dopatrzył się błędów w rozumowaniu biegłego, ani sprzeczności w jego opinii, uznając ją za wiarygodną i rzetelną.

Dokonując oceny opinii biegłego neurochirurga dr med. M. H., Sąd Okręgowy miał na uwadze, iż biegły część wniosków wyraził poprzez formułowanie przypuszczeń. Brak stanowczości biegłego wynikał jednak ze specyfiki przedmiotowej sprawy i niemożności określenia z pełną pewnością przebiegu choroby powódki w sytuacji wcześniejszego jej zdiagnozowania. Sąd uznał tym samym za nie znajdujące odzwierciedlenia w dokumentacji medycznej powódki stwierdzenia biegłego o tym, iż w tejże dokumentacji znajdowały się zapisy o wcześniejszych objawach neurologicznych występujących u E. P. (1) (biegły odnosił się do twierdzeń strony pozwanej). Wskazując bowiem na istnienie takich zapisów, biegły powołał kartę leczenia szpitalnego z pobytu powódki w Klinice (...) z Pododdziałem Nefrologii (...) z dnia 2 maja 2011 roku (k.59), tj. z dnia zdiagnozowania guza przysadki u powódki. Dokument ten stanowił dowód jedynie tego, że w tym dniu powódka (bądź jej rodzice) zgłosili takie objawy i taki przebieg dolegliwości powódki lekarzom. We wcześniejszej dokumentacji medycznej na przełomie lat 2007-2011 brak było jakichkolwiek informacji o zgłaszanych przez powódkę bólach głowy, z kolei wymioty zdiagnozowano jako związane z refluksem żółciowym. Wywód biegłego w tym zakresie nie był przekonujący i oparty na faktycznych podstawach. Odmówiono wiary również biegłemu w zakresie stwierdzenia, iż diagnostyka powódki do dnia 2 maja 2011 roku obarczona była błędem diagnostycznym w postaci niewykonania badania tomografii komputerowej głowy. Biegły nie wskazał przy tym, od którego momentu badanie to powinno być bezwzględnie wykonane. Wskazać należy, że powódka leczyła się u 4 podmiotów leczniczych, nieuprawnione byłoby w tym zakresie domniemywanie przez Sąd na podstawie przedstawionej opinii, w którym to konkretnie momencie mówić można o dokonanym zaniechaniu. Wnioski biegłego M. H. stały w sprzeczności z wnioskami opinii biegłego A. T. oraz biegłej endokrynolog E. K. (1). Z uwagi na niedostateczne i nieprzekonujące rozwinięcie tez biegłego, odnoszenie się do zapisów w dokumentacji medycznej, które nie stanowiły przekonującego uzasadnienia zajętego przez niego stanowiska, Sąd I instancji uznał opinię biegłego M. H. za niepełną w tym zakresie i nie dokonywał przy jej pomocy oceny zgromadzonego materiału dowodowego.

Sąd Okręgowy uznał opinię oraz uzupełniającą opinię biegłej endokrynolog za przekonujące, pełne, logiczne i poprawnie uzasadnione. Odnosząc się do uwag wystosowanych przez stronę powodową do pierwszej opinii z zakresu endokrynologii, Sąd ten uznał, że biegła w opinii uzupełniającej w sposób pełny w ramach swojej specjalizacji i materiału dowodowego, którym dysponowała, udzieliła dodatkowych odpowiedzi. Dostrzeżono jedynie, iż biegła zawarła w opinii informację o bólach głowy, których powódka doświadczać miała w 2007 roku, podczas gdy, jak już wcześniej wskazano, brak było takich zapisów w dokumentacji medycznej przed majem 2011 roku.

Sąd I instancji nie czynił ustaleń w oparciu o opinię biegłego w dziedzinach położnictwa, ginekologii i ginekologii onkologicznej. Opinia ta była lakoniczna. Biegły nie zdołał w sposób przejrzysty, zrozumiały i pełny udzielić odpowiedzi w zakresie tezy dowodowej. Nadto biegły przekroczył swoje kompetencje w istocie sprowadzając swoją role do określenia zaistnienia bądź nie błędu diagnostycznego po stronie jednego z pozwanych, a także związku przyczynowo – skutkowego pomiędzy zachowaniem pozwanego Instytutu a procesem chorobowym, który dotknął pozwaną. Podobnie w opinii uzupełniającej wskazany biegły nie odpowiedział w sposób pełny na zadane mu pytanie, w konsekwencji uniemożliwiając oparcie się na tej opinii.

Sąd Okręgowy oddalił wniosek o wydanie uzupełniającej opinii przez biegłego neurochirurga z uwagi na fakt, iż na pytania przedstawione przez pełnomocnika strony powodowej zostały udzielone odpowiedzi we wcześniej wydanych w przedmiotowej sprawie opiniach.

W konsekwencji tak ustalonego stanu faktycznego Sąd I instancji uznał, iż powództwo nie było zasadne. Podstawą roszczeń wysuwanych przez stronę powodową wobec pozwanego Instytutu Centrum (...) za błąd w sztuce lekarskiej stanowił art. 430 k.c., zaś podstawą roszczeń wobec pozwanego (...) S.A. w W. jako ubezpieczyciela podmiotów leczniczych: Centrum Medyczne (...) w T., (...), (...) s.c. E. K. (2), A. K. był art. 822 § 1 k.c. Dla przyjęcia odpowiedzialności ubezpieczyciela niezbędne jest wykazanie, iż zostały spełnione przesłanki odpowiedzialności odszkodowawczej samego ubezpieczonego, zobowiązanie do zapłaty odszkodowania z tytułu ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej ma bowiem ze swej istoty charakter akcesoryjny. Lekarze dokonujący czynności diagnostycznych i terapeutycznych działają samodzielnie, zgodnie jednak z ugruntowanym orzecznictwem powszechnie przyjmuje się na podstawie art. 430 k.c. odpowiedzialność jednostek organizacyjnych, na rachunek których lekarze wykonują te czynności

Podstawę odpowiedzialności podwładnych, którzy wykonują czynności na rzecz pozwanego Instytutu Centrum (...) oraz podmiotów leczniczych ubezpieczanych przez pozwany (...) Spółkę Akcyjną z siedzibą w W., czyli lekarzy, stanowił art. 415 k.c. Wskazać należy bowiem ponownie, iż to delikt podwładnego przesądza o odpowiedzialności osoby powierzającej mu dokonanie czynności.

Jak wynika z uzasadnienia zaskarżonego wyroku, z poczynionych w sprawie ustaleń faktycznych brak było podstaw do uznania, by podwładni podmiotów leczniczych, w których leczyła się powódka dopuścili się błędu w sztuce lekarskiej. Powódka do 2 maja 2011 roku, to jest do dnia postawienia właściwej diagnozy, była bowiem cyklicznie i regularnie badana przez ginekologa oraz endokrynologa. W dokumentacji medycznej przez większość okresu między rokiem 2007, a 2011 znajdują się zapisy jedynie o utracie wagi przez powódkę oraz wtórnym zaniku miesiączki i w związku z tymi objawami powódka była leczona i diagnozowana. Objawy te uzasadniały podejrzenie, iż powódka cierpi na zaburzenia hormonalne. Wykonywano morfologię krwi, badanie poziomów (...), LH, estradiolu oraz prolaktyny, kilkakrotnie wykonywano badanie USG. Uważna lektura dokumentacji medycznej nie ujawniała jakichkolwiek wcześniejszych wpisów dotyczących objawów neurologicznych, takich jak bóle głowy, czy też wymioty. W późniejszym okresie, gdy powódka zaczęła także wymiotować, w wyniku diagnostyki panendoskopowej zdiagnozowano u niej refluks żółciowy, co uznano za źródło dolegliwości. Obraz kliniczny dolegliwości powódki wskazywał także, w ocenie lekarzy, na podejrzenie jadłowstrętu psychicznego. W zakresie powyższych diagnoz, leczenie powódki i postępowanie lekarzy było prawidłowe i zgodne ze standardami. Powódkę kierowano do ginekologa, psychiatry, endokrynologa, gastrologa. W okresie, gdy powódka rozpoczęła leczenie w Instytucie Centrum (...) diagnozowano i leczono przede wszystkim dolegliwości przewodu pokarmowego, tj. wymioty oraz chudnięcie, gdyż jedynie takie objawy powódka zgłaszała. W ocenie biegłych neurochirurga oraz endokrynologa przebieg zdiagnozowanego guza mózgu przyjął postać nietypową. Powódka nie miała objawów typowych i charakterystycznych dla guza mózgu, przeciwnie, zgłaszane lekarzom dolegliwości przyjmował postać zaburzeń hormonalnych. W istocie objawy neurologiczne pojawiły się u powódki dopiero w dniu 2 maja 2011 roku i wtedy pojawiły się bezwzględne wskazania do wykonania badania tomografii komputerowej. W efekcie ujawniono, że E. P. (1) cierpi na guzy mózgu, przeprowadzono również stosowny zabieg neurochirurgiczny. Biegli sporządzający opinię w niniejszej sprawie byli zgodni co do tego, iż nie ma i nie było bezwzględnych wskazań do leczenia operacyjnego zdiagnozowanych u powódki guzów mózgu, a wdrożone leczenie było prawidłowe. Biegły neurochirurg wskazał, że jedynie obniżone poziomy hormonów przysadkowych w marcu 2010 roku mogły stanowić wskazanie do diagnostyki przysadki poprzez badanie tomografii komputerowej, jednak nie zmieniłoby to sposobu leczenia powódki – gdyż tego typu guzy według aktualnych standardów leczone są chemioterapią i radioterapią. W ocenie biegłego endokrynologa objawy kliniczne związane z niedoczynnością przysadki same w sobie nie przesądzają jednak o podejrzeniu rozrodczaka, tj. guza zdiagnozowanego u powódki. Kwestią istotną był także fakt niemożliwości określenia, na jakim etapie badanie obrazowe umożliwiłoby wykrycie guza przysadki u powódki, gdyż jak wskazał biegły endokrynolog, badania obrazowe mogły również nie wykazywać zmian w początkowym okresie choroby. Nadto nie była możliwa ocena ewentualnych skutków wcześniejszego leczenia powódki, chociażby dla stopnia nasilenia niewydolności przysadki, gdyż również radioterapia oraz chemioterapia mogły nasilać jej objawy. Zarówno w ocenie biegłego neurochirurga jak i biegłego endokrynologa, przypadek powódki był atypowy i trudny diagnostycznie, jednakże postępowanie diagnostyczne oraz lecznicze było zgodne ze standardami. Również biegły neurochirurg M. H., choć wysuwał tezy o istnieniu błędu diagnostycznego przed 2 maja 2011 roku wskazał, iż wpływ wcześniejszej diagnozy na przebieg leczenia powódki i możliwe skutki znajdował się w sferze domniemań.

Konkludując Sąd I instancji wskazał, że o ile było oczywiste zarówno w świetle przeprowadzonych dowodów z opinii biegłych, jak i w świetle wiedzy powszechnej, że wcześniejsza diagnoza przyśpieszyłaby wdrożenie odpowiedniego leczenia faktycznych dolegliwości powódki, o tyle nie można było postawić leczącym powódkę lekarzom, iż dopuścili się zaniedbań w wykonywaniu swoich obowiązków. Choroba powódki przebiegała atypowo, była ona diagnozowana i leczona zgodnie ze zgłaszanymi i demonstrowanymi objawami. Przed dniem 2 maja 2011 roku nie istniały nie budzące wątpliwości przesłanki do przypuszczeń o neurologicznym charakterze jej schorzeń. W chwili zaś gdy takie się pojawiły, rozpoczęto właściwy i zgodny ze standardami proces leczenia guza typu germinoma. Jeżeli nawet, mimo braku bezwzględnych wskazań, guz mózgu powódki zostałby zdiagnozowany wcześniej, to nie było możliwe ustalenie na jakim etapie taka prawidłowa diagnoza mogłaby zostać postawiona oraz jakie to miałoby w efekcie skutki długofalowe dla zdrowia powódki. Nie zmieniłoby to natomiast w żadnym stopniu sposobu jej leczenia. Te okoliczności skutkowały oddaleniem powództwa

Sąd Okręgowy nie obciążył E. P. (1) kosztami procesu na podstawie art. 102 k.c., kierując się jej sytuacją materialną (powódka jest niezdolna do pracy) oraz względami słuszności – powódka mogła mieć subiektywne przekonanie o słuszności swoich roszczeń, których dochodzić mogła jedynie we właściwym postępowaniu na drodze sądowej.

Apelację od wyroku Sądu Okręgowego w Łodzi z dnia 19 grudnia 2016 roku wywiodła powódka, zaskarżając orzeczenie w zakresie oddalającym powództwo i zarzucając sprzeczność istotnych ustaleń Sądu z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego poprzez uznanie, że w przedmiotowej sprawie nie zachodzą przesłanki przypisania pozwanym deliktu tj. błędu lekarskiego, zdefiniowanego jako błąd diagnostyczny oraz zarzucając naruszenie art. 233 k.p.c. poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów i nieuzasadnione oddalenie wniosków dowodowych złożonych podczas rozprawy w dniu 5 grudnia 2016 roku. W konkluzji apelująca wniosła o zmianę zaskarżonego orzeczenia i wydanie wyroku częściowego, uznającego odpowiedzialność pozwanych co do zasady i zasądzenie na rzecz powódki kosztów zastępstwa procesowego za obie instancje według norm przepisanych i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania sądowi I instancji w zakresie skutków błędu lekarskiego, względnie o uchylenie wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, a także o nieobciążanie powódki kosztami postępowania za II instancję.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja nie jest zasadna.

Nie budzi wątpliwości, że tylko prawidłowo ustalony stan faktyczny daje podstawę do kontroli poprawności zastosowania prawa materialnego. Nie sposób jednak podzielić podnoszonego w apelacji zarzutu naruszenia art. 233 k.p.c. Podkreślić należy, że postawienie zarzutu naruszenia art. 233 k.p.c. wymaga wykazania, że sąd uchybił zasadom logicznego rozumowania lub doświadczenia życiowego, to bowiem jedynie może być przeciwstawione uprawnieniu sądu do dokonywania swobodnej oceny dowodów. Nie jest wystarczające natomiast przekonanie strony o innej niż przyjął sąd doniosłości poszczególnych dowodów i ich odmiennej ocenie niż ocena sądu (wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 29 listopada 2012 r., sygn. akt I ACa 1033/12, Lex nr 1246686). Zasady wynikające z art. 233 § 1 k.p.c. są naruszone jedynie wówczas, gdy ocena materiału dowodowego koliduje z zasadami doświadczenia życiowego lub regułami logicznego wnioskowania (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 1 lutego 2013 r., sygn. akt V ACa 721/12, Lex nr 1280278). Nieskuteczny jest zatem zarzut naruszenia zasady swobodnej oceny materiału dowodowego, polegający jedynie na odmiennej interpretacji dowodów zebranych w sprawie, bez jednoczesnego wykazania przy pomocy argumentacji jurydycznej, że ocena dowodów przyjęta przez sąd za podstawę rozstrzygnięcia przekracza granice swobodnej oceny dowodów. Pamiętać bowiem należy, że na sądzie ciąży obowiązek wyciągnięcia w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy wniosków logicznie poprawnych, zaś w zakresie oceny zgromadzonego materiału dowodowego ustawodawca przyznał sądowi swobodę, pod warunkiem, że ocena ta nie jest jednak sprzeczna ze wskazaniami wiedzy, logiki i doświadczenia życiowego. Co więcej, ocena taka pozostaje pod ochroną przepisu statuującego zasadę swobodnej oceny dowodów i musi się ostać, choćby na podstawie tego materiału dowodowego można by było budować wnioski odmienne. Zatem jedynie w sytuacji, kiedy brak jest logiki w wiązaniu wniosków z zebranymi dowodami lub gdy wnioskowanie sądu wykracza poza schematy logiki formalnej albo przeczy zasadom doświadczenia życiowego, nie uwzględnia jednoznacznych praktycznych związków przyczynowo - skutkowych, to tylko wtedy przeprowadzona przez sąd ocena dowodów może być skutecznie podważona (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 27 września 2002 r., sygn. II CKN 817/00, Lex nr 56906). Ocena wiarygodności i mocy dowodów jest podstawowym zadaniem sądu orzekającego, wyrażającym istotę sądzenia, a więc rozstrzygania kwestii spornych w warunkach niezawisłości, na podstawie własnego przekonania sędziego przy uwzględnieniu całokształtu zebranego materiału (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 16 lutego 1996 r., II CRN 173/95, Lex nr 1635264). Zdaniem Sądu Apelacyjnego w realiach niniejszej sprawy nie sposób uznać, że dokonana w niniejszej sprawie ocena materiału dowodowego była sprzeczna z zasadami logiki, wskazaniami wiedzy i doświadczenia życiowego, a poczynione ustalenia faktyczne nie znajdowały logicznego uzasadnienia w zgromadzonym materiale dowodowym. Sąd Apelacyjny stoi na stanowisku, iż Sąd Okręgowy w sposób wnikliwy i rzetelny zgromadził materiał dowodowy niezbędny dla potrzeb rozstrzygnięcia sprawy, dokonał jego trafnej i szczegółowej oceny oraz poczynił na jego podstawie właściwe ustalenia faktyczne. Tym samym ustalony przez Sąd Okręgowy stan faktyczny Sąd Apelacyjny przyjął za własny bowiem wyprowadzony on został z dowodów, których ocena odpowiada wszelkim wskazaniom art. 233 k.p.c. W niniejszym uzasadnieniu Sąd Apelacyjny celowo przytoczył obszerne fragmenty rozważań Sądu I instancji, albowiem w istocie w sposób jednoznaczny wskazują one na brak niewłaściwej opieki medycznej oraz brak związku przyczynowego pomiędzy nimi, a chorobą powódki, a także sposobem jej leczenia.

O ile w pozwie skarżąca jako pozwanego oznaczyła jedynie Instytut Centrum (...) w Ł., to w toku sporu, dopozywając (...) Spółkę Akcyjną z siedzibą w W. w istocie pozwała wszystkie placówki medyczne w T. w których leczyła się E. P. (1) od 2007 roku. Wskazany wyżej ubezpieczyciel, z mocy art. 822 § 1 k.c., działa bowiem jako ubezpieczający Centrum Medyczne (...) w T., (...) w T., (...) spółkę cywilną E. K. (2), A. K. w T. M., a zatem jest odpowiedzialny za szkody wyrządzone przez te podmioty osobom trzecim. To zatem na wniosek powódki w trybie art. 194 § 3 k.p.c. nastąpiło uzupełnienie braku legitymacji procesowej łącznej o charakterze względnym po stronie pozwanej. Legitymacja taka zachodzi wtedy, gdy w roli danej strony procesowej może wystąpić kilka osób. W realiach niniejszej sprawy nie sposób nie dostrzec, że w istocie powódka ma przeświadczenie o wadliwości dokonanej diagnozy, ale nie wie, której placówce służby zdrowia zarzut ten przypisać i to z tego powodu pozywa na "chybił, trafił" wszystkie jednostki medyczne w których leczyła się od 2007 roku do dnia 2 maja 2011 roku. Oczywistym jest, że sąd nie jest władny badać zasadności zgłaszanego w trybie art. 194 § 3 k.p.c. wniosku, ponieważ w ten sposób, jeszcze przed wydaniem wyroku, przesądzałby już kwestię samej zasadności powództwa w stosunku do osoby wskazanej we wniosku, ale nie sposób oprzeć się wrażeniu, że w istocie podmiot inicjujący proces nie wie komu przypisać odpowiedzialność za hipotetyczną szkodę.

E. P. (1) wywodzi, że warunkiem wcześniejszego rozpoznania jej schorzenia było wcześniejsze dokonanie tomografii komputerowej głowy, a to pozwoliłoby na skuteczne operacyjne usuniecie guzów mózgu i wskazuje, że przed dniem 2 maja 2011 roku zaistniały przesłanki do wykonania takiego badania, zaś jego zaniechanie było błędem w sztuce medycznej. Błąd lekarski to działanie lub zaniechanie sprzeczne z powszechnie przyjętymi i podstawowymi zasadami współczesnej wiedzy lekarskiej. Normatywnej podstawy pojęcia błędu medycznego należy upatrywać w szczególności w art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Nr 28, poz. 152 ze zm), zgodnie z którym lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej i z należytą starannością. Jak wskazuje judykatura, błędem lekarskim jest czynność (zaniechanie) lekarza w sferze diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medyczną w zakresie dla lekarza dostępnym (orzeczenie Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 1955r., IV CR 39/54, OSNC z 1957 r., nr 1, poz. 7). Biorąc pod uwagę kolejne etapy postępowania medycznego, w doktrynie oraz orzecznictwie sądowym wyróżnia się błędy diagnostyczne i błędy lecznicze (terapeutyczne). (lecznicze). Błąd diagnostyczny polega na postawieniu niewłaściwej diagnozy na skutek obiektywnie sprzecznego z zasadami obowiązującymi w medycynie postępowania lekarza. Błąd ten może przybierać albo postać tzw. błędu pozytywnego, jeżeli lekarz rozpoznaje u pacjenta chorobę, podczas gdy jest on faktycznie zdrowy albo błędu negatywnego, tj. albo lekarz w ogóle nie rozpoznaje choroby albo rozpoznaje chorobę inną niż ta, na którą pacjent faktycznie cierpi. Od błędu medycznego należy jednak odróżnić wypadki zaniedbań, a zatem sytuacji w których dochodzi do niedociągnięć, niestaranności czy zaniedbań o charakterze stricte technicznym bądź organizacyjnym (tzw. nielekarskich, niezwiązanych ze stosowaniem wiedzy medycznej). Ustalenie błędu w sztuce lekarskiej zależy od odpowiedzi na pytanie, czy postępowanie lekarza w konkretnej sytuacji i z uwzględnieniem całokształtu okoliczności istniejących w chwili zabiegu, a zwłaszcza tych danych, którymi wówczas dysponował lub mógł dysponować, zgodne było z wymaganiami aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 września 1972 r., I KR 116/72; Nowe Prawo 1975 nr 7, str. 1077). W literaturze i orzecznictwie stosowane jest niekiedy rozróżnienie między „błędem w sztuce”, a „zwykłą niestarannością” lub „zwykłym niedbalstwem” (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 lutego 1967 r.; I CR 435/66). Pierwsza definicja oznaczać ma uchybienie regułom opartym na wiedzy naukowej, druga – regułom wiedzy potocznej i zdrowego rozsądku. W obu przypadkach następuje kolizja z cywilistycznym kryterium należytej staranności (art. 355 k.c.), jak również prawnokarnym wymogiem ostrożności wymaganej w danych okolicznościach (art. 9 § 2 k.k.). Sąd Apelacyjny musi w ty miejscu podkreślić, że nie każdy błąd popełniony przez lekarza jest następstwem jego winy. Lekarz może popełnić błąd postępując nawet całkowicie prawidłowo i zgodnie z zasadami wiedzy lekarskiej. W takich przypadkach błąd lekarski jest wynikiem okoliczności niezależnych od lekarza. Takie, niezawinione błędy lekarskie mogą być popełniane np. przy zabiegach lekarskich w szczególnie trudnych i nieprawidłowych warunkach anatomicznych, pomimo należytej ostrożności ze strony operatora. Przypadki takie zalicza się do nieszczęśliwych wypadków za które lekarz nie ponosi odpowiedzialności. Lekarz może ponosić odpowiedzialność tylko za zawiniony przez siebie błąd lekarski. Wyróżnia się, zatem błędy lekarskie zawinione i niezawinione Błąd lekarski jako postępowanie nieprawidłowe, naruszające zasady wiedzy medycznej nie pociąga za sobą odpowiedzialności cywilnej sam przez się. Dla powstania obowiązku naprawienia szkody konieczne jest jeszcze stwierdzenie winy w znaczeniu subiektywnym. Winą jest ogół warunków uzasadniających postawienie sprawcy szkody zarzutu z powodu jego bezprawnego zachowania się. Sąd Apelacyjny musi także podkreślić, że nie każdy błąd diagnostyczny stwierdzony ex post może być uznany eo ipso za błąd sztuki lekarskiej, który należy oceniać z pozycji ex ante, czyli w zależności od zakresu informacji rzeczywiście posiadanych przez lekarzy stawiających diagnozę czy dostępnych dla nich przy odpowiednim staraniu (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 września 1973 r., I KR 116/72; OSNKW 1974 nr 2, poz. 26).

W realiach niniejszej sprawy, należy podkreślić, że Sąd I instancji w sposób niezwykle szczegółowy, a nawet drobiazgowy ustalił kolejne etapy leczenia powódki, wykonane badania, wizyty w placówkach medycznych i hospitalizacje, a tym samym nie można wywodzić, że nastąpiło pominięcie jakiejkolwiek okoliczności sprawy, czy też jakiegokolwiek dowodu. Z powyższych ustaleń wynika, że powódka do chwili zdiagnozowania guzów mózgu, była cyklicznie i regularnie badana przez ginekologa oraz endokrynologa. W dokumentacji medycznej przez większość okresu między rokiem 2007, a 2011 znajdują się zapisy jedynie o utracie wagi przez powódkę oraz wtórnym zaniku miesiączki. To w związku z tymi objawami powódka była leczona i diagnozowana. W okresie, gdy powódka rozpoczęła leczenie w Instytucie Centrum (...) także diagnozowano dolegliwości przewodu pokarmowego, tj. wymioty oraz chudnięcie, gdyż jedynie takie objawy powódka zgłaszała. Twierdzenie zatem apelacji, że przed 2 maja 2011 roku ujawniały się ewidentne symptomy zaburzeń neurologicznych, które uzasadniały konieczność wykonania tomografii komputerowej głowy są całkowicie gołosłowne. Jak wskazał w swej opinii biegły endokrynolog (k. 484v.): " diagnostyka zaburzeń miesiączkowania przy takim obrazie klinicznym jaki był, w początkowym etapie choroby, u pacjentki 13-14 letniej (chudniecie wymioty, prawidłowe badania LH, (...) i innych) zmierza w kierunku diagnostyki A. nerwosa (Jadłowstręt psychiczny) i takie było postępowanie (były wizyty endokrynologiczne z badaniami hormonów, skierowaniem do psychiatry, ginekologa, gastrologa). Na tym etapie nie było wskazań do badań obrazowych. Pacjentka nie zgłosiła się do psychiatry, gdyż uważała, że nie jest anorektyczką co może sugerować brak compilence.". Powódka zatem sama nie godziła się na badanie psychiatryczne, a przecież to badanie mogłoby wykluczyć typowe dla nastolatek anorketyczne podłoże chudnięcia.

Także opinia biegłego z zakresu neurochirurgii podkreśla, że (k. 422-433): "Ze względu na lokalizację zmian guzowatych u powódki nie występowały żadne neurologiczne objawy, charakterystyczne dla guzów mózgu. W klinice (demonstracji klinicznej) dominowały objawy ze strony zaburzeń hormonalnych. (...) Głównym powodem leczenia powódki, opisywanym w karcie leczenia POZ, jak również lekarzy prowadzących powódkę w ramach Poradni Ginekologicznej oraz Endokrynologicznej było chudnięcie (spadek masy ciała) oraz zaburzenia miesiączkowania. (...) Trwający przez kilkanaście lat proces chudnięcia, z wtórnie pojawiającymi się zaburzeniami miesiączkowania wskazuje na wiele przyczyn (głównie ze strony układu pokarmowego czy psychiki), ale nie wskazuje na istniejącą, toczącą się patologię śródmózgową. (...) istnienie refluksu żołądkowego, bez współtowarzyszących jakichkolwiek innych zaburzeń neurologicznych, nie było w opinii biegłego, oceniając postępowanie lekarzy z pozycji ex ante, bezwzględnych wskazań ze strony gastroenterologicznej do poszerzenia diagnostyki o wykonanie badania obrazowego struktur mózgowia.".

Powyższe, stanowcze twierdzenia biegłych nie dają podstaw do przyjęcia stanowiska apelacji, że: " Przy takim szerokim wachlarzu środków diagnostycznych, jaki był dostępny już w momencie wystąpienia pierwszych objawów choroby, argumentacja Sądu Okręgowego kłóci się z elementarnymi i powszechnymi zasadami tej wiedzy medycznej, która jest dostępna dla przeciętnego człowieka. (...), która jest serwowana w szkołach powszechnych, środkach masowego przekazu, wypowiedziach lekarzy, którzy w walce z chorobami nowotworowymi wskazują na konieczność wykonywania szerokiego zakresu badań okresowych i diagnostycznych ogólnie dostępnych już w przypadku zauważenia pierwszych niepokojących objawów. Takim badaniem jest m.in. tomograf . Tymczasem w przedmiotowej sprawie biegli uznali, iż nie było wskazań do wykonania TK głowy, co kłóci się ze wskazywaną przez lekarzy koniecznością wykonywania szerokiego zakresu badań". Pełnomocnik powódki w istocie nie dostrzega, że to wydane w przedmiotowej sprawie opinie biegłych lekarzy stanowią znaczną część materiału dowodowego z tego względu, że zawierają wiadomości specjalne, a nie wiedzę powszechną, którą apelująca próbuje usprawiedliwiać swe procesowe stanowisko. W tym miejscu Sąd Apelacyjny musi podkreślić, że dowód z opinii biegłego właśnie z uwagi na składnik w postaci wiadomości specjalnych jest dowodem tego rodzaju, iż nie może być zastąpiony inną czynnością dowodową, np. przesłuchaniem świadka (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 24 listopada 1999 r., I CKN 223/98, L.). W istocie opinia biegłego ma na celu ułatwienie sądowi oceny zebranego materiału, gdy potrzebne są do tego wiadomości specjalne. Nie może ona być natomiast sama jako taka źródłem materiału faktycznego sprawy ani tym bardziej stanowić podstawy ustalenia okoliczności będących przedmiotem oceny biegłego. Dlatego też wskazane w opinii ogólne zasady sąd musi odnieść do konkretnych okoliczności rozpoznawanej sprawy, mając na uwadze ostateczne ustalenia faktyczne (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 kwietnia 2006 r., V CSK 11/06, L.). Wiadomości specjalne to niewątpliwie związane z wyodrębnioną dziedziną wiedzy wiadomości szczególne, wyjątkowe, gruntowne, szczególnie dobrze komuś znane ze względu na prowadzone prace badawcze (studia) lub działalność zawodową, wykonywaną ze szczególną umiejętnością i biegłością. Osoba posiadająca takie wiadomości określana jest często mianem profesjonalisty, fachowca, specjalisty lub zawodowca. Wiadomości specjalne, o jakich mowa w art. 278 § 1 k.p.c., mogą wynikać zarówno z przygotowania teoretycznego, jak i z wykonywanej w danej dziedzinie pracy i nabytych stąd umiejętności oceny występujących tam zagadnień (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 października 1985 r., I CR 271/85 OSNCP 1986, Nr 10 poz. 156). Przez pojęcie wiadomości specjalnych należy rozumieć wiadomości, które znane są tylko fachowcom, nie są dostępne ogółowi. Zdobycie wiadomości specjalnych wymaga odpowiedniego wykształcenia z danej dziedziny albo wykonywania danego zawodu i uzyskanie w nim znacznego doświadczenia.

Zasada kontradyktoryjności procesu powoduje, że to strona winna wykazać się niezbędną aktywnością i wykazać błędy, sprzeczności lub inne wady w opinii biegłego, które ją dyskwalifikują, ewentualnie uzasadniają przeprowadzenie dodatkowych opinii. Przedmiotem opinii biegłego nie jest bowiem przedstawienie faktów, lecz ich ocena na podstawie wiedzy fachowej (wiadomości specjalnych). Nie podlega ona zatem weryfikacji na podstawie kryterium prawdy i fałszu, tak jak dowód na stwierdzenie faktów. Nie są miarodajne dla oceny tego dowodu niekonkurencyjne z nim oceny stron co do faktów będących przedmiotem opinii. Sąd nie ma obowiązku dopuszczenia dowodu z opinii dalszych biegłych, jeżeli przedłożona już opinia nie zawiera luk, nie jest niekompletna, odpowiada na postawione tezy dowodowe, jest jasna, czyli należycie uzasadniona i weryfikowalna, pozwala zrewidować organowi orzekającemu zawarte w niej rozumowanie co do trafności wniosków końcowych, naświetla wyjaśniane okoliczności z punktu widzenia wiadomości specjalnych przy uwzględnieniu zebranego i udostępnionego biegłemu materiału sprawy (wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 29 stycznia 2013 r., I ACa 1017/13, L.). W tym stanie rzeczy zawarty w apelacji zarzut niezasadnego oddalenia przez Sąd I instancji podczas rozprawy w dniu 5 grudnia 2016 roku, wniosku powódki o dopuszczenia dowodu z uzupełniającej opinii biegłego neurochirurga na okoliczność operacyjności zdiagnozowanych guzów mózgu, jak się wydaje podyktowany, był jedynie niezadowoleniem powódki z jednoznacznej opinii biegłych, co do braku wskazań do przeprowadzenia u pacjentki badania tomografii komputerowej. To bowiem zaniechanie w tym zakresie traktowane jest przez skarżącą za błąd medyczny. Fakt, że zgodnie z art. 286 k.p.c. sąd może zażądać dodatkowej opinii od tych samych lub innych biegłych, nie oznacza, że w każdym przypadku jest to konieczne (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 24 czerwca 2008 r., I UK 373/07).

W tym stanie rzeczy zasadnie ustalił, Sąd I instancji, że do dnia 2 maja 2010 roku nie istniały uzasadnione medycznie wskazania do przeprowadzenia u E. P. (1) badania tomografii komputerowej głowy. Podkreślić należy, że dla przyjęcia ewentualnej winy lekarza za błąd lekarski, która ma najczęściej postać niedbalstwa koniecznym jest ustalenie, że zachowanie sprawcy świadczy o nieprzestrzeganiu zasad, które są oczywiste w aktualnym stanie wiedzy i zasad staranności dla prezentującego określoną specjalizację lekarza. Dotyczy to takich działań, które mógł i powinien podjąć w normalnym przebiegu leczenia, nie można natomiast wymagać przewidywania powikłań, które występują z minimalnym prawdopodobieństwem (wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 4 listopada 2014r., VI ACa 1981/13)

W tym stanie rzeczy Sąd Apelacyjny uznaje zarzut naruszenia art. 233 k.p.c. za całkowicie bezzasadny, bowiem Sąd Okręgowy wszechstronnie rozważył zebrany w sprawie materiał dowodowy, prawidłowo go ocenił i wyciągnął logiczne wnioski. Apelacja nie wykazała by dokonana w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku ocena materiału dowodowego przekroczyła granice swobodnej oceny dowodów, a w istocie ma charakter polemiki z ustaleniami Sądu I instancji.

Uwzględniając powyższe rozważania, Sąd Apelacyjny na podstawie art. 385 k.p.c. oddalił apelację.

Dokonując rozstrzygnięcia o kosztach postępowania apelacyjnego Sąd nie obciążył powódki kosztami tego postępowania. Odstąpienie od wyrażonej w art. 98 k.p.c. zasady odpowiedzialności za wynik procesu ze względów słuszności, dopuszczone przez ustawodawcę w art. 102 k.p.c., stanowi rozwiązanie o wyjątkowym charakterze, wymagające proporcjonalnego wyważenia interesów stron postępowania w świetle okoliczności sprawy. Przepis ten wprowadza wyjątek od reguły ponoszenia kosztów postępowania przez stronę przegrywającą na rzecz jej przeciwnika procesowego, częściowo lub całkowicie uniemożliwiając mu rekompensatę nakładów poniesionych w związku z prowadzeniem postępowania. W konsekwencji, regulacja ta nie powinna podlegać wykładni rozszerzającej (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 13 października 1976 r., II PZ 61/76, niepubl.; postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 11 marca 2011 r., II CZ 104/10, niepubl.). Nie jest kwestionowane w judykaturze i doktrynie, iż powołany przepis nie konkretyzuje pojęcia "wypadków szczególnie uzasadnionych" pozostawiając ich kwalifikację sądowi, przy uwzględnieniu całokształtu okoliczności danej sprawy (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 20 grudnia 1973 r., II CZ 210/73, Lex nr 7366). Do okoliczności branych pod uwagę przez sąd przy ocenie przesłanek zastosowania dyspozycji art. 102 k.p.c., zaliczyć można nie tylko te związane z samym przebiegiem postępowania, ale również dotyczące stanu majątkowego i zadań jakie dana jednostka ma spełniać (przesłanki pozaprocesowe). Okoliczności związane z przebiegiem postępowania obejmują przykładowo: racjonalność zachowań w zakresie podejmowanych czynności procesowych, podstawę oddalenia żądania, zgodność zamiarów stron w sprawach dotyczących stosunku prawnego, który może być ukształtowany tylko wyrokiem, szczególną zawiłość lub precedensowy charakter sprawy, a także subiektywne przekonanie strony co do zasadności zgłoszonego roszczenia. W realiach niniejszej spraw nie sposób twierdzić, że dochodzone przez E. P. (2) roszczenia były prima facie bezzasadne. To dopiero obszerne postępowanie dowodowe, w szczególności opinie biegłych lekarzy, pozwoliły na podjęcie ostatecznego rozstrzygnięcia. Nie sposób przyjmować, by apelująca nie mogła mieć przez cały okres trwania procesu subiektywnego przekonania, że racja jest po jej stronie. Z pewnością to poczucie potęgował fakt, że w istocie przedmiotem sporu były bardzo specjalistyczne analizy dokumentacji medycznej dokonywane przez biegłych lekarzy z różnych specjalności, a także wiedza teoretyczna dotycząca etiologii schorzeń neurologicznych. Nie można pominąć faktu, że z pewnością przebyte przez powódkę zabiegi, radio i chemioterapia pozostawiły trwały ślad w sferze psychicznej. Pamiętać także należy, że na mocy orzeczenia ZUS powódka, w związku zaistniałym schorzeniem jest trwale niezdolna do pracy, a tym samym w istocie niema środków na poniesienie kosztów postępowania sądowego.