Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 24 grudnia 2013 roku Sąd Rejonowy dla Łodzi – Śródmieścia w Łodzi X Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych zasądził od pozwanej J. L. na rzecz strony powodowej – Wojewódzkiego Szpitala im. (...) w Ł. kwotę 2.504,76 złotych tytułem odszkodowania z ustawowymi odsetkami od dnia 12 grudnia 2012 roku do dnia zapłaty oraz kwotę 593 złote tytułem zwrotu kosztów procesu.

Powyższe orzeczenie zapadło w oparciu o następujące ustalenia faktyczne:

Pozwana była pracownikiem powodowego Szpitala od 1 stycznia 2010 r. do dnia 31 października 2012 r., zatrudnionym na stanowisku zastępcy Dyrektora ds. Diabetologii i (...). Średnie miesięczne wynagrodzenie pozwanej liczone jak ekwiwalent za urlop wyniosło 10.145,78 zł.

Powodowy Szpital ma zawartą umowę z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 9 kwietnia 2009 r.

W dniach 28.08.2012 – 13.09.2012 r. w powodowym Szpitalu (...) przeprowadził kontrolę, która wykazała nieprawidłowości w dokumentacji medycznej prowadzonej dla pacjentki o nr PESEL (...). Nieprawidłowości polegały na niewpisaniu do dokumentacji recepty wystawionej przez pozwaną w dniu 8 grudnia 2011 r. na lek M.. Kwota refundacji wynosiła 2.288,00 złotych. Recepta i lek dotyczyły pacjentki leczonej przez pozwaną, cierpiącej na cukrzycę, stan po transplantacji nerki, retinopatię cukrzycową IV stopnia, jaskrę. Przepisanie leku było medycznie zasadne. Pozwana nie wpisała leku do historii choroby. Odnotowała ustaloną wizytę pacjentki w Instytucie (...) w W..

W związku z ustaloną nieprawidłowością NFZ obciążył powoda obowiązkiem zwrotu nienależnej refundacji w kwocie 2.504,76 zł., tj. kwotą refundacji oraz kwotą 216,76 zł z tytułu ustawowych odsetek. W wystąpieniu pokontrolnym z 21 września 2012 r. (doręczonym 26 września 2012 r.) określono wartość podlegającą zwrotowi i termin 14 dni na zapłatę. W dniu 18 października 2012r. doręczono Szpitalowi notę obciążeniową na ww. kwotę. Szpital nie odwołał się od tej decyzji w trybie zastrzeżeń.

NFZ dokonał pobrania kwoty z konta powoda w dniu 18 października 2012 r. w trybie potrącenia.

Powodowy Szpital w dniu 2 września 2012 r. wezwał pozwaną do zapłaty powyższej kwoty w terminie 14 dni w ramach naprawienia szkody, następnie wezwał ją ponownie w dniu 19 listopada 2012 r., zaś pozwana odebrała pismo w dniu 28 listopada 2012 r.

Sąd Rejonowy uznał stan faktyczny sprawy za bezsporny. Ustalił, że pozwana nie kwestionuje niewpisania leku z wystawionej recepty do historii choroby pacjentki. Podkreślił, że poza sporem pozostaje kwestia medycznej zasadności przepisania leku.

Na podstawie tak dokonanych ustaleń Sąd Rejonowy uznał powództwo za zasadne, wskazując, że pozwana poprzez zaniedbanie ciążącego na niej, jako lekarzu, obowiązku wpisania leku refundowanego do historii choroby pacjentki, doprowadziła do wyrządzenia pracodawcy szkody.

Sąd meriti uznał, że postać winy pozwanej to nieumyślność w postaci niedbalstwa, w związku z czym podstawę roszczeń pracodawcy stanowi art. 114 i 115 k.p., a wysokość dochodzonego odszkodowania nie przekracza limitu z art. 119 k.p.

Sąd I instancji uznał, że pomiędzy zaniedbaniem pozwanej, a obowiązkiem zwrotu na rzecz NFZ wcześniej przyznanej refundacji (wraz z odsetkami) istnieje adekwatny związek przyczynowy. Sąd Rejonowy skonstatował, że gdyby pozwana lek wpisała brak byłoby podstaw po stronie NFZ do żądania zwrotu z tego tytułu.

Sąd Rejonowy przytoczył nadto w swych rozważaniach przepis § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010r. (Dz.U. 252/1697 ze zm.) w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania wskazując, że dokumentacja indywidualna dzieli się na dokumentację indywidualną wewnętrzną przeznaczoną na potrzeby zakładu oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych w zakładzie.

Wskazał także na przepis § 31 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2008r. (Dz.U. 81/484) w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z którą umowa może zawierać zastrzeżenie, że w przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych oddział wojewódzki Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnych refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

Sąd meriti podniósł także, że dodatkowo zgodnie z § 6 umowy jaką zawarł powód z NFZ - w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy NFZ może nałożyć karę umowną, zaś w przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych oddział wojewódzki Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnych refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji. Zgodnie zaś z § 5 świadczeniodawca gromadzi i przekazuje dane do Oddziału (...) o udzielonych świadczeniach poszczególnym świadczeniobiorcom.

W świetle powyższych regulacji odpowiedzialność pozwanej, zdaniem Sądu Rejonowego, wynika zarówno z naruszenia obowiązków przewidzianych w rozporządzeniu co do zasad prowadzenia dokumentacji medycznej, jak i - niezależnie od rozporządzenia - z naruszenia zobowiązań kontraktowych, jakie przyjął na siebie powodowy Szpital podpisując umowę z NFZ.

Sąd I instancji podkreślił, że nie kwestionuje medycznej zasadności przepisania leku pacjentce wskazując, że odpowiedzialność pozwanej ma charakter pracowniczej odpowiedzialności odszkodowawczej – za szkodę, jaką Szpital poniósł na podstawie naruszenia zobowiązań kontraktowych, wynikających z umowy z NFZ. Uznał także, że refundacja byłaby zasadnie przyznana, gdyby historia choroby zawierała wpis o przepisanym leku, co spowodowałoby brak podstaw do żądania zwrotu.

Sąd Rejonowy skonstatował, że pozwana nie ujawniła w dokumentacji leku, który przepisała, co spowodowało – wynikający z kontraktu – obowiązek zwrotu równowartości kwoty zrefundowanej z odsetkami, w postaci kary.

W zakresie żądania odsetek Sąd ten zważył, iż stosownie do przepisu art. 481 § 1 k.c. w związku z art. 300 k.p., stanowiącego – zgodnie z dyspozycją art. 359 § 1 k.c. – formalne, ustawowe źródło odsetek, jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, choćby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Zgodnie z art. 476 k.c. dłużnik dopuszcza się zwłoki, gdy nie spełnia świadczenia w terminie, a jeżeli termin nie jest oznaczony, gdy nie spełnia świadczenia niezwłocznie po wezwaniu przez wierzyciela. Sąd I instancji uznał, że w niniejszej sprawie zobowiązanie do zapłaty powstało po 14 dniach od skutecznego pisemnego wezwania ozwanej do naprawienia szkody.

O kosztach procesu Sąd meriti orzekł na podstawie art. 98 § 1 k.p.c. i § 11 ust. 1 pkt 2 w związku z § 6 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz.U. Nr 163/2002, poz. 1349). Na koszty złożyły się koszty zastępstwa (450 zł), opłata od pozwu (126 zł), opłata od pełnomocnictwa. (17zł).

Powyższy wyrok w całości w dniu 12 lutego 2014 roku zaskarżyła pozwana. Zaskarżonemu wyrokowi zarzuciła:

1. naruszenie przepisów postępowania, które miało wpływ na wynik sprawy:

a)  art.232 k.p.c. w zw. z art.3 k.p.c. w zw. z art.227 k.p.c. w zw. z art.6 k.c. oraz art.116 k.p. poprzez dowolne przyjęcie przez Sąd, iż między zachowaniem pozwanej a powstaniem szkody zaistniał adekwatny związek przyczynowy w sytuacji gdy powód nie udowodnił, że normalnym następstwem niewpisania do dokumentacji medycznej wystawionej recepty jest obowiązek zwrotu nienależnej refundacji a także zaniechał wskazania podstawy, z której taka odpowiedzialność miałaby wynikać;

b)  art.233§1 k.p.c. w zw. z art.316§1 k.p.c. w zw. z art.328§2 k.p.c. poprzez sprzeczne z zebranym materiałem dowodowym przyjęcie przez Sąd, iż obowiązek zwrotu równowartości kwoty zrefundowanej z odsetkami stanowi karę, której obowiązek uiszczenia wynikał z kontraktu jaki zawarł powód z NFZ a nadto poprzez zaniechanie wyjaśnienia z jakiego postanowienia umownego zawartego w tymże kontrakcie miałaby wynikać kara umowna w wysokości zasądzonej przez Sąd;

c)  art.316§1 k.p.c. w zw. z art.328§2 k.p.c. poprzez pominięcie rozpatrzenia przez Sąd zgłoszonego przez pozwaną zarzutu przyczynienia się powoda do powstałej szkody, a także niewyjaśnienie przez Sąd przyczyn tego pominięcia;

2. naruszenie przepisów prawa materialnego:

a)  art.115 k.p. poprzez niewłaściwe jego zastosowanie w sytuacji, gdy z ustalonego stanu faktycznego wynika, iż nałożenie przez NFZ sankcji w postaci zwrotu nienależnej refundacji nie stanowi normalnego następstwa niewpisania przez lekarza do dokumentacji medycznej wystawionej przez siebie recepty a tym samym między zachowaniem pozwanej a powstałą szkodą nie występuje adekwatny związek przyczynowy, zatem brak jest spełnienia przesłanki do przyjęcia odpowiedzialności pozwanej;

b)  art.117§1 k.p. poprzez jego błędne niezastosowanie w sytuacji gdy powód przyczynił się do powstania szkody poprzez zaniechanie skorzystania z przysługujących mu uprawnień, tj. zgłoszenia zastrzeżeń coi do ustaleń zawartych w protokole kontroli a także zaniechanie skonfrontowania pozwanej z ustaleniami dokonanymi przez kontrolerów przed upływem terminu do zgłoszenia zastzreżeń co skutkowało niezasadnym nałożeniem na powoda obowiązku zwrotu kwoty refundacji, którego pokrycia domaga się od pozwanej;

c)  § 42 ust.4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w zw. z § 31 ust.1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2008 r. poprzez ich błędną wykładnię polegającą na uznaniu, iż zaniedbanie przez lekarza wpisania recept do dokumentacji pacjenta skutkować winno zwrotem nienależnej refundacji w sytuacji gdy żaden z powyższych aktów nie przewiduje takiej sankcji za nieprawidłowe uzupełnianie historii zdrowia i choroby.

Podnosząc powyższe zarzuty pozwana wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powoda na jej rzecz kosztów procesu za obie instancje, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Strona powodowa wniosła o oddalenie apelacji.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja zasługuje na uwzględnienie.

Przepis art.115 k.p., będący podstawą rozstrzygnięcia Sądu I instancji, stanowi bowiem, że pracownik ponosi odpowiedzialność za szkodę w granicach rzeczywistej straty poniesionej przez pracodawcę i tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego wynikła szkoda.

Do przypisania pracownikowi odpowiedzialności niezbędne jest zatem by pomiędzy działaniem lub zaniechaniem pracownika a wyrządzoną szkodą istniał związek przyczynowy. Proces ustalania prawnie doniosłego powiązania przyczynowo – skutkowego między działaniem lub zaniechaniem sprawcy szkody a powstałą szkodą jest dwustopniowy. W pierwszym etapie ustala się czy powstanie szkody pozostaje w jakimkolwiek związku przyczynowym z działaniem lub zaniechaniem określonej osoby. Jeżeli bez działania lub zaniechania określonej osoby szkoda i tak powstałaby, to oznacza, że między działaniem lub zaniechaniem określonej osoby a szkodą nie ma związku przyczynowego. W drugim zaś etapie ustala się czy związek przyczynowy między działaniem lub zaniechaniem sprawcy a powstaniem szkody jest normalny, czyli adekwatny. Za normalne następstwa określonego zdarzenia mogą być uznane tylko takie następstwa, których powstaniu dane zdarzenie szczególnie sprzyja, zwiększając prawdopodobieństwo ich wystąpienia. (tak J.Skoczyński [w:] Małgorzata Gersdorf, Krzysztof Rączka, Jacek Skoczyński - Kodeks pracy. Komentarz, Warszawa 2008, str.522)

W ocenie Sądu Okręgowego materiał dowodowy i dokonane na jego podstawie przez Sąd I instancji ustalenia prowadzą do odmiennego niż to przyjął Sąd meriti wniosku. Nałożenie przez NFZ sankcji w postaci zwrotu nienależnej refundacji nie stanowi bowiem normalnego następstwa niewpisania przez pozwaną do dokumentacji medycznej wystawionej recepty, a tym samym między zachowaniem pozwanej a powstałą szkodą – w ocenie Sądu Okręgowego - nie występuje adekwatny związek przyczynowy.

Jakkolwiek w sprawie niesporny pozostaje fakt niewłaściwego prowadzenia przez pozwaną dokumentacji medycznej pacjentki poprzez niewpisanie do tej dokumentacji faktu wystawienia recepty na lek M. (którego koszt wyniósł 2.288 złotych), to jednak obciążenie powodowego Szpitala kwotą refundacji wraz z odsetkami (łącznie 2.504,76 złotych) nastąpiło – co wynika z wystąpienia pokontrolnego z dnia 21 września 2012 roku i noty obciążeniowej z dnia 15 października 2012 roku – na podstawie § 31 ust.1 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 81, poz.484). Przepis ten stanowi, że w przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych oddział wojewódzki Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnych refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

W sprawie niesporne zaś pozostaje, że pacjentka, której pozwana wystawiła receptę na lek refundowany była osobą uprawnioną, a przepisanie tego leku było medycznie uzasadnione. Niezasadne było zatem żądanie przez NFZ kary umownej na podstawie wskazanego przepisu, czego jednak powodowy Szpital nie podnosił, a nie odwołując się od tej decyzji i płacąc nienależną karę umowną sam spowodował szkodę w postaci uszczuplenia swego majątku.

W sprawie niesporne pozostaje, że strona powodowa została zobowiązana i uiściła karę umowną na podstawie powołanej podstawy prawnej - § 31 ust.1 Ogólnych warunków umów, a zatem nie w związku z niewykonaniem lub nienależytym wykonaniem umowy zawartej w dniu 3 kwietnia 2009 roku pomiędzy NFZ – (...) Oddziałem Wojewódzkim a powodowym Szpitalem o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

Sąd meriti niesłusznie zatem uznał, że obowiązek zwrotu równowartości kwoty zrefundowanej z odsetkami stanowi karę, której obowiązek uiszczenia wynikał z § 6 kontraktu jaki zawarł powodowy Szpital z (...) Oddziałem Wojewódzkim (...).

Zachowania polegającego na wystawieniu recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych (z czego NFZ wywiódł odpowiedzialność powodowego Szpitala) nie można w żaden sposób utożsamiać z nienależytym wykonaniem przez świadczeniodawcę umowy, polegającym na prowadzeniu dokumentacji medycznej w sposób rażąco naruszający przepisy prawa. Ustawodawca - działając w sposób zamierzony i racjonalny - przewidział bowiem w tym przypadku odmienną podstawę nałożenia na świadczeniodawcę kary umownej. Zgodnie bowiem z § 30 ust. 1 pkt 3 lit. a) cytowanego rozporządzenia w razie gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób rażąco naruszający przepisy prawa, wysokość zastrzeżonej w umowie kary umownej wynosi do 1% kwoty zobowiązania określonej dla danego zakresu świadczeń. Konstatacji, iż to samo zachowanie, tj. prowadzenie dokumentacji w sposób wadliwy, wyczerpuje równocześnie dyspozycję § 31 ust. 1 oraz § 30 ust. 1 pkt 3 lit. a) sprzeciwiają się również wyniki wykładni celowościowej. Podobne stanowisko zajął Sąd Apelacyjny w Szczecinie w wyroku z dnia 24 lipca 2013 roku wydanym w sprawie o sygn.akt I ACa 235/13, (opublikowanym w LEX pod nr 1349975), stanowiąc, że wykładnia pojęcia "nieuzasadnionych przypadków", którym ustawodawca posłużył się w § 31 załącznika do rozporządzenia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008 r., Nr 81, poz. 484), sprowadza się do stwierdzenia, że odróżnić należy działanie polegające na wystawieniu recepty osobie nieuprawnionej lub w przypadku nieuzasadnionym od zaniechania prawidłowego odnotowania faktu wystawienia recepty osobie do tego uprawnionej lub w przypadku uzasadnionym w prowadzonej dokumentacji medycznej.

Powoływany przez Sąd przepis § 6 ust.1 kontraktu zawartego między powodowym Szpitalem a (...) Oddziałem Wojewódzkim (...) z dnia 3 września 2009 roku nie mógł być więc podstawą żądania przez stronę powodową wartości nienależnie zapłaconej kary umownej.

Reasumując stwierdzić należy, że zachowanie pozwanej polegające na nierzetelnym i nieprawidłowym prowadzeniu dokumentacji medycznej nie mogło stanowić skutecznej podstawy obciążenia powoda karą umowną na podstawie § 31 rozporządzenia, który przewiduje sankcje na wypadek wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych. Zachowania te stanowią dwie rozłączne i niezależne podstawy nałożenia kary. W konsekwencji stwierdzić należało, że pomiędzy działaniem pozwanej a powstaniem po stronie powodowego Szpitala szkody majątkowej, wynikającej z obciążenia go przez NFZ, na podstawie noty z dnia 15 października 2012 roku, karą umowną, brak jest adekwatnego związku przyczynowego.

Za słuszny uznać zatem należy zarzut apelacyjny, że Sąd I instancji niewłaściwe przyjął odpowiedzialność pozwanej w sytuacji, gdy z ustalonego stanu faktycznego wynika, iż nałożenie przez NFZ sankcji w postaci zwrotu nienależnej refundacji nie stanowi normalnego następstwa niewpisania przez nią do dokumentacji medycznej wystawionej recepty. Między zachowaniem pozwanej a powstałą szkodą nie występuje bowiem adekwatny związek przyczynowy.

Wobec ustalenia braku odpowiedzialności pozwanej za szkodę poniesioną przez powodowy Szpital, pozostałe zarzuty apelacyjne sprowadzające się do pominięcia rozpatrzenia przez Sąd zgłoszonego przez pozwaną zarzutu przyczynienia się powoda do powstałej szkody, a także niewyjaśnienie przez Sąd przyczyn tego pominięcia oraz zarzut naruszenia prawa materialnego - przepisu art.117§1 k.p. poprzez jego błędne niezastosowanie w sytuacji gdy powód przyczynił się do powstania szkody poprzez zaniechanie skorzystania z przysługujących mu uprawnień, pozostają poza rozstrzygnięciem Sądu Okręgowego.

Z tych wszystkich względów Sąd Okręgowy, uwzględniając zarzut apelacyjny zmienił na podstawie art.386§1 k.p.c. wyrok oddalając w całości powództwo.

Orzeczenie o kosztach postępowania apelacyjnego zapadło na podstawie art.98 § 1 i 3 k.p.c. w zw. z art.391 § 1 k.p.c. Na koszty te złożyło się wynagrodzenie pełnomocnika pozwanej za dwie instancje: za I instancję (450 złotych) ustalone na podstawie § 12 ust.1 pkt 2 w zw. z § 6 pkt 3, za II instancję (225 złotych) ustalone na podstawie § 13 ust.1 pkt 1 w zw. z § 12 ust.1 pkt 2 w zw. z § 6 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz.U. Nr 163, poz.1348 z późn.zm), powiększone o opłatę od pełnomocnictwa (17 złotych) i opłatę od apelacji (30 złotych).

Przewodniczący: Sędziowie: