Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

7 października 2021 roku

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: Sędzia Sonia Lasota-Zawisza

Sędziowie/Ławnicy: -/-

Protokolant: Izabela Niedobecka-Kępa

po rozpoznaniu 7 października 2021 roku w Rybniku

na rozprawie

sprawy I. K. (wcześniej M. K.)

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

o zasiłek chorobowy

1.  na skutek odwołania I. K. (wcześniej M. K.)

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 12 grudnia 2014 roku

sygn. (...)

oddala odwołanie,

2.  na skutek odwołania I. K. (wcześniej M. K.)

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 29 stycznia 2015 roku

sygn. (...)

oddala odwołanie,

3.  na skutek odwołania I. K. (wcześniej M. K.)

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 4 marca 2015 roku

sygn. (...)

oddala odwołanie,

4.  na skutek odwołania I. K. (wcześniej M. K.)

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 23 kwietnia 2015 roku

sygn. (...)

oddala odwołanie,

5.  na skutek odwołania I. K. (wcześniej M. K.)

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 9 czerwca 2015 roku

sygn. (...)

oddala odwołanie,

6.  na skutek odwołania I. K. (wcześniej M. K.)

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 29 czerwca 2015 roku

sygn. (...)

zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od 28 lutego 2015 roku do 23 kwietnia 2015 roku w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Sygn. akt V U 55/15

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 12 grudnia 2014 roku, znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonemu I. K. (wcześniej M. K.) prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 października 2014 roku do 26 listopada 2014 roku (brak dowodu doręczenia).W uzasadnieniu wskazał, że 12 listopada 2014 roku została przeprowadzana kontrola domowa ubezpieczonego na okoliczność prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego podczas której nie zastano ubezpieczonego w domu. Organ rentowy dodał, że do dnia wydania decyzji ubezpieczony nie usprawiedliwił swojej nieobecności. W ocenie ZUS ubezpieczony naruszył art. 17 o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

vide: akta organu rentowego

Od decyzji z 12 grudnia 2014 roku ubezpieczony złożył odwołanie w którym wskazał, że nie mieszka pod adresem (...) w R., gdzie została przeprowadzona kontrola z uwagi na to, że 24 października 2014 roku jego dom z powodu podpalenia stał się niezdatny do mieszkania. Wobec powyższego ubezpieczony podkreślił, że nie otrzymał decyzji z 12 grudnia 2014 roku. Jako adres nadawcy przesyłki wskazano: (...)-(...) R., ul. (...).

vide: akta V U 55/15

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie podtrzymując wcześniejsze twierdzenia.

vide: akta V U 55/15

Decyzją z 29 stycznia 2015 roku, znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych w R. odmówił ubezpieczonemu I. K. (wcześniej M. K.) prawa do zasiłku chorobowego za okres od 8 grudnia 2014 roku do 22 grudnia 2014 roku (brak dowodu doręczenia). W uzasadnieniu organ wskazał, że od 1 października 2014 roku ubezpieczony nie podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, gdyż składki za październik, listopad, grudzień 2014 roku nie zostały opłacone w pełnej wysokości.

vide: akta organu rentowego

Od decyzji z 29 stycznia 2015 roku ubezpieczony roku złożył odwołanie w którym wskazał, że dokonał terminowo opłat należnych składek za miesiące październik, listopad oraz grudzień 2014 roku na dowód czego dołączył potwierdzenia dokonanych przelewów.

vide: akta V U 213/15

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie podtrzymując wcześniejsze twierdzenia.

vide: akta V U 213/15

Zarządzeniem z 10 lipca 2017 roku Sąd na podstawie art. 219 k.p.c. połączył sprawę o sygn. akt V U 213/15 do wspólnego rozpoznania ze sprawą o sygn. akt V U 55/15.

vide: akta V U 213/15

Decyzją z 4 marca 2015 roku, znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonemu I. K. (wcześniej M. K.) prawa do zasiłku chorobowego za okres od 12 stycznia 2015 roku do 25 stycznia 2015 roku (brak dowodu doręczenia). W uzasadnieniu organ podtrzymał argumentację przedstawioną w decyzji z 29 stycznia 2015 roku.

Od decyzji z 4 marca 2015 roku ubezpieczony złożył odwołanie w którym zaznaczył, że opłaty z tytułu składek uiścił w terminie na dowód czego dołączył potwierdzenia przelewów.

vide: akta V U 181/15

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie podtrzymując wcześniejsze twierdzenia.

vide: akta V U 181/15

Zarządzeniem z 10 lipca 2017 roku Sąd na podstawie art. 219 k.p.c. połączył sprawę o sygn. akt V U 181/15 do wspólnego rozpoznania ze sprawą o sygn. akt V U 55/15.

vide: akta V U 181/15

Decyzją z 23 kwietnia 2015 roku, znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych w R. odmówił ubezpieczonemu I. K. (wcześniej M. K.) prawa do zasiłku chorobowego za okres od 28 lutego 2015 roku do 23 kwietnia 2015 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej (brak dowodu doręczenia). W uzasadnieniu organ wskazał, że od 1 lutego 2015 ubezpieczony nie podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, gdyż za luty 2015 toku nie została opłacona składka.

vide: akta organu rentowego

Od decyzji z 23 kwietnia 2015 roku, ubezpieczony złożył odwołanie w którym zaznaczył, że opłacił składki w terminie na dowód czego załączył potwierdzenie przelewów. Ubezpieczony dodał, że wydanie decyzji mogło być uwarunkowane błędnym oznakowaniem przelewów.

vide: akta V U 270/15

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie podtrzymując wcześniejsze twierdzenia.

vide: akta V U 270/15

Zarządzeniem z 3 sierpnia 2015 roku Sąd na podstawie art. 219 k.p.c. połączył sprawę o sygn. akt V U 270/15 do wspólnego rozpoznania i rozstrzygnięcia ze sprawą o sygn. akt V U 181/15

Decyzją z 9 czerwca 2015 roku, znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmówił ubezpieczonemu I. K. (wcześniej M. K.) prawa do zasiłku chorobowego za okres od 27 kwietnia 2015 roku do 10 czerwca 2015 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej (brak dowodu doręczenia). W uzasadnieniu organ wskazał, że mimo odbioru wezwania 18 maja 2015 roku przez pełnoletniego domownika, ubezpieczony nie stawił się na badanie przez lekarza orzecznika ZUS 21 maja 2015 roku.

vide: akta organu rentowego

Od decyzji z 9 czerwca 2015 roku ubezpieczony złożył odwołanie w którym wskazał, że 20 maja 2015 roku złożył wniosek o przeprowadzenie badania na terenie W., a do dnia dzisiejszego nie otrzymał odpowiedzi.

vide: akta V U 390/15

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie podtrzymując wcześniejsze twierdzenia. Organ rentowy dodał, że ubezpieczony podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od 1 marca 2015 roku, a w tej sytuacji prawo do zasiłku chorobowego przysługiwałoby od 91 dnia ubezpieczenia tj. od 30 maja 2015 roku czyli po upływie okresu wyczekiwania w liczbie 90 dni.

vide: akta V U 390/15

Zarządzeniem z 12 lutego 2016 roku Sąd na podstawie art. 219 k.p.c. połączył sprawę o sygn. akt V U 390/18 ze sprawą o sygn. V U 181/15.

vide: akta V U 390/15

Decyzją z 29 czerwca 2015 roku, znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych w R. stwierdził brak podstaw do wypłaty ubezpieczonemu I. K. (wcześniej M. K.) zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 28 lutego 2015 roku do 23 kwietnia 2015 roku z tytułu wypadku przy pracy w wysokości 100% podstawy jego wymiaru (brak dowodu doręczenia). W uzasadnieniu organ wskazał, że ubezpieczony mimo wezwania ZUS, nie przedłożył niezbędnych dokumentów do dokonania prawnej kwalifikacji zdarzenia.

vide: akta organu rentowego

Od decyzji z 29 czerwca 2015 roku ubezpieczony złożył odwołanie w którym wskazał, że Wydział Obsługi Klientów i Korespondencji nie przedstawił zarzutów związanych z niedopełnieniem przez niego jakichkolwiek czynności. W ocenie ubezpieczonego, przedstawił on wszelką stosowną dokumentację 24 kwietnia 2015 roku.

vide: akta V U 398/15

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie podtrzymując wcześniejsze twierdzenia. ZUS dodał, że w dniu wypadku ubezpieczony podlegał obowiązkowemu ubezpieczeniu wypadkowemu z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej ale na koncie płatnika składek występowało zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne w kwocie 6,60 zł.

vide: akta V U 398/15

Zarządzeniem z 13 października 2015 roku Sąd na podstawie art. 219 k.p.c. połączył sprawę o sygn. akt V U 398/15 ze sprawą o sygn. akt V U 181/15.

vide: akta V U 398/15

Sąd ustalił co następuje:

Ubezpieczony I. K. (wcześniej M. K.) prowadził pozarolniczą działalność gospodarczą i z tego tytułu objęty był obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym.

Decyzją z 11 sierpnia 2014 roku, znak (...), Zakład ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 13 czerwca 2014 roku do 26 lipca 2014 roku. W uzasadnieniu podano, że od 1 czerwca 2014 roku ubezpieczony nie podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, gdyż za czerwiec 2014 roku nie została opłacona należna składka na to ubezpieczenie w ustawowym terminie.

Na skutek odwołania od powyższej decyzji Sąd Rejonowy w Rybniku wydał 8 stycznia 2015 roku wyrok w którym oddalił odwołanie ( sygn. akt V U 333/14).

Na skutek apelacji ubezpieczonego od wyroku Sądu Rejonowego w Rybniku z 8 stycznia 2015 roku Sąd Okręgowy w Gliwicach Ośrodek Zamiejscowy w Rybniku wydał 11 czerwca 2015 roku w którym uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Sądowi Rejonowemu Sądowi Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Rybniku (sygn. akt IX Ua7/15).

Wyrokiem z 4 lipca 2018 roku Sąd Rejonowy w Rybniku oddalił odwołanie M. K. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w R. z 11 sierpnia 2014 roku ( sygn. akt V U 328/15). W uzasadnieniu Sąd wskazał, że przeprowadzone postępowanie dowodowe wykazało, że ubezpieczony opłacił składkę za czerwiec 2014 roku po terminie, a decyzja organu rentowego o odmowie przywrócenia składki była prawidłowa. Powyższe było przedmiotem postępowania toczącego się przez Sądem Apelacyjnym w Katowicach, zakończonego wydaniem wyroku 11 stycznia 2018 roku (sygn. akt III AUa 218/17). Sąd wskazał, że jest związany treścią, kwestią zasadności odmowy przywrócenia terminu do opłacenia składki i sprawa pod tym względem nie może być ponownie badana. Skoro Sąd Apelacyjny utrzymał w mocy decyzję ZUS o odmowie przywrócenia terminu do opłacenia składki, przyjęcie przez Sąd rozpoznający sprawę, że składka w rzeczywistości była opłacona w terminie byłoby niedopuszczalne i stanowiłoby naruszenie normy wyrażonej w art. 365 § 1 k.p.c. Wnioskując, Sąd wskazał, że skoro składka za czerwiec została opłacona po terminie, ubezpieczony od 1 czerwca 2014 roku nie podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu.

W wyroku z 22 listopada 2018 roku Sąd Okręgowy w Gliwicach Ośrodek Zamiejscowy w Rybniku oddalił apelację ubezpieczonego od wyroku Sądu Rejonowego w Rybniku z 4 lipca 2018 roku ( sygn. akt IX Ua 24/18).

Dowód: akta V U 328/15 w szczególności: odwołanie z 8.09.2014r., odpowiedź na odwołanie, wyrok Sądu Rejonowego w Rybniku z 8.01.2015r. wraz z uzasadnieniem k.23 i k.26-28, apelacja powoda k.31-33, wyrok Sądu Okręgowego w Gliwicach OZ w Rybniku z 11.06.2015r. wraz z uzasadnieniem k.60-60v. i k. 64-66, wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 11.01.2018r. wraz z uzasadnieniem k. 173-179, wyrok Sądu Rejonowego w Rybniku z 4.07.2018r. wraz z uzasadnieniem k.190 i k. 194-195v., apelacja powoda k.191-192, wyrok Sądu Okręgowego w Gliwicach OZ w Rybniku z 22.11.2018r. k.211-211v.

akta VI Uo 2/16: przesłuchanie ubezpieczonego k.2v., 4

Decyzją z 30 października 2014 roku, znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonemu I. K. (wcześniej M. K.) prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 października 2014 roku do 29 października 2014 roku. W uzasadnieniu wskazał, że ubezpieczony podlega od 1 sierpnia 2014 roku ubezpieczeniu chorobowemu, a przed powstaniem niezdolności do pracy nie miał wymaganego 90- dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego, a zatem nie zachodzą okoliczności uprawniające do zasiłku od pierwszego dnia ubezpieczenia. Decyzja jest prawomocna.

Ubezpieczony był niezdolny do pracy m.in. w okresie od 1 października 2014 roku do 26 listopada 2014 roku. 12 listopada 2014 roku pracownicy ZUS przeprowadzili u ubezpieczonego kontrolę domową na okoliczność prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego. Zwolnienie lekarskie zawierało wskazanie, że „chory może chodzić” i zostało wystawione przez ortopedę R. K. prowadzącego praktykę lekarską w W.. Na wystawionym druku znajdował się adres ubezpieczonego (...)-(...) R., ul. (...)pod który udali się pracownicy organu rentowego. Podczas kontroli nie zastano ubezpieczonego. Pracownicy ZUS sporządzili protokół kontroli, który został wysłany ubezpieczonemu. Ubezpieczony nie usprawiedliwił organowi rentowemu swojej nieobecności podczas kontroli. 24 października 2014 roku spłonął dom ubezpieczonego w R.. Ubezpieczony nie poinformował organu rentowego o zmianie miejsca zamieszkania. W odwołaniu wskazał adres z R..

Decyzją z dnia 12 grudnia 2014 roku, znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonemu M. K. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 października 2014 roku do 26 listopada 2014 roku ( brak dowodu doręczenia).

Dowód: akta organu rentowego: protokół kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich z 12.11.2014r., wydruk z informacją o przesyłce z zawiadomieniem o kontroli, zaświadczenie lekarskie z 1.10.2014r., decyzja ZUS z 12.12.2014r., akta V U 55/15 w szczególności: pismo ZUS z 16.05.2019r. dotyczące okresów niezdolności ubezpieczonego k.131-131v., pismo ZUS z 8.08.2019r. k.148-149, akta VI Uo 2/16: przesłuchanie ubezpieczonego k.20

Ubezpieczony był niezdolny do pracy z powodu choroby m.in. w okresach: od 8 grudnia 2014 roku do 22 grudnia 2014 roku, od 12 stycznia 2015 roku do 25 stycznia 2015 roku (zaświadczenia lekarskie były wystawiane przez lekarzy prowadzących praktykę w S.) od 28 lutego 2015 roku do 23 kwietnia 2015 roku (zaświadczenie zostało wystawione przez lekarza prowadzącego praktykę w B.).

Ubezpieczony nie opłacił składki na ubezpieczenie społeczne, w tym na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe w pełnej wysokości za miesiące: październik 2014 roku, listopad 2014 roku, grudzień 2014 roku, składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe nie opłacił za miesiąc grudzień 2015 roku, zaś za luty 2015 roku ubezpieczony nie opłacił składki w pełnej wysokości.

Od 1 października 2014 roku ubezpieczony nie podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu.

Decyzją z 29 stycznia 2015 roku, znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych w R. odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 8 grudnia 2014 roku do 22 grudnia 2014 roku (brak dowodu doręczenia).

Decyzją z 4 marca 2015 roku, znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 12 stycznia 2015 roku do 25 stycznia 2015 roku ( brak dowodu doręczenia).

Decyzją z 23 kwietnia 2015 roku, znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych w R. odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 28 lutego 2015 roku do 23 kwietnia 2015 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej (brak dowodu doręczenia).

Następnie nieformalną decyzją z 27 maja 2015 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych w R. po rozpoznaniu wniosku M. K. z 27 maja 2015 roku odmówił wyrażenia zgody na opłacenie składek na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne po terminie za miesiąc luty 2015 roku.

Na skutek odwołania M. K. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w R. z dnia 27 maja 2015 roku Sąd Okręgowy w Rybniku wydał 3 lutego 2021 wyrok w którym oddalił odwołanie ubezpieczonego (sygn. akt IV U 807/20). W uzasadnieniu Sąd wskazał, że złożony 27 kwietnia 2015 roku przez ubezpieczonego wniosek o wyrażenie zgody na opłacenie składki jest kolejnym takim wnioskiem, gdyż ubezpieczony wielokrotnie wcześniej korzystał już z przywrócenia terminu. Zdaniem Sądu nie można akceptować zachowania się odwołującego polegającego na nieopłaceniu składek w pełnej wysokości lub po terminie przez dłuższe okresy, a w przypadku pojawienia się niezdolności do pracy składania wniosków o przywrócenie terminu do opłacenia składek. Jest to bowiem nadużywanie instytucji przywrócenia terminu. Wyrok jest prawomocny.

Dowód: akta organu rentowego: zaświadczenie lekarskie z 2.03.2015r., zaświadczenie lekarskie z 23.03.2015r., zaświadczenie lekarskie z 8.12.2014r.,zaświadczenie lekarskie z 12.01.2015r., decyzja ZUS z 23.04.2015r., decyzja ZUS z 29.01.2015r., decyzja ZUS z 4.03.2015r., akta V U 270/15: potwierdzenia transakcji k.3-14, akta V U 181/15: potwierdzenia transakcji k. 3-14, akta V U 213/15: potwierdzenia transakcji k.3-11, zestawienia zaświadczeń ubezpieczonego k. 28, akta IV U 807/20 w szczególności: wyrok Sądu Okręgowego w Rybniku z 3 lutego 2021 roku wraz z uzasadnieniem k. 41 i k. 49-49v., akta V U 181/15: wydruk z systemu informatycznego o płatności składek przez ubezpieczonego k.136-145

Ubezpieczony przebywał na zwolnieniu lekarskim m.in. od 27 kwietnia 2015 roku do 10 czerwca 2015 roku (zaświadczenie lekarskie zostało wystawione przez lekarza ortopedę prowadzącego praktykę lekarską w W.).

Ubezpieczony został wezwany na badanie u lekarza orzecznika ZUS na 21 maja 2015 roku celem zbadania zasadności wystawienia zwolnienia lekarskiego wydanego na okres od 27 kwietnia 2015 roku do 10 czerwca 2015 roku. Wezwanie zostało wysłane na adres wskazany w druku ZUS ZLA: (...)-(...) R., ul. (...). Przesyłka została odebrana 18 maja 2015 roku przez dorosłego domownika E. K.. Ubezpieczony nie stawił się na badanie.

Pismem z 20 maja 2015 roku ubezpieczony wniósł o wyznaczenie miejsca i daty przeprowadzenia badania na terenie W. wskazując przy tym, że obecnie tam przebywa. W piśmie ubezpieczony nie wskazał aktualnego miejsca zamieszkania. Ubezpieczony dodał, że uprzednio pismem z 28 kwietnia 2015 roku informował ZUS, że rehabilitację będzie odbywał w W.. Pisma zostały nadane przez M. K. ze wskazaniem adresu (...)-(...) R., ul. (...).

Decyzją z 9 czerwca 2015 roku, znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 27 kwietnia 2015 roku do 10 czerwca 2015 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej.

Dowód: akta organu rentowego: zaświadczenie lekarskie z 27.04.2015r., potwierdzenie odbioru przesyłki z 18.05.2015r., decyzja ZUS z 9.06.2015r., akta V U 390/15: pismo ubezpieczonego z 28.04.2015r. k.3, pismo ZUS z 6.05.2015r. stanowiące wezwanie na badanie u lekarza orzecznika ZUS k.4, wniosek ubezpieczonego z 20.05.2015r. k.5,

Ubezpieczony wystąpił z wnioskiem o wypłatę zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 28 lutego 2015 roku do 23 kwietnia 2015 roku w wysokości 100% podstawy jego wymiaru. 24 lutego 2015 roku na hali sportowej w S. podczas gry w koszykówkę na rzecz (...) S.A. doszło do zderzenia dwóch zawodników, w wyniku czego ubezpieczony doznał złamania trzonu kości promieniowej lewej ręki. Ubezpieczony w toku postępowania przed organem mimo wielokrotnych wezwań ze strony organu rentowego, nie przedłożył m.in. uwierzytelnionej kserokopii lekarskiej z poradni ortopedycznej, umowy na wykonanie usługi bądź zlecenia usługi czy innego sformalizowanego dokumentu na potwierdzenie wykonania usługi, nie wyjaśnił dostatecznie związku pomiędzy udziałem w meczu treningowym w S. z wykonywaną przez siebie działalnością gospodarczą, zaś świadek P. N. nie zgłosił się osobiście na salę Obsługi Klienta ZUS celem złożenia wyjaśnień dotyczących wypadku. Wezwania do ubezpieczonego były kierowane na adres (...)-(...) R., ul. (...).

Ubezpieczony jako podmiot prowadzący działalność gospodarczą (...) zawarł 8 października 2014 roku umowę o świadczenie usług z klubem portowym (...) S.A. w S.. Zgodnie z treścią umowy ubezpieczony w okresie od 8 października 2014 roku do 30 kwietnia 2015 roku miał świadczyć na rzecz klubu usługi gry w koszykówkę oraz usługi reklamowe i promocyjne.

24 lutego 2015 ubezpieczony podlegał obowiązkowemu ubezpieczeniu wypadkowemu z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej.

Decyzją z 29 czerwca 2015 roku, znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych w R. stwierdził brak podstaw do wypłaty ubezpieczonemu zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 28 lutego 2015 roku do 23 kwietnia 2015 roku z tytułu wypadku przy pracy w wysokości 100% podstawy jego wymiaru.

Pismem z 12 sierpnia 2015 roku ubezpieczony poinformował ZUS, iż wszelką korespondencję należy kierować na adres : (...)-(...) W., ul. (...).

Dowód: akta organu rentowego: zawiadomienie o wypadku, karta informacyjna z izby przyjęć zaświadczenie o obowiązkowym ubezpieczeniu wypadkowym, pismo ZUS z 15.06.2015r., pismo ubezpieczonego z 12.08.2015r. decyzja ZUS z 29.06.2015r., akta V U 181/15: dokumentacja medyczna k.94-97, umowa o świadczenie usług k.98-102, zeznania świadka P. N. k.104-104v.

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci w/w dokumentów, których prawdziwości strony nie kwestionowały, a także w oparciu o dowód z przesłuchania ubezpieczonego i zeznań świadka, które wraz z pozostałymi dowodami tworzyły spójny i logiczny obraz przedstawiający stan faktyczny sprawy.

Sąd zważył co następuje:

Jak stanowi przepis art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2014r. poz. 159 ze zm.) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (art. 59 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej). W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w miejscu jego pobytu (art. 59 ust. 3 pkt 1b ustawy zasiłkowej).). W razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, o którym mowa w ust. 5, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie (art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej).

W toku procesu ustalono, że ubezpieczony z przyczyn zawinionych uniemożliwił przeprowadzenia kontroli dotyczącej prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego za okres od 1 października 2014 roku do 26 listopada 2014 roku. Ubezpieczony nie przybywał pod wskazanym w zaświadczeniu lekarskim adresem zamieszkaniu w dniu przeprowadzenia kontroli. Sąd zwraca uwagę, iż co prawda, argumentacja ubezpieczonego co do konieczności zmiany miejsca zamieszkania z powodu podpalenia dotychczasowego domu wydaje się spójna i logiczna, to jednak nie usprawiedliwia zaniedbania ubezpieczonego w zakresie podania organowi rentowemu aktualnego miejsca pobytu. Sąd podkreśla, iż to na osobie pobierającej świadczenie spoczywa ciężar informowania ZUS o istotnych okolicznościach, które uległy zmianie, a w szczególności o zmianie miejsca zamieszkania, a zaniedbania w tym zakresie mogą rodzić negatywne skutki. Jednocześnie do zadań organu rentowego nie należy ustalanie albo weryfikacja adresów ubezpieczonych. Dodatkowo, Sąd zaznacza, iż samo zachowanie ubezpieczonego polegające na kierowaniu do organu rentowego pism ze wskazaniem jako adresu nadawcy danych z R. (już po podpaleniu), niejako również mogło wprowadzić ZUS w błąd. Wobec tego należy przyjąć, że ubezpieczony utracił prawo do zasiłku chorobowego. Dodatkowo Sąd wskazuje, że prawomocną decyzją organ rentowy pozbawił ubezpieczonego prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 października 2014 roku do 29 października 2014 roku uznając, że przed powstaniem niezdolności do pracy nie miał wymaganego 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego, gdyż podlegał ubezpieczeniu chorobowemu od 1 sierpnia 2014 roku. Zatem również z powodu braku okresu wyczekiwania, a następnie niepodlegania ubezpieczeniu chorobowemu ubezpieczony nie miał prawa do zasiłku.

Zgodnie z treścią art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2015r. poz. 121 ze zm.) ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz chorobowe, o których mowa w ust. 1, ustają od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, za który nie opłacono w terminie składki należnej na to ubezpieczenie - w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracujących, duchownych oraz osób wymienionych w art. 7; w uzasadnionych przypadkach Zakład, na wniosek ubezpieczonego, może wyrazić zgodę na opłacenie składki po terminie, z zastrzeżeniem ust. 2. W myśl. ust. 2a w przypadku, o którym mowa w ust. 2 pkt 2, jeżeli za część miesiąca został pobrany zasiłek, ubezpieczenie chorobowe ustaje od dnia następującego po dniu, za który zasiłek ten przysługuje.

Jak wykazało przeprowadzone postępowanie dowodowe ubezpieczony nie podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu m.in. od 1 października 2014 roku. Ubezpieczony nie opłacił składki w pełnej wysokości za miesiące: październik 2014 roku, listopad 2014 roku, a za grudzień 2015 roku składka na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe nie została uiszczona. Ubezpieczony nie złożył wniosku o wydanie przez organ rentowy decyzji w sprawie ewentualnego podlegania przez niego dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od 1 października 2014 roku.

Mając na uwadze powyższe Sąd na podstawie wskazanych przepisów oraz art. 477 ¹⁴ § 1 kpc, Sąd oddalił odwołania od decyzji z 12 grudnia 2014r., 29 stycznia 2015 roku oraz z 4 marca 2015 roku.

W dalszej kolejności Sąd również wskazuje, że odwołanie od decyzji z 23 kwietnia 2015 roku również nie zasługiwało na uwzględnienie, gdyż w niniejszej sprawie Sąd był związany prawomocnym wyrokiem Sądu Okręgowego w Rybniku z dnia 3 lutego 2021 roku ( sygn. akt IV U 807/20), w którym przesądzono iż ubezpieczony od 1 lutego 2015 roku nie podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Tym samym odmowa skarżącemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 28 lutego 2015 roku do 23 kwietnia 2015 roku była w pełni słuszna.

Procedując w niniejszej sprawie, obowiązkiem Sądu było ustalenie w pierwszej kolejności, czy odwołujący podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Dopiero w przypadku pozytywnego ustalenia przedmiotowej kwestii można było rozważać prawo do zasiłku chorobowego.

Wymaga podkreślenia, iż okoliczność podlegania przez ubezpieczonego dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od lutego 2015 roku była przedmiotem rozpoznania przed Sąd Okręgowy w Rybniku, sygn. akt IV U 807/20 w której tę kwestię rozstrzygnięto na niekorzyść ubezpieczonego. Wskazać należy, że w myśl art. 365 § 1 k.p.c., orzeczenie prawomocne wiąże nie tylko strony i sąd, który je wydał, lecz również inne sądy oraz inne organy państwowe i organy administracji publicznej, a w wypadkach w ustawie przewidzianych także inne osoby. Z prawomocnością orzeczenia sądowego (zarówno w ujęciu materialnym, jak i formalnym) związana jest powaga rzeczy osądzonej (art. 366 k.p.c.), przy czym jest to konstrukcja prawna odmienna - choć ściśle powiązana - z regulacją art. 365 § 1 k.p.c. Wyrok prawomocny ma powagę rzeczy osądzonej tylko co do tego, co w związku z podstawą sporu stanowiło przedmiot rozstrzygnięcia, a ponadto tylko między tymi samymi stronami.

Chociaż powagą rzeczy osądzonej objęta jest w zasadzie jedynie sentencja wyroku, a nie jego uzasadnienie, to jednocześnie w orzecznictwie trafnie zwraca się uwagę, że powaga rzeczy osądzonej rozciąga się również na motywy wyroku w takich granicach, w jakich stanowią one konieczne uzupełnienie rozstrzygnięcia, niezbędne dla wyjaśnienia jego zakresu (tak np. Sąd Najwyższy w wyrokach z dnia 15 marca 2002 r., II CKN 1415/00, LEX nr 53284 oraz z dnia 29 marca 2006 r., II PK 163/05, OSNP 2007 nr 5-6, poz. 71). W szczególności, powagą rzeczy osądzonej mogą być objęte ustalenia faktyczne w takim zakresie, w jakim indywidualizują one sentencję jako rozstrzygnięcie o przedmiocie sporu i w jakim określają one istotę danego stosunku prawnego. Chodzi jednak tylko o elementy uzasadnienia dotyczące rozstrzygnięcia co do istoty sprawy, w których sąd wypowiada się w sposób stanowczy, autorytarny o żądaniu (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 21 maja 2004 r., V CK 528/03, LEX nr 188496 oraz z dnia 21 września 2005 r., V CK 139/05, LEX nr 186929). Tak zwanej prekluzji ulega więc tylko ten materiał procesowy, który dotyczy podstawy faktycznej w zakresie hipotezy normy materialnoprawnej zastosowanej przez sąd, natomiast twierdzenia i dowody dotyczące innej podstawy prawnej są dla konkretnej sprawy obojętne (uzasadnienie uchwały Sądu Najwyższego z dnia 12 marca 2003 r., III CZP 97/02, OSNC 2003 Nr 12, poz. 160).

Mając to na uwadze, należy stwierdzić, że pomiędzy stronami niniejszego procesu (który dotyczy m.in. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 28 lutego 2015 roku do 23 kwietnia 2015 roku) został już rozstrzygnięty spór w zakresie kwestii prejudycjalnej dla tego postępowania.

Prawomocność zapadłego w tej sprawie orzeczenia ma ten skutek w obecnym postępowaniu, że obowiązkiem Sądu jest respektowanie tych okoliczności faktycznych ustalonych w sposób stanowczy we wcześniejszej sprawie, które określały częściowo istotę sporu i uzasadniały oddalenie zgłoszonego w niej roszczenia. Inaczej rzecz ujmując, w rozpoznawanej sprawie należało ocenić, jakie były istotne ustalenia i oceny prawne, które spowodowały oddalenie odwołania ubezpieczonego w poprzedniej sprawie między stronami, przyjąć związanie nimi w rozpoznawanej sprawie i dokonać ich kwalifikacji z punktu widzenia prawa odwołującego się do zasiłku chorobowego za sporny okres. Tym samym Sąd, w niniejszej spawie, nie był uprawniony do badania kwestii dotyczącej podlegania przez odwołującego obowiązkowym oraz dobrowolnym ubezpieczeniom społecznym w spornym okresie.

Związanie Sądu rozpoznającego niniejszą sprawę tą przesądzoną wcześniej kwestią czyniło niedopuszczalnym prowadzenie postępowania dowodowego na te okoliczności.

W związku z powyższym, skoro niezdolność ubezpieczonego do pracy od 28 lutego 2015 roku do 23 kwietnia 2015 roku powstała w okresie w których nie podlegał on dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, na podstawie wskazanych przepisów oraz art. 477 ¹⁴ § 1 kpc, Sąd oddalił odwołanie od decyzji z 23 kwietnia 2015 roku.

Jedynie na marginesie Sąd wskazuje, że kwestia podlegania przez ubezpieczonego dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od 1 czerwca 2014 był również przedmiotem postępowania przed Sądem Rejonowym w Rybniku, a następnie przez Sądem Okręgowym w Gliwicach. W prawomocnym wyroku przyjęto, że skoro składka za czerwiec została opłacona po terminie, ubezpieczony od 1 czerwca 2014 roku nie podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu.

Powyższe obrazuje niepożądaną praktykę stosowaną przez ubezpieczonego, który z powodu nieterminowych składek czy uiszczania składek w niepełnej wysokości niejednokrotnie tracił tytuł do podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu

W myśl art. 4 ust. 1 pkt 2 o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2014r. poz. 159 ze zm.) ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie.

Mając na uwadze powyższy przepis Sąd w pierwszej kolejności wskazuje, iż wobec tego, że ubezpieczony podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od 1 marca 2015 roku to prawo do zasiłku chorobowego przysługiwało mu od 91 dnia ubezpieczenia tj. od 30 maja 2015 roku. Zatem, z powodu braku upływu okresu wyczekiwania, ubezpieczony nie nabył prawa do zasiłku chorobowego w okresie od 27 kwietnia 2015 roku do 30 maja 2015 roku.

Dodatkowo Sąd wskazuje, że wezwanie ubezpieczonego na badanie do lekarza orzecznika ZUS 21 maja 2015 roku celem ustalenia zasadności wystawienia zwolnienia lekarskiego w okresie od 27 kwietnia 2015 roku do 10 czerwca 2015 roku miało odbyć się w ramach kontroli w trybie art. 59 ustawy zasiłkowej. Ubezpieczony nie zgłosił się na badanie w wyznaczonym terminie, a tym samym uniemożliwił przeprowadzenie tego badania. Zawiadomienie o badaniu zawierało pouczenie o konsekwencjach uniemożliwienia przeprowadzenia badania. Mając na uwadze, że ubezpieczony nie podał organowi rentowemu aktualnego adresu pod którym przebywa w czasie orzeczonej niezdolności do pracy, wezwanie zostało zasadnie wysłane na adres wskazany w druku ZUS ZLA. Dodatkowo Sąd wskazuje, że niewystarczające było podanie w piśnie z 28 kwietnia 2015 roku nr telefonu komórkowego i powołanie się na przebywanie i rehabilitację poza miejscem zamieszkania tj. ogólnie w W. (bez podania dokładnego adresu), gdyż realnie uniemożliwiało to skuteczne doręczenie ubezpieczonemu korespondencji. Podkreślić należy, iż rolą organu rentowego nie jest poszukiwanie czy nawet weryfikacja aktualnego adresu ubezpieczonego, jako że to na osobie pobierającej świadczenie spoczywa ciężar informowania ZUS o istotnych okolicznościach, które uległy zmianie, a w szczególności o zmianie miejsca zamieszkania. Ponownie Sąd zaznacza, iż samo zachowanie ubezpieczonego polegające na kierowaniu do organu rentowego pism ze wskazaniem jako adresu nadawcy danych z R., niejako również mogło wprowadzić ZUS w błąd.

Zgodnie z treścią art. 3 ust. 3 pkt 8 ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009r.167 poz. 1322 ze zm.) za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych.

W myśl art. 9 ust. 1 ww. ustawy zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługują w wysokości 100 % podstawy wymiaru.

W toku procesu ustalono, że ubezpieczony jako podmiot prowadzący działalność gospodarczą (...) zawarł 8 października 2014 roku umowę o świadczenie usług z klubem sportowym (...) S.A. w S.. Zgodnie z treścią umowy ubezpieczony w okresie od 8 października 2014 roku do 30 kwietnia 2015 roku miał świadczyć na rzecz klubu usługi gry w koszykówkę oraz usługi reklamowe i promocyjne. Z kolei okolicznością bezsporną między stronami było, że 24 lutego 2015 roku podczas gry w koszykówkę na hali sportowej w S. doszło do zderzenia dwóch zawodników - ubezpieczonego i P. N.. Wobec powyższego należy uznać, do zdarzenia z 24 lutego 2015 roku doszło nagle, wskutek działania przyczyny zewnętrznej, podczas wykonywania przez ubezpieczonego zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej. Nadto, powód doznał niekwestionowanego przez organ rentowy urazu w postaci złamania trzonu kości promieniowej lewej ręki. Z uwagi na to, że jednym z przedmiotów umowy zawartej ze spółką (...) było świadczenie przez ubezpieczonego na rzecz klubu usług gry, a do wypadku doszło podczas gry w koszykówkę w trakcie trwania umowy, to istotnie występował związek między udziałem ubezpieczonego w meczu treningowym w S., a wykonywaną przez niego działalnością gospodarczą. Powyższe okoliczności zostały potwierdzone na etapie sądowym zeznaniami świadka P. N. oraz umową. Jednocześnie ubezpieczony w okresie od 24 lutego 2015 r. podlegał ubezpieczeniu wypadkowemu. Tym samym Sąd uznał, iż ubezpieczony ma prawo do zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego w okresie od 28 lutego do 23 kwietnia 2015r.

Mając na uwadze powyższe Sąd w pkt 1-6 wyroku działając na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. oddalił odwołania, a w pkt 7 wyroku działając na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznał ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od 28 lutego 2015 roku do 23 kwietnia 2015 roku w wysokości 100% podstawy wymiaru.