Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 28 lutego 2020 roku Zakład (...) I Oddział w Ł. odmówił S. D. prawa do świadczenia uzupełniającego. W uzasadnieniu wskazano, że orzeczeniem wydanym 21 lutego 2020 roku Komisja Lekarska orzekła, że ubezpieczony nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. (decyzja – k. 7-7 verte załączonych do sprawy akt organu rentowego)

S. D. odwołał się od powyższej decyzji wskazując, iż jest ona dla niego krzywdząca. W ocenie skarżącego nie jest on zdolny do samodzielnej egzystencji, wymaga pomocy swojej mamy, jest pod jej stałą opieką przy wykonywaniu codziennych czynności tj. kąpanie, przygotowywanie posiłków czy robienie zakupów, a ponadto dysponuje jego pieniędzmi. (odwołanie – k. 3)

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. (odpowiedź na odwołanie – k. 7-7 verte)

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

S. D. urodził się w dniu (...). (okoliczność bezsporna)

S. D. cierpi na schizofrenię paranoidalną.

Z punktu widzenia psychiatrii ubezpieczony jest trwale całkowicie niezdolny do pracy, niezdolność ta powstała przed 16 rokiem życia. Na podstawie dokumentacji medycznej i przeprowadzonych badań orzeczniczych w ZUS nie można stwierdzić niezdolności do samodzielnej egzystencji u S. D. w rozumieniu art. 2 ust 1 ustawy o świadczeniu uzupełniającym. Brak jest podstaw do kwestionowania orzeczenia Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 21 lutego 2020 roku. Tym samym nie stwierdzono naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji. (pisemna podstawowa opinia biegłego z zakresu psychiatrii – k. 194-196, pisemna pierwsza uzupełniająca opinia biegłego z zakresu psychiatrii – k. 308-310, pisemna druga uzupełniająca opinia biegłego z zakresu psychiatrii – k. 327)

Orzeczeniem z dnia 17 maja 2011 roku (...) do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w B. postanowił zaliczyć odwołującego do znacznego stopnia niepełnosprawności. Orzeczenie wydano na stałe, niepełnosprawność istnieje od – przed 16 rokiem życia, zaś ustalony stopień niepełnosprawności datuje się od dnia 13 maja 2011 roku. (orzeczenie – k. 6-6 verte)

W dniu 28 listopada 2019 roku wnioskodawca złożył do ZUS wniosek o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. (wniosek – k. 1-2 verte załączonych do sprawy akt organu rentowego)

Orzeczeniem Lekarza Orzecznika ZUS z dnia 6 lutego 2020 roku ustalono, że skarżący nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Badaniem lekarskim rozpoznano: schizofrenię paranoidalną, nadciśnienie tętnicze, otyłość, małopłytkowość. (orzeczenie – k. 5-5 verte załączonych do sprawy akt organu rentowego, opinia lekarska – k. 25-26 załączonej do sprawy dokumentacji orzeczniczo - lekarskiej)

W dniu 6 lutego 2020 roku wnioskodawca złożył sprzeciw od orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS. (sprzeciw – k. 27-28 załączonej do sprawy dokumentacji orzeczniczo - lekarskiej)

Orzeczeniem Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 21 lutego 2020 roku ustalono, że skarżący nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Badaniem lekarskim rozpoznano: schizofrenię paranoidalną. (orzeczenie – k. 6-6 verte załączonych do sprawy akt organu rentowego, opinia lekarska – k. 33-34 załączonej do sprawy dokumentacji orzeczniczo - lekarskiej)

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie powołanych dokumentów znajdujących się w aktach sprawy i załączonych do niej aktach rentowych oraz dokumentacji orzeczniczo - lekarskiej, na podstawie opinii biegłego właściwego z punktu widzenia schorzeń wnioskodawcy tj. z zakresu psychiatrii.

Dowód z opinii biegłego ma szczególny charakter, a mianowicie w myśl art. 278 § 1 k.p.c. korzysta się z niego w wypadkach wymagających wiadomości specjalnych. Takich wiadomości, to jest specjalistycznej wiedzy medycznej wymaga opis rodzaju występujących schorzeń, stopnia ich zaawansowania i nasilenia, związanych z nimi dolegliwości stanowiących łącznie o zdolności do wykonywania zatrudnienia lub jej braku.

Sąd, oceniając zgromadzony materiał dowodowy, w pełni uznał wartość dowodową opinii powołanego w sprawie biegłego. W ocenie Sądu złożona do sprawy opinia nie zawiera żadnych braków i wyjaśnia wszystkie okoliczności istotne dla rozstrzygnięcia sprawy. Biegły wydał opinie po przeprowadzeniu stosownych badań i analizie dostępnej dokumentacji lekarskiej wnioskodawcy. Biegły określił schorzenie występujące u ubezpieczonego (schizofrenia paranoidalna) oraz ocenił jego znaczenie przez pryzmat jego niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Biegły szczegółowo uzasadnił swój końcowy wniosek orzeczniczy wskazując, że wnioskodawca był co prawda wielokrotnie (9 razy) hospitalizowany psychiatrycznie, ostatnio w 2009 roku, pobiera K., jednak z dokumentacji medycznej i badania orzeczniczego w ZUS stwierdza się u niego wyrażone objawy negatywne schizofrenii, zwiewne doznania omamowe, wobec których jest zaadoptowany i które występują od lat.

Biegły podał, że podczas postępowań orzeczniczych w ZUS 3-krotnie przeprowadzono badania z użyciem formularza oceny funkcjonowania osób z zaburzeniami psychicznymi: 21.06.2018 r., 06.02.2020 r., 21.02.2020 r., we wszystkich tych badaniach wnioskodawca uzyskał 80 pkt. (przy czym poziom 60 pkt i mniej wskazuje na niezdolność do samodzielnej egzystencji), zaś w ponownym badaniu z użyciem formularza ubezpieczony uzyskał wynik 80 pkt.; w badaniu formularzem oceny funkcjonowania osób z zaburzeniami psychicznymi ubezpieczony: jest samodzielny w zaspokajaniu podstawowych potrzeb w zakresie jedzenia, ubierania, higieny osobistej, potrzeb fizjologicznych, stale korzysta z leków, z pomocy innej osoby; w zakresie komunikacji niewerbalnej i werbalnej jej poziom pozwala na adekwatne wyrażanie podstawowych potrzeb fizycznych i psychicznych; może pozostawać bez opieki innej osoby w miejscu pobytu; jest w stanie właściwie ocenić sytuację zagrożenia, nie wykazuje agresji lub autoagresji, porusza się w przestrzeni publicznej samodzielnie ale z ograniczeniami (opiekun). Nie stwierdził u ubezpieczonego miał istotnych zaburzeń pamięci. Wyjaśnił nadto, odnosząc się do zarzutu pełnomocnika wnioskodawcy, że ważniejsze są obserwacje lekarza psychiatry w gabinecie niż twierdzenia rodziny.

Zdaniem Sądu, opinia biegłego jest rzetelna, sporządzona zgodnie z wymaganiami fachowości i niezbędną wiedzą w zakresie stanowiącym jej przedmiot, a wynikające z niej wnioski są logiczne i prawidłowo uzasadnione. W uznaniu Sądu wnioskodawca nie przedstawił żadnych zasadnych argumentów w celu skutecznego podważenia wydanej w sprawie opinii. Dlatego też Sąd nie odmówił tej opinii wiarygodności i mocy dowodowej.

Tym samym brak jest podstaw by kwestionować opinię biegłego z zakresu psychiatrii. Warto ponownie podkreślić, że powołany w sprawie biegły odpowiedział na zastrzeżenia pełnomocnika odwołującego opisując w konkluzji stan zdrowia wnioskodawcy w kontekście oceny jego zdolności do samodzielnej egzystencji, konieczności stałej lub długotrwałej opieki oraz pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych jednocześnie odnosząc się do zarzutów uzasadnił ich bezzasadność.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Odwołanie nie jest zasadne i podlega oddaleniu.

Zgodnie z art. 1 ust. 3 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji z dnia 31 lipca 2019 r. (t.j. Dz.U.z 2022r., poz.1006) świadczenie uzupełniające przysługuje osobom zamieszkującym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli są:

1) obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej lub

2) posiadającymi prawo pobytu lub prawo stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywatelami państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, lub

3) cudzoziemcami legalnie przebywającymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

W myśl art. 2 ust. 1 i 2 ustawy świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji, zwanym dalej „osobami uprawnionymi”.

Świadczenie uzupełniające przysługuje osobom uprawnionym, które nie posiadają prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych albo suma tych świadczeń o charakterze innym niż jednorazowe, wraz z kwotą wypłacaną przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, z wyłączeniem renty rodzinnej przyznanej w okolicznościach, o których mowa w art. 68 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych ( Dz. U. z 2022 r. poz. 504), zasiłku pielęgnacyjnego, dodatku energetycznego, o którym mowa w art. 5c ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 716, z późn. zm. 1 ), dodatku osłonowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o dodatku osłonowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 1 i 202), oraz innych dodatków i świadczeń wypłacanych wraz z tymi świadczeniami na podstawie odrębnych przepisów przed dokonaniem odliczeń, potrąceń i zmniejszeń, nie przekracza kwoty 1750 zł miesięcznie.

W myśl art. 4 ust. 1 -3 cytowanej ustawy, świadczenie uzupełniające przysługuje osobie uprawnionej w wysokości nie wyższej niż 500 zł miesięcznie, przy czym łączna kwota świadczenia uzupełniającego i świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, nie może przekroczyć 1750 zł miesięcznie, z zastrzeżeniem wyłączeń, o których mowa w art. 2 ust. 2. W razie przyznania, ustania lub ponownego obliczenia wysokości świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, świadczenie uzupełniające podlega ponownemu obliczeniu z urzędu, w taki sposób, aby łączna kwota świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, wraz ze świadczeniem uzupełniającym, nie przekroczyła kwoty 1750 zł miesięcznie, z zastrzeżeniem wyłączeń, o których mowa w art. 2 ust. 2. Świadczenie uzupełniające nie przysługuje osobie uprawnionej, która jest tymczasowo aresztowana lub odbywa karę pozbawienia wolności, z wyjątkiem osoby uprawnionej, która odbywa karę pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego.

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie była okoliczność, czy istniejące u wnioskodawcy naruszenie sprawności organizmu powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

W przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji - art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych stosowany na podstawie art. 7 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

Niezdolność do pracy jak i niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat, natomiast jeżeli według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji przed upływem 5 lat, niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres dłuższy niż lat 5 (art. 13 ust. 2 i 3, cytowanej powyżej ustawy).

Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji ma przy tym szeroki zakres i obejmuje opiekę i pomoc w załatwieniu elementarnych spraw życia codziennego. Jednak sam fakt, że osoba doznaje pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego czy też, że potrzebuje pomocy innych osób nie może przesądzać o uznaniu jej za niezdolną do samodzielnej egzystencji (por. wyrok SA w Lublinie z dnia 30.08.2017 r., III AUa 62/17).

Do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję nie należą wyłącznie czynności tzw. samoobsługi jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie. Niezdolna do samodzielnej egzystencji jest zarówno osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki innej osoby, jak i osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby. W ramach zakresu pojęcia ”niezdolności do samodzielnej egzystencji” należy odróżnić opiekę, oznaczającą pielęgnację (czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp.) od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza; wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu ”niezdolność do samodzielnej egzystencji”. (por. wyrok SA w Katowicach z dnia 7.11.2012 III AUa 322/12, wyrok SA w Szczecinie z dnia 31.01.2019, III AUa 269/17 oraz z dnia 19.10.2017, III AUa 872/16).

Jeżeli stan zdrowia ubezpieczonego nie powoduje konieczności zapewnienia mu stałej ani długotrwałej opieki i pomocy innej osoby, by mogły zostać zaspokojone jego elementarne potrzeby życia codziennego i nie zostało wykazane, aby nie radził sobie z obowiązkami domowymi, sama okoliczność, że w związku z występującymi u ubezpieczonego schorzeniami doznaje on pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego, a czasem też potrzebuje pomocy innych osób, nie może uzasadniać uznania go za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji (por. odpowiednio wyrok SA w Szczecinie z dnia 19.12.2012 III AUa 615/12).

W myśl ogólnych zasad postępowania cywilnego na wnioskodawcy spoczywa ciężar udowodnienia faktów uzasadniających jego roszczenie, a na stronie pozwanej obowiązek udowodnienia okoliczności uzasadniających jej wniosek o oddalenie odwołania. Pewne odstępstwa od wskazanych reguł ciężaru dowodu zawierają przepisy kodeksu postępowania cywilnego, które określają fakty (okoliczności faktyczne) nie wymagające udowodnienia w przepisach art. 227 k.p.c., 228 k.p.c., 229 k.p.c., 230 k.p.c., 231 k.p.c., 234 k.p.c.

Także z treści art. 232 k.p.c. wynika, że strony są obowiązane wskazywać dowody dla stwierdzenia faktów, z których wywodzą skutki prawne. Powyższego nie zmienia możliwość prowadzenia przez Sąd postępowania dowodowego z urzędu.

Przekładając powyższe rozważania na grunt przedmiotowej sprawy Sąd uznał, iż ustalenia dokonane w toku postępowania sądowego nie uzasadniają zmiany zaskarżonej decyzji. Przeprowadzone postępowanie wykazało bowiem, że wnioskodawca nie jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Wynika to w sposób jednoznaczny z opinii biegłego z zakresu psychiatrii, a zatem dotyczącej specjalizacji lekarskiej odpowiadającej charakterowi schorzenia występującego u skarżącego, potwierdzając tym samym zasadność orzeczenia Komisji Lekarskiej ZUS i w konsekwencji prawidłowość zaskarżonej decyzji organu rentowego.

Stosownie do treści opinii biegłego z zakresu psychiatrii uznać należy, że wnioskodawca jest trwale całkowicie niezdolny do pracy, niezdolność ta powstała przed 16 rokiem życia, jednakże nie jest on niezdolny do samodzielnej egzystencji. Odwołujący jest samodzielny w zaspokajaniu podstawowych potrzeb w zakresie jedzenia, ubierania, higieny osobistej, potrzeb fizjologicznych, stale korzysta z leków, z pomocy innej osoby; w zakresie komunikacji niewerbalnej i werbalnej jej poziom pozwala na adekwatne wyrażanie podstawowych potrzeb fizycznych i psychicznych; może pozostawać bez opieki innej osoby w miejscu pobytu; jest w stanie właściwie ocenić sytuację zagrożenia, nie wykazuje agresji lub autoagresji, porusza się w przestrzeni publicznej samodzielnie ale z ograniczeniami (opiekun). W badaniu z użyciem formularza ubezpieczony uzyskał wynik 80 pkt., a dopiero poziom 60 pkt i mniej wskazuje na niezdolność do samodzielnej egzystencji.

Podkreślić należy, że przy ocenie opinii biegłego lekarza Sąd nie może zająć stanowiska odmiennego, niż wyrażone w tej opinii, na podstawie własnej oceny stanu faktycznego. (por wyroku Sądu Najwyższego z dnia 13 października 1987 roku, II URN 228/87, (...) Wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 4 lipca 2018 r. III AUa 1328/17 Legalis numer 1824314).

Sposób motywowania oraz stopień stanowczości wniosków wyrażonych w opinii biegłego jest jednym z podstawowych kryteriów oceny dokonywanej przez Sąd, niezależnie od kryteriów zgodności z zasadami wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego oraz podstaw teoretycznych opinii (tak postanowienie SN z 27 listopada 2000 r., I CKN 1170/98, OSNC 2001 nr 4 poz. 84).

Tylko brak w opinii fachowego uzasadnienia wniosków końcowych, uniemożliwia prawidłową ocenę jej mocy dowodowej (por. wyrok SN z 30.06.2000r. II UKN 617/99).

Sąd nie jest obowiązany dążyć do sytuacji, aby opinia biegłego przekonała strony sporu. Wystarczy, że opinia jest przekonująca dla sądu, który wiążąco ocenia, czy biegły wyjaśnił wątpliwości zgłoszone przez stronę. Granicę obowiązku prowadzenia przez sąd postępowania dowodowego wyznacza podlegająca kontroli instancyjnej ocena, czy dostatecznie wyjaśniono sporne okoliczności sprawy (wyrok SN z 25.09.1997 r., II UKN 271/97).

Dostateczne wyjaśnienie okoliczności spornych w sprawie nie jest równoznaczne z uzyskaniem dowodu korzystnego dla strony niezadowolonej z faktów wynikających z dowodów dotychczas przeprowadzonych (wyrok SN z 28 lutego 2001 roku, II UKN 233/00 L.).

Dla obalenia twierdzeń biegłego specjalisty nie wystarcza przeświadczenie strony, iż fakty wyglądają inaczej, lecz koniecznym jest również rzeczowe wykazanie, iż wystawiona przez biegłego opinia jest niespójna bądź merytorycznie błędna.

Podkreślić należy również, iż dostateczne wyjaśnienie okoliczności spornych w sprawie nie jest równoznaczne z uzyskaniem dowodu korzystnego dla strony niezadowolonej z faktów wynikających z dowodów dotychczas przeprowadzonych (wyrok SN z 28 lutego 2001 roku, II UKN 233/00 L.). ).

Sąd nie jest obowiązany dążyć do sytuacji, aby opinia biegłego przekonała strony sporu. Wystarczy, że opinia jest przekonująca dla sądu, który wiążąco ocenia, czy biegły wyjaśnił wątpliwości zgłoszone przez stronę. Granicę obowiązku prowadzenia przez sąd postępowania dowodowego wyznacza podlegająca kontroli instancyjnej ocena, czy dostatecznie wyjaśniono sporne okoliczności sprawy (wyr. SN z 25.9.1997 r., II UKN 271/97).

Wnioskodawca reprezentowany przez pełnomocnika – swoją matkę nie podważył merytorycznej poprawności wniosków powołanego w sprawi`e opinii biegłego w zakresie oceny jego zdolności do samodzielnej egzystencji, a tym samym nie uczynił zadość wymogom określonym w art. 6 k.c., zgodnie z którym ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne. W konsekwencji żądanie odwołania zmiany zaskarżonej decyzji i przyznania wnioskodawcy prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji nie mogło zostać zaakceptowane.

Wnioskodawca stosownie do przywołanej opinii biegłego sądowego z zakresu chorób psychiatrii nie wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, w związku z powyższym nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

W tym stanie rzeczy odwołanie wnioskodawcy, jako niezasadne podlegało oddaleniu, o czym Sąd Okręgowy orzekł na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c.