Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

(...) Szpital (...)w G. wniósł o zasądzenie od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. kwoty 9.972,40 zł z odsetkami ustawowymi od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty oraz o zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych. W uzasadnieniu pozwu wskazał, iż w 2009 roku wykonał w całości świadczenia zdrowotne określone umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne, umową o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej - ambulatoryjna opieka specjalistyczna „ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne, kosztochłonne" zawartymi pomiędzy powodem a pozwanym. Podał, że realizując umowy powód prowadził na bieżąco listy oczekujących na udzielenie świadczeń zdrowotnych, a informacje o liczbie oczekujących i czasie oczekiwania na świadczenia, co miesiąc przesyłał pozwanemu. Dodał, że zgodnie z aneksem nr (...) zakres świadczeń leczenia szpitalnego w 2009 r. opiewał na liczbę jednostek rozliczeniowych 1.845.328, a leczenia ambulatoryjno - diagnostycznego na liczbę 216.575. Zakres ten został wykonany i powód otrzymał wynagrodzenie w rozdziale na poszczególne miesiące 2009 r. Powód wskazał także, że poza powyższym zakresem był zobowiązany przepisami prawa tj. art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, art. 19 ustawy oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - do udzielania świadczeń zdrowotnych osobom, które potrzebowały ich natychmiastowego udzielenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Jednoczenie powód nadmienił, że był zobowiązany udzielić pacjentom świadczeń zdrowotnych pomimo wykonania limitu w danym miesiącu i w rozliczeniu rocznym, bowiem byty to świadczenia ratujące życie i zdrowie. Zdaniem powoda przypadki pacjentów, których kosztów leczenia dotyczy pozew mieściły się w kategorii świadczeń ratujących życie i zdrowie, w tym według definicji świadczenia ratującego życie i zdrowie wskazanej powodowi przez pozwanego i przez Ministerstwo Zdrowia. W związku z powyższym powód wezwał pozwanego do zapłaty, lecz pozwany odmówił zapłaty powołując się na upływ 45 dniowego terminu dla rozliczenia umowy. Powód twierdził, że odmowa była niezasadna, gdyż termin 45 dni jest wiążący dla świadczeń zakontraktowanych w limitach wprost w umowie, a dochodzone przez powoda roszczenie dotyczy świadczeń zrealizowanych ponad ustalone w umowach z pozwanym limity, co do których obowiązek udzielenia i zapłaty za nie wynika z ustaw. Wskazał też, że uchybienia techniczne na które powołuje się pozwany nie uchybiają jego obowiązkowi zapłaty za świadczenia ratujące życie i zdrowie udzielone z przekroczeniem umownych limitów. Twierdził, że brak jest przepisu nakładającego obowiązek na powoda, aby w raportach statystycznych oznaczał świadczenia ratujące życie i zdrowie, zwłaszcza, że miałoby to zmierzać do tego, że pozwany chciałby płacić w pierwszej kolejności za te świadczenia ignorując całkowicie potrzeby innych pacjentów. Wskazał, że powód nie podał mu jednoznacznej definicji stanu nagłego zagrażającego życiu oraz katalogu świadczeń ratujących życie oraz że pozwany nigdy nie sprecyzował, które świadczenia są ratującymi życie. Dodał, że udzielone świadczenia wyczerpują zasadę wynikającą z art. 30 ustawy o zawodzie lekarza.

Nakazem zapłaty w postępowaniu upominawczym z dnia 2 sierpnia 2010r. Sąd Rejonowy w Bydgoszczy orzekł zgodnie z żądaniem pozwu.

W sprzeciwie pozwany wniósł o oddalenie powództwa oraz o zasądzenie od powoda na jego rzecz kosztów procesu według norm przepisanych. W uzasadnieniu tego pisma pozwany zarzucił powodowi, że bezzasadnie przyjął, iż w świetle art. 19 ust. l, art. 155 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a także art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, świadczenia opieki zdrowotnej objęte pozwem należą do świadczeń ratujących życie i zdrowie w stanach nagłych w rozumieniu podanych wyżej przepisów i z tego tytułu należy mu się wynagrodzenie bez względu na zawarte z pozwanym umowy, albowiem

powód tego nie udowodnił. Ponadto zdaniem pozwanego powód naruszył art. 20 ust. 8 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych twierdząc, że objęte pozwem świadczenia należą do świadczeń ratujących życie i zdrowie w stanach nagłych, a przy prowadzeniu listy oczekujących nie uwzględnił ich jako okoliczności, których nie można było przewidzieć, powodujących zmiany terminów udzielania świadczeń wynikających z listy oczekujących. Dodał, że powód w 2009 r., wykonał umowy łączące go z pozwanym w całości i za wszystkie wykazane świadczenia otrzymał zapłatę. Jednocześnie powód przedstawiając świadczenia do zapłaty nie wykazywał, które z udzielanych świadczeń były ratującymi życie, mimo że miał taką możliwość i obowiązek wynikający z § 15 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 października 2009 r. Pozwany wskazał także, że powód doręczył fakturę VAT Nr (...) z 28 kwietnia 2010 r. bez rozbicia na poszczególne rodzaje świadczeń umów (...) oraz że faktura ta była wystawiona poza systemem informatycznym (bez formy elektronicznej), w którym strony umów zobowiązane są do dokonywania wszelkich rozliczeń. Zdaniem pozwanego nie jest on zobowiązany do finansowania świadczeń ponadlimitowych w okolicznościach wynikających z istniejącego w sprawie stanu faktycznego, gdyż powód nie udowodnił, że sporne świadczenia były udzielone w stanach nagłych zagrażających życiu i zdrowiu. Dodał, że nawet gdyby tak było, co nie wynika z powołanych przez powoda dowodów, to roszczenie i tak nie zasługuje na uwzględnienie z uwagi na brak wykazania ich w raportach statystycznych, jako ratujące życie w okresie rozliczania umowy, co skutkowało tworzeniem list oczekujących niezgodnych z art. 20 ust. 8 ustawy o świadczeniach, przy jednoczesnym wprowadzaniu w błąd pozwanego, co do zakresu ilościowego wykonanych świadczeń ratujących życie. Pozwany wywodził także, że żaden przepis ustawy, czy umów łączących strony, nie upoważnia powoda do nieoznaczania świadczeń jako ratujących życie w raportach statystycznych.

Wyrokiem z dnia 11 października 2013 r. Sad Rejonowy w Bydgoszczy zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 9.840,40 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 7 czerwca 2010 roku do dnia zapłaty (pkt 1); oddalił powództwo w pozostałej części (pkt 2); zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 2.054,75 zł tytułem zwrotu kosztów procesu (pkt 3) oraz zwrócił powodowi ze Skarbu Państwa - Sądu Rejonowego w Bydgoszczy kwotę 361,25 zł tytułem nadpłaconej i niewykorzystanej zaliczki na poczet opinii biegłego (pkt 4). Sąd I instancji ustalił, że powód w roku 2009 wykonał w 100% świadczenia zdrowotne określone umową z dnia 31 grudnia 2008 r. o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne oraz umową z dnia 12 stycznia 2008 r. o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej – ambulatoryjna opieka specjalistyczna „ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne" zawartymi pomiędzy powodem a pozwanym i otrzymał wynagrodzenie w rozdziale na poszczególne miesiące 2009 r. Wynagrodzenie było wypłacane przez pozwanego w oparciu o rachunki i raporty statystyczne przekazywane przez powoda w formie elektronicznej. Rozliczenia między stronami w ramach umowy opierały się o system informatyczny, w którym powód podawał w danym miesiącu listę pacjentów, którym udzielono świadczeń zdrowotnych oraz rodzaj tych świadczeń, zarówno udzielonych w trybie nagłym jak i planowym, nie rozróżniając w systemie tych świadczeń. Każda zmiana danych w systemie była przez system rejestrowana, co wykluczało możliwość zmian oczekujących w kolejce pacjentów. Z umowy łączącej strony nie wynikał obowiązek wskazywania świadczeń ratujących życie. Świadczenia były przedstawiane do zapłaty według kolejności ich udzielenia, jeśli chodzi o opiekę ambulatoryjną lub według daty wypisu ze szpitala, jeśli chodzi o pacjentów hospitalizowanych. Pozwany dokonywał weryfikacji tego zestawienia i wskazywał, które świadczenia zweryfikował pozytywnie. Spośród tych świadczeń pozwany wybierał, według nieznanego powodowi klucza pacjentów, za których zapłaci. Jeśli udzielono świadczeń w danym miesiącu więcej niż wynosił limit miesięczny w ramach kontraktu, pozostałe niezapłacone świadczenia zdrowotne stawały się tzw. ponadlimitem. Istniała możliwość zapłacenia za nie pod warunkiem, że w kolejnych miesiącach danego roku limit nie zostałby wykorzystany. Pozwany za świadczenia ratujące życie płacił wyłącznie ze środków przewidzianych w umowie z powodem. Świadczenia zdrowotne realizowane przez powoda względem pacjentów A. S. (1), W. S., J. K. (1) i Z. N. hospitalizowanych u powoda oraz T. H., G. M., M. Z. i K. W. leczonych ambulatoryjnie w 2009 r. były świadczeniami pilnymi. Zwłoka w ich udzieleniu mogła się wiązać z pogorszeniem stanu zdrowia prowadzącym do ciężkiego rozstroju zdrowia lub utraty życia. Świadczenia te winny być udzielone najdalej w ciągu kilku dni. Przy prowadzeniu listy oczekujących pacjentów powód uwzględniał konieczność udzielania świadczeń ratujących życie i zdrowie w stanach nagłych dokonując zmian terminów udzielania świadczeń wynikających z listy oczekujących. Listy te wysyłał do NFZ w takiej formie, jak tego żądał pozwany tj. bądź dane dotyczące ilości oczekujących bądź wskazujące dane osobowe konkretnych pacjentów. Na niektórych oddziałach jak np. onkologia czy intensywna terapia szpital przyjmował wszystkich pacjentów i nie tworzył w ogóle kolejek, ponieważ z charakteru schorzeń osób, które na tym oddziale są leczone wynika, że ich trzeba przyjmować od razy. Powód posiadał także bieżącą rezerwę na wypadki nagłe. Pismem z dnia 29 kwietnia 2010 r. powód bezskutecznie wezwał pozwanego do zapłaty kwoty 9.972,40 zł z tytułu udzielenia świadczeń zdrowotnych w stanach nagłych, niespodziewanych, nieprzewidywalnych, ratujących życie i zdrowie. Powyższy stan faktyczny Sąd Rejonowy ustalił w oparciu o przedłożone przez strony dokumenty, pisemną i ustną opinię biegłego sądowego J. D., zeznania świadków: A. S. (2), J. H., B. S. oraz zeznań powoda. Za wiarygodne Sąd uznał dokumenty zgromadzone w aktach sprawy i zważył, że strony ich nie kwestionowały. Sąd dał wiarę szczerym, spójnym i wzajemnie się uzupełniającym zeznaniom świadków: A. S. (2), J. H. i B. S. w zakresie rozliczeń powodowego szpitala z pozwanym wskazując, że świadkowie zeznawali jasno i pewnie, a gdy świadek J. H. nie miała wiedzy w danym zakresie wprost to zakomunikowała, nie próbując za wszelką cenę odpowiedzieć na zadane pytania. W ocenie Sądu wiarygodne były również zeznania M. N. (1) - dyrektora powodowego szpitala. Za wiarygodne Sąd uznał w szczególności zeznania dyrektora powoda odnośnie zarządzania kolejkami osób oczekujących na udzielenie im świadczeń zdrowotnych w tym to, iż w przypadkach nagłych, gdy zachodziła konieczność udzielania świadczeń ratujących życie, przesuwano osoby oczekujące w kolejce na późniejszy okres. Sąd dał wiarę także temu, iż powodowy szpital miał przewidziany zapas środków na przypadki nagłe. Okoliczności podawane przez powoda nie zostały podważone przez pozwanego żadnymi wiarygodnymi dowodami. Sąd uznał za wiarygodną opinię biegłego wskazując, że była ona zupełna, jasna i obiektywna. Zważył, że opinia pisemna została sporządzona zgodnie ze wszystkimi wymogami przewidzianymi dla tego typu dokumentów. Wskazał, że strona pozwana opinię kwestionowała, ale biegły, w ocenie Sądu, wyjaśnił wyczerpująco wszystkie wątpliwości. Sąd oddalił wniosek o przesłuchanie w charakterze świadków pacjentów, którym udzielono spornych świadczeń wskazując, że fakt i rodzaj udzielonych świadczeń były bezsporne, natomiast w kwestii ich pilności pacjenci nie byliby w stanie się wypowiedzieć, ponieważ to wymaga specjalistycznej wiedzy medycznej. Sąd I instancji oddalił też wniosek o przeprowadzenie dowodu z zeznań świadków w osobach lekarzy udzielających spornych świadczeń, gdyż udzielone przez nich świadczenia i okoliczności, w jakich ich udzielili, znalazły odzwierciedlenie w zgromadzonej dokumentacji medycznej, a na okoliczność tego, czy były to świadczenia pilne ze względu na zagrożenie zdrowia i życia został powołany i dopuszczony dowód z opinii niezależnego biegłego, który z założenia ma donioślejszy walor dowodowy niż zeznania świadków -pracowników powoda. Sąd I instancji zważył, że w niniejszej sprawie spór między stronami dotyczył tego, czy pozwany ma obowiązek zwrócić powodowi poniesione przez niego koszty leczenia pacjentów wskazanych w pozwie w tym, czy udzielone tym pacjentom świadczenia zdrowotne były świadczeniami pilnymi ze względu na bezpośrednie zagrożenie życia i zdrowia oraz czy powinny być one rozliczone w ramach łączącej strony umowy. Sąd wskazał, że z przepisów art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej ( t.j. Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm.), art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857 ze zm.) oraz z art. 19 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U.2008.164.1027 ze zm.) wynika, że na powodzie ciąży ustawowy obowiązek udzielania w stanach nagłych świadczeń zdrowotnych ratujących życie i to niezależnie od zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia. Sąd I instancji w pełni podzielił pogląd wyrażany w doktrynie, iż przepis art. 19 wskazanej wyżej ustawy stanowi podstawę do dochodzenia roszczeń na drodze sądowej, o ile nie zostaną one uznane we wskazanym trybie przez Fundusz oraz że obejmuje on także roszczenia zgłaszane przez świadczeniodawców, którzy wprawdzie umowę z Funduszem mają zawartą, jednak pomimo racjonalnej organizacji przyjęć przekroczą limity świadczeń określone w tej umowie. Dodatkowo wskazał, że nawet gdyby nie przyjąć powyższego poglądu, to obowiązek zapłaty wynagrodzenia można wywieść wprost z wskazanych wcześniej art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty W tej kwestii podzielił pogląd wyrażony w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 5 lipca 2007 r. II CSK 141/07 i uznał, że obowiązki wynikające z powyższych przepisów mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne. Koszty tych świadczeń udzielanych w ramach przymusu ustawowego należy, zgodnie z art. 56 k.c., włączyć do skutków jakie wywołuje umowa zawarta z Funduszem i obciążać go jako zarządzającego środkami publicznymi, z których powinny być pokryte. Sąd uznał, iż brak jest podstaw do uznania, że powód winien tego typu świadczeń udzielać bezpłatnie, czyli faktycznie sam je finansować lub ich kosztami obciążać pacjentów oraz brak przepisów prawa, które pozwalałyby obciążać te podmioty konsekwencjami niewłaściwej redystrybucji środków uzyskanych ze składak zdrowotnych na poszczególne oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia. Obciążenie świadczeniodawców, choćby częścią kosztów świadczeń ponadlimitowych oznaczałoby, w ocenie Sądu I instancji, nałożenie na nich daniny publicznej w drodze pozaustawowej z naruszeniem art. 217 Konstytucji RP (wyrok SN z dnia 12 grudnia 2006 r., II CSK 281/06, LEX1074393). Dlatego Sąd Rejonowy powołując się na stanowisko zawarte w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 12 marca 2009 r. wydanym w sprawie V CSK 272/08 oraz wyroku Sądu Najwyższego z 5 lipca 2007 r. wydanym w sprawie II CSK 141/07 uznał, że w myśl przepisu art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniodawca ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Jednocześnie Sąd I instancji wyraźnie podkreślił, że umowa łącząca strony przewidywała po stronie szpitala obowiązek udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach leczenia szpitalnego w stosunku do wszystkich pacjentów, w tym, w stanie zagrożenia życia lub zdrowia, ale uznał, że brak jest podstaw do przyjęcia twierdzenia, iż w ramach zakontraktowanego limitu pierwszeństwo mają zawsze pacjenci w stanach nagłych, a inni mają obowiązek czekać na pozostałe niewykorzystane na przypadki nagłe, środki. Sąd wskazał, że powodowy szpital jest szpitalem wielospecjalistycznym i do jego zakresu działania należy profilaktyka, leczenie stanów niekomplikowanych i stanów nagłych. W ocenie Sądu I instancji, aby uzyskać zapłatę za wykonane ponad limit nagłe, ratujące życie lub zdrowie świadczenia, powód powinien wykazać, że przedsięwziął kroki organizacyjne i zaplanował realizację świadczeń będących przedmiotem umowy w sposób właściwy, tj. w taki, że wyłącznie zwiększone zapotrzebowanie na określony zakres świadczeń o charakterze nieprzewidzianym uniemożliwiło mu prawidłowe wywiązanie się kontraktu, w konsekwencji prowadzące do przekroczenia limitu zakontraktowanych świadczeń. Zdaniem Sądu Rejonowego powód wykazał, że podjął takie czynności. Wskazał, że w świetle spójnych i szczerych zeznań dyrektora powodowego szpitala nie budziło wątpliwości, iż (...) Szpital (...) w G. prowadził racjonalną i prawidłową gospodarkę finansową oraz podejmował właściwe działania organizacyjne mające na celu realizację zakontraktowanych świadczeń z uwzględnieniem przypadków nagłych, wymagających pilnej opieki medycznej. W powodowym szpitalu zarządzano kolejkami w ten sposób, że gdy zachodziła konieczność udzielenia świadczenia ratującego życie to przesuwano osoby oczekujące na dalszy okres, a pozwany nie udowodnił, aby były w tym zakresie jakiekolwiek konkretne nieprawidłowości. Ponadto zwrócił także uwagę na okoliczność, iż ilości nagłych przypadków pacjentów w stanie zagrożenia życia nie można z góry dokładnie oszacować. Dlatego nawet racjonalnie gospodarujący w ramach limitu zakład opieki zdrowotnej, bez swojej winy, może przekroczyć ramy kontraktu. Sąd podzielił stanowisko dyrektora powodowego szpitala, że nawet przy najlepiej prowadzonej gospodarce finansowej, jeden wypadek samochodowy może zrujnować cały plan, a w takiej sytuacji szpital może być „ustawowo zmuszony" do przyjęcia pacjentów w trybie pilnym i przekroczyć pieczołowicie pilnowany limit. Sąd zważył też, iż pewne świadczenia, na które przewidziany jest limit zawsze są pilne i każde nadlimitowe wykonanie będzie rodziło po stronie pozwanego obowiązek zapłaty za nie jak np. udar. Dlatego opisany wyżej obowiązek prowadzenia systemu kolejek świadczeń planowych należy ujmować w pewne rozsądne ramy i nie doprowadzać do absurdu, czy nakładania na szpital powinności, którym niemożliwym jest podołać, zwłaszcza, że żadnych ograniczeń w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej osób w stanie zagrożenia życia przepisy prawa nie przewidują. Sądu podzielił stanowisko Sądu Najwyższego wyrażone w wyroku z dnia 13 października 2006r. (IIII CSK 123/06), że do wyczerpania maksymalnego limitu finansowania świadczeń, określonego w umowie, wydatki na świadczenia wynikające z art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej nie podlegają odrębnemu pozaumownemu finansowaniu (oczywiście mając na uwadze wskazane powyżej względy dotyczące leczenia pacjentów oczekujących w kolejkach). Jednak w przypadku każdorazowego wyczerpania kwoty umownego limitu, obowiązek zapłaty za interwencję medyczną podjętą wobec pacjenta w stanie zagrożenia życia powinien być finansowany przez Fundusz z mocy ustawy. Sąd Rejonowy wskazał, że brak jest przepisu ustawy, który nakładałby na powoda obowiązek zaznaczania w sprawozdaniach kierowanych do pozwanego świadczeń ratujących życie oraz aby nie wykonanie tego obowiązku skutkowało możliwością odmowy wypłaty przez pozwanego wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej zgodnie z ustawą, w stanach nagłych, a strony nie zastrzegły takiego obowiązku w łączącej je umowie. Sąd zważył, że § 15 zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 22 października 2008 r. w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne wynika, iż podstawą rozliczeń za świadczenia opieki zdrowotnej w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz z raportem statystycznym składanym w formie elektronicznej oraz że pacjenci, za których zapłaty domaga się powód, w niniejszym procesie zostali ujęci w tym raporcie, a pozwany za nich nie zapłacił. W powyższym paragrafie nie ma jednak mowy o obowiązku oznaczania przez szpital w raporcie statystycznym czy dane świadczenie było ratującym życie czy też nie. Pozwany podnosił, że obowiązek ten wynikał z komunikatu Prezesa Funduszu. Sąd uznał, że komunikat nie ma doniosłości prawnej pozwalającej Funduszowi na nie wykonywanie postanowień ustawowych, a skoro ustawodawca nie wprowadził dodatkowych warunków, od których spełnienia uzależniona jest wypłata wynagrodzenia za świadczenia ratujące życie, to brak jakichkolwiek podstaw prawnych do uznania, że Prezes Funduszu jest uprawniony do samodzielnego ustalania takich warunków w drodze komunikatu, a mając na uwadze, że umowa stron jako cywilnoprawna zakładała ich równorzędność uznał, że wyklucza ona możliwość jednostronnego wprowadzenia przez którąkolwiek ze stron ustaleń zmieniających treść umowy. Sąd podkreślił, że dla pozwanego oznaczenie przez powoda, które świadczenie ratuje życie było rozwiązaniem pożądanym. Wiedząc to i mając świadomość ustawowego obowiązku realizacji takich świadczeń przez powoda, pozwany mógł zapłacić przecież tylko za świadczenia ratujące życie do wysokości limitu w danym miesiącu, pozostawiając bez wynagrodzenia świadczenia planowe, za które powód nie mógłby dochodzić zapłaty w żadnym trybie. Zdaniem Sądu I instancji z pism pozwanego wprost wynika, że do tego celu właśnie pozwany zmierzał kierując swoje żądanie oddalenia powództwa w całości. Sąd zaaprobował twierdzenie powoda, że aby nałożyć taki obowiązek na świadczeniodawców, pozwany powinien był wyraźnie wskazać, które świadczenia zamierza uznawać, jako ratujące życie i kto ma dokonywać oceny świadczeń pod tym kątem, gdy tymczasem nigdy nie powstał katalog świadczeń ratujących życie, chociaż na gruncie różnych przepisów (chociażby art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodach lekarza...) niejednolicie rozumiany jest stan nagły uzasadniający udzielenie takiego świadczenia. Powyższe zachowanie pozwanego Sąd uznał za niedopuszczalne, gdyż w jego ocenie, nie można wymagać od drugiej strony umowy dokonywania w ramach jej realizacji, klasyfikacji przypadków, bez podania jasnych kryteriów jej przeprowadzenia. Także jako niezasadne uznał Sąd Rejonowy zastrzeżenia pozwanego odnośnie wymagań formalnych faktury VAT z uwagi na fakt, iż roszczenie powoda jako wykraczające poza limit kontraktowy, wynika wprost z ustawy, a nie umowy. Zważył, że regulacje umowne nie dotyczą przypadków, gdy zachodzi potrzeba natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia po wyczerpaniu limitu. Dlatego uznał, iż uchybienia wskazywane przez pozwanego nie uprawniały go do odmowy zapłaty wynagrodzenia za świadczenie ratujące życie wykonane poza limitem zakontraktowanych świadczeń, do których wykonania powód był zobowiązany z mocy ustawy (por. wyrok Sądu Najwyższego dnia 5 listopada 2003 r., IV CK 189/02, wyrok SN z dnia 13 października 2006 r. III CSK 123/06). Na marginesie Sąd zaznaczył, że w sytuacji gdyby powód w ogóle nie uwzględniał przypadków nagłych i realizował je wyłącznie poza limitem zakontraktowanych świadczeń oraz nie prowadził żadnych działań organizacyjnych w zakresie zarządzania kolejkami oczekujących pacjentów, nieprawidłowo rozliczał udzielone świadczenia, to wówczas pozwany mógłby rozważyć zastosowanie umownych sankcji związanych z jej nienależytym wykonaniem (§6 umowy z dnia 31 grudnia 2008 r. w związku z art. 354 k.c.) lub domagać się odszkodowania w oparciu o art. 471 k.c. Sąd I instancji zważył następnie, że kolejną kwestią sporną między stronami było ustalenie czy świadczenia medyczne udzielone pacjentom wskazanemu w pozwie były świadczeniami pilnymi ze względu na zagrożenie jego życia i zdrowia, czy zwłoka w ich udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, lub czy stanowiła inny przypadek niecierpiący zwłoki, a w konsekwencji powód nie mógł ich odmówić pacjentowi. Wskazał, że na te pytania w swojej opinii wypowiedział się biegły sądowy lekarz z dziedziny onkologii, który w oparciu o akta sprawy i zgromadzoną w nich dokumentację medyczną jednoznacznie stwierdził, że świadczenia zdrowotne realizowane przez powoda względem pacjentów A. S. (1), W. S., J. K. (1), Z. N., T. H., G. M., M. Z. i K. W. były świadczeniami pilnymi ze względu na bezpośrednie zagrożenie ich zdrowia i życia. Sąd podzielił stanowisko biegłego, że zwłoka w ich udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty tych dóbr. Dlatego w ocenie Sądu postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne podjęte przez powoda było zgodne z obowiązującymi standardami leczenia, ze sztuką lekarską i ze stanem klinicznym chorego, a w świetle wiarygodnej opinii biegłego sądowego nie może budzić wątpliwości, że spełnione przez powoda świadczenia były świadczeniami ratującym życie. W odniesieniu zaś do pacjentki J. K. (2) Sąd takiego ustalenia nie poczynił, gdyż powodowy szpital nie załączył dokumentacji lekarskiej dotyczącej tej pacjentki, ani nie wskazał prawidłowo, mimo wezwania Sądu, jednostki, od której taką dokumentację można uzyskać. Dlatego Sąd Rejonowy uznał, ze powód nie wykazał, aby świadczenia medyczne udzielone tej pacjentce były świadczeniami ratującym życie. Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności Sąd Rejonowy zasądził od pozwanego na rzecz powoda dochodzoną pozwem kwotę, a jedynie żądanie zapłaty za świadczenie udzielone J. K. (2) oddalił. O odsetkach Sąd orzekł zgodnie z art. 481 § 1 k.c. w związku z art. 455 k.c., a o kosztach procesu Sąd na podstawie art. 100 k.p.c. który ustanawia zasadę stosunkowego rozdzielenia kosztów. Sąd wskazał, że powód przegrał proces w zaledwie 1,3 %. W związku z powyższym pozwany winien mu zwrócić wszystkie poniesione przez niego koszty, na które składają się: uiszczona opłata od pozwu w sumie 499,00 zł zł, opłata skarbowa od pełnomocnictwa procesowego w kwocie 17,00 zł, wynagrodzenie pełnomocnika procesowego w kwocie 1.200,00 zł ustalone w oparciu o § 2 pkt 1 i 2 w związku z § 6 pkt 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28.09.2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu, wykorzystana zaliczka na poczet wynagrodzenia biegłego sądowego w kwocie 638,75 zł. Sąd wskazał, że łącznie koszty te wyniosły 2.354,75 zł, lecz przez omyłkę rachunkową w wyroku zamieścił sumę 2.054,75, która to omyłkę sprostował w odpowiednim trybie. Na podstawie art. 84 ust. 1-3 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych Sąd w punkcie nakazał zwrócić powodowi ze Skarbu Państwa - Sądu Rejonowego w Bydgoszczy kwotę 361,25 zł, tytułem nadpłaconej, a nie wykorzystanej zaliczki na poczet wynagrodzenia biegłego.

Apelację od tego wyroku wniósł pozwany, który zaskarżył go w części zasądzającej od niego kwotę 9.840,40 zł wraz z odsetkami oraz zasądzającej zwrot kosztów procesu.

Zarzucił Sądowi I instancji:

1) sprzeczność poczynionych przez Sąd I instancji ustaleń z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego (art.233 K.p.c.) przez przyjęcie, że „przy prowadzeniu listy oczekujących pacjentów powód uwzględniał konieczność udzielania świadczeń ratujących życie i zdrowie w stanach nagłych dokonując zmian terminów udzielania świadczeń wynikających z listy oczekujących" (str.5 uzasadnienia wyroku) oraz że powód „prowadził racjonalną i prawidłową gospodarkę finansową oraz podejmował właściwe działania organizacyjne mające na celu realizację zakontraktowanych świadczeń gospodarkę" ( str.8 uzasadnienia wyroku ), w sytuacji gdy przedłożona przez powoda lista osób oczekujących na świadczenia nie obejmuje w ogóle danych o zmianie terminów udzielania świadczeń, danych o udzielaniu świadczeń konkretnym pacjentom jak też nie wynika z tej listy jaki miały na nią wpływ przedmiotowe świadczenia, które były udzielone w spornym miesiącu 2009 roku,

2) naruszenie prawa materialnego tj. art. 19 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U. z 2008r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), poprzez przyjęcie ,że „przepis art. 19 ust. 4 wskazanej ustawy"[...] „obejmuje także roszczenia zgłaszane przez świadczeniodawców, którzy wprawdzie umowę z Funduszem mają zawartą jednak pomimo racjonalnej organizacji przyjęć przekroczą limity świadczeń określone w tej umowie" ( str.7 uzasadnienia wyroku).

Dlatego wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Powód wniósł o oddalenie apelacji i o zasądzenie od pozwanego zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja pozwanego jest zasadna. Sąd Rejonowy w znacznej części poczynił prawidłowe ustalenia faktyczne z rozważeniem całokształtu materiału dowodowego bez przekroczenia granic swobodnej oceny dowodów, o jakiej mowa w art. 233 § 1 k.p.c.

Jednakże zarzut podniesiony w apelacji, iż powód nie wykazał, aby w 2009 r. rezerwował część miejsc w ramach umówionego limitu świadczeń na tzw. przypadki nagłe, a w razie zwiększonej liczby pacjentów wymagających nagłej pomocy, dokonywał przesunięć na liście oczekujących na świadczenia planowe. Twierdzenia powoda, że dokonywał takich czynności organizacyjnych nie zostały poparte właściwie żadnymi wiarygodnymi dowodami. świadek A. S. (2) zeznała (k.244), że w systemie elektronicznym funkcjonuje pojecie zabiegu ratującego życie, lecz w systemie pozwanego te świadczenia nie są zaznaczone, a decyzje o takim postępowaniu podjęto na szczeblu dyrektorskim. Świadek wprawdzie zeznała, że udzielenie dużej liczby świadczeń ratujących życie lub zdrowie w trybie pilnym powoduje przesunięcie kolejki oczekujących, lecz te zeznania nie zostały poparte dowodami, z których wynikałoby, ilu pacjentów zostało przesuniętych. Z kolei świadek B. S. zeznał (k.321), że powód jako jedyny świadczeniodawca usług medycznych z terenu działania pozwanego nie zaznaczał w sprawozdaniach przesyłanych pozwanemu świadczeń ratujących życie. Także zeznania Dyrektora powoda M. N. (1) w tym zakresie nie zostały poparte innymi dowodami.

Innych dowodów na potwierdzenie swoich twierdzeń powód nie przedstawił. W szczególności nie przedstawił wykazu pacjentów, którym udzielił świadczeń medycznych w stanach nagłych w ramach zarezerwowanej dla takich przypadków części limitu świadczeń oraz przesunięć na liście oczekujących spowodowanych zwiększeniem listy przypadków nagłych. Powód w odpowiedzi na sprzeciw zajął stanowisko, że brak jest jednoznacznej definicji stanu nagłego zagrażającego życiu oraz brak jest katalogu świadczeń ratujących życie i zdrowie. Ponadto twierdził, ze pozwany nie może zmuszać powoda do ciągłego wydłużania list oczekujących poprzez wstawianie w pierwszej kolejności stanów nagłych ratujących życie i zdrowie oraz rozliczanie ich kosztem terminu dla oczekującego .

Przepis art. 233 § 1 k.p.c., przy uwzględnieniu treści 328 k.p.c., nakłada na sąd orzekający obowiązki: po pierwsze - wszechstronnego rozważenia zebranego w sprawie materiału, po drugie - uwzględnienia wszystkich dowodów przeprowadzonych w postępowaniu, po trzecie - skonkretyzowania okoliczności towarzyszących przeprowadzeniu poszczególnych dowodów mających znaczenie dla oceny ich mocy i wiarygodności, po czwarte - wskazania jednoznacznego kryterium oraz argumentacji pozwalającej - wyższej instancji i skarżącemu - na weryfikację dokonanej oceny w przedmiocie uznania dowodu za wiarygodny bądź też jego zdyskwalifikowanie, po piąte - przytoczenia w uzasadnieniu zaskarżonego orzeczenia dowodów, na których sąd się oparł, i przyczyn, dla których innym dowodom odmówił wiarygodności (wyr. SN z 29 września 2000 r., V CKN 94/00, Legalis). Zatem twierdzenia powoda, iż rezerwował część miejsc w ramach umówionego limitu świadczeń na tzw. przypadki nagłe, a w razie zwiększonej liczby pacjentów wymagających nagłej pomocy, dokonywał przesunięć na liście oczekujących na świadczenia planowe należy ocenić jako niewiarygodne.

W pozostałej części stan faktyczny ustalony przez Sąd I instancji był prawidłowy i niekwestionowany w postępowaniu apelacyjnym. Dlatego Sąd Okręgowy stan ten przyjmuje jako własny.

W orzecznictwie i doktrynie ugruntowany jest pogląd, że limity świadczeń zdrowotnych określone w umowach zawieranych z dysponentem środków publicznych nie mogą stanowić podstawy do odmowy udzielania świadczeń medycznych w warunkach zagrażających życiu i zdrowiu. Takie stanowisko znajduje usprawiedliwienie w art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP oraz konwencjach międzynarodowych, których polska jest stronom ( art. 12 ust. 1 i art. 12 ust. 2 lit. d Międzynarodowego Paktu Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych, art. 35 Karty Praw Podstawowych Unii Europejskiej oraz art. 11 Europejskiej Karty Społecznej). Prawo do opieki zdrowotnej stanowi także jedną z form realizowania przez Państwo ochrony najwyższej wartości, jaką jest życie i która to wartość jest poddana ochronie przez art. 38 Konstytucji RP, art. 2 ust. 1 Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności, art. 6 ust. 1 Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych i art. 2 ust. 1 Karty Praw Podstawowych Unii Europejskiej. Z przepisu art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) wynika uprawnienie chorego do uzyskania natychmiastowej pomocy medycznej w stanach nagłego zagrożenia życia i zdrowia. Sąd Apelacyjny we Wrocławiu w uzasadnieniu wyroku z dnia 19 stycznia 2012 r., wydanego w sprawie I ACa 1337/11 (LEX 1164675), wskazał, że w orzecznictwie podkreśla się, iż skoro uprawnienie do uzyskania natychmiastowej pomocy medycznej w stanach nagłego zagrożenia życia lub zdrowia jest wyrazem ochrony życia i zdrowia gwarantowanej przez Państwo, a na podmiotach udzielających świadczeń medycznych ciąży bezwzględny obowiązek ratowania życia i zdrowia ludzkiego w przypadkach nagłych, to koszty realizacji tego obowiązku powinny obciążać Państwo. Z tego też względu osoby, które udzieliły pomocy medycznej w wypadkach nagłych mogą domagać się od Państwa zwrotu kosztów udzielenia tej pomocy. Roszczenie to przysługuje przy tym nie wobec Skarbu Państwa, ale w stosunku do Narodowego Funduszu Zdrowia, jako że stanowi on państwową osobę prawną, do której zadań, zgodnie z art. 97 ust. 3 pkt 2a-3b u.ś.o.z., należy finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej. Obowiązek zwrotu kosztów udzielenia pomocy medycznej w przypadkach nagłych ma więc swoje umocowanie w przepisach powszechnie obowiązujących i jako taki nie może zostać ograniczony za pomocą czynności prawnych, w tym umów. Umowa uchylająca lub ograniczająca powyższy obowiązek byłaby nieważna z mocy art. 58 § 1 k.c. W związku z powyższym, przewidziane w umowach o udzielanie opieki zdrowotnej kwoty zobowiązań NFZ wobec zakładów opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 136 pkt 5 u.ś.o.z., nie obejmują zobowiązań wynikających z wykonania świadczeń zdrowotnych udzielanych w stanach nagłych w sytuacji, gdy ich realizacja przekracza określone tam limity. Uzasadniając to stanowisko Sąd Apelacyjny powołał wyrok Sądu Najwyższego z 13 lipca 2005 r., I CK 18/05, OSP 2006, z. 6, poz. 70 z glosą aprobującą M. Nestorowicza, PiM2006, nr 23 oraz wyrok Sądu Najwyższego z 5 listopada 2003 r., IV CK 189/02, (LEX nr 164009).

Z przepisu art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wynika, że podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Ta zasada dotyczy wszystkich świadczeń, w tym świadczeń ratujących życie i zdrowie udzielonych w stanach nagłych. Może się jednak zdarzyć, że pozwany będzie zobowiązany do zapłaty za świadczenia nagłe udzielone ponad limit określony w umowie. W ocenie Sądu Okręgowego znaczenie dla rozstrzygnięcia w jakich przypadkach pozwany będzie zobowiązany do zapłaty za takie świadczenia ma wykładnia przepisów art. 19 i 20 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W art. 20 ustawy uregulowano udzielanie świadczeń medycznych w sytuacjach nieobjętych dyspozycją przepisu art. 19 ust. 1 tejże ustawy. Z postanowień przepisu art. 20 wynika, że świadczeń medycznych udziela się w kolejności zgłoszeń osób wymagających takiej pomocy, a w tym celu prowadzi się listę oczekujących. Kolejność na liście może ulec zmianie o czym stanowią przepisy ust. 7 i 8. Wprawdzie przepisu art. 20 nie wynika wprost obowiązek przeznaczenia części zakontraktowanych świadczeń na realizację świadczeń o charakterze nagłym, lecz taki obowiązek można wyprowadzić z łącznej analizy przepisów art. 19, 20 oraz 132 ustawy. Skoro z przepisu art. 20 ust. 7 wynika możliwość wcześniejszego udzielenia świadczenia medycznego niżby to wynikało z listy oczekujących w razie pogorszenia się stanu zdrowia, a przepis art. 19 ust. 1 stanowi, że w stanach nagłych zagrażających życiu i zdrowiu świadczeń medycznych należy udzielić niezwłocznie, to w planowaniu udzielanych świadczeń należy uwzględnić konieczność udzielenia świadczeń w stanach nagłych. Z przepisów tych wynika bowiem, że kolejność na liście oczekujących uzależniona jest w pierwszej kolejności od stanu zdrowia pacjenta, a następnie kolejności zgłoszenia. Brak jest przepisu, który nakładałby na podmiot kontraktujący świadczenia medyczne obowiązek zapłaty za świadczenia udzielone w stanach nagłych poza limitem określonym w umowie. Jeżeli jednak świadczeniodawca udzielił takich świadczeń nie mając podpisanej umowy z podmiotem kontraktującym świadczenia, bądź świadczeniodawca, który miał wprawdzie podpisaną umowę, przy zachowaniu zasady racjonalnego wykorzystania zakontraktowanych środków, przekroczył umówione limity świadczeń, to może się domagać zapłaty na podstawie przepisu art. 19 ust. 4 ustawy. Świadczeniodawca mający podpisaną umowę może bowiem mimo racjonalnego gospodarowania środkami wynikającymi z umowy może być zobowiązany do udzielenia świadczeń określonych w art. 19 ust. 1 ustawy mimo wyczerpania limitów określonych w umowie. Jeżeli dochował należytej staranności przy wykonywaniu umowy, a przekroczył limity określone w umowie z powodu konieczności wykonania świadczeń nagłych ratujących życie, to należy go w tym zakresie traktować jako podmiot, który nie miał podpisanej umowy. Ciężar wykazania tych okoliczności spoczywa na podmiocie, który domaga się zapłaty za świadczenia wykonane ponad limit określony w umowie.

Przenosząc te rozważania na grunt przedmiotowej sprawy stwierdzić, że powód nie wykazał, że mimo zachowania należytej staranności przy wykonywaniu umów o udzielanie świadczeń medycznych, nie otrzymał zapłaty za świadczenia określone w art. 19 ust. 1 ustawy. W ocenie Sądu Okręgowego powód, wbrew twierdzeniom zawartym w pismach procesowych, przy wykonywaniu umowy w 2009 r. w ogóle nie dzielił świadczeń na te, które podlegają rygorom określonym w art. 20 ustawy oraz na te, które są świadczeniami nagłymi w rozumieniu art. 19 ust.1. Powód w odpowiedzi na sprzeciw wskazał, że brak jest jednoznacznej definicji stanu nagłego zagrażającego życiu oraz brak jest katalogu świadczeń ratujących życie i zdrowie, jako jedyny podmiot nie oznaczał świadczeń przedstawianych pozwanemu do zapłaty jako nagłych, ratujących życie lub zdrowie, nie wykazał, że rezerwował jakąkolwiek część środków w ramach zakontraktowanych limitów na udzielenie takich świadczeń oraz że dokonywał przesunięć listy oczekujących z powodu okresowego zwiększenia świadczeń udzielonych w przypadkach nagłych. Do takiej oceny uprawnia Sąd Okręgowy materiał zgromadzony w przedmiotowej sprawie oraz innych toczących się w tutejszym Wydziale ( np. II Ca 997/12, II Ca 5/13, II Ca 92/13 ). Dlatego przepis art. 19 ust. 4 ustawy dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) nie może stanowić podstawy zasądzenia zapłaty za świadczenia dochodzone w pozwie.

Wobec powyższego Sąd Okręgowy na podstawie przepisu art. 386 § 1 k.p.c. zmienił zaskarżony wyrok i powództwo oddalił. Konsekwencją tego rozstrzygnięcia była zmiana orzeczenia o kosztach postępowania. Powód przegrał proces oraz postępowanie apelacyjne. Dlatego na podstawie przepisu art. 98 § 1 i 3 k.p.c. powinien zwrócić pozwanemu koszty procesu poniesione w obu instancjach. Wyniosły one w postępowaniu apelacyjnym 583,00 zł ( 493,00 zł opłaty od apelacji oraz 90,00 zł wynagrodzenia pełnomocnika).

Na oryginale właściwe podpisy

Za zgodność z oryginałem