Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

W pozwie złożonym w niniejszej sprawie N. D. wniosła o zasądzenie od (...) Towarzystwa (...) S.A. z siedzibą w W. kwoty 12 000 zł wraz z należnymi odsetkami ustawowymi od dnia 18 lutego 2012 r. oraz kosztami procesu według norm przepisanych tytułem świadczenia wywodzonego z umowy ubezpieczenia nr (...) zawartej z Z. Towarzystwem (...) S.A., który to ubezpieczyciel od dnia 26 stycznia 2004 r. działa pod firmą (...) Towarzystwo (...) S.A. w związku z przeprowadzonym u powódki dnia 18 listopada 2011 r. zabiegiem cesarskiego cięcia, w wyniku którego na świat przyszło dziecko powódki. Wskazała, iż przyjęta w polisie nr (...) suma ubezpieczenia została ustalona na kwotę 30 000 zł, zaś pozwana wypłaciła już powódce kwotę w wysokości 18 000 zł - na skutek uwzględnienia przez Sąd Rejonowy w Gryfinie powództwa obejmującego pierwszą ciążę powódki. Tym samym uznała, iż limit odpowiedzialności pozwanej został ograniczony do kwoty 12 000 zł. Jednocześnie wskazała, iż zgodnie z art. 817 k.c. ubezpieczyciel winien spełnić świadczenie w terminie 30 licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku, co uzasadnia żądanie powódki zapłaty odsetek ustawowych od kwoty należnego jej zadośćuczynienia od dnia 18 lutego 2012 r. do dnia zapłaty.

W dniu 27 listopada 2014 r. Sąd wydał nakaz zapłaty w postępowaniu upominawczym.

W sprzeciwie od tego nakazu zapłaty pozwany (...) Towarzystwo (...) S.A. z siedzibą w W. zaskarżył go w całości i wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego zwrotu kosztów procesu w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Pozwany przyznał, że powódka na mocy umowy potwierdzonej polisą nr (...) objęta była udzielaną przez pozwanego ochroną ubezpieczenia m.in. w zakresie poważnej operacji, a integralną część umowy ubezpieczenia stanowiły ogólne warunki ubezpieczenia klauzul poważnej choroby, poważnej operacji, pobytu w szpitalu. Pozwany stwierdził, iż w związku ze zgłoszonym przez powódkę roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu poważnej operacji w związku z wykonaniem u niej zabiegu cesarskiego cięcia wszczął postępowanie wyjaśniające, a po analizie materiału, w tym dokumentacji medycznej dotyczącej wykonanego zabiegu, odmówił przyjęcia odpowiedzialności. Pozwany wskazał, iż z art. II Klauzuli Poważnej Operacji wynika, że operacja to zabieg wykonywany w szpitalu, w obecności anestezjologa przez osobę, która zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa jest uprawniona do jego przeprowadzenia, polegający na nacięciu skóry i innych tkanek organizmu. Z medycznego punktu widzenia operacja musi być konieczna do leczenia albo złagodzenia przyczyn choroby, uszkodzenia ciała, przywrócenia prawidłowych czynności narządu lub układu albo usunięcia całości lub części narządu z ogniskiem chorobowym, natomiast z przedstawionej dokumentacji medycznej dotyczącej przeprowadzonego u powódki zabiegu cesarskiego cięcia wynika, że nie był to zabieg konieczny z medycznego punktu widzenia, zaś powodem wykonania tego zabiegu u powódki był brak jej zgody na poród drogami natury.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 12 grudnia 2000 r. powódka N. D. zawarła z Z. Towarzystwem (...) S.A. z siedzibą w W. umowę ubezpieczenia potwierdzoną polisą nr (...), która m. in. obejmowała klauzulę śmierci ubezpieczonego. Do istniejącego ubezpieczenia dodano kolejne klauzule, w tym Klauzulę Poważnej Operacji (PO). Suma ubezpieczenia i składka podlegały następnie indeksacji, a od dnia 12 grudnia 2002 r. sumę ubezpieczenia z tytułu Klauzuli Poważnej Operacji (PO) ustalono na kwotę 30 000 zł.

Bezsporne a ponadto:

polisa ubezpieczeniowa nr (...) k. 13,

list rocznicowy z dnia 25 października 2001 r. k. 14,

potwierdzenie zmian z dnia 16 grudnia 2002 r. k. 15.

Na mocy powyższej umowy uzupełnionej Klauzulą Poważnej Operacji (PO) N. D. była objęta ochroną ubezpieczeniową w przypadku przejścia operacji. Zgodnie z zapisem zawartym w art. II Ogólnych Warunków Ubezpieczenia w zakresie dotyczącym Klauzuli Poważnej Operacji za operację należało rozumieć zabieg wykonywany w szpitalu, w obecności anestezjologa przez osobę, która zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa jest uprawniona do jego przeprowadzenia, polegający na nacięciu skóry i innych tkanek organizmu. Zastrzeżono, iż z medycznego punktu widzenia operacja musi być konieczna do leczenia albo złagodzenia przyczyn lub objawów choroby, uszkodzenia ciała, przywrócenia prawidłowych czynności narządu lub układu albo usunięcia całości lub części narządu z ogniskiem chorobowym.

W art. III ust. 1 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia w zakresie dotyczącym Klauzuli Poważnej Operacji przewidziano, iż przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie ubezpieczonego, zaś zakres ubezpieczenia określony w art. III ust. 2 obejmuje operacje wymienione w Załączniku do klauzuli pod warunkiem, że zostały one przeprowadzone na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej. Kolejno wymieniono przypadki wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń nawet w przypadku przeprowadzenia operacji wskazanej w załączniku i w warunkach określonych w art. II i III klauzuli. Wyłączenia te nie obejmowały zabiegów związanych z porodem i ciążą i nie zawierały się w nich zabieg cesarskiego cięcia.

Załącznik do Klauzuli Poważnej Operacji wymieniał natomiast operacje otwarcia jamy brzusznej, przypisując jej główny rodzaj zakresu ubezpieczenia. W VIII ust. 3 i 4 ww. Ogólnych Warunków Ubezpieczenia w zakresie dotyczącym Klauzuli Poważnej Operacji przewidziano, iż wartość operacji stanowi procent sumy ubezpieczenia z tytułu Klauzuli odpowiadający rodzajowi zakresu ubezpieczenia, którym objęta jest operacja przeprowadzona u ubezpieczonego, zgodnie z poniższą tabelą, gdzie głównemu zakresowi ubezpieczenia przypisano wartość 60 %. Stwierdzono, iż Towarzystwo wypłaci świadczenie równe wartości operacji.

Bezsporne a ponadto:

Ogólne Warunki Ubezpieczenia k. 48-60 i 93-100,

Załącznik do Klauzuli Poważnej Operacji k. 61-71.

Z dniem 26 stycznia 2004 roku, z uwagi na połączenie towarzystw ubezpieczeniowych, „Z. Towarzystwo (...) S.A. zmienił nazwę na (...) Towarzystwo (...) S.A.

Bezsporne.

W dniu 11 lutego 2009 r. dokonano u N. D. zabiegu cesarskiego cięcia, w wyniku którego na świat przyszło pierwsze dziecko powódki. Przyczyną przeprowadzenia zabiegu była konieczność ratowania życia i zdrowia płodu zagrożonego na skutek nieprawidłowego przebiegu porodu drogą naturalną. Z racji zastosowanej metody cesarskiego cięcia doszło do otwarcia jamy brzusznej powódki. W karcie informacyjnej leczenia szpitalnego wystawionej dnia 15 lutego 2009 r. rozpoznano zagrożenie płodu, na co wskazywał zapis badania KTG.

Bezsporne a ponadto:

karta informacyjna leczenia szpitalnego z dnia 15.02.2009 r. k. 92.

Pozwem z dnia 15 sierpnia 2012 r. rozpoznanym w Sądzie Rejonowym w Gryfinie pod sygn. akt I C 683/12 N. D. wniosła o zasądzenie od (...) Towarzystwa (...) S.A. w W. kwoty 18.000 zł wraz z odsetkami od dnia 7 grudnia 2010 r. i kosztami procesu z tytułu świadczenia wywodzonego z opisanej wyżej umowy ubezpieczenia nr (...) w związku z przeprowadzonym u powódki dnia 11 lutego 2009 r. zabiegiem cesarskiego cięcia, w wyniku którego na świat przyszło pierwsze dziecko powódki. Wyrokiem z dnia 21 listopada 2012 r. Sąd Rejonowy w Gryfinie uwzględnił w całości jej powództwo wskazując w uzasadnieniu swego rozstrzygnięcia, iż zabieg cesarskiego cięcia, którego elementem było otwarcie jamy brzusznej pacjentki, mieścił się w zakresie zabiegu otwarcia jamy brzusznej wymienionego w załączniku do umowy. Wyrok ten uprawomocnił się po rozpoznaniu apelacji pozwanego przez Sąd Okręgowy w Szczecinie w sprawie o sygn. akt II Ca 342/13.

Bezsporne a ponadto:

wyrok Sądu Rejonowego w Gryfinie z dnia 21 listopada 2012 r. wraz z uzasadnieniem k. 72-74,

postanowienie Sądu Okręgowego w Szczecinie z dnia 14.01.2014 r. k. 75.

Dnia 18 listopada 2011 r. u N. D. dokonano kolejnego zabiegu cesarskiego cięcia, w wyniku którego na świat przyszło drugie dziecko powódki. Z racji zastosowanej metody cesarskiego cięcia, doszło do otwarcia jamy brzusznej powódki. W karcie informacyjnej leczenia szpitalnego wystawionej dnia 20 listopada 2011 r. wskazano: „brak postępu pierwszego okresu porodu, brak akceptacji do porodu drogami natury, relaparotomia”.

Bezsporne a ponadto:

karta informacyjna leczenia szpitalnego z dnia 20.11.2011 r. k. 16.

Zarówno w przypadku pierwszego jak i drugiego porodu nie planowano zabiegu cesarskiego cięcia. W trakcie drugiej ciąży powódki lekarz, pod opieką którego wówczas pozostawała, twierdził, że przy porodzie będzie ponownie konieczny zabieg cesarskiego cięcia, gdyż powódka była już po jednym cięciu cesarskim, zachodziło zatem większe ryzyko pęknięcia macicy. Pomimo tego powódce bardzo zależało rodzić naturalnie. Przygotowywała się do tego takiego porodu, przez kilka miesięcy chodziła na zajęcia przygotowujące do porodu i na szkołę rodzenia. W trakcie porodu, który miał miejsce w dniu 18 listopada 2011 r., powódka prosiła lekarzy, żeby nie indukowali porodu i by zaczął się samoistnie. Mówiono jej wtedy, że jest to wskazane z tych względów, gdyż przy przenoszonej ciąży wzrasta ryzyko urodzenia martwego dziecka, z tego względu powódka poddała się indukcji. Od momentu podania jej leków do momentu podjęcia decyzji o cesarskim cięciu minęło wiele godzin. Lekarz zapytał się wówczas powódki, czy dalej nie wyraża zgody na cesarskie cięcie, w sytuacji, gdy ma silne skurcze a nadal nie ma rozwarcia. Powódka zapewniała sobie dodatkową opiekę położnej, by mieć wsparcie w porodzie naturalnym, która również mówiła powódce, że poród będzie bardzo ciężki. Powódka bała się, że wzrasta ryzyko śmierci płodu. Otrzymywała wówczas jednoznaczne sugestie lekarzy, by zgodziła się na poród przez cesarskie cięcie, żeby urodzić zdrowe dziecko.

Dowód:

przesłuchanie powódki k. 121v-122,

przesłuchanie świadka E. D. k. 121-121v.

Po porodzie powódka spotkała się z ordynatorem oddziału w (...) w S., gdzie miał miejsce poród, żeby wyjaśnić przyczynę nieprawdziwego stwierdzenia w dokumentacji medycznej, że powódka nie wyrażała zgody na poród drogami natury. Ordynator wyjaśnił jej, że jest to formuła, którą standardowo wpisują w szpitalu, ponieważ w polskim szpitalu nie można legalnie wykonać cesarskiego cięcia na życzenie. Uznała, że skoro ordynator oddziału wyjaśnił jej to w ten sposób, że zapis nie oznaczał, iż nie chciała rodzić naturalnie, to wystarczy. Nie wiedziała również, jakie środki miałaby podjąć, żeby zmienić ten wpis.

Dowód:

przesłuchanie powódki k. 121v-122.

N. D. zwróciła się następnie do (...) na (...) S.A. o wypłatę stosownego świadczenia z powodu operacji otwarcia jamy brzusznej dokonanej dnia 18 listopada 2011 r. Pismem z dnia 17 lutego 2012 r. (...) Towarzystwo (...) S.A. odmówiło spełnienia świadczenia argumentując, że cesarskie cięcie nie jest wymienione w załączniku do umowy i tym samym nie jest objęte zakresem ochrony ubezpieczeniowej. Pismem z dnia 30 grudnia 2013 r. powódka ponownie wezwała pozwaną do spełnienia świadczenia. W odpowiedzi na to pismo pozwana pismem z dnia 3 lutego 2014 r. wskazała, iż nie znajduje podstaw do zmiany dotychczasowej decyzji.

Bezsporne a ponadto:

pismo pozwanej z dnia 17 lutego 2012 r. k. 76,

pismo powódki z dnia 30 grudnia 2013 r. k. 77,

pismo pozwanej z dnia 3 lutego 2014 r. k. 78.

W przypadku ciężarnej i rodzącej po przebytym wcześniej cięciu cesarskim w medycynie obowiązują następujące zasady postępowania: jeżeli nie ma wskazań pilnych, naglących i nagłych (natychmiastowych) oraz wyraźnych wskazań pozapołożniczych (kardiologicznych, pulmonologicznych, okulistycznych, ortopedycznych) u ciężarnej możliwe jest prowadzenie porodu drogami natury za zgodą rodzącej, poród taki musi być monitorowany w sposób ciągły, a zespół prowadzący poród musi być przygotowany do szybkiego wykonania cięcia cesarskiego, możliwe jest ostrożne stosowanie stymulacji porodu, intensywna indukcja porodu ze względu na zwiększone ryzyko pęknięcia macicy jest niedopuszczalna. W porodzie naturalnym bez przebytego wcześniej cesarskiego cięcia preferuje się poród drogami natury, gdyż cesarskie cięcie jest poważną operacją chirurgiczną, stwarzającą pewne zagrożenie dla zdrowia i życia rodzącej i dlatego podejmowane jest w sytuacji koniecznej z medycznego punktu widzenia. W porodzie po przebytym wcześniej cesarskim cięciu dopuszcza się (ale nie preferuje) poród drogami natury, mając przede wszystkim na uwadze zagrożenie dla rodzącej (głównie w związku z ryzykiem pęknięcia macicy, której mięsień jest bezspornie osłabiony poprzednim cięciem cesarskim).

Dowód:

opinia biegłej E. P. k. 139-140.

Powódka została przyjęta do szpitala w dniu 18 listopada 2011 r. w okresie przypadającym powyżej 40 tygodnia ciąży, po poprzednim rozwiązaniu ciąży drogą cesarskiego cięcia. Zaordynowano pacjentce prepidil (preparat stosowany w celu uelastycznienia szyjki macicy przed porodem drogami natury). Pacjentkę skierowano na oddział patologii ciąży. Skurcze porodowe rozpoczęły się o godzinie 17.00 i występowały co 5 minut. Pęcherz płodowy nie pękł samoistnie, lecz został przebity. Cesarskie cięcie przeprowadzono o godzinie 21.23. Zabieg cesarskiego cięcia był poprzedzony próbą porodu drogami natury i był w tym celu indukowany. Decyzję o cięciu cesarskim podjęto 4 godziny po rozpoczęciu skurczów macicy. Lekarze prowadzący ciążę po przyjęciu powódki do szpitala w dniu 18 listopada 2011 r. zachowali wszystkie zalecane w rekomendacji (...) Towarzystwa Ginekologicznego procedury w stosunku do ciężarnej po przebytym wcześniej cesarskim cięciu: zastosowali ostrożną stymulację porodu, podjęli decyzję o cesarskim cięciu po 4 godzinach od momentu rozpoczęcia bezskutecznych skurczów macicy. Decyzja o rozwiązaniu ciąży cesarskim cięciem była konieczna z medycznego punktu widzenia. Brak przesłanek by uznać, że było to rozwiązanie za życzenie pacjentki.

Dowód:

opinia biegłej E. P. k. 139-140,

dokumentacja medyczna dotycząca powódki k. 17-47.

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo okazało się w pełni uzasadnione. Podstawą prawną uwzględnionego przez Sąd powództwa był art. 805 § 1 i 2 pkt 1) k.c. w związku z postanowieniami umowy ubezpieczenia zawartej przez powódkę dnia 12 grudnia 2000 r. z Z. Towarzystwem (...) S.A. z siedzibą w W., które obecnie działa pod firmą pozwanej, potwierdzonej polisą nr (...), jak również Ogólnych Warunków Ubezpieczenia w zakresie dotyczącym Klauzuli Poważnej Operacji

Zgodnie z art. 805 § 1 i 2 pkt 1) k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę, przy czym świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie – przy ubezpieczeniu majątkowym – określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku.

Większość okoliczności faktycznych, które leżały u podstaw wydanego przez Sąd rozstrzygnięcia, były bezsporne, co tyczyło się zarówno treści stosunku zobowiązaniowego, z którego powódka wywodziła swoje roszczenia, jak również faktu wystąpienia i przebiegu zdarzenia, jakie rodziło obowiązek wypłaty przez pozwanego na rzecz powódki dochodzonego świadczenia, tj. porodu z dnia 18 listopada 2011 r., w trakcie którego przeprowadzono u powódki zabieg cesarskiego cięcia. Powyższe fakty nie wymagały zatem dowodu, potwierdzone zostały tym niemniej wskazaną wyżej dokumentacją.

Z treści sprzeciwu od nakazu zapłaty wniesionego w niniejszej sprawie wynikało, iż pozwany w obecnym postepowaniu, podobnie jak w sprawie o sygn. akt I C 683/12, kwestionował, by zabieg cesarskiego cięcia przeprowadzony u powódki spełniał kryteria poważnej operacji w myśl łączącej strony umowy ubezpieczenia. Nastąpiło to z nieco innych niż uprzednio względów – aktualnie bowiem przeciwko uznaniu tego zabiegu za zdarzenie objęte ubezpieczeniem przemawiał zdaniem pozwanego fakt, iż zabieg z 18 listopada 2011 r. nie był konieczny z medycznego punktu widzenia, zaś przyczyną wykonania tego zabiegu u powódki był brak jej zgody na poród drogami natury, co wynikało z dokumentacji medycznej załączonej do pozwu.

W istocie według zapisu zawartego w art. II Ogólnych Warunków Ubezpieczenia w zakresie dotyczącym Klauzuli Poważnej Operacji, który wiązał strony procesu, pozwany mógł ponosić odpowiedzialność tylko za takie zdarzenie, które z medycznego punktu widzenia było konieczne do leczenia albo złagodzenia przyczyn lub objawów choroby, uszkodzenia ciała, przywrócenia prawidłowych czynności narządu lub układu albo usunięcia całości lub części narządu z ogniskiem chorobowym.

Aby ocenić skuteczność powyższych zarzutów Sąd przeprowadził ustalenia na podstawie dowodu z przesłuchania świadka E. D. i przesłuchania powódki, co nastąpiło w takim zakresie, jaki nie wymagał wiedzy specjalistycznej (dowody te Sąd uznał za wiarygodne), a nade wszystko w oparciu o dowód z opinii biegłej E. P., wydanej w oparciu o zgromadzoną w aktach sprawy dokumentację medyczną dotyczącą powódki. Żadna ze stron nie podniosła, by powyższa dokumentacja medyczna była niewiarygodna bądź niekompletna, dlatego Sąd uznał ją za materiał miarodajny dla czynienia przez biegłą ustaleń, na których następnie oparł się wydając swój wyrok.

Opinia biegłej jednoznacznie wyjaśniła, iż przeprowadzony u powódki w dniu 18 listopada 2011 r. zabieg cesarskiego cięcia był uzasadniony z medycznego punktu widzenia. Przytoczona wyżej argumentacja przedstawiona w opinii precyzyjnie obrazuje przyczyny zajęcia takiego stanowiska, a równocześnie świadczy o tym, że zabieg ten był konieczny z medycznego punktu widzenia w sposób, o którym mowa w art. II Ogólnych Warunków Ubezpieczenia. Zapisy tam zawarte zostały sformułowane ogólnie i nie sposób przyjąć, by nie mieściły się w nich względy wskazane w opinii.

Sąd nie widział żadnych podstaw, aby podważyć wiarygodność powyższej opinii. Pozwany, na wniosek którego został dopuszczony ten dowód, ostatecznie dowodzący faktów dla niego niekorzystnych, nie wniósł żadnych zastrzeżeń wobec tej opinii, pomimo upływu przedłużonego mu przez Przewodniczącego wyznaczonego na to terminu. W orzecznictwie akcentuje się, iż podważenie mocy dowodowej opinii poprzez zakwestionowanie wiadomości specjalnych, do których biegli się odwołują, bądź wywodzenie z takiej opinii dalszych wniosków opartych na wiadomościach tego rodzaju, z uwagi na treść art. 278 § 1 k.p.c., może nastąpić wyłącznie poprzez przeprowadzenie dowodu z uzupełniającej opinii tych samych biegłych lub z opinii innego biegłego (wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 21 kwietnia 2015 r., I ACa 177/15, LEX nr 17117170). Wniosku o przeprowadzenie dowodu z opinii uzupełniającej pozwany nie złożył.

Sąd w niniejszej sprawie, bazując na opinii biegłej, w pełni przychylił się do stanowiska wyrażonego w uzasadnieniu wyroku wydanego uprzednio dnia 21 listopada 2012 r. w sprawie I C 683/12, iż zabieg cesarskiego cięcia był konieczny dla przywrócenia prawidłowych funkcji układu rozrodczego powódki na etapie porodu. Odpowiadało to regulacji art. II OWU, gdzie położono nacisk na medyczną konieczność przywrócenia przez operację prawidłowych czynności układu w ciele ubezpieczonego.

W istocie w przypadku pierwszego porodu medyczna konieczność przeprowadzenia cesarskiego cięcia u powódki wprost została stwierdzona w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego wystawionej dnia 15 lutego 2009 r., gdzie rozpoznano zagrożenie płodu, na co wskazywał zapis badania KTG.

W świetle opinii biegłej konieczność zabiegu cesarskiego cięcia w przypadku kolejnego porodu powódki, jaki miał miejsce w dniu 18 listopada 2011 r., była wprost spowodowana przebiegiem tego pierwszego porodu. W związku z tym pierwszym porodem powstał bowiem u powódki stan zagrożenia uszkodzenia przy kolejnym porodzie macicy w przypadku próby porodu drogami natury. W realiach sprawy zagrożeniu temu dotyczącemu samej powódki towarzyszyło zagrożenie dla życia lub zdrowia dziecka powódki, które nie mogło przyjść na świat pomimo podjętej próby stymulacji porodu. Powyższe względy świadczyły, iż pomimo zapisu w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego, iż „brak jest akceptacji do porodu drogami natury” nie był to zabieg przeprowadzony wyłącznie dla komfortu powódki, lecz ostatecznie okazał się konieczny dla przywrócenia prawidłowych czynności układu rozrodczego powódki (tj. dokończenia porodu).

Niewątpliwie zabieg przeprowadzony u powódki w dniu 18 listopada 2011 r. został wykonywany w szpitalu, w obecności anestezjologa i polegał na nacięciu skóry i innych tkanek organizmu, a równocześnie prowadził do otwarcia jamy brzusznej, co stanowiło operację, która w Załączniku do Klauzuli Poważnej Operacji została przypisana do głównego rodzaju zakresu ubezpieczenia.

Żadne z uregulowań Ogólnych Warunków Umowy czy Załącznika do Klauzuli Poważnej Operacji nie zawierało zapisów wykluczających spod ochrony ubezpieczeniowej takich operacji, które byłyby związane z przebiegiem porodu.

Sąd przychylił się do stanowiska wyrażonego w uzasadnieniu wyroku wydanego w sprawie I C 683/12 i powtórzonego przez powódkę w pozwie, iż ogólne warunki umowy, na które powoływały się strony procesu, stanowiły wzorzec umowny, a zatem wszelki brak w precyzji jego sformułowania wymaga dokonania jego wykładni na korzyść kontrahenta strony posługującej się wzorcem, o ile jest on konsumentem (art. 385 § 2 k.c.). Słusznie argumentowała powódka, iż zgodnie z art. 12. ust. 3 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej ogólne warunki ubezpieczenia oraz umowa ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały, zaś w razie wątpliwości co do sposobu zrozumienia sformułowań umowy ubezpieczeniowej należy je interpretować na korzyść ubezpieczeniowego (m.in. orzeczenia Sądu Najwyższego z dnia 10 grudnia 2003 r., V CK 35/03 czy z dnia 2 grudnia 2005 roku II CSK 96/05).

Mając na uwadze, iż zabieg cesarskiego cięcia przeprowadzony u powódki w dniu 18 listopada 2011 r. był objęty ubezpieczeniem, jako operacja związana z otwarciem jamy brzusznej powódki, której przypisano główny zakres ubezpieczenia, to wedle zapisów zawartych w VIII ust. 3 i 4 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia w zakresie dotyczącym Klauzuli Poważnej Operacji świadczenie przysługujące powódce z tego tytułu winno wynieść 60 % sumy ubezpieczenia z tytułu Klauzuli Poważnej Operacji, a skoro strony umówiły się, iż suma ubezpieczenia z tego tytułu wynosić będzie 30 000 zł – była to kwota 18 000 zł.

W niniejszej sprawie powódka, mając na względzie fakt otrzymania już od pozwanego świadczenia z tej samej umowy ubezpieczenia w wysokości 12 000 zł, ograniczyła swe żądanie do kwoty 12 000 zł, by nie przekroczyć umówionej sumy ubezpieczenia i w takim tej wymiarze Sąd roszczenie to uwzględnił na podstawie art. 805 § 1 k.c.

O odsetkach od należności głównej Sąd orzekł na podstawie art. 481 § 1 i 2 k.c. Zgodnie z tymi przepisami jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Jeżeli stopa odsetek za opóźnienie nie była z góry oznaczona, należą się odsetki ustawowe.

W myśl art. 817 § 1 i 2 k.c., ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe.

Pozwany wydając decyzję w dniu 17 lutego 2012 r. o odmowie wypłaty świadczenia, którego powódka dochodziła w niniejszej sprawie, uznał, że nie istnieje koniczność dalszego wyjaśniania okoliczności zdarzenia ubezpieczeniowego w dniu 18 listopada 2011 r., a zatem okres opóźnienia, w jakie popadł, winien być liczony od dnia następnego, tj. od 18 lutego 2012 r. Za ten okres powódka domagała się odsetek, które to żądanie Sąd w pełni uwzględnił.

O kosztach procesu w punkcie II sentencji wyroku Sąd orzekł na podstawie art. 98 § 1 i 3 k.p.c. przyjmując, iż powódce, jako stronie, która wygrała proces, należy się zwrot wszelkich poniesionych kosztów procesu. Złożyła się na nie opłata sądowa w kwocie 600 zł, opłata skarbowa od pełnomocnictwa w kwocie 17 zł, wynagrodzenie profesjonalnego pełnomocnika odpowiadające stawce minimalnej przewidzianej w § 6 pkt 5 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radcy prawnego oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego z urzędu w kwocie 2 400 zł.

W punkcie III sentencji wyroku Sąd na podstawie art. 84 ust. 1-3 w zw. z art. 80 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych zwrócił pozwanemu kwotę 505,15 zł tytułem części zaliczki (uiszczonej w kwocie 750 zł), która nie znalazła pokrycia w wydatku na opinię biegłego (poniesionym w kwocie 244,85 zł).

SSR Szymon Pilitowski

Sygn. akt I C 87/15

Zarządzenia:

1.  odnotować w kontrolce uzasadnień,

2.  odpis wyroku z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi pozwanego K. K..

G., dnia 10 grudnia 2015 r.

SSR Szymon Pilitowski