Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 24 lutego 2023r.

Sąd Rejonowy w Kaliszu w I Wydziale Cywilnym, w składzie:

Przewodniczący: sędzia Michał Włodarek

Protokolant: st. sekr. sąd. Anna Dulas

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 27 stycznia 2023r. w K.

sprawy z powództwa P. A. (PESEL (...))

przeciwko pozwanemu (...) S.A. z/s w S. (KRS (...))

o zapłatę

przeciwko pozwanemu (...) S.A. V. (...) z/s w W. (KRS (...))

o zapłatę

1.  oddala każde z powództw w całości,

2.  nakazuje pobrać od powoda P. A. na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Kaliszu tytułem zwrotu części nieuiszczonych wydatków kwotę 981,25zł (dziewięćset osiemdziesiąt jeden złotych 25/100),

3.  zasądza od powoda P. A.:

a.  na rzecz pozwanego (...) S.A. z/s w S. kwotę 107,00zł (sto siedem złotych 00/100) tytułem zwrotu kosztów procesu, w tym kwotę 90,00zł (dziewięćdziesiąt złotych 00/100) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego wraz z odsetkami w wysokości w stosunku rocznym odsetek ustawowych za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego, za czas od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty,

b.  na rzecz pozwanego (...) S.A. V. (...) z/s w W. kwotę 357,00zł (trzysta pięćdziesiąt siedem złotych 00/100) tytułem zwrotu kosztów procesu, w tym kwotę 90,00zł (dziewięćdziesiąt złotych 00/100) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego wraz z odsetkami w wysokości w stosunku rocznym odsetek ustawowych za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego, za czas od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty.

Sygn. akt I C 573/21

UZASADNIENIE

W dniu 29 kwietnia 2021r. powód P. A. skierował do tut. żądania zasądzenia od pozwanych (...) S.A. z/s w (...) S.A. V. (...) z/s w W. kwot pieniężnych po 1,00zł od każdego z nich oraz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu pozwu powód podniósł, iż w dniu 8 marca 2020r. w trakcie montażu schodów na poddasze doznał wypadku ubezpieczeniowego.

Powód wskazał, że przytrzasnął sobie ramą schodów prawą dłoń palce I, II i III dłoni prawej. Odruch ochronny wykonany w celu uwolnienia dłoni spowodował mocne szarpnięcie i wykręcenie palców. Powód podał, że uraz jakiego doznał w wyniku przedmiotowego zdarzenia został rozpoznany jako pourazowa neuropatia mięśnia promieniowego z całkowitym brakiem czucia i znacznym osłabieniem funkcji prostowników nadgarstka i palców I, II i III oraz skręcenie z dystrakcją I stawu MP ręki prawej. Powód podał również, że przeprowadzone u niego badanie (...) potwierdziło uszkodzenie w wyniku wypadku prawego nerwu promieniowego ręki prawej – aksonopatię nerwu promieniowego powierzchniowego.

Powód w dacie zdarzenia objęty był ochroną ubezpieczeniową w pozwanych Towarzystwach.

Powód dokonał zgłoszenia u pozwanych zaistnienia szkody w celu przeprowadzenia postępowań szkodowych.

W związku ze zgłoszeniem pozwani przeprowadzili postępowania likwidacyjne.

W ramach umowy ubezpieczenia z (...) S.A. z/s w S. suma ubezpieczenia została oznaczona na kwotę 25.000,00zł. Zgodnie z postanowieniami Ogólnych Warunków Ubezpieczenia przez trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku rozumie się trwałe naruszenie sprawności organizmu powstałe w wyniku nieszczęśliwego wypadku, któremu ubezpieczony uległ w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, jeśli wystąpiło ono przed upływem 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku. Towarzystwo to odpowiada wyłącznie za przypadki trwałego uszczerbku na zdrowiu określone w Liście Trwałych Uszczerbków na Zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Zgodnie z artykułem 7 ust. 1 w/w OWU w przypadku wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego Towarzystwo wypłaca ubezpieczonemu, z zastrzeżeniem art. 2, 3 i 5 ustalony w Liście Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku procent sumy ubezpieczenia określonej w umowie dodatkowej.

Pozwany (...) S.A. z/s w S. odmówił powodowi wypłaty jakiegokolwiek świadczenia tytułem odszkodowania.

W ramach umowy ubezpieczenia z (...) S.A. V. (...) z/s w W. suma ubezpieczenia została oznaczona na kwotę 100.000,00zł. Do umowy mają zastosowanie Ogólne Warunki Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków „Na wszelki wypadek zatwierdzone uchwałą zarządu W. nr (...) z dnia 29 stycznia 2016r. oraz Tabela norm procentowego uszczerbku na zdrowiu zatwierdzona uchwałą zarządu W. nr(...) z dnia 11 kwietnia 2017r.

W wyniku zgłoszenia pozwany (...) S.A. V. (...) z/s w W. ustalił powoda częściowe uszkodzenie nerwu promieniowego na poziomie przedramienia prawego, potwierdził trwałość doznanego uszczerbku, jego związek z wypadkiem i przyjął jego stopień na 6%.

W odpowiedzi na pozew pozwany (...) S.A. z/s w S. wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powoda na jego rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu tego kwalifikowanego pisma procesowego pozwany wskazał, że w toku postępowania likwidacyjnego ustalił rodzaj, charakter i rozległość uszkodzeń ciała i uszczerbku na zdrowiu powoda oraz stwierdził, że przedmiotowe zdarzenie nie spowodowało dla powoda powstania uszczerbku na zdrowiu i w konsekwencji odmówił powodowi przyznania odszkodowania.

W odpowiedzi na pozew pozwany (...) S.A. V. (...) z/s w W. wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powoda na jego rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu tego kwalifikowanego pisma procesowego pozwany wskazał, że w toku postępowania likwidacyjnego ustalił rodzaj, charakter i rozległość uszkodzeń ciała i uszczerbku na zdrowiu powoda oraz stwierdził, że zdarzenie szkodowe spowodowało dla powoda powstanie uszczerbku na zdrowiu w rozmiarze 6% i w związku z tym przyznał powodowi odszkodowania w wysokości 6.000,00zł.

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny.

Powoda P. A. i pozwanego (...) S.A. z/s w S. łączyła umowa ubezpieczenia potwierdzona polisą nr (...)(...).

Strony uzgodniły warunki kontraktu, ubezpieczony został zapoznany z ogólnymi warunkami ubezpieczenia stanowiącymi integralną część umowy. Zakres przedmiotowy ubezpieczenia obejmował również trwały uszczerbek na zdrowiu.

Strony określiły w tym zakresie sumę ubezpieczenia na kwotę 25.000,00zł.

Zgodnie z postanowieniami OWU nieszczęśliwy wypadek stanowi zdarzenie nagłe wywołane przyczyną zewnętrzną niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia będące bezpośrednią przyczyną zdarzenia ubezpieczeniowego. Przez trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku należy rozumieć trwałe naruszenie sprawności organizmu powstałe w wyniku nieszczęśliwego wypadku, któremu ubezpieczony uległ w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, jeśli wystąpiło ono przed upływem 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku. Towarzystwo odpowiada wyłącznie za przypadki trwałego uszczerbku na zdrowiu określone w Liście Trwałych Uszczerbków na Zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Lista Trwałych Uszczerbków na zdrowiu objętych zakresem odpowiedzialności Towarzystwa stanowi załącznik do OWU na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku i stanowi ich integralną część. Zgodnie z pkt M. 120 lit. c w/w Listy porażenia lub niedowłady poszczególnych nerwów obwodowych, uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu promieniowego w okolicy przedramienia stanowi 30% sumy ubezpieczenia.

Powoda P. A. i pozwanego (...) S.A. V. (...) z/s w W. łączyła umowa ubezpieczenia potwierdzona polisą seria i nr (...).

Strony uzgodniły warunki kontraktu, ubezpieczony został zapoznany z ogólnymi warunkami ubezpieczenia stanowiącymi integralną część umowy. Zakres przedmiotowy ubezpieczenia obejmował również trwały uszczerbek na zdrowiu.

Strony określiły w tym zakresie sumę ubezpieczenia na kwotę 100.000,00zł.

Zgodnie z OWU nieszczęśliwy wypadek to nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną w wyniku którego ubezpieczony niezależnie od swojej woli doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia powodujących trwały uszczerbek na zdrowiu albo zmarł. Za trwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nie rokujący poprawy określone przez lekarza orzecznika (...) SA na podstawie przedstawionych dokumentów medycznych. Tabela Norm Procentowego Uszczerbku na Zdrowiu to wykaz uszkodzeń oraz odpowiadający im procentowy przedział uszczerbku na zdrowiu przysługujący za dany uszczerbek. Zgodnie z pkt 182 Tabeli Norm Procentowego Uszczerbku na Zdrowiu, uszkodzenie częściowe lub całkowite, w zależności od stopnia zaburzeń - litera g nerwu promieniowego nad wejściem do kanału mięśnia odwracacza przedramienia ręka prawa 5 20% ręka lewa 1 – 15% - litera h nerwu promieniowego po wyjściu z kanału mięśnia odwraca przedramienia ręka prawa 2 – 10% ręka lewa 1 – 8%.

( okoliczność niesporna, polisa ubezpieczeniowa k. 12, 34, 92, OWU k. 13-22, 35-43, 70-91, dokumenty akt szkodowych – płyta Cd. k. 94, akta szkodowe k. 112-168)

W dniu 8 marca 2020r. powód P. A. w trakcie wykonywania prac montażowych doznał wypadku.

We wskazanej dacie powód montował schody i w trakcie tej czynności przytrzasnął sobie prawą dłoń ramą schodów, palce I, II i III dłoni prawej. W odruchu obronnym powód mocno szarpnął dłonią, poczuł ostry ból głównie w zakresie palców I – III, wystąpił obrzęk kciuka. W dniu następnym powód zgłosił się do ortopedy. W badaniu RTG nie stwierdzono urazu kostnego. Powód miał brak czucia w zakresie palców I – III przechodzący na stronę promieniową przedramienia, aż do połowy długości. W badaniu stwierdzono u powoda bolesny obrzęk kciuka ręki prawej zwłaszcza w rzucie pierwszego stawu MP, ruchy czynne zachowane, brak czucia palców okolicy tabakierki anatomicznej oraz skóry przedramienia po stronie promieniowej. Powodowi zalecono unieruchomienie ręki w ortezie na 2 tygodnie, zimne okłady oraz żel A..

Powód jest osobą leworęczną.

W związku z tym, że dolegliwości wypadkowe nie ustępowały, powód podjął dalsze leczenie i rehabilitację.

( historia choroby k. 8-11, przesłuchanie powoda P. A. k. 195v-196 00:04:10-00:22:37, inf. NFZ k. 200-200a, dokumenty akt szkodowych – płyta Cd. k. 94, akta szkodowe k. 112-168)

W obszarze następstw neurologicznych zdarzenia wypadkowego z dnia 8 marca 2020r. u powoda rozpoznano pourazową aksonopatię prawego nerwu promieniowego powierzchownego o niewielkim stopniu zaawansowania, z utrwalonym zaburzeniem czucia i z ustępującym osłabieniem siły mięśniowej dłoni prawej w wywiadzie.

Obrażenia kliniczne organizmu powoda na skutek urazu z dnia 8 marca 2020r. spowodowały powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu w rozmiarze 2%.

Opiniowane częściowe uszkodzenie nerwu promieniowego dotyczy uszkodzenia nerwu w odcinku po jego wyjściu z kanału mięśnia odwracacza przedramienia. Uszkodzenie dotyczy ręki prawej, dla powoda jest to ręka nie dominująca, dlatego do ustalenia uszczerbku na zdrowiu przyjęto wartość procentową należną do oceny ręki nie dominującej zgodnie z OWU i tabelami dla ręki lewej.

Częściowe uszkodzenie nerwu promieniowego powoda dotyczy uszkodzenia nerwu w odcinku po jego wyjściu z kanału mięśnia odwracacza przedramienia.

Według pkt 120 c OWU i tabeli S. nie ma podstaw do ustalenia żadnego stopnia uszczerbku na zdrowiu, gdyż pkt 120 c dotyczy uszkodzenia nerwu w okolicy przedramienia. Przyjęta wysokość uszczerbku w rozmiarze 2% odpowiada minimalnej wartości według wskazanego punktu 182 OWU i Tabeli W., ręka prawa 2 – 10%.

Wobec uzupełnionej dokumentacji medycznej i wyników badań (...) powoda z dnia 6 kwietnia 2022r. można stwierdzić, że przewodnictwo we włóknach czuciowych i ruchowych prawego nerwu łokciowego wskazuje uszkodzenie o charakterze mieszanym na wysokości rowka nerwu łokciowego, stopień łagodny. Przewodnictwo we włóknach czuciowych i ruchowych prawego nerwu pośrodkowego jest w normie. Parametry przewodzenia we włóknach czuciowych prawego nerwu promieniowego są prawidłowe.

Analiza tego badania wykazała, że w zakresie przewodzenia nerwu promieniowego nastąpiła istotna poprawa w porównaniu z badaniem (...) powoda z dnia 15 września 2020r., tj. parametry przewodzenia we włóknach czuciowych nerwu promieniowego uległy normalizacji. Obecnie w badaniu (...) parametry przewodzenia prawidłowe.

Powyższe powoduje, że wnioski opinii w zakresie oceny trwałości uszczerbku na zdrowiu powoda uległy zmianie, i który należy ocenić jako uszczerbek długotrwały w rozmiarze 2%.

( opinia biegłego w dziedzinie neurologii k. 204-205, 231, 233, 265, 314-315, historia choroby k. 269-270, 285-288, 296)

Powód dokonał zgłoszenia u pozwanego (...) S.A. z/s w S. zaistnienia szkody na osobie w celu przeprowadzenia postępowania szkodowego w ramach odpowiedzialności gwarancyjnej ubezpieczyciela. Postępowanie szkodowe zostało zarejestrowane pod numerem (...).

W związku ze zgłoszeniem pozwany przeprowadził postępowanie szkodowe, ustalił u powoda pourazową neuropatię nerwu promieniowego prawego z utrwalonym zaburzeniem czucia oraz osłabienie siły dłoni prawej i decyzją z dnia 20 maja 2020r. w związku ze zdarzeniem i jego skutkami na organizmie powoda odmówił wypłaty jakiejkolwiek kwoty pieniężnej tytułem odszkodowania.

Powód dokonał zgłoszenia u pozwanego (...) S.A. V. (...) z/s w W. zaistnienia szkody na osobie w celu przeprowadzenia postępowania szkodowego w ramach odpowiedzialności gwarancyjnej ubezpieczyciela. Postępowanie szkodowe zostało zarejestrowane pod numerem (...).

W związku ze zgłoszeniem pozwany przeprowadził postępowanie szkodowe, ustalił u powoda częściowe uszkodzenie nerwu promieniowego na poziomie przedramienia prawego i 6 procentowy uszczerbek na zdrowiu oraz decyzją z dnia 12 maja 2020r. w związku ze zdarzeniem i jego skutkami na organizmie powoda przyznał powodowi odszkodowanie w wysokości 6.000,00zł.

( zgłoszenie szkody k. 30v-31, 44, protokół oceny uszczerbku na zdrowiu k. 32, decyzja k. 33, 46, 69, opinia medyczna k. 45, 93, dokumenty akt szkodowych – płyta Cd. k. 94, konsultacja medyczna neurologiczna k. 109, historia choroby k. 110-111, akta szkodowe k. 112-168)

Sąd uznał za przydatną do ustalenia stanu faktycznego opinię z zakresu neurologii, albowiem jest ona pełna, jasna, zrozumiała, wyczerpująca i kompleksowa oraz wewnętrznie spójna. Biegła w opinii udzieliła odpowiedzi na wszystkie postawione w tezie dowodowej pytania, sformułowania zawarte w treści opinii pozwalają na zrozumienie wyrażonych w nich ocen i poglądów oraz sposobu dochodzenia do nich, a ponadto biegła przedstawiła metodę badawczą, materiał badawczy, na którym się oparła. Wnioski końcowe opinii są zwięzłe i precyzyjne, a ponadto wnioski opinii są logiczne i znajdują oparcie w przeprowadzonych przez biegłą badaniach i nie budzą zastrzeżeń, co do ich trafności w porównaniu z podanym w opinii materiałem badawczym.

Opinie główną i uzupełniające sporządził podmiot fachowy, legitymujący się odpowiednią wiedzą specjalistyczną i wykształceniem, zgodnie z zasadami opiniowania i metodyką pracy biegłego, jak też z zachowaniem standardu bezstronności i obiektywizmu. Ich treść pozwala na rekonstrukcję procesu myślowego, który doprowadził biegłego do przyjętych w opiniach konkluzji, w tym na ocenę zastosowanych metod badawczych i kompletności materiału stanowiącego podstawę sporządzenia opinii.

Biegła przekonująco wyjaśniła także dlaczego pomocniczo posługiwała się pkt 181 h załącznika oceny procentowego stałego lub długotrwałego uszczerbku za zdrowiu rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. 2020.233 – j.t.), a ponadto dlaczego w stosunku do powoda posłużyła się wskaźnikami dotyczącymi lewej, a nie prawej ręki, co znajduje swoje uzasadnienie w tym, że prawa ręka powoda jest dłonią niedominującą. Biegła ponadto rzeczowo i trafnie wyjaśniła różnicę między pierwotnym i następczym przyjęciem wskaźnika procentowego stopnia uszczerbku na zdrowiu powoda oraz zmianę w ocenie stopnia jego trwałości i długotrwałości.

Ponadto biegła w sposób fachowy i rzeczowy ustosunkowała się również do wszystkich zarzutów skierowanych w stosunku do opinii wypowiadając się szczegółowo w obszarze każdego zastrzeżenia odwołując się przy tym do dokumentarnego materiału dowodowego oraz reguł postępowania przy sporządzaniu takiego typu operatów.

Podnoszone przez stronę powodową uwagi należy w tych warunkach uznać jedynie za polemikę z prawidłowo i właściwie sporządzonym dokumentem procesowym i nie stanowią podstawy do reformacji albo odrzucenia czy to w całości lub w części tak przeprowadzonych w postępowaniu rozpoznawczym czynności procesowych.

Z podanych, co powyżej względów Sąd nie uwzględnił wniosku dowodowego strony powodowej o przeprowadzenie dowodu z opinii innego biegłego w dziedzinie neurologii.

Należy wskazać, iż o liczbie powołanych biegłych, a także o potrzebie zasięgnięcia opinii innego biegłego rozstrzyga Sąd (art. 278 § 1 i art. 286 in fine kpc). Sąd ma obowiązek dopuszczenia dowodu z dalszej opinii biegłego, gdy zachodzi taka potrzeba, a więc wtedy, gdy opinia, którą dysponuje zawiera istotne luki, bo nie odpowiada na postawione tezy dowodowe, jest niejasna, czyli nienależycie uzasadniona lub nieweryfikowalna, tj. gdy przedstawiona przez eksperta analiza nie pozwala organowi orzekającemu skontrolować jego rozumowania co do trafności jego wniosków końcowych, co nie nastąpiło w warunkach procesowych przedmiotowej sprawy – por. post. SN z dnia 14 sierpnia 2020r. w sprawie o sygn. akt V CSK 5/20, opubl. Legalis, post. SN z dnia 17 lipca 2020r. w sprawie o sygn. akt IV CSK 43/20, opubl. Legalis, post. SN z dnia 5 grudnia 2019r. w sprawie o sygn. akt II UK 369/18, opubl. Legalis.

Za wiarygodne należało uznać zaliczone w poczet materiału dowodowego dokumenty zgromadzone w postępowaniu, albowiem zostały one sporządzone przez uprawnione organy w ramach przysługujących im kompetencji, w sposób rzetelny i fachowy. Ich prawdziwość i autentyczność nie wzbudziła w ocenie Sądu wątpliwości.

Sąd Rejonowy zważył, co następuje.

Powództwa jako niezasadne podlegały oddaleniu w całości.

Na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz. U. 2022.2283 – j.t. – ze zm.) zakład ubezpieczeń udziela ochrony ubezpieczeniowej na podstawie umowy ubezpieczenia zawartej z ubezpieczającym, natomiast w myśl art. 15 ust. 2 cyt. ustawy umowa ubezpieczenia ma charakter dobrowolny, z zastrzeżeniem przepisów ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych. Stosownie do treści art. 16 w/w ustawy ogólne warunki ubezpieczenia określają w szczególności prawa i obowiązki każdej ze stron umowy ubezpieczenia oraz zakres odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń.

Na podstawie art. 805 § 1 kc przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę, natomiast na podstawie art. 805 § 2 pkt 2 kc świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Na podstawie art. 829 § 1 pkt 2 kc ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.

O zakresie odpowiedzialności ubezpieczyciela decyduje treść umowy ubezpieczenia, wykładana według zasady określonej w art. 15 ust. 1 w/w ustawy.

Elementami przedmiotowo istotnymi umowy ubezpieczenia jest z jednej strony zobowiązanie do spełnienia określonego świadczenia przez Ubezpieczyciela w razie zajścia określonego w umowie wypadku, z drugiej zaś strony zobowiązanie do zapłaty składki przez Ubezpieczającego. Ubezpieczający w zamian za opłaconą składkę uzyskuje od ubezpieczyciela ochronę przed wystąpieniem określonego wypadku, natomiast ubezpieczyciel spełnia świadczenie, w celu zwolnienia się z ciążącego na nim zobowiązania. Wypadek ubezpieczeniowy jest to zdarzenie, w razie zajścia którego ubezpieczyciel zobowiązuje się spełnić określone w umowie ubezpieczenia świadczenie.

Uwzględniając charakter umowy ubezpieczenia określony przez przepisy kodeksu cywilnego należy przyjąć, że ograniczają one istotnie możliwość przypisania ubezpieczającemu takiego nienależytego wykonania umowy, które prowadzi do zwolnienia z odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. Przewidują bowiem co do zasady obowiązek wypłaty odszkodowania w przypadku zajścia wypadku ubezpieczeniowego przewidzianego w umowie ubezpieczenia. Podstawowym obowiązkiem ubezpieczającego jest zaś uiszczenie odpowiednio skalkulowanej przez zakład ubezpieczeń składki, która uwzględnia poziom jego ryzyka – por. wyrok SN z dnia 11 grudnia 2007r. w sprawie o sygn. akt II CSK 375/07, opubl. LEX nr 492168, wyrok SN z dnia 17 czerwca 1983r. w sprawie o sygn. akt I CR 189/83, opubl. OSNC 1984/4/45, wyrok SN z dnia 26 maja 2000r. w sprawie o sygn. akt I CKN 744/98, opub. LEX nr 50833.

O powstaniu odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń nie decyduje wyłącznie powstanie po stronie ubezpieczającego cywilnoprawnego obowiązku naprawienia szkody wyrządzonej osobie trzeciej, lecz wystąpienie wypadku ubezpieczeniowego. Wypadek ubezpieczeniowy jest natomiast zdarzeniem, które strony umowy ubezpieczenia określiły jako przyczynę uzasadniającą odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń. Swoboda kształtowania stosunku umownego umożliwia ułożenie go w taki sposób, że ochroną ubezpieczeniową będzie objęta tylko odpowiedzialność cywilna ubezpieczającego powstała przy zachowaniu określonych wymagań dodatkowych. Z uwagi na cel umowy ubezpieczenia, jakim jest zapewnienie ubezpieczającemu rzeczywistej ochrony, konieczne jest, aby umowa lub stanowiące jej część ogólne warunki ubezpieczenia precyzowały, w sposób nie budzący wątpliwości już w chwili zawarcia umowy, jakie zdarzenia są, a jakie już nie są objęte odpowiedzialnością zakładu ubezpieczeń. – por. wyrok SN z dnia 22 maja 2009r. w sprawie o sygn. akt III CSK 300/08, opubl. LEX nr 584752.

Szkoda musi pozostawać w normalnym związku przyczynowym z wypadkiem w rozumieniu art. 361 § 1 kc.

Na tle art. 361 § 1 kc odnotowania wymaga, że na gruncie tego przepisu „obojętne jest, czy ma miejsce związek przyczynowy bezpośredni, czy pośredni oraz, czy jest to związek przyczynowy złożony, wieloczłonowy, z tym, że odpowiedzialność cywilną uzasadnia jedynie taki związek przyczynowy wieloczłonowy, w którym między poszczególnymi ogniwami zachodzi normalna zależność przyczynowa, a więc każde ogniwo tego związku podlega ocenie z punktu widzenia przyczynowości adekwatnej.

Norma zawarta w przepisie art. 361 § 1 kc opiera się na założeniach teorii adekwatnego związku przyczynowego, w wersji obiektywnej, zwanego też „normalnym związkiem przyczynowym”. Teoria ta zakłada, że związek przyczynowy zachodzi tylko wtedy, gdy w grupie wszystkich przyczyn i skutków mamy do czynienia jedynie z takimi przyczynami, które normalnie powodują określone skutki. Nie wystarczy więc stwierdzić istnienie związku przyczynowego jako takiego, lecz należy stwierdzić, że chodzi o następstwa normalne (a nie niezwykłe, nadzwyczajne).

Związek przyczynowy należy pojmować jako obiektywne powiązanie ze sobą zjawiska nazwanego „przyczyną” ze zjawiskiem określonym jako „skutek”. Istnienie związku przyczynowego jako zjawiska obiektywnego determinowane jest okolicznościami faktycznymi sprawy. W pierwszej kolejności należy za pomocą testu „ conditio sine qua non” zbadać, czy określony skutek stanowi obiektywne następstwo zdarzenia, które wskazano jako jego przyczynę, to znaczy, czy oceniany skutek nastąpiłby mimo braku wskazanej przyczyny. Jeżeli odpowiedź jest negatywna, czyli badany skutek nastąpiłby również mimo nieobecności tej przyczyny należy stwierdzić, że nie występuje żaden obiektywny związek przyczynowy i nie ma potrzeby dalszego badania, czy relacje pomiędzy przyczyną a skutkiem są adekwatne w rozumieniu art. 361 § 1 kc. Pojawienie się w przebiegu kauzalnym przyczyny zewnętrznej, nie powiązanej z działaniem lub zaniechaniem podmiotu odpowiedzialnego za powstanie szkody, przesądza o braku związku przyczynowego, jeśli bez przyczyny pierwotnej szkoda i tak powstałaby. Przepis art. 361 § 1 kc wiąże jednak odpowiedzialność tylko z normalnymi następstwami zjawisk stanowiących jej podstawę. W razie pozytywnego stwierdzenia, że dany fakt był koniecznym warunkiem wystąpienia skutku, należy rozważyć, czy wspomniane powiązania można traktować jako „normalne”, tzn. typowe lub oczekiwane w zwykłej kolejności rzeczy. Typowym jest skutek jaki daje się przewidzieć w zwykłym porządku rzeczy, taki, o którym na postawie zasad doświadczenia życiowego, wiadomo, że jest charakterystyczny dla danej przyczyny jako normalny rezultat określonego zjawiska. Nie mieści się w płaszczyźnie adekwatnego związku przyczynowego skutek, który wprawdzie daje się łączyć z określonym zdarzeniem początkowym w sensie oddziaływania sprawczego, ale jest następstwem nietypowym, tj. nie występującym w kolejności zdarzeń, która charakterystyczna jest dla określonej przyczyny i przez to nie dającym się uwzględnić w ewentualnych przewidywaniach, a zarazem zależny jest w istocie od innych zdarzeń, które w zbiegu z przyczyną wyjściową jawią się jako przypadkowy zbieg okoliczności – por. wyrok s.apel. w Lublinie z dnia 20 maja 2015r. w sprawie o sygn. akt I ACa 968/14, opubl. LEX nr 1770850, wyrok s.apel. w Białymstoku z dnia 8 kwietnia 2015r. w sprawie o sygn. akt I ACa 959/14, opubl. LEX nr 1667508, wyrok s.apel. w Warszawie z dnia 4 listopada 2014r. w sprawie o sygn. akt VI ACa 68/14, opubl. LEX nr 1624064, wyrok s.apel. w Łodzi z dnia 28 października 2014r. w sprawie o sygn. akt I ACa 824/14, opubl. LEX nr 1554766, wyrok s.apel. w Lublinie z dnia 13 lutego 2014r. w sprawie o sygn. akt I ACa 785/13, opubl. LEX nr 1469375.

Przenosząc powyższe rozważania na grunt przedmiotowej sprawy należy jednoznacznie stwierdzić, iż powód zawarł z pozwanymi ważne i skuteczne umowy indywidualnego ubezpieczenia osobowego na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu. Postanowienia tych kontraktów oraz ogólne warunki ubezpieczenia określały podmioty, przedmioty i treści zobowiązań. Strony zgodnie ustaliły elementy przedmiotowo istotne tych kontraktów oraz wyraźnie oznaczyły prawa i obowiązki podmiotów zobowiązań. Zgodne oświadczenia stron kontraktów dotyczyły również zakresu odpowiedzialności zakładów ubezpieczeń w przypadku zaistnienia zdarzenia objętego treścią umów, przy czym szczegółowe uregulowania w tym zakresie wynikały z ogólnych warunków umów ubezpieczenia, które stanowiły integralną część umów i o których ubezpieczający został prawidłowo i skutecznie poinformowany przed ich zawarciem.

Analiza treści postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia oraz postanowień umów ubezpieczenia pozwala na stwierdzenia, że mając na względzie zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, w szczególności treść opinii biegłego neurologa, powód uległ wypadkowi ubezpieczeniowemu stanowiącemu nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną. Mechanizm powstania szkody zaistniał w zaprezentowanych przez powoda warunkach. Należy ponadto stwierdzić, iż pomiędzy zdarzeniem i powstałą u powoda szkodą niemajątkową istnieje adekwatny związek przyczynowy, który nie pozostaje w jakiejkolwiek zależności z istniejącym u niego schorzeniem samoistnym bądź też innymi dolegliwościami.

Jednakże niezależnie od powyższego konkluzja oceny stanu zdrowia powoda dokonana przez biegłego neurologa w związku ze zdarzeniem z dnia 8 marca 2020r. wskazuje, iż następstwo doznanego urazu nie stanowi tego typu uszczerbku na zdrowiu, który umożliwia jego kwalifikację w oparciu o pkt M. 120 lit. c Listy Trwałych Uszczerbków na Zdrowiu objętych zakresem odpowiedzialności (...) S.A. z/s w S. oraz o pkt 182 Tabeli Norm Procentowego Uszczerbku na Zdrowiu objętych zakresem odpowiedzialności (...) S.A. V. (...) z/s w W. i uchyla obowiązek ustalenia i przyznania dla powoda stosownych odszkodowań.

Odnosząc się do żądania skierowanego wobec pozwanego (...) S.A. z/s w S. wskazać trzeba, że doznany przez powoda uszczerbek nie jest objęty ochroną ubezpieczeniową, a w konsekwencji nie może stanowić podstawy przyznania świadczenia. Treść stosunku ubezpieczenia kształtuje zarówno zawarta umowa, jak i ogólne warunki ubezpieczenia. W dacie zawarcia umowy nie istniały jakiekolwiek wątpliwości co do tego, które zdarzenia objęte są zakresem ubezpieczenia, a w konsekwencji zakresem odpowiedzialności ubezpieczyciela. Stwierdzony w toku procesu uszczerbek nie odpowiada swoim zakresem żadnemu ze zdarzeń zawartemu w katalogu dołączonym, w ramach załącznika, do ogólnych warunków ubezpieczenia. W konsekwencji pozwany (...) S.A. z/s w S. nie jest zobowiązany do wypłaty świadczenia za uszczerbek, do którego kompensacji się zobowiązał się w zawartej z powodem umowie. Jak bowiem podniesiono we wcześniejszej części pisemnych motywów – zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela determinuje treść stosunku ubezpieczenia wyznaczona zawartą umową. Skoro zaś uszczerbek powoda nie ma cech trwałości, ubezpieczyciel nie jest obowiązany do wypłaty świadczenia, a to oznacza bezzasadność powództwa o zapłatę. W konsekwencji odmowa wypłaty świadczenia w ramach decyzji podjętej po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego była prawidłowa i zasadna.

W zakresie żądania wobec pozwanego (...) S.A. V. (...) z/s w W. godzi się zauważyć, że doznany przez powoda stopień uszczerbku został skompensowany przez ubezpieczyciela w toku prowadzonego postępowania likwidacyjnego zgodnie z łączącym strony stosunkiem zobowiązaniowym, a właściwie powyżej ustalonego w toku niniejszego postępowania. Prowadzi to tym samym do wniosku, że zarówno w dacie wytoczenia powództwa, jak i w dacie zamknięcia rozprawy, według którego to momentu następuje ocena stanu faktycznego i prawnego stanowiąca podstawę wydania wyroku, roszczenie dochodzone w niniejszej sprawie zostało w pełni zaspokojone. Skoro zatem nie ustalono, ażeby powód P. A. doznał uszczerbku o wyższym stopniu aniżeli stwierdzony przez ubezpieczyciela, a powód nie wykazał tego, mimo ciążącego na nim w tym względzie obowiązku, nie zaistniała podstawa do uwzględnienia roszczenia.

Obowiązek przedstawienia dowodów spoczywa na stronach (art. 232 kpc), a ciężar udowodnienia faktów mających dla rozstrzygnięcia sprawy istotne znaczenie (art. 227 kpc) spoczywa na stronie, która z faktów tych wywodzi skutki prawne (art. 6 kc).

Dobór dowodów należy do strony, to ona powinna wskazywać wyłącznie takie, które są dopuszczalne i wiarygodne. Rzeczą Sądu nie jest zarządzenie dochodzeń w celu uzupełnienia lub wyjaśnienia twierdzeń stron i wykrycia środków dowodowych pozwalających na ich udowodnienie ani też sąd nie jest zobowiązany do przeprowadzenia z urzędu dowodów zmierzających do wyjaśnienia okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia spraw.

Przepis prawa materialnego – art. 6 kc określa na czyje ryzyko idzie nieudowodnienie określonego faktu. Z kolei art. 232 kpc stanowi procesowe narzędzie za pomocą, którego strony mogą osiągnąć skutek w postaci udowodnienia dla nich korzystnych faktów istotnych z punktu widzenia dochodzonego roszczenia w znaczeniu materialnoprawnym. Art. 6 kc zawiera normę decyzyjną, pozwalającą ocenić wyniki przeprowadzonego postępowania dowodowego.

Obowiązkiem stron było przytoczenie okoliczności faktycznych, z których wywodzi roszczenie (art. 187 § 1 pkt 2 kpc) i wskazanie na dowody, których przeprowadzenie potwierdzi zasadność jego twierdzeń o faktach (art. 232 kpc i art. 6 kc), czemu powód nie sprostał.

Zgodnie z zasadami procesu cywilnego ciężar gromadzenia materiału dowodowego spoczywa na stronach (art. 232 kpc, art. 3 kpc, art. 6 kc). Jego istota sprowadza się do ryzyka poniesienia przez stronę ujemnych konsekwencji braku wywiązania się z powinności przedstawienia dowodów. Skutkiem braku wykazania przez stronę prawdziwości twierdzeń o faktach istotnych dla sprawy jest tylko to, że twierdzenia takie zasadniczo nie będą mogły leżeć u podstaw sądowego rozstrzygnięcia. Strona, która nie udowodni przytoczonych twierdzeń, utraci korzyści, jakie uzyskałaby aktywnym działaniem (por. wyrok s.apel w Białymstoku z dnia 28 sierpnia 2014r. w sprawie o sygn. akt I ACa 286/14, opubl. LEX nr 1511625).

O kosztach procesu orzeczono na podstawie art. 108 § 1 kpc w zw. z art. 98 § 1 – 3 kpc i art. 105 § 1 kpc oraz w oparciu o treść § 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. 2018.265 – j.t. ze zm.) oraz art. 13 ust. 1 i art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. 2022.1125 – j.t.) i art. 1 ust. 1 pkt 2 i art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. 2022.2142 – j.t. ze zm.).

Z tych wszystkich względów orzeczono jak w sentencji wyroku.