Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z 10.01.2020 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w Ł. odmówił J. J. prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Organ rentowy wskazał, że Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z 7.01.2020 r. nie stwierdziła u wnioskodawcy niezdolności do samodzielnej egzystencji. Wobec powyższego ubezpieczony nie spełnia jednej z przesłanek przyznania prawa do spornego świadczenia.

(decyzja k. 9 akt ZUS plik B2)

Od powyższej decyzji J. J. odwołał się w dniu 6.02.2020 r., wnosząc o jej zmianę i przyznanie prawa do świadczenia uzupełniającego. W. wskazał, że czuje się pokrzywdzony, ma ustalony znaczny stopień niepełnosprawności, każde poruszanie sprawia ból sam sobie nie radzi bez pomocy innych osób w codziennym funkcjonowaniu (odwołanie k. 3-3v)

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

(odpowiedź na odwołanie k. 5)

Sąd Okręgowy w Łodzi ustalił następujący stan faktyczny:

J. J. urodził się w dniu (...)

(okoliczność bezsporna)

Ubezpieczony jest uprawniony do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy na stałe przyznanej od dnia 1 lutego 2000r. na podstawie wyroku Sądu Okręgowego w Łodzi z dnia 14 marca 2001r.

(wyrok k.34 akt ZUS, decyzja k. 41-42– akta ZUS plik I)

W dniu 30.09.2019 r. J. J. złożył wniosek o przyznanie prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

(wniosek k. 1-4 akt ZUS plik B2)

Lekarz orzecznik ZUS po przeprowadzeniu bezpośredniego badania i dokonaniu analizy dokumentacji medycznej, rozpoznał u wnioskodawcy niewydolność serca III st. pozawałową. Stan po implantacji kardiowertera w 2014r., chorobę niedokrwienną serca, stan po (...) leczony P. (...) z implantacja stentu w 2009r. Orzeczeniem z 12.12.2019 r. lekarz orzecznik ZUS nie uznał wnioskodawcy za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji.

(opinia lekarska k. 16 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS, orzeczenie k. 6 akt ZUS plik B2)

W dniu 27.12.2020 r. wnioskodawca złożył sprzeciw od orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS.

(sprzeciw k. 19-21 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS)

Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z 7.01.2020 r. po przeprowadzeniu dokonaniu analizy dokumentacji medycznej rozpoznała u wnioskodawcy niewydolność serca III st. pozawałową. Stan po implantacji kardiowertera w 2014r., chorobę niedokrwienną serca, stan po (...) leczony P. (...) z implantacja stentu w 2009r. Orzeczeniem z 7.01.2020 r. Komisja Lekarska ZUS nie uznała wnioskodawcy za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji.

(opinia lekarska k. 21 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS, orzeczenie k. 7 akt ZUS plik B2)

W wyniku powyższego orzeczenia Komisji Lekarskiej ZUS organ rentowy wydał w dniu 10 stycznia 2020 r. zaskarżoną decyzję.

(decyzja k. 9 akt ZUS plik B2)

W wyniku badania neurologicznego u wnioskodawcy stwierdzono bóle i zawroty głowy naczyniopochodne oraz przewlekły zespół bólowy kręgosłupa odcinka lędźwiowego. Z przyczyn neurologicznych nie jest osoba niezdolna do samodzielnej egzystencji jednakże wskazana jest opinia biegłego psychiatry zdaniem neurologa.

(opinia biegłego sądowego neurologa k. 12-14)

Badaniem kardiologicznym stwierdza się u wnioskodawcy przewlekła niewydolność serca II/III wg (...), dysfunkcję skurczową mięśnia lewej komory serca (frakcja wyrzutowa EF 30-34%), stan po implantacji kardiowertera – defibrylatora C. V. ( 19.08.2014r.) w prewencji pierwotnej, przebyty zawał serca ściany przedniej ( (...)) leczony angioplastyką pnia lewej tętnicy wieńcowej z implantacją stentu metalowego (...) 05.2009r. i napadowe migotanie przedsionków. Mimo występowania cech dużego na pograniczu z umiarkowanym uszkodzenia mięśnia sercowego z przyczyn kardiologicznych wnioskodawca nie jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji.

(opinia biegłego sądowego kardiologa k. 28-30)

Po dostarczeniu przez wnioskodawcę dalszych wyników badań lekarskich w szczególności wyników ECHO potwierdza się rozpoznanie kardiologiczne ale nie wpływa to na ocenę zdolności do samodzielnej egzystencji.

(opinia uzupełniająca biegłego sądowego kardiologa k. 45-46)

Wobec wniosku biegłego neurologa o konieczności badania psychiatrycznego Sąd dopuścił dodatkowo dowód z opinii biegłego lekarza psychiatry. Badaniem psychiatrycznym rozpoznano u ubezpieczonego upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim, organiczne zaburzenia osobowości i łagodne zaburzenia procesów poznawczych. Pierwotne upośledzenie umysłowe u wnioskodawcy występowało w stopniu lekkim. Jednakże poważne choroby układu krążenia przyczyniły się do powstania organicznego uszkodzenia o.u.n. , które spowodowało obniżenie pierwotnego poziomu intelektu do poziomu upośledzenia umiarkowanego.

Pierwotne upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim oraz organiczne zaburzenia osobowości i łagodne zaburzenia procesów poznawczych łącznie powoduje, że wnioskodawca funkcjonuje obecnie na poziomie upośledzenia umysłowego w stopniu umiarkowanym. Obecny stopień naruszenia sprawności organizmu wnioskodawcy powoduje trwałą całkowitą niezdolność do pracy z powodu zaburzeń psychicznych od 1 lutego 2000r. zgodnie z wyrokiem Sądu Okręgowego w Łodzi z dnia 14 marca 2001r. wydanym w sprawie VIII U 7278/00. Wnioskodawca jest także niezdolny do samodzi9elnej egzystencji gdyż naruszoną ma sprawność organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych . Niezdolność ta ma charakter stały, gdyż istnieje nikła szansa poprawy funkcjonowania psychicznego odwołującego . Uwzględniając wcześniejsze opinie psychologiczną i psychiatryczną wydane na potrzebę sprawy VIII U 7278/00 należy uznać że niezdolność ta powstała już w trakcie wydawania tych opinii tj. w grudniu 2000 r. Wnioskodawca wymaga pomocy innej osoby w robieniu i planowaniu zakupów, w płaceniu rachunków, w przygotowywaniu posiłków, w składaniu np. rzeczy w szafie oraz w załatwianiu wszystkich spraw urzędowych.

(opinia biegłego sądowego psychiatry k. 73-79)

Powyższych ustaleń Sąd dokonał w oparciu o załączone akta organu rentowego, dokumenty w tym dokumentację medyczną oraz opinie biegłych specjalistów kardiologa, neurologa i psychiatry.

Sąd oceniając zgromadzony materiał dowodowy w pełni uznał wartość dowodową wydanych opinii biegłych oraz podzielił, jako przekonywujące, wnioski wypływające z ich treści. Opinie są rzetelne, sporządzone zgodnie z wymaganiami fachowości i niezbędną wiedzą w zakresie stanowiącym ich przedmiot. Do wydania opinii biegli dysponowali pełną dokumentacją lekarską wnioskodawcy, a także dokonali szczegółowego badania przedmiotowego odwołującego w zakresie swych specjalności. W ocenie Sądu opinie te są wystarczająco szczegółowe i dają pełny obraz zmian zdrowotnych, wpływających na sporną zdolność do funkcjonowania wnioskodawcy. Ustalony stan zdrowia ubezpieczonego wynika z obiektywnych danych, przede wszystkim z obszernej dokumentacji medycznej wnioskodawcy potwierdzającej rozpoznanie w zakresie schorzeń psychiatrycznych, zaś ocena braku zdolności wnioskodawcy do samodzielnej egzystencji odnosi się nie tylko do stopnia naruszenia jej organizmu ale i realnej oceny jego funkcjonowania przez pryzmat tego naruszenia. Zatem, zdaniem Sądu, opinie biegłych powołanych w tej sprawie są rzetelne, a wynikające z nich wnioski logiczne i prawidłowo uzasadnione. Opinie te nie zawierają braków i wyjaśniają wszystkie okoliczności istotne dla rozstrzygnięcia sprawy.

Tym bardziej, że organ rentowy nie zakwestionował opinii i nie zgłosił do nnich żadnych uwag.

(pismo ZUS k. 93)

Sąd Okręgowy w Łodzi zważył, co następuje:

W świetle zebranego w sprawie materiału dowodowego i poczynionych na jego podstawie ustaleń faktycznych, odwołanie wnioskodawcy jest zasadne i zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 1 ust. 3 ustawy z dnia 31 lipca 2019 r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (Dz. U z 2020 r., poz. 1936) świadczenie uzupełniające przysługuje osobom zamieszkującym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli są:

1) obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej lub

2) posiadającymi prawo pobytu lub prawo stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywatelami państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, lub

3) cudzoziemcami legalnie przebywającymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

W myśl art. 2 ust. 1 i 2 ustawy świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji, zwanym dalej „osobami uprawnionymi”.

Świadczenie uzupełniające przysługuje osobom uprawnionym, które nie posiadają prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych albo suma tych świadczeń o charakterze innym niż jednorazowe, wraz z kwotą wypłacaną przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, z wyłączeniem renty rodzinnej przyznanej w okolicznościach, o których mowa w art. 68 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 291), zasiłku pielęgnacyjnego oraz innych dodatków i świadczeń wypłacanych wraz z tymi świadczeniami na podstawie odrębnych przepisów przed dokonaniem odliczeń, potrąceń i zmniejszeń, nie przekracza kwoty 1750 zł miesięcznie.

W myśl art. 4 ust. 1 -3 przytoczonej ustawy świadczenie uzupełniające przysługuje osobie uprawnionej w wysokości nie wyższej niż 500 zł miesięcznie, przy czym łączna kwota świadczenia uzupełniającego i świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, nie może przekroczyć 1750 zł miesięcznie, z zastrzeżeniem wyłączeń, o których mowa w art. 2 ust. 2. W razie przyznania, ustania lub ponownego obliczenia wysokości świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, świadczenie uzupełniające podlega ponownemu obliczeniu z urzędu, w taki sposób, aby łączna kwota świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, wraz ze świadczeniem uzupełniającym, nie przekroczyła kwoty 1750 zł miesięcznie, z zastrzeżeniem wyłączeń, o których mowa w art. 2 ust. 2. Świadczenie uzupełniające nie przysługuje osobie uprawnionej, która jest tymczasowo aresztowana lub odbywa karę pozbawienia wolności, z wyjątkiem osoby uprawnionej, która odbywa karę pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego.

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie była okoliczność, czy istniejące u wnioskodawcy naruszenie sprawności organizmu powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

W przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji - art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jednolity Dz.U. z 2021 r. poz. 291, ze zm.) stosowany na podstawie art. 7 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

Niezdolność do pracy jak i niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat, natomiast jeżeli według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji przed upływem 5. lat, niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres dłuższy niż lat 5 (art. 13 ust. 2 i 3 ustawy emerytalnej).

Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji ma przy tym szeroki zakres i obejmuje opiekę i pomoc w załatwieniu elementarnych spraw życia codziennego. Jednak sam fakt, że osoba doznaje pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego czy też, że potrzebuje pomocy innych osób nie może przesądzać o uznaniu jej za niezdolną do samodzielnej egzystencji /por. III AUa 62/17 - wyrok SA Lublin z dnia 30-08-2017/. Do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję nie należą wyłącznie czynności tzw. samoobsługi jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie. Niezdolna do samodzielnej egzystencji jest zarówno osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki innej osoby, jak i osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby. W ramach zakresu pojęcia ”niezdolności do samodzielnej egzystencji” należy odróżnić opiekę, oznaczającą pielęgnację (czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp.) od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza; wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu ”niezdolność do samodzielnej egzystencji” / por. III AUa 322/12 - wyrok SA Katowice z dnia 07-11-2012, III AUa 269/17 - wyrok SA Szczecin z dnia 31-01-2019, III AUa 872/16 - wyrok SA Szczecin z dnia 19-10-2017/. Jeżeli stan zdrowia ubezpieczonego nie powoduje konieczności zapewnienia mu stałej ani długotrwałej opieki i pomocy innej osoby, by mogły zostać zaspokojone jego elementarne potrzeby życia codziennego i nie zostało wykazane aby nie radził sobie z obowiązkami domowymi, sama okoliczność, że w związku z występującymi u ubezpieczonego schorzeniami doznaje on pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego, a czasem też potrzebuje pomocy innych osób, nie może uzasadniać uznania go za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji /por. odpowiednio III AUa 615/12 - wyrok SA Szczecin z dnia 19-12-2012/

Przekładając powyższe rozważania na grunt przedmiotowej sprawy Sąd uznał, iż ustalenia dokonane w toku postępowania sądowego uzasadniają zmianę zaskarżonej decyzji. Przeprowadzone postępowanie wykazało bowiem, że wnioskodawca jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Wynika to w sposób jednoznaczny z wydanych w sprawie opinii biegłych, tj. opinii biegłego psychiatry. Stosownie do treści opinii biegłego uznać należy, że stopień naruszenia sprawności organizmu spowodowany stwierdzonymi u wnioskodawcy schorzeniami powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu jej podstawowych potrzeb życiowych. Odwołujący się nie jest zatem zdolny do samodzielnej egzystencji. Ze względów psychiatrycznych niezdolność wnioskodawcy do samodzielnej egzystencji trwa od 2000 r. (tj. od momentu wydania opinii psychologiczno – psychiatrycznej w sprawie VIII U 7278/00) i ma charakter stały wobec braku rokowań co do odzyskania zdolności do samodzielnej egzystencji.

Podkreślić należy, że przy ocenie opinii biegłych lekarzy Sąd nie może zająć stanowiska odmiennego, niż wyrażone w tej opinii, na podstawie własnej oceny stanu faktycznego (por wyr. Sądu Najwyższego z dnia 13 października 1987 roku, II URN 228/87, (...); wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 4 lipca 2018 r.III AUa 1328/17 Legalis numer 1824314). Sposób motywowania oraz stopień stanowczości wniosków wyrażonych w opinii biegłych jest jednym z podstawowych kryteriów oceny dokonywanej przez Sąd, niezależnie od kryteriów zgodności z zasadami wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego oraz podstaw teoretycznych opinii (tak postanowienie SN z 27 listopada 2000 r., I CKN 1170/98, OSNC 2001 nr 4 poz. 84). Dowód z opinii biegłego jest przeprowadzony prawidłowo, jeżeli sądy uzyskały od biegłych wiadomości specjalne niezbędne do merytorycznego i prawidłowego orzekania, a tylko brak w opinii fachowego uzasadnienia wniosków końcowych, uniemożliwia prawidłową ocenę jej mocy dowodowej (wyrok SN z 2000-06-30 II UKN 617/99 OSNAPiUS 2002/1/26).

Na gruncie rozpoznawanej sprawy, w ocenie Sądu wnioski wynikające z wydanej w sprawie opinii biegłego psychiatry w zakresie zdolności do samodzielnej egzystencji odwołującego nie zostały merytorycznie skutecznie podważone przez organ rentowy. Jeszcze raz podnieść należy iż zgodnie z ugruntowaną już w orzecznictwie wykładnią pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji”, do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję człowieka nie należą wyłącznie tzw. czynności samoobsługi jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, ale również nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania, przynoszenie w tym celu wiader z węglem, podstawowe prace porządkowe, załatwianie spraw życia codziennego poza miejscem zamieszkania, robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. /III AUa 269/17 - wyrok SA Szczecin z dnia 31-01-2019, III AUa 176/18 - wyrok SA Białystok z dnia 18-04-2018, III AUa 650/14 - wyrok SA Szczecin z dnia 08-10-2015, III AUa 211/13 - wyrok SA Białystok z dnia 18-02-2014/ Konkretne schorzenia, nawet jeżeli powodują, że ubezpieczony jest w stanie wypełniać niektóre z elementarnych czynności życiowych we własnym zakresie, o ile w pozostałym zakresie z ich powodu jest pozbawiony praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej pomocy ze strony osoby trzeciej, to powyższe ograniczenia mogą uzasadniać stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji /III AUa 48/13 - wyrok SA Szczecin z dnia 06-06-2013/. W ujęciu ustawowym osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji jest zatem nie tylko osoba całkowicie bezradna, czy też obłożnie chora, ale również taka, która jest wystarczająco sprawna, aby samodzielnie wykonywać podstawowe czynności dnia codziennego, lecz z uwagi na znaczne trudności w poruszaniu się lub inne poważne upośledzenie sprawności także intelektualnej czy w zakresie zdrowia psychicznego potrzebuje pomocy w tych sprawach, które wymagają opuszczenia domu np. robienia zakupów, rozliczenia rachunków, dokonania czynności urzędowych, funkcjonowania sferze publicznej.

Wnioskodawca, w świetle zgromadzonych w sprawie dowodów (zwłaszcza w świetle opinii biegłego psychiatry) ze względów psychiatrycznych wymaga stałej lub długotrwałej opieki osób trzecich w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, w związku z powyższym jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

Wobec powyższego stwierdzić należy, że wnioskodawca spełnił, wyrażony w art.2 ust. 1 ustawy z dnia 31 lipca 2019 r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji warunek do otrzymania świadczenia uzupełniającego, a mianowicie został uznany za całkowicie niezdolną do pracy oraz niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Wnioskodawca spełnia także pozostałe przesłanki warunkujące przyznanie prawa do świadczenia uzupełniającego, które to przesłanki wynikają z powołanych wyżej przepisów, co nie było kwestionowane przez organ rentowy w toku niniejszego postępowania.

W tym stanie rzeczy Sąd przyznał ubezpieczonemu prawo do świadczenia uzupełniającego od dnia 1 grudnia 2020 r., tj. od pierwszego dnia miesiąca, w którym złożył wniosek, stosownie do treści art. 129 ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z FUS.

Mając powyższe na uwadze Sąd Okręgowy w Łodzi na mocy art. 477 ¹⁴ § 2 kpc orzekł jak w sentencji wyroku.

Zarządzenie: Odpis wyroku z uzasadnieniem

doręczyć ZUS wypożyczając akta rentowe.